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Radiologie
Imagerie normale du poignet et de la main
Cours de Radiologie
 

 

 

Introduction :

L’exploration radiographique du poignet et de la main est d’indication journalière.

Cette région anatomique est en effet très exposée aux traumatismes et est aussi le siège de nombreuses pathologies, en particulier rhumatismales.

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Orientées par les données cliniques, les radiographies apportent souvent le diagnostic, mais peuvent nécessiter des incidences complémentaires, voire d’autres méthodes d’imagerie dans un second temps (arthrographie, échographie, scanner, imagerie par résonance magnétique [IRM]).

Après un bref rappel de l’anatomie du carpe, nous développerons successivement les radiographies, l’arthrographie et l’échographie.

Les investigations plus sophistiquées comme le scanner, l’arthroscanner et l’IRM seront discutées dans un autre article.

Rappels anatomiques :

Le carpe se comporte à la fois comme un canal ostéofibreux conduisant les tendons, vaisseaux et nerfs venus du bras jusqu’à l’extrémité de la main, et comme une articulation très mobile et adaptative qui permet des mouvements de flexion, extension, rotation, circumduction, sans modification de la pince distale.

A - Os du carpe :

Les os du carpe sont composés de huit petits os alignés en trois colonnes et deux rangées.

La rangée supérieure est composée du scaphoïde, du semi-lunaire (lunatum) et du pyramidal (triquetrum), sur lequel s’articule le pisiforme.

Le pisiforme se comporte comme un os sésamoïde situé dans la partie distale du tendon cubital antérieur (flexor carpi ulnaris).

Ce tendon, après le pisiforme, se poursuit par le ligament pisi-unciformien, qui s’insère sur le crochet de l’os crochu (hamatum).

La rangée distale est constituée du trapèze, du trapézoïde, du grand os (capitatum) et de l’os crochu.

Le tubercule du trapèze en dehors et le crochet de l’os crochu en dedans participent à l’excavation du canal carpien.

Les os du carpe présentent des mouvements complexes les uns par rapport aux autres, de façon à garder constantes les données concernant l’excavation du canal et les mensurations extérieures, au moyen de modifications des rapports géométriques entre les différents ossicules.

Aucun muscle actif ne s’insère sur les os de la rangée supérieure de sorte que les mouvements de ces os sont exclusivement guidés par leur forme et les ligaments qui les unissent.

B - Ligaments carpiens :

On distingue des ligaments extrinsèques et des ligaments intrinsèques.

Les ligaments extrinsèques recouvrent le carpe et renforcent les capsules articulaires.

Parmi ces ligaments, on retient le ligament radiocarpien dorsal étendu obliquement de la styloïde radiale jusqu’au pyramidal, les ligaments latéraux interne et externe, et surtout le ligament radiocarpien palmaire.

Ce puissant ligament comprend le ligament radioscapho-grand os, le ligament radiolunopyramidal et le ligament radioscapholunaire.

En dedans, un faisceau ligamentaire ulnolunaire et ulnopyramidal, faisant partie du complexe du ligament triangulaire, double en avant le ligament latéral interne ulnocarpien.

Le ligament triangulaire du carpe est un important stabilisateur du poignet.

Il se comporte comme un ménisque interposé entre le semilunaire et la tête ulnaire.

Il est tendu entre la partie interne de la surface articulaire du radius jusqu’à la base de la styloïde ulnaire.

Il envoie des fibres au pyramidal et à l’os crochu et il incorpore des terminaisons de la gaine du tendon cubital postérieur (extensor carpi ulnaris).

Devant l’apophyse styloïde se trouve un récessus synovial communiquant avec l’articulation radiocarpienne.

Les ligaments intrinsèques du carpe maintiennent les rapports respectifs des différents éléments osseux.

Le ligament scapholunaire et le ligament lunopyramidal relient ces os entre eux, leur conférant une certaine synergie mécanique.

Le canal carpien est un espace tubulaire de forme ovale, le retinaculum des fléchisseurs (ligament annulaire du carpe), qui couvre sa partie antérieure, reçoit des fibres du grand palmaire.

Le canal carpien contient dix principales structures qui cheminent de l’avant-bras à la main : les quatre tendons du fléchisseur superficiel des doigts, les quatre tendons du fléchisseur commun profond, le tendon du fléchisseur propre du pouce et surtout le nerf médian.

Radiographies :

Nous verrons les incidences les plus utilisées au niveau du poignet et de la main.

Le nombre des incidences nécessaires dépend du contexte médical (rhumatologique) ou chirurgical (orthopédique).

En cas de pathologie médicale, une vue d’ensemble simple des deux mains recherche des éléments diagnostiques comme des érosions synoviales, des dépôts calciques, etc.

Dans les pathologies chirurgicales, l’examen radiographique a pour but de fournir une représentation spatiale du poignet afin d’apprécier les rapports des os entre eux.

Dans les deux cas, la technique doit être rigoureuse et standardisée afin de permettre une bonne reproductibilité des clichés.

Sur le plan technique, il convient d’éviter une mauvaise résolution spatiale (couple écran-film rapide, fluoroscopie numérique à grand champ) grâce à du matériel haute résolution (foyer fin, film sans écran, cassette monocouche type cassette mammographique, cassette bicouche haute résolution).

L’agrandissement photographique n’est pas souhaitable et il vaut mieux utiliser une loupe pour la lecture des fins détails anatomiques.

Les différentes techniques modernes, telle la numérisation d’images par plaques photostimulables ou par fluoroscopie numérique, en utilisant de petits champs et une matrice élevée, autorisent une étude globale satisfaisante.

Les insuffisances de résolution spatiale propres à l’imagerie numérique sont partiellement compensées par l’augmentation de la résolution en densité.

A - Poignet :

1- Incidences de base :

Les radiographies centrées sur le poignet sont surtout indiquées dans un contexte orthopédique.

Les incidences de base systématiques sont le cliché de face postéroantérieur (PA) et le cliché de profil.

La position, la projection et les rapports des os du carpe changent en fonction des mouvements, car le poignet est très mobile.

Une appréciation des rapports des os entre eux n’est concevable qu’avec une position fixe et reproductible du poignet.

Il faut donc éliminer les inclinaisons radiale et ulnaire, la flexion ou l’extension et la pronosupination.

Une seule position réunit tous ces critères, même si elle paraît artificielle.

Elle est utile pour les clichés de face et de profil, les clichés où l’on étudie les rapports des os entre eux (inclinaisons radiale et ulnaire, flexion, extension).

Elle est, en revanche, inutile pour les incidences spéciales à la recherche de pathologies particulières, comme la fracture d’un os du carpe.

* Face paume/plaque postéroantérieure :

+ Intérêt :

Cliché de débrouillage reproductible.

Permet de nombreuses mesures.

+ Technique :

La position neutre du poignet est déterminée par l’ensemble main/poignet/avant-bras/coude.

Par raison de commodité, le poignet est posé à plat, sa face palmaire contre la table, et le rayon est vertical, centré sur la tête du grand os.

Le patient est assis avec le bras et l’avant-bras reposant sur la table d’examen, le bras en abduction de 90° et le coude fléchi à 90°.

+ Critères de réussite :

L’axe du troisième métacarpien prolonge l’axe du radius.

La styloïde ulnaire se situe dans le prolongement du bord interne de l’ulna.

Absence de double contour de la styloïde radiale et l’articulation radio-ulnaire inférieure est dégagée.

Inclusion de 7 à 8 cm de la partie distale du radius, ainsi que des articulations métacarpophalangiennes.

+ Résultats :

La lecture de ce cliché de face pourra s’aider de la comparaison avec le côté normal.

Il faut étudier systématiquement :

– les parties molles périarticulaires : leur analyse est essentielle au décours des traumatismes du poignet.

Un oedème des parties molles est fréquent en cas de fracture.

Le refoulement ou l’effacement de la ligne graisseuse située entre les gaines des tendons du long abducteur et du court extenseur du pouce et la corticale externe du scaphoïde doit être particulièrement étudié.

La négativité de ce signe a le plus de valeur, signant, le plus souvent, l’absence de fracture du scaphoïde ;

– la densité osseuse, certaines fractures n’apparaissant que par un surcroît de densité par impaction des travées spongieuses ;

– les trois arcs carpiens décrits par Gilula, normalement harmonieux, qui définissent les relations normales des os entre eux :

– le premier arc, dû à la convexité supérieure proximale des trois os de la première rangée (scaphoïde, semi-lunaire et pyramidal) ;

– le deuxième arc, dû à la concavité inférieure distale de ces trois os ;

– le troisième arc, dû à la convexité supérieure proximale du grand os et de l’os crochu ;

– les interlignes articulaires qui ne dépassent pas 2 mmd’épaisseur, en dehors des sujets hyperlaxes.

Ils ont une largeur à peu près symétrique ;

– lamorphologie et les contours de chaque os qui sont respectés :

– l’extrémité inférieure du radius est représentée par la superposition de plusieurs lignes.

La ligne la plus distale correspond au rebord dorsal de l’extrémité inférieure du radius (plus basse que le rebord antérieur).

Les deux autres correspondent à la ligne de projection du rebord antérieur de l’extrémité inférieure et à un surcroît d’opacité dû à la tangence des rayons Ì avec la surface de la cavité articulaire.

Deux concavités sont souvent dessinées par les fossettes du semilunaire et du scaphoïde ;

– l’articulation radio-ulnaire inférieure est le plus souvent « enfilée » sur un cliché de face. Une légère rotation fait apparaître deux lignes distinctes correspondant aux bords, antérieur et postérieur, de la petite cavité sigmoïde du radius ;

– sur l’ulna, la styloïde prolonge le bord interne de l’ulna ;

– le scaphoïde est en flexion palmaire intermédiaire dans cette position.

Son pôle supérieur est triangulaire, la ligne dense transversale et arrondie, qui apparaît le plus souvent à sa partie moyenne, traduit l’anneau de la partie distale qu’on commence à voir dans cette position neutre ;

– le semi-lunaire se projette à cheval sur l’articulation radio-ulnaire inférieure.

En position neutre, ses deux cornes, antérieure (large et quadrangulaire) et postérieure (pointue), sont à peu près superposées ;

– le pyramidal est également en position intermédiaire, parallèle à la face supérieure et interne de l’os crochu.

+ Mesures effectuées sur le cliché de face :

Pas ou peu de mesures sont réellement faites, en routine, sur le cliché de face, mais leur appréciation « visuelle » doit être systématique lors de la lecture du cliché.

On ne retiendra que les mesures les plus classiques et les plus utiles.

Elles ne sont valables que sur un cliché techniquement parfait.

Elles varient légèrement en fonction de l’âge, du sexe et de l’ethnie des patients.

C’est dire que la meilleure référence reste le côté controlatéral lorsqu’il est normal.

Ces remarques s’appliquent aussi aux mesures effectuées sur le cliché de profil.

L’inclinaison radiale (IR) ou bascule frontale du radius apprécie l’orientation interne de la surface articulaire de l’extrémité inférieure du radius.

Elle est mesurée par l’angle que fait la glène radiale avec la perpendiculaire de l’axe du radius.

Sa valeur moyenne est de 25° (entre 20 et 30°).

Cette inclinaison est modifiée dans les dysmorphies constitutionnelles et dans les cals vicieux du poignet (après fracture de type Pouteau-Colles).

Une réduction anatomique minimise les séquelles fonctionnelles.

La hauteur radiale (HR) correspond à la distance séparant les deux parallèles passant par les angles interne et externe de l’extrémité inférieure du radius.

Elle varie normalement entre 8 et 18 mm.

Il s’agit d’une mesure proche de l’inclinaison radiale.

Elle est également modifiée dans les dysmorphies radiales et dans les fractures.

Sa mesure est intéressante après réduction pour détecter d’éventuels cals vicieux.

L’index radio-ulnaire inférieur (IRU) mesure la légère différence de longueur normalement observée entre radius et ulna.

Il correspond à la distance comprise entre la perpendiculaire à l’axe du radius au niveau de l’angle interne de sa surface articulaire inférieure et la parallèle passant par la base de la tête ulnaire.

Il varie de - 0,38 ± 1,48 mm à – 0,84 ± 1,23 mm selon les séries.

L’index est très discrètement négatif car le radius descend très légèrement plus bas que l’ulna.

On dit que l’index est neutre lorsque sa valeur est comprise entre 0 et 2 mm, qu’il est négatif lorsque le radius descend nettement plus bas que l’ulna (ulna court) et qu’il est positif lorsque l’ulna est long.

De nombreux auteurs ont insisté sur le rôle de la longueur de l’ulna dans l’apparition de certaines pathologies.

Un ulna court augmente la pression exercée par le radius sur le semi-lunaire et augmente le risque d’apparition d’une maladie de Kienböck.

Un ulna long augmente la pression exercée sur un ligament triangulaire aminci et accroît le risque de lésion de celui-ci.

Un conflit avec la face supérieure du semi-lunaire est favorisé avec un risque de chondropathie douloureuse.

Epner et al ont montré que la longueur apparente de ces deux os dépendait de la position de l’avant-bras et notamment du degré de pronosupination.

La pronation « allonge » l’ulna, alors que la supination a un effet inverse.

La hauteur du carpe (HC) est le plus souvent appréciée par le rapport L2/L1 (distance entre l’extrémité inférieure du radius et la base du troisième métacarpien, mesurée sur une verticale passant par le grand axe de ce métacarpien/longueur du troisième métacarpien).

Ce rapport est normalement de 0,54 ± 0,03. Cette hauteur est diminuée dans toutes les situations qui déforment le poignet (séquelles d’instabilité, rhumatismes).

L’index de translation du carpe (ITC) est le rapport entre la distance séparant le centre de la tête du grand os à la verticale, tirée dans l’axe de l’ulna et la longueur du troisième métacarpien.

Il est de 0,30 ± 0,03. Une diminution de cet index traduit une translation ulnaire du carpe.

* Profil :

Ce cliché est pris de façon strictement orthogonale au cliché de face.

+ Intérêt :

Incidence de débrouillage reproductible.

Mesures angulaires dans les instabilités.

+ Technique :

Bras en adduction contre le corps, le coude fléchi à 90° et le bord ulnaire de l’avant-bras contre la table.

L’emploi d’une planchette fixée sur la face dorsale du poignet permet d’annuler toute flexion dorsopalmaire.

Une petite cale sous le bord ulnaire du poignet, à hauteur de l’interligne ulnocarpien, évite la légère inclinaison radiale observée quand le poignet repose sur son bord ulnaire.

Le rayon est centré sur le pôle distal du scaphoïde.

+ Critères de réussite :

Superposition des bases des deuxième et troisième métacarpiens et visualisation des interlignes carpométacarpiens signant l’absence d’inclinaison radiale ou ulnaire.

Alignement des axes du radius et du troisième métacarpien (absence de flexion ou d’extension).

Superposition du radius et de l’ulna, la styloïde ulnaire se projette juste au milieu de la tête ulnaire (position intermédiaire de pronosupination).

La supination et la pronation déplacent respectivement la styloïde en arrière ou en avant de la tête ulnaire.

+ Résultats :

L’étude des parties molles doit aussi être systématique et, en particulier, du plan graisseux situé entre le muscle carré pronateur et les tendons du muscle fléchisseur profond des doigts.

Une modification de cette ligne peut être secondaire à une fracture, mais aussi une ostéomyélite, une arthrite septique….

L’étude analytique des os est rendue difficile par leur superposition.

Les contours du scaphoïde, du semi-lunaire, du grand os et du trapèze sont assez bien cernés.

L’alignement des os entre eux doit être minutieusement étudié.

L’évaluation de certaines mesures angulaires (angle scapholunaire) peut être une aide précieuse.

+ Mesures effectuées sur le cliché de profil :

L’inclinaison sagittale du radius traduit, sur le cliché de profil strict, l’orientation antérieure de sa surface articulaire. Elle est mesurée par l’angle que fait la glène radiale avec la perpendiculaire à l’axe du radius.

Elle est normalement d’une dizaine de degrés (2 à 20°).

L’angle scapholunaire est le plus intéressant à mesurer dans le cadre des instabilités du carpe.

Sur un poignet normal, sa valeur moyenne est de 47° (avec un écart normal assez large de 30 à 60°).

Si l’axe du scaphoïde est difficile à tracer, Taleisnick a proposé d’utiliser l’axe tangentiel antérieur du scaphoïde, à peu près parallèle à l’axe réel de l’os, passant par les saillies les plus antérieures des parties distale et proximale du scaphoïde (angle de 30 à 45°).

L’axe du semi-lunaire est défini par la perpendiculaire à la ligne reliant ses cornes antérieure et postérieure.

Un angle scapholunaire de plus de 70° est considéré comme pathologique et traduit une dissociation scapholunaire associant une dorsiflexion du semi-lunaire et une antéflexion du scaphoïde (DISI, des auteurs anglo-saxons).

Un angle scapholunaire inférieur à 30° est également considéré comme pathologique, traduisant une instabilité du carpe en VISI.

Les axes du radius, du semi-lunaire, du grand os et du troisième métacarpien sont presque alignés.

En fait, le semi-lunaire présente fréquemment une très discrète flexion palmaire (angle radiolunaire de 10° en moyenne).

Dans la plupart des cas, le grand os se trouve en très légère flexion dorsale par rapport au semi-lunaire, d’une dizaine de degrés également, compensant en quelque sorte la légère bascule antérieure du semi-lunaire (angle semi-lunaire/grand os inférieur à 15°).

2- Incidences complémentaires :

Les incidences complémentaires sont nombreuses et doivent être adaptées à la clinique et à l’élément anatomique suspect.

Nous ne détaillerons que les plus utilisées.

L’emploi d’une petite mousse triangulaire ou en escalier de 45° facilite grandement la réalisation de ces incidences.

* Oblique postéroantérieure en semi-pronation :

Intérêt : déroule les articulations scaphotrapézienne, trapézotrapézoïdienne, semi-lunaire-grand os et trapézométacarpienne.

Technique : les incidences obliques doivent partir de la position neutre de profil.

Une mousse est placée sous le côté radial du poignet et permet un positionnement reproductible.

Absence de flexion ou d’extension du poignet.

Le rayon est perpendiculaire à la cassette et centré sur la tête du grand os.

Critères de réussite : inclusion de l’articulation radio-ulnaire inférieure, du carpe et de la partie proximale des métacarpiens.

* Oblique dos/plaque (antéropostérieur) en semi-supination :

Intérêt : étude du pisiforme, de l’articulation pisopyramidale, de l’apophyse unciforme de l’os crochu.

Technique : le bord ulnaire du poignet et de la main est placé contre la cassette avec 45° de supination.

Le rayon directeur est perpendiculaire à la cassette et centré sur la tête de l’os crochu, à mi-distance des bords interne et externe du poignet.

Critères de réussite : l’articulation pisopyramidale est dégagée sans superposition entre le pisiforme et le pyramidal.

Les extrémités distales du radius et de l’ulna, ainsi que les bases des métacarpiens, sont visibles.

Commentaires : le contrôle scopique permet d’affiner le dégagement de l’articulation pisopyramidale.

Variante : incidence de la berge cubitale (ou de Garraud).

Les deux poignets se touchent par leur bord cubital en oblique AP, inflexion radiale et extension du poignet.

* Face antéropostérieure (AP) :

Intérêt : étude des interlignes scapholunaire, lunopyramidal et radioulnaire inférieur, mieux dégagés que sur la face PA.

Technique : face dorsale du poignet et de la main au contact de la cassette.

Absence de flexion ou d’extension du poignet.

Le poignet et l’avant-bras sont en supination complète avec le coude en extension.

Le rayon directeur est perpendiculaire à la cassette et centré sur la tête du grand os (1 cm sous la ligne bistyloïdienne).

Critères de réussite : les mêmes que pour la face PA, sauf que la styloïde ulnaire est en projection centrale de la tête ulnaire.

Commentaires : les espaces intercarpiens, en particulier scapholunaires, sont mieux visualisés.

Position plus facile à obtenir chez les patients avec une attelle.

Variante : une face PA, avec discrète surélévation du bord ulnaire par flexion des quatrième et cinquième doigts, dégage également bien l’interligne scapholunaire.

* Incidences du scaphoïde :

Les fractures du scaphoïde sont les plus fréquentes au niveau du carpe.

Le scaphoïde est mal exploré sur une face simple car il a une forme complexe et une orientation changeante.

Le but des incidences spéciales est de redresser le scaphoïde pour le dérouler.

Ces incidences reposent sur la mise en extension et l’inclinaison ulnaire du poignet.

Il est préférable de réaliser deux projections obliques complémentaires.

+ Incidence de Schneck 1 (ou, parfois à tort, « Schreck » dans la littérature) :

Technique : face PA, doigts fléchis ou poing fermé, le pouce et l’index en pince et le poignet en légère inclinaison ulnaire et extension.

Le rayon directeur est perpendiculaire à la cassette et centré sur le col du scaphoïde.

Critères de réussite : le scaphoïde est déroulé, l’articulation radioscaphoïdienne est dégagée et le pisiforme se projette en dedans du pyramidal.

L’interligne scaphotrapézien est vu de face.

Il persiste une superposition de la partie proximale du scaphoïde avec le semi-lunaire et une superposition de sa partie distale interne avec le trapézoïde.

Commentaire : excellente incidence pour dégager les fractures de la face dorsale du col du scaphoïde.

+ Incidence de Stecher :

Les incidences de Stecher et de Schneck 1 sont proches.

Technique : face PA avec inclinaison ulnaire et 20° de surélévation de la cassette avec le rayon directeur perpendiculaire à la table, centré sur le col du scaphoïde.

Critères de réussite : l’articulation radio-ulnaire inférieure et les bases des métacarpiens sont visibles.

Déformation de la tête ulnaire avec superposition de la styloïde ulnaire.

Commentaires : cette incidence dégage le col du scaphoïde. L’angle d’inclinaison du rayon peut être supérieur à 20° et être estimé sur le cliché de profil afin d’être perpendiculaire au col.

En cas de trait de fracture inverse supéro-inférieur, l’angulation du rayon doit être également inversée.

Variante : inclinaison ascendante de 20° du rayon, main à plat.

+ Incidence de Ziter :

Technique : pouce en adduction, poignet en inclinaison ulnaire, pronation à 60° et rayon ascendant à 20°.

Critères de réussite : absence de superpositions sur le scaphoïde.

+ Incidence de Schneck 2 :

Les incidences de Ziter et de Schneck 2 sont proches.

Technique : même position que Schneck 1 avec en plus une pronation à 45°.

Critères de réussite : l’articulation scaphotrapézotrapézoïdienne est bien dégagée et le scaphoïde est allongé.

L’articulation radio-ulnaire inférieure et les bases des métacarpiens sont visibles. Pas de superposition sur le trapèze.

En dehors de ces projections spécifiques du scaphoïde, une simple incidence de face PA en inclinaison ulnaire visualise l’os dans sa plus grande longueur.

* Incidence du pyramidal :

Intérêt : les fractures du pyramidal sont les plus fréquentes après celles du scaphoïde et sont souvent méconnues.

Les fractures du tubercule postérieur sont visibles sur le poignet de profil.

En revanche, les fractures du corps peuvent être détectées sur l’incidence d’Auffray.

Technique : extension du poignet, inclinaison cubitale et supination de 45 à 60°.

Critères de réussite : dégage le corps du pyramidal des superpositions.

* Incidences du canal carpien :

Intérêt : explorer la face palmaire de la première rangée des os du carpe (tubercule du scaphoïde, pyramidal et pisiforme) ou de la deuxième rangée (en particulier l’apophyse unciforme de l’os crochu) par des incidences d’inclinaisons variables, tangentes au grand axe du canal carpien.

Technique : plusieurs techniques sont possibles, soit avec une incidence supéro-inférieure (main placée sur la cassette, paume vers le bas avec une extension maximale du poignet, rayon directeur centré au milieu du carpe et incliné parallèlement au grand axe du canal carpien), soit avec une incidence inférosupérieure (incidence de Hart et Gaynor) (avant-bras à plat, extension maximale du poignet maintenu par l’autre main du patient, rayon directeur incliné de 30 à 45° par rapport au grand axe de la main et parallèle au canal carpien, centrage au milieu du canal carpien).

En cas de difficulté d’extension du poignet, une incidence rayon horizontal est toujours possible (la cassette est maintenue verticalement par les doigts du poignet à explorer.

Extension maximale du poignet afin que l’avant-bras ne se projette pas sur le canal carpien.

Les éminences thénar et hypothénar ne touchent généralement pas la cassette.

Rayon directeur horizontal centré sur le milieu du carpe et parallèle au grand axe du canal carpien.

Critères de réussite : le carpe et le canal carpien doivent avoir un aspect en arche.

Le tubercule du trapèze et l’apophyse unciforme de l’os crochu sont bien dégagés.

Commentaires : la douleur peut rendre difficile la réalisation des clichés en cas de traumatisme récent.

Le scanner s’est peu à peu substitué à la pratique de cette incidence.

* Incidence de Dupuy-Papilion :

Intérêt : étude de la base de l’apophyse unciforme de l’os crochu qui est projetée dans la première commissure.

A perdu de son intérêt depuis l’exploration tomodensitométrique.

Technique : en partant de la position neutre de profil, inclinaison de la main à 45° de supination.

Le bord ulnaire de la main repose sur une cale de 2 cm environ, le pouce est en adduction active.

Le rayon directeur est vertical et centré sur le milieu du carpe.

Critères de réussite : l’apophyse unciforme se projette sous le pisiforme, en avant du premier métacarpien.

* Incidences de Kapandji :

Intérêt : étude de l’articulation trapézométacarpienne de face et de profil.

L’étude radiologique de cette région est difficile car le trapèze est dans un plan plus antérieur que celui des autres os du carpe et l’interligne trapézométacarpien a une configuration sellaire.

Les bases des premier et deuxième métacarpiens sont, de plus, partiellement superposées.

+ Face :

Technique : avant-bras et main reposent sur leur bord ulnaire.

Le poignet est en demi-pronation et extension de 15°.

Le pouce, de face, repose sur une cale en mousse, l’ongle regardant vers le haut.

Le rayon directeur est incliné de 30° vers l’extrémité distale du pouce et centré sur la base du premier métacarpien.

Critères de réussite : les trois pièces osseuses de la colonne du pouce sont vues strictement de face, en particulier les têtes du premier métacarpien et de la première phalange.

Image caractéristique en « hibou », formée par la projection symétrique des sésamoïdes sur la tête métacarpienne.

Courbure concave de la selle trapézienne bien dégagée.

Les interlignes trapézométacarpiens et scaphoïdiens sont nettement visibles.

Variante : les clichés peuvent être comparatifs avec les deux pouces accolés.

Le rayon directeur est droit et les avant-bras sont soulevés de 20 à 30° du plan de la table.

+ Profil :

Technique : le pouce est dans le prolongement du radius, posé sur le plan de la table, main en pronation avec un angle variable de 20 à 30°.

Rayon directeur vertical centré sur la trapézométacarpienne.

Critères de réussite : les deux phalanges du pouce sont vues de profil strict, les deux joues et la trochlée de la tête de la première phalange sont exactement superposées, ainsi que les deux condyles et les deux sésamoïdes de la tête du premier métacarpien.

La base du premier métacarpien apparaît concave, correspondant à la convexité du trapèze bien apparente, malgré la superposition partielle et constante de la base du deuxième métacarpien.

Variantes : des clichés dynamiques en flexion et extension permettent d’étudier l’amplitude des mouvements de l’articulation trapézométacarpienne au cours des rhizarthroses.

+ Incidence du pont carpien :

Intérêt : dégager les structures dorsales du poignet.

Luxation du semilunaire, fracture du scaphoïde, corps étrangers, fracture du pyramidal.

Technique : le dos de la main est placé contre le film, le poignet en flexion complète et le rayon dirigé à 45°, 3 cm au-dessus de la table.

Critères de réussite : vue tangentielle de la face dorsale du scaphoïde, du semi-lunaire et du pyramidal.

Le grand os peut être distingué en superposition, ainsi que la base des phalanges.

3- Clichés dynamiques :

Les clichés dynamiques ou en stress font partie des incidences à réaliser en cas d’instabilité du carpe.

Ils permettent d’apprécier la cohérence de la cinétique des os de rangée proximale du carpe.

Ils comprennent essentiellement les clichés de face en inclinaisons ulnaire et radiale et les clichés de profil en flexion et en extension du poignet.

* Face postéroantérieure en inclinaison ulnaire :

Intérêt : verticalise le scaphoïde.

Étude de la cohérence de la cinétique des os de la première rangée du carpe.

Technique : paume de la main contre la cassette, avec déviation ulnaire maximale de la main et du poignet sans extension ni flexion.

Rayon directeur perpendiculaire à la cassette et centré sur le tête du grand os.

Critères de réussite : l’articulation radio-ulnaire inférieure et la base des métacarpiens doivent être visibles.

Déviation ulnaire du troisième métacarpien par rapport à l’axe du radius. Résultats : les os du carpe sont en extension.

Le scaphoïde apparaît allongé, déroulé, et son anneau inférieur n’est plus visible.

Le semilunaire est également en extension, avec bonne visibilité de sa corne antérieure, large et arrondie, en projection sur la tête du grand os.

Le pyramidal chevauche l’os crochu et son bord inférieur est rectiligne.

Commentaires : le scaphoïde n’est pas toujours en extension complète.

Les arcs de Gilula 1 et 2 peuvent être discrètement décalés au niveau des articulations lunopyramidale et scapholunaire sur les inclinaisons ulnaire et radiale.

* Face postéroantérieure en inclinaison radiale :

Intérêt : analyse mieux le côté ulnaire du poignet.

Étude de la flexion palmaire des os de la première rangée du carpe.

Technique : partir de la position neutre de face PA du poignet et donner une inclinaison radiale maximale du poignet et de la main.

Rayon directeur perpendiculaire à la cassette et centré sur la tête du grand os.

Critères de réussite : l’articulation radio-ulnaire inférieure et la base des métacarpiens sont visibles.

Déviation radiale de l’axe du troisième métacarpien par rapport à l’axe du radius.

Résultats : le scaphoïde est couché avec son aspect en « anneau », dû à la projection en fuite de son tubercule.

Le semi-lunaire, solidaire du scaphoïde, est couché avec visibilité de sa corne postérieure pointue en projection sur la tête du grand os.

L’absence de rotation est vérifiée par la superposition du pisiforme sur le pyramidal et les berges palmaire et dorsale du radius, au niveau de l’articulation radio-ulnaire inférieure, sont superposées ou décalées de seulement quelques millimètres.

4- Profil en extension :

Intérêt : étude de l’extension radiocarpienne et médiocarpienne.

Authentifier une instabilité du carpe (DISI ou VISI).

Technique : extension du poignet à partir du profil neutre.

Rayon directeur perpendiculaire à la cassette et centré sur le col du scaphoïde.

Critères de réussite : inclusion radio-ulnaire inférieure et base des métacarpiens.

Superposition du radius et de l’ulna, ainsi que des quatre derniers métacarpiens.

La face palmaire du pisiforme est à mi-distance entre la face palmaire de la tête du grand os et la face palmaire du pôle distal du scaphoïde.

* Profil en flexion palmaire :

Intérêt : étude de la flexion du carpe au niveau de la radiocarpienne et de la médiocarpienne à la recherche d’une instabilité.

Mise en évidence d’un carpe bossu (excroissance osseuse sur la face dorsale de la troisième articulation carpométacarpienne).

Technique : flexion du poignet à partir du profil neutre.

Rayon directeur perpendiculaire à la cassette et centré sur le col du scaphoïde.

Critères de réussite : articulation radio-ulnaire et base des métacarpiens visibles.

Superposition du radius et de l’ulna ainsi que les quatre derniers métacarpiens.

Le pisiforme peut se projeter en avant du scaphoïde.

* Face postéroantérieure poing fermé :

Intérêt : recherche d’une dissociation scapholunaire.

Technique : à partir de la face PA, poing fermé avec force.

Rayon directeur perpendiculaire à la cassette et centré sur la tête du grand os.

Critères de réussite : troisième métacarpien aligné avec le radius.

Les articulations carpométacarpiennes ne sont pas enfilées car le poignet est en extension.

Commentaires : la position du poing fermé en force peut révéler une dissociation scapholunaire.

La mise en tension des muscles et des tendons du poignet crée une force qui pousse la tête du grand os en proximal vers l’articulation scapholunaire.

Variante : Face AP poing fermé.

* Tiroirs antérieur et postérieur :

Intérêt : démasquer une instabilité médiocarpienne entre le grand os et le semi-lunaire.

Technique : à partir d’un profil neutre de poignet et après blocage de l’avant-bras, application d’une force antérieure puis postérieure sur les articulations carpométacarpiennes.

Étude bilatérale en raison des laxités très variables.

Centrage sur la tête du grand os.

Critères de réussite : conservation d’une incidence de profil strict lors des tiroirs.

Lors du tiroir antérieur, le semi-lunaire est en bascule ventrale.

Résultats : au cours du tiroir postérieur, il est possible que le grand os se subluxe par rapport au semi-lunaire chez les sujets hyperlaxes, mais le pyramidal reste solidaire du grand os.

L’absence de projection du pyramidal, dans l’angle dièdre luno-grand os, est un signe d’instabilité médiocarpienne.

* Tiroirs latéraux :

Intérêt : recherche d’une laxité des ligaments du poignet au niveau radiocarpien.

Technique : poignet de face, avant-bras fermement maintenu contre la table par une main, application d’une force de direction ulnaire, puis radiale, sur le poignet avec l’autre main.

Centrage sur l’articulation radiolunaire.

Critères de réussite : aspect identique des articulations radio-ulnaires inférieures sur les deux clichés afin de pouvoir les comparer.

Absence d’inclinaison radiale ou ulnaire du poignet.

Commentaires : épreuve comparative en raison des laxités variables des patients.

Les gants plombés peuvent se superposer à la partie distale du carpe.

En pratique, devant un poignet traumatique, il faut choisir parmi les nombreuses incidences décrites.

Afin de limiter le nombre des clichés et d’optimiser l’exploration radiographique, il faut adapter son bilan avec les données cliniques.

Les incidences de face et de profil sont indispensables, parfois complétées par des clichés comparatifs, afin de déceler de subtiles anomalies de densité osseuse, reflets de fractures occultes.

L’adjonction d’un cliché de face en inclinaison ulnaire et d’une incidence complémentaire sur le scaphoïde permettent de ne pas méconnaître la plupart des fractures importantes.

En cas de bilan radiographique d’une instabilité du carpe, les clichés, au mieux bilatéraux, doivent comprendre des faces en inclinaisons radiale et ulnaire, des profils en extension et en flexion, un cliché de face poing fermé.

B - Main :

L’exploration radiographique des mains et des doigts est quotidienne en pratique rhumatologique.

Comme pour le poignet, l’examen radiographique doit être rigoureux et complété, au moindre doute, par des incidences complémentaires.

1- Face postéroantérieure bilatérale :

Intérêt : étude des deux mains avec la même exposition permettant une comparaison rigoureuse des densités osseuses.

Dépistage et surveillance des atteintes arthrosiques, des rhumatismes inflammatoires ou microcristallins.

Technique : patient assis, face palmaire des deux mains à plat sur la cassette, les doigts bien écartés, les deux avant-bras à plat sur la table. Rayon directeur vertical centré au milieu des deux mains.

Critères de réussite : légère inclinaison cubitale due à la position simultanée des mains, qui verticalise et déroule le scaphoïde.

Commentaire : dans les rhumatismes déformants, il n’est pas souhaitable d’appliquer avec force la main sur le film, afin de ne pas réduire les désaxations.

2- Face postéroantérieure :

Technique : la position peut être identique à celle utilisée pour le poignet de face, mais l’abduction de l’épaule à 90° n’est pas une nécessité absolue. Les doigts sont en extension et légèrement écartés.

Le rayon est centré sur la tête du troisième métacarpien.

Critères de réussite : 2 ou 3 cm de la partie distale de l’avant-bras, le carpe, les métacarpiens et l’ensemble des doigts doivent être visibles.

Les doigts sont séparés sans superposition.

Absence de rotation, vérifiée par la symétrie des concavités latérales des phalanges.

Les extrémités distales du radius et de l’ulna ne se chevauchent pas.

Si la main est bien à plat, tous les interlignes articulaires métacarpophalangiens et interphalangiens sont dégagés.

3- Incidences obliques :

Intérêt : recherche de fracture métacarpienne ou phalangienne.

Technique : l’utilisation d’une petite cale en mousse en forme d’escalier est utile pour éviter la superposition des doigts qui restent en extension.

Le rayon incident reste perpendiculaire à la cassette et centré sur la tête du troisième métacarpien.

Le poignet ne présente pas de flexion ou d’extension.

Critères de réussite : visualisation de la partie distale de l’avant-bras jusqu’à l’extrémité des doigts qui sont bien séparés.

Les métacarpiens doivent se chevaucher sur moins de 50 %de leur largeur.

Les interlignes métacarpophalangiens sont dégagés.

Les extrémités distales du radius et de l’ulna sont partiellement superposées.

* Oblique postéroantérieure ou oblique en semi-pronation :

Technique : le bord radial de la main est surélevé de 45° à partir de la face PA.

Résultats : cette vue explore les faces dorso-ulnaires et ventroradiales des os de la main et du poignet.

L’interligne scaphotrapézotrapézoïdal est bien dégagé, ainsi que l’interligne carpométacarpien du premier rayon et le premier espace intermétacarpien.

* Oblique antéropostérieure ou oblique en semi-supination :

Technique : la main est placée en semi-supination, bord ulnaire contre la cassette.

Réalisée simultanément pour les deux mains, cette incidence peut être utile pour la recherche d’érosions inflammatoires en dégageant le côté radial des phalanges proximales.

Résultats : cette incidence explore au mieux les faces dorsoradiales et ventro-ulnaires des os des doigts.

Elle est toujours réalisable, même en cas de flessum important des doigts.

* Oblique inverse postérieure ou oblique en pronation dépassée :

Technique : à partir de la position de face PA neutre, le bord radial de la main est appliqué sur la cassette, le bord ulnaire est surélevé de 45°.

Résultats : elle explore, comme l’incidence précédente, les faces dorsoradiales et ventro-ulnaires des os des doigts.

Le pisiforme se projette en dedans du pyramidal et il ne faut pas confondre cet aspect avec une dislocation pisopyramidale.

4- Profil :

Intérêt : exploration des tissus de la face dorsale ou palmaire de la main, recherche de traits de fracture et étude de leur déplacement.

Technique : la main est en profil neutre.

Le bord ulnaire de la main est posé contre la cassette.

Les doigts écartés sont disposés sur la cale en mousse en forme d’escalier afin d’éviter leur superposition.

Le rayon est vertical, centré sur la tête du deuxième métacarpien.

Critères de réussite : les métacarpiens (du deuxième au cinquième) sont parfaitement superposés.

Le premier métacarpien est dégagé. Les extrémités distales de l’ulna et du radius sont superposées.

Les faces dorsales des métacarpiens, du radius et de l’ulna sont alignées.

Dans cette incidence, le pouce est vu en position oblique.

Variante : le profil peut être discrètement décalé de 15° dans les deux sens, si l’on veut éviter une superposition de l’ensemble des métacarpiens.

5- Clichés centrés :

* Métacarpiens :

Des incidences de face PA, oblique PA en demi-pronation, oblique inverse PA et profil, peuvent être réalisées.

Les positions sont identiques à celles utilisées pour l’étude de la main.

Le rayon est centré sur la partie moyenne du métacarpien étudié et le faisceau peut être diaphragmé.

Les articulations métacarpophalangiennes et carpométacarpiennes doivent être visibles.

* Tête des métacarpiens : incidence de Brewerton

Intérêt : recherche d’érosion de la tête des métacarpiens, du deuxième au cinquième.

Technique : la face dorsale des doigts est appliquée contre la cassette avec une flexion de 45° à 65° des articulations métacarpophalangiennes.

Le pouce est en extension.

Le rayon est centré sur la tête du troisième métacarpien et incliné de 15 à 20° vers le radius, pour éviter la superposition du pouce et de la tête du deuxième métacarpien.

* Face antéropostérieure du pouce :

Technique : la face dorsale du pouce est placée sur la cassette, la pulpe au zénith. Rotation interne de l’avant-bras de 180° et main en pronation dépassée.

Les autres doigts, en extension, sont écartés. Rayon droit centré sur l’articulation interphalangienne.

Critères de réussite : les trois pièces osseuses de la colonne du pouce sont vues strictement de face, en particulier les têtes du premier métacarpien et de la première phalange.

Image caractéristique en « hibou », formée par la projection symétrique des sésamoïdes sur la tête métacarpienne.

Commentaires : cette incidence évite les phénomènes d’agrandissement.

Variante : face PA du pouce.

* Profil du pouce :

Technique : avant-bras en pronation dépassée avec le bord radial du pousse contre la cassette et le pouce de profil.

Rayon droit centré sur l’articulation interphalangienne.

Critères de réussite : ensemble de la colonne du pouce visible, depuis la pulpe jusqu’à l’articulation scaphotrapézienne.

Les deux phalanges du pouce sont vues de profil strict, les deux joues et la trochlée de la tête de la première phalange sont exactement superposées, ainsi que les deux condyles et les deux sésamoïdes de la tête du premier métacarpien.

* Face postéroantérieure de doigt :

Si l’examen clinique oriente vers un doigt précis, les clichés centrés sont licites.

L’incidence de face PAest l’incidence de base.

Le rayon seraAP en cas de flessum irréductible.

Technique : la paume est à plat sur la cassette, les doigts sont en extension et écartés.

Le rayon est perpendiculaire à la cassette et centré sur l’articulation interphalangienne proximale (IPP) du doigt.

Critères de réussite : absence de rotation, vérifiée par la symétrie des concavités ulnaire et radiale de la diaphyse de la phalange.

Les interlignes articulaires sont dégagés.

La tête du métacarpien et l’extrémité distale du doigt doivent être visibles.

* Profil et obliques de doigt :

Un profil de chaque doigt peut être réalisé, ainsi que diverses incidences obliques.

Le rayon est centré sur l’IPP, toujours perpendiculaire à la cassette.

* Épreuves dynamiques de l’articulation métacarpophalangienne du pouce :

Intérêt : recherche d’une instabilité articulaire liée à une entorse grave du ligament latéral interne.

Technique : les épreuves de stress en déviations ulnaire et radiale sont réalisées au mieux sous anesthésie.

À partir de l’incidence de face AP ou PA du pouce, avec discrète flexion de l’articulation métacarpophalangienne pour annuler l’action stabilisatrice de la plaque palmaire, il est exercé une force en valgus, puis en varus, sur l’extrémité du pouce.

Rayon droit centré sur l’articulation métacarpophalangienne.

Mesure de l’angle entre l’axe du premier métacarpien et celui de la première phalange. Des clichés comparatifs sont nécessaires.

Critères de réussite : ceux de l’incidence de face du pouce.

Absence de superposition gênante des gants plombés.

Commentaires : une fracture intra-articulaire est une contre-indication pour l’épreuve.

Résultats : une valeur angulaire de plus de 20-25° par rapport au côté controlatéral est significative.

C - Variantes de la normale :

Les variantes sont fréquentes au niveau de la main et il ne faut pas leur attribuer une signification pathologique.

Elles sont, en principe, asymptomatiques et de découverte fortuite sur les radiographies.

En dehors des images des canaux nourriciers, des îlots condensants, des irrégularités corticales aux insertions capsulaires et tendineuses, nous insisterons sur les ossicules surnuméraires, les kystes essentiels et les synostoses du carpe.

1- Os surnuméraires :

Les os surnuméraires sont très nombreux au niveau du carpe, dont le plus fréquent est l’os styloïdien ulnaire. Leur connaissance permet d’éviter de les confondre avec un fragment osseux postfracturaire.

Des projections complémentaires, en discrète pronation ou supination, sont parfois utiles à l’interprétation.

Les os accessoires ont une corticale bien définie, alors que les fragments d’avulsion osseuse sont irréguliers et non limités par une corticale du côté arraché.

Des fragments anciens peuvent être plus réguliers et arrondis, mais seront fréquemment plus denses que l’os adjacent.

La présence d’un os surnuméraire, appelé os styloïdien, situé à la face dorsale de la base du troisième métacarpien, peut être responsable d’un carpe bossu et être symptomatique.

Celui-ci se traduit cliniquement par une saillie dure à la face dorsale des articulations carpométacarpiennes du deuxième ou du troisième rayon.

Le cliché de profil (ou pratiquement de profil en légère supination de 20°), effectué sur le poignet en flexion, est le plus utile pour mettre en évidence l’os accessoire.

2- Fusions coalitions et synostoses du carpe :

Les synostoses des os du carpe sont fréquentes.

Elles sont le plus souvent isolées.

Elles entrent parfois dans le cadre de malformations congénitales.

La règle est que les malformations isolées intéressent une même rangée des os du carpe (proximale ou distale) et touchent seulement deux os, tandis que les maladies congénitales peuvent intéresser plusieurs os, quelle que soit la rangée.

La plus commune des fusions isolées est entre le pyramidal et le semilunaire.

Cette synostose se rencontre dans 1 à 2 % de la population générale, plus fréquemment chez l’homme, notamment de race noire (10 %).

Elle est souvent bilatérale.

Elle n’a pas de signification pathologique et peut être associée à un diastasis scapholunaire sans rupture du ligament scapholunaire.

Les synostoses plus rares se rencontrent entre l’os crochu et le grand os, le trapèze et le trapézoïde, le pisiforme et l’os crochu.

En fait, toutes les combinaisons ont été décrites. Ces synostoses n’entraînent pas de gêne particulière.

Elles rendent compte de la synergie fonctionnelle des petits os du carpe.

Certaines synostoses partielles peuvent se comporter comme des pseudarthroses.

Dans certains cas, on observe des réactions sous-chondrales des surfaces osseuses en regard, avec des lacunes ou des kystes.

Ces manifestations peuvent être douloureuses et s’accompagnent alors d’autres anomalies telles qu’une fixation scintigraphique ou un signal oedémateux en IRM.

Les synostoses massives des os du carpe accompagnent parfois des maladies congénitales.

Elles sont souvent familiales. Les synostoses congénitales résultent d’une segmentation incomplète du carpe cartilagineux embryologique.

On observe la continuité des travées osseuses d’un petit os à l’autre.

Les synostoses se différencient le plus souvent facilement des ankyloses du carpe qui peuvent être la séquelle de maladies diverses telles que :

– arthrite inflammatoire, comme la polyarthrite rhumatoïde et juvénile ;

– chirurgie et traumatisme.

3- Kystes essentiels du carpe :

Le carpe est fréquemment le siège de kystes intraosseux essentiels, communément appelés kystes synoviaux.

Ces lésions sont observées en particulier sur le scaphoïde, le semi-lunaire, le grand os, le pyramidal, l’os crochu, le pisiforme et l’extrémité inférieure du radius.

Le plus souvent solitaires, ces kystes sont parfois multiples et plus rarement bilatéraux (scaphoïde, semi-lunaire).

Les kystes essentiels apparaissent comme des images lytiques, ovalaires ou arrondies, bien limitées et cernées par un fin liseré de condensation.

Il sont uni- ou multiloculés, avec de fines cloisons. Un amincissement de la corticale osseuse, en regard de la lésion, est parfois noté.

L’interligne articulaire est normal, ce qui permet de les différencier des images lacunaires souschondrales de l’arthrose ou des arthrites inflammatoires ou microcristallines.

Les kystes essentiels sont habituellement découverts chez des adultes d’âge moyen.

Ils peuvent rester asymptomatiques toute la vie. Dans certains cas, ils entraînent des douleurs chroniques inexpliquées, parfois associées à des épisodes de tuméfaction localisée.

On distingue classiquement deux types de kystes osseux essentiels.

Le premier correspond à la pénétration intraosseuse d’un kyste synovial juxta-articulaire ; le deuxième est une lésion intraosseuse primitive d’étiologie indéterminée.

Les caractéristiques macroscopiques et histologiques de ces kystes sont identiques : il s’agit de lésions bien limitées, séparées de l’os spongieux par une membrane fibreuse d’épaisseur variable.

Ces cavités sont remplies d’un liquide jaunâtre gélatineux.

L’examen histologique montre une membrane conjonctive avec quelques fibroblastes, qui ne correspond pas à une véritable membrane synoviale.

Les kystes exclusivement intraosseux représentent probablement l’aboutissement d’une transformation mucoïde du tissu conjonctif intraspongieux qui serait liée à des facteurs vasculaires (petites zones d’ostéonécrose aseptique), mécaniques, ou à des traumatismes mineurs.

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