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Radiologie
Imagerie des pneumopathies médicamenteuses
Cours de Radiologie
 

 

 

Généralités :

Les pneumopathies médicamenteuses (PM) sont des maladies pulmonaires directement secondaires à la prise de substances pharmacologiques.

Ceci exclut les infections consécutives à une immunodépression et d’autres situations telle une maladie thromboembolique.

Les atteintes pleurales et ganglionnaires isolées ou associées sont intégrées à ce chapitre.

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Plus de 200 médicaments concernant toutes les disciplines médicales sont incriminés.

Les mécanismes lésionnels sont multiples et souvent complexes expliquant la diversité des atteintes pulmonaires.

Les PM donnent principalement des réactions d’hypersensibilité, des pneumopathies à éosinophiles, des pneumopathies fibrosantes, des oedèmes pulmonaires lésionnels avec dommage alvéolaire diffus (DAD) responsable de syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA).

Les PM donnent aussi des hémorragies alvéolaires, des pneumopathies organisées (PO), des bronchiolites constrictives et des maladies veino-occlusives.

La fréquence exacte des PM est sous-estimée : une origine médicamenteuse est volontiers méconnue, certaines atteintes sont infraradiographiques, la confusion avec d’autres causes, notamment pour les médicaments anticancéreux, est fréquente et les diagnostics différentiels sont multiples.

Le diagnostic de PM est difficile.

Il repose sur un faisceau d’arguments, en particulier la relation temporelle entre la prise médicamenteuse et les anomalies pulmonaires et l’exclusion des diagnostics différentiels.

Un diagnostic précoce est important, car seul l’arrêt du médicament incriminé, parfois associé à une corticothérapie, stoppe la progression de la maladie, et peut la faire régresser.

Le lavage bronchoalvéolaire (LBA) est un élément important de la discussion diagnostique, montrant différents profils cytologiques selon le médicament incriminé, par exemple : une hyperlymphocytose avec les sels d’or et la nitrofurantoïne, une hyperéosinophilie avec la sulfasalazine et des macrophages spumeux avec l’amiodarone.

À défaut de spécificité, le LBA permet d’évaluer la compatibilité diagnostique et d’éliminer d’autres pathologies, en particulier infectieuse ou maligne.

La biopsie transbronchique parfois pratiquée peut aussi aider à éliminer des diagnostics différentiels.

La biopsie pulmonaire sous vidéothoracoscopie est rarement pratiquée car le plus souvent sans utilité diagnostique, le diagnostic reposant sur un ensemble d’éléments concordants clinico-radio-biologiques.

Cependant, le manque d’histologie pulmonaire rend difficile une connaissance précise des lésions incriminées dans les différentes PM.

Nous avons choisi de classer les PM selon les principaux tableaux anatomocliniques et nous avons décrit les aspects en imagerie des médicaments le plus fréquemment en cause.

Les cas particuliers, nodules isolés ou multiples, atteinte ganglionnaire, atteinte pleurale et atteinte vasculaire font l’objet d’un chapitre à part.

Les atteintes peuvent être également infraradiologiques comme la bronchoconstriction provoquée par les bêtabloquants chez les asthmatiques et les anti-inflammatoires non stéroïdiens et la toux chronique due aux inhibiteurs de l’enzyme de conversion.

Pour en savoir plus sur les médicaments impliqués dans la survenue des PM, il est utile de se connecter sur le site internet http : //www.pneumotox.com qui est régulièrement mis à jour et consacré uniquement aux PM.

Classification :

La tomodensitométrie (TDM) haute résolution est plus sensible que la radiographie standard mais il n’y a pas de corrélations constantes entre les aspects TDM et les données histologiques.

Il n’est pas possible de se baser sur la nouvelle classification histopathologique des pneumopathies interstitielles faute de données suffisantes sur le sujet.

Nous utiliserons donc comme dans la littérature, l’expression « pneumopathie interstitielle associée ou non à de la fibrose ».

La PO, les pneumopathies d’hypersensibilité, la pneumopathie à éosinophiles ont un bon pronostic alors que la pneumopathie interstitielle plus ou moins associée à de la fibrose a un pronostic variable.

A - OEDÈME PULMONAIRE NON CARDIOGÉNIQUE SANS DOMMAGE ALVÉOLAIRE AIGU :

Le tableau clinique est celui d’une insuffisance respiratoire aiguë dans les jours qui suivent le début de la prise médicamenteuse.

Les médicaments le plus fréquemment impliqués sont l’acide acétylsalicylique, les opiacés, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), l’hydrochlorothiazide, les antidépresseurs tricycliques et les bêtamimétiques tocolytiques en obstétrique.

Les agents cytotoxiques en cause sont la cytarabine, le méthotrexate, le cyclophosphamide, l’association vinblastine et mitomycine, la bléomycine associée à une oxygénothérapie.

L’interleukine 2 est un bon exemple de traitement provoquant un oedème pulmonaire sans dommage alvéolaire aigu.

L’évolution est généralement rapidement favorable.

En TDM, il y a un aspect d’oedème interstitiel : verre dépoli diffus ou multifocal, épaississement des septa interlobulaires et épaississement péribronchique à contour flou.

Un épanchement pleural unilatéral ou bilatéral peut se voir. Le coeur est de volume et de morphologie normaux.

Dans les cas plus graves, l’oedème interstitiel évolue vers des condensations alvéolaires symétriques, bilatérales, diffuses et à prédominance déclive.

L’oedème pulmonaire non cardiogénique induit par les médicaments cède rapidement à l’arrêt du médicament ; des décès ont cependant été rapportés.

B - OEDÈME PULMONAIRE NON CARDIOGÉNIQUE AVEC DAD (OU SDRA) :

Le DAD est la conséquence de lésions de l’épithélium alvéolaire impliquant en particulier l’atteinte des pneumocytes de type I.

Il s’agit d’une lésion pulmonaire aiguë et sévère.

En anatomopathologie il existe deux phases ; une phase aiguë exsudative au début de l’atteinte pulmonaire et une phase proliférative et fibrosante secondaire.

Il s’agit d’une manifestation fréquente des PM.

Les médicaments les plus incriminés sont la bléomycine, le busulfan, la carmustine, le cyclophosphamide, le melphalan, la mitomycine et les sels d’or.

Au stade précoce, la radiologie standard montre des opacités hétérogènes ou homogènes bilatérales, prédominant aux bases et dans les régions moyennes.

L’évolution se fait vers une condensation diffuse.

La TDM montre du verre dépoli diffus ou multifocal. Les lésions plus sévères se manifestent par des condensations alvéolaires extensives, symétriques et bilatérales, à prédominance déclive.

La fibrose se développe secondairement en 1 semaine (phase proliférative) mais peut ne pas avoir d’expression radiographique.

Il apparaît ensuite des signes de distorsion architecturale, des bronchectasies par traction et parfois des lésions en rayon de miel.

Il n’y a pas de signe radioclinique permettant de distinguer le SDRA de cause médicamenteuse du SDRA d’une autre origine, mais le pronostic serait meilleur pour le premier.

Il est lié à la sévérité des lésions pulmonaires.

C - HÉMORRAGIE PULMONAIRE :

L’hémorragie pulmonaire diffuse est une complication rare des PM.

La morbidité et la mortalité y sont élevées.

Elle associe une infiltration pulmonaire, une déglobulisation et une hémoptysie inconstante.

Le LBA fait le diagnostic en mettant en évidence un taux anormalement élevé de sidérophages dans le liquide recueilli.

Les médicaments le plus fréquemment en cause sont les anticoagulants, l’amphotéricine B, les fortes doses de cyclophosphamide, la mitomycine, la cytarabine et la pénicillamine.

Avec la pénicillamine, l’hémorragie alvéolaire s’associe à une glomérulonéphrite simulant un syndrome de Goodpasture.

La radiologie standard montre typiquement des opacités alvéolaires homogènes ou hétérogènes bilatérales et plus rarement des condensations alvéolaires focales.

La TDM-HR montre du verre dépoli diffus ou multifocal bilatéral, parfois associé à des condensations alvéolaires.

Avec les anticoagulants, dès l’arrêt ou la diminution du traitement anticoagulant, les condensations disparaissent rapidement.

D - PNEUMOPATHIE INTERSTITIELLE AVEC OU SANS FIBROSE :

La pneumopathie interstitielle non spécifique (PINS) serait la pneumopathie interstitielle le plus fréquemment rencontrée dans les PM.

La PINS peut être associée à une quantité variable de fibrose.

Les lésions anatomopathologiques sont homogènes dans l’espace et dans le temps.

Le pronostic serait meilleur que pour l’UIP.

Les médicaments le plus fréquemment impliqués sont l’amiodarone, le méthotrexate, la carmustine, la bléomycine et le busulfan ; plus rarement il s’agit des sels d’or, de la nitrofurantoïne et du chlorambucil.

La radiographie standard montre des infiltrats réticulés débutant dans les régions sous-pleurales des bases pulmonaires et progressant vers l’ensemble du poumon.

La TDM montre précocement du verre dépoli diffus ou multifocal et plus tardivement des signes de fibrose à type de distorsion architecturale, d’opacités réticulaires irrégulières, de bronchectasies par traction ou de rayon de miel prédominant aux bases.

Typiquement, le verre dépoli prédomine dans les régions basales et moyennes et est associé à des réticulations plus ou moins importantes.

Les signes TDM de fibrose sont bilatéraux, symétriques et prédominent aux bases.

Une distribution périphérique et sous-pleurale est fréquente, en particulier avec la bléomycine.

Dans les atteintes sévères, les lésions progressent vers le reste du parenchyme pulmonaire.

Chez quelques patients la fibrose a une distribution patchy et prédomine en péribroncho-vasculaire comme dans le cas de la nitrofurantoïne.

E - PNEUMOPATHIE ORGANISÉE :

Les PO d’origine médicamenteuse ont les mêmes caractéristiques cliniques et la même réponse au traitement que les PO idiopathiques.

Les médicaments donnant le plus fréquemment une PO sont la bléomycine, les sels d’or, le cyclophosphamide et le méthotrexate.

L’amiodarone, la nitrofurantoïne, la pénicillamine et la sulfasalazine sont moins souvent impliquées.

La radiographie standard montre des condensations alvéolaires homogènes, bilatérales, multifocales ou du verre dépoli bilatéral.

Ces lésions sont typiquement périphériques, sous-pleurales et peuvent être mobiles d’un examen à l’autre.

La TDM montre des zones de condensations alvéolaires mal définies multiples, sous-pleurales et/ou péribronchovasculaires et plus rarement des lésions nodulaires.

F - PNEUMOPATHIE À ÉOSINOPHILES (PE) :

Les PM peuvent être responsables de formes aiguës ou chroniques de PE.

Le tableau clinique est celui de pneumopathies interstitielles et leur identification repose sur la richesse en éosinophiles du sang et du LBA.

En anatomopathologie, la PE est caractérisée par l’accumulation de macrophages et de polynucléaires éosinophiles dans les espaces alvéolaires.

Les médicaments impliqués sont la pénicilline, la sulfasalazine, la nitrofurantoïne, l’acide para-aminosalicylique, la minocycline et les AINS.

La radiographie standard montre des condensations homogènes ou du verre dépoli de distribution symétrique, périphérique et volontiers supérieur.

Le modèle d’« oedème pulmonaire inverse » est rare.

La TDM peut aider à préciser le caractère périphérique des opacités pulmonaires.

Les condensations périphériques sont non segmentaires, bilatérales et symétriques, associées ou non à du verre dépoli.

Cet aspect n’est pas spécifique et peut ressembler à celui d’une PO, encore que les lésions de la PE prédominent plutôt dans les lobes supérieurs alors que celles de la PO prédominent plutôt dans les lobes inférieurs.

G - PNEUMOPATHIES D’HYPERSENSIBILITÉ :

Cliniquement, les symptômes sont de survenue subaiguë et associent une fièvre, un rash cutané ou des myalgies.

La présence d’une hyperéosinophilie périphérique peut aider au diagnostic mais manque le plus souvent.

La réaction d’hypersensibilité n’est pas dose-dépendante.

De nombreux médicaments sont en cause et les plus fréquents sont le méthotrexate, la nitrofurantoïne, la bléomycine, la procarbazine, le cyclophosphamide, les AINS et les sulfonamides.

Les radiographies standards montrent des infiltrats alvéolaires bilatéraux fréquemment périphériques.

La TDM montre du verre dépoli diffus ou multifocal épargnant certains lobules ou des nodules centrolobulaires.

H - BRONCHIOLITE CONSTRICTIVE :

La bronchiolite constrictive est la PM la moins fréquente.

Elle est décrite avec la pénicillamine et les sels d’or dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde.

L’implication de la pénicillamine est cependant controversée car la bronchiolite constrictive peut également survenir dans la PR sans autre cause associée. Le même problème se pose avec les sels d’or.

La radiographie standard est habituellement normale mais peut parfois montrer une distension.

La TDM peut être normale ou montrer typiquement des zones claires patchy hypovascularisées et des zones en verre dépoli patchy où les vaisseaux sont augmentés de taille du fait d’une redistribution vasculaire.

Cet aspect est appelé perfusion en mosaïque.

Des bronchectasies à parois épaisses peuvent y être associées.

Les coupes en expiration montrent que les territoires clairs hypovascularisés sont piégés.

Ces anomalies sont similaires à celles vues avec les autres causes de bronchiolites constrictives.

Cas particuliers :

A - NODULES ISOLÉS OU MULTIPLES :

Les lésions de PM peuvent se présenter comme des nodules multiples uni- ou bilatéraux d’aspect pseudométastatique, en particulier avec la bléomycine, ou comme des condensations alvéolaires denses uniques ou multiples avec bronchogramme aérique simulant un cancer bronchioloalvéolaire ou un lymphome.

Ces condensations correspondent le plus souvent à des lésions de PO.

Les médicaments impliqués sont l’amiodarone, la bléomycine, les sels d’or et la cyclosporine.

La cyclosporine peut donner une masse pulmonaire isolée, des nodules multiples et des adénopathies intrathoraciques.

Ces anomalies surviennent 4 à 6 mois après une transplantation cardiaque ou coeur-poumon puis régressent avec la diminution de la dose.

Après un traitement plus long d’en moyenne 44 mois, un lymphome peut se développer.

L’inhalation d’huile de paraffine peut donner une masse périphérique appelée paraffinome qui peut mimer un carcinome et qui typiquement est localisée dans les lobes inférieurs.

Cette pseudomasse est due à une réaction granulomateuse et à de la fibrose.

Un carcinome peut se développer sur ces lésions. Le diagnostic nécessite habituellement une biopsie.

B - ADÉNOPATHIES MÉDIASTINALES ET HILAIRES :

Les principaux médicaments donnant des adénopathies sont la phénytoïne, la cyclosporine et le méthotrexate.

Dans le cas de la phénytoïne, les adénopathies peuvent être diffuses à l’ensemble du corps.

L’histologie ne permet pas toujours de faire la distinction entre bénin et malin, et c’est la régression ou la persistance des adénopathies après l’arrêt du traitement qui évoquera la bénignité ou la malignité.

Dans de rares cas, un lymphome peut régresser à l’arrêt du traitement pour de nouveau réapparaître quelques mois plus tard.

Un suivi radiologique et clinique est donc nécessaire. Le mécanisme par lequel le méthotrexate donne des adénopathies est inconnu.

C - ATTEINTES PLEURALES :

Dans les lésions secondaires aux médicaments les atteintes pleurales sont à type d’épanchement ou de fibrose.

Elles sont plus rarement isolées qu’associées à des anomalies parenchymateuses.

Ces épanchements sont chroniques, torpides, plus fréquemment bilatéraux qu’unilatéraux et souvent douloureux.

Lorsque des signes extrathoraciques (oculaires, hépatiques, péritonéaux, péricardiques) sont présents, ils aident à évoquer l’origine médicamenteuse.

L’épanchement pleural est toujours exsudatif et sa formule cytologique est variable.

Après l’arrêt du médicament, l’épanchement peut régresser complètement ou laisser place à un épaississement pleural.

Les principaux médicaments en cause dans les fibroses pleurales isolées sont la bromocriptine, les dérivés de l’ergot de seigle, en particulier le méthysergide et le dantrolène.

L’imagerie montre des épaississements ou des épanchements fréquemment bilatéraux et rarement des calcifications pleurales.

En regard des épaississements pleuraux, on peut voir des images d’atélectasie par enroulement ou des opacités linéaires perpendiculaires correspondant à des zones d’hypoventilation.

La bromocriptine est un agoniste de la dopamine utilisé dans la maladie de Parkinson.

Un épanchement pleural plus ou moins associé à de la fibrose pleurale atteint 2 à 5 % des patients.

À l’arrêt du médicament, les symptômes cliniques s’améliorent lentement mais il persiste souvent un épaississement pleural sur la radiographie.

Le méthysergide appartient à la famille des dérivés de l’ergot de seigle utilisés dans la migraine.

Il peut être responsable de fibrose atteignant la plèvre, le rétropéritoine, le myocarde et les artères coronaires.

L’atteinte pleurale se caractérise au début par des épanchements pleuraux souvent cloisonnés qui évoluent vers la fibrose pleurale.

La fibrose peut prendre l’aspect d’un épaississement nodulaire et mimer une tumeur pleurale.

Les principaux médicaments en cause dans les épanchements pleuraux isolés sont les médicaments induisant un lupus, les anticoagulants et les inducteurs de l’ovulation.

Les anticoagulants peuvent donner des hémothorax spontanés surtout dans les traitements d’embolies pulmonaires avec infarctus pulmonaire.

Les traitements de l’infertilité peuvent donner un syndrome d’hyperstimulation ovarienne provoquant une ascite et de façon moins fréquente un épanchement pleural isolé.

D - LUPUS ÉRYTHÉMATEUX DISSÉMINÉ INDUIT PAR LES MÉDICAMENTS :

Le lupus érythémateux induit par les médicaments est à l’origine de nombreux épanchements pleuraux isolés secondaires à une prise médicamenteuse.

Les cinq principaux médicaments en cause sont le procaïnamide, l’isoniazide, l’hydralazine, le méthyldopa et la chlorpromazine. Vingt pour cent des lupus seraient d’origine médicamenteuse.

Ces formes diffèrent de la forme idiopathique car : les symptômes sont réversibles à l’arrêt du médicament ; il existe une prédominance des atteintes pleurale et péricardique sur les atteintes rénale et du système nerveux central et le début est aigu.

Les anomalies radiologiques sont similaires.

Il s’agit d’épanchements pleuraux plus souvent bilatéraux et d’un élargissement de la silhouette cardiaque secondaire à un épanchement péricardique.

Il peut s’y associer des opacités parenchymateuses périphériques dues à des atélectasies ou à une pneumopathie lupique.

E - PATHOLOGIE VASCULAIRE PULMONAIRE :

1- Syndrome de Churg et Strauss :

Il peut être induit par certains médicaments comme l’aspirine, les macrolides et les antagonistes « leucotriène ».

2- Angéites avec ANCA positifs :

Avec ou sans capillarite pulmonaire et hémorragies, elles se voient avec le propyl-thiouracile.

3- Hypertension pulmonaire :

Le tableau est superposable à l’hypertension pulmonaire primitive.

Les médicaments en cause sont les anorexigènes (fenfluramine et dexfenfluramine).

Des maladies veino-occlusives ont également été rapportées avec la bléomycine, la carmustine et les nitroso-urées.

Principaux médicaments mis en cause dans les PM :

A - BLÉOMYCINE :

Il s’agit d’un antibiotique cytolytique utilisé dans le traitement des lymphomes, des tumeurs à cellules germinales et de certains carcinomes épidermoïdes. L’incidence de la toxicité pulmonaire est d’environ 4 %.

La bléomycine agit par un mécanisme de toxicité directe sur les cibles cellulaires épithéliales et/ou endothéliales.

Cliniquement, les patients ont une dyspnée lentement progressive, des crépitants et une toux sèche se développant sur plusieurs semaines ou mois.

Moins fréquemment, peuvent se voir un syndrome subaigu secondaire à une réaction d’hypersensibilité ou un syndrome aigu de pneumopathie rapidement progressive.

Une dose cumulée de plus de 400 mg, un âge supérieur à 70 ans, l’association à une oxygénothérapie et/ou à d’autres médicaments cytotoxiques (en particulier le cyclophosphamide), ou une irradiation thoracique antérieure augmentent nettement les risques de développer une pneumopathie à la bléomycine.

La bléomycine peut donner un SDRA, une pneumopathie interstitielle avec fibrose, une PO ou une pneumopathie d’hypersensibilité.

Aux épreuves fonctionnelles respiratoires, les anomalies le plus fréquemment rencontrées sont une réduction de la capacité de diffusion du monoxyde de carbone et un syndrome restrictif.

Ainsi, certains auteurs conseillent de stopper le traitement par bléomycine quand la DLCO chute de plus de 40 %, voire 60 % par rapport au chiffre obtenu avant traitement.

La biopsie pulmonaire est souvent non contributive, mais permet d’éliminer en cas de lésion nodulaire d’autres hypothèses diagnostiques, notamment tumorale.

En radiographie standard, l’anomalie la plus fréquente est un infiltrat réticulaire des deux bases.

Les anomalies les plus précoces se voient dans les angles costodiaphragmatiques puis progressent vers les régions moyennes et supérieures en restant principalement sous-pleurales.

Un épaississement pleural peut être associé aux anomalies précédentes.

Un épanchement pleural est rare et doit faire rediscuter le diagnostic.

Des infiltrats lobaires sont plus rarement observés. Dans certains cas, on note la présence de nodules multiples mimant des métastases et correspondant histologiquement à une PO.

La TDM-HR permet de diagnostiquer les anomalies plus précocement que la radiographie standard.

Des opacités linéaires et nodulaires sous-pleurales sont les premières anomalies à apparaître aux bases et dans les secteurs postérieurs.

Les atteintes modérées se caractérisent par une progression des lésions vers le médiastin et vers les zones pulmonaires moyennes.

Les atteintes les plus sévères montrent des opacités irrégulières confluentes qui s’étendent dans l’ensemble des poumons en respectant relativement les apex.

Cleverley rapporte trois cas biopsiés.

Deux cas de pneumopathie interstitielle avec fibrose montrant respectivement du verre dépoli diffus avec des nodules centrolobulaires et des condensations déclives avec du verre dépoli.

Un cas de DAD avec du verre dépoli et des condensations asymétriques prédominant dans les lobes supérieurs.

La mortalité serait d’environ 25 %.

Les anomalies pulmonaires modérées régressent au simple arrêt de la bléomycine.

Des anomalies plus importantes nécessitent une corticothérapie.

Des cas mortels ont été rapportés, en particulier chez les patients qui étaient sous oxygénothérapie.

B - BUSULFAN :

Le busulfan est un agent alkylant donné dans les maladies myéloprolifératives chroniques.

L’incidence des réactions pulmonaires est d’environ 6 %.

Le busulfan peut donner des pneumopathies chroniques avec fibrose, une PO ou un oedème pulmonaire aigu avec dommage alvéolaire aigu.

Des cas de protéinose alvéolaire ont été rapportés.

Les premiers signes d’atteinte pulmonaire sont insidieux, à type de dyspnée, toux et fébricule et surviennent après 3,5 ans de traitement dans les cas de pneumopathies interstitielles.

Le taux de mortalité est élevé, environ 80 %.

La radiothérapie peut avoir un effet synergique. La radiographie standard montre des images alvéolo-interstitielles.

La TDM-HR montre des condensations ou des réticulations patchy ou diffuses.

C - CYCLOPHOSPHAMIDE :

Le cyclophosphamide est un agent alkylant utilisé dans le traitement de nombreux cancers et dans certaines maladies auto-immunes. Il est habituellement utilisé avec d’autres médicaments.

Un facteur de risque retrouvé serait une irradiation thoracique concomitante à la prise médicamenteuse, alors que la dose cumulée et l’âge du patient ne rentrent pas en compte.

Comme la bléomycine, les symptômes débutent plusieurs semaines à plusieurs années après la prise médicamenteuse et peuvent même survenir après l’arrêt du traitement.

L’atteinte histologique est identique à celle de la bléomycine et montre des pneumopathies chroniques avec fibrose, des PO, des oedèmes pulmonaires, des dommages alvéolaires et des réactions d’hypersensibilité.

Selon Rossi, le DAD serait l’anomalie la plus fréquente.

L’apparence en TDM varie selon ces différentes atteintes. Rossi rapporte un cas de pneumopathie organisée.

La TDM montre des aires mal définies périphériques de condensations focales et des épaississements de parois bronchiques.

D - MÉTHOTREXATE :

Le méthotrexate est un antimétabolite du groupe des antifoliques.

Les fortes doses de méthotrexate employées dans le traitement de certains cancers, comme les faibles doses utilisées dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde ou du psoriasis peuvent provoquer des PM.

L’incidence de la toxicité pulmonaire est de 0,3 à 7,5 % et est indépendante de la dose cumulée et de la durée du traitement.

Contrairement aux autres antimitotiques, le méthotrexate donne souvent des anomalies réversibles.

Le méthotrexate peut provoquer une réaction d’hypersensibilité ou une pneumopathie organisée, un SDRA, une éosinophilie périphérique, une PINS.

La radiographie standard montre des opacités réticulo-interstitielles ou alvéolo-interstitielles bilatérales diffuses et symétriques prédominant dans les régions basales et moyennes.

Des anomalies peu fréquentes mais caractéristiques peuvent s’y associer : des adénopathies médiastinales et hilaires ou un épanchement pleural de faible abondance.

La TDM-HR peut montrer des zones hétérogènes, patchy de verre dépoli, des lignes septales et des signes de fibrose.

Quelques cas ont eu une biopsie et une TDM.

Ainsi, Cleverley décrit un cas de PO montrant des condensations péribronchovasculaires diffuses, du verre dépoli et des épaississements septaux.

Ellis décrit un cas de réaction d’hypersensibilité avec verre dépoli et nodules centrolobulaires mal définis et un cas de PO avec du verre dépoli, des opacités linéaires, et des aires patchy de condensations bilatérales et sous-pleurales.

E - AMIODARONE :

L’amiodarone est utilisée dans les tachycardies et arythmies cardiaques.

L’amiodarone provoque des lésions thoraciques chez 3 à 10 % des patients.

Les mécanismes de toxicité en cause sont probablement multiples avec, entre autres, un effet cytotoxique direct par accumulation de phospholipides dans les tissus et un effet toxique indirect par réaction immunologique.

Les symptômes sont aspécifiques tels la toux, la dyspnée, la fièvre et l’amaigrissement.

Des douleurs thoraciques sont notées dans le cas d’atteinte pleurale.

Le LBA et la biopsie pulmonaire peuvent aider au diagnostic.

Le LBA montre des macrophages spumeux et une augmentation des lymphocytes.

La biopsie pulmonaire peut montrer des corps à inclusion lamellaire.

Il existe plusieurs facteurs de risque : un âge avancé, des lésions pulmonaires préexistantes, une chirurgie cardiothoracique, une dose d’amiodarone supérieure à 300 mg/j et une durée de traitement élevée.

De plus, la réalisation d’une angiographie pulmonaire ou coronarienne augmente le risque de lésion pulmonaire hyperaiguë à l’amiodarone.

Cependant, une toxicité pulmonaire peut survenir avec des dosages faibles (< 300 mg/j) et dans les 12 premiers mois de traitement.

La pneumopathie interstitielle chronique est la manifestation histologique la plus fréquente.

Sa résolution est lente du fait de la rétention prolongée dans le poumon de l’amiodarone qui a une demi-vie de 45 jours.

Ainsi, le développement d’une fibrose irréversible est fréquent, même après l’arrêt du traitement.

La PO, la réaction d’hypersensibilité et le dommage alvéolaire aigu sont moins fréquents.

La PO surviendrait typiquement en association avec la pneumopathie interstitielle non spécifique.

Des épanchements pleuraux associés aux lésions pulmonaires peuvent survenir, secondaires à une atteinte inflammatoire de la plèvre.

En radiologie standard, la plupart des cas rapportés montrent des aires de condensation, des infiltrats alvéolaires ou interstitiels et des lésions nodulaires.

Ces anomalies sont aspécifiques et peuvent se voir également dans une insuffisance cardiaque, un infarctus pulmonaire et une pneumopathie. Les infiltrats lobaires et les épanchements pleuraux sont moins fréquents.

On trouve dans la littérature quelques cas de pneumopathies à l’amiodarone ayant eu une TDM et une histologie.

Cleverley montre deux cas avec condensations alvéolaires déclives associées à du verre dépoli.

Le premier correspondait à un oedème aigu pulmonaire avec DAD, le deuxième à une PO. Ellis montre deux cas de PO.

Le premier cas qui a un début subaigu montre un épaississement interstitiel diffus avec des condensations nodulaires sous-pleurales.

Le deuxième cas qui a débuté de façon aiguë montre des condensations déclives associées à du verre dépoli.

Erasmus décrit un cas associant des lésions histologiques de pneumopathie interstitielle non spécifique et de PO.

La TDM met en évidence des opacités réticulaires sous-pleurales et des condensations multifocales.

Une atteinte spécifique d’une imprégnation pulmonaire par l’amiodarone est la présence de condensations parenchymateuses périphériques de forte atténuation liée à la concentration en iode (82–174 unités Hounsfield).

Les lésions typiques sont des condensations cunéiformes ou des aires d’atélectasie focale à base d’implantation pleurale et sont associées à une réaction pleurale adjacente.

La combinaison d’une forte atténuation des rayons dans les lésions pleuroparenchymateuses et le foie et/ou la rate est caractéristique d’une exposition à l’amiodarone.

Cette anomalie ne signerait pas une toxicité pulmonaire à l’amiodarone et pourrait être présente chez des patients sans aucun symptôme pulmonaire.

F - SELS D’OR :

Les sels d’or sont utilisés principalement dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde, mais également de l’arthrite psoriasique et du pemphigus.

Environ 1 % des patients prenant des sels d’or développent des effets secondaires pulmonaires.

La dose de sels d’or provoquant une atteinte pulmonaire est très variable (de 30 à 3000 mg) ainsi que la durée de traitement (moyenne de 3 mois avec des extrêmes allant de 1 semaine à 84 mois).

Le mécanisme de la toxicité pulmonaire n’est pas bien connu du fait de l’absence de modèle animal.

Les sels d’or donnent plus fréquemment des pneumopathies interstitielles chroniques plus ou moins associées à de la fibrose, des DAD et moins fréquemment des PO, des pneumopathies à éosinophiles et des bronchiolites constrictives.

Mais dans les cas de bronchiolite constrictive, on ne sait pas si les sels d’or peuvent être en cause de façon isolée ou s’ils agissent simplement comme cofacteur en association avec la maladie rhumatoïde.

Plusieurs éléments permettent de distinguer la pneumopathie aux sels d’or de la maladie pulmonaire rhumatoïde : une prédominance féminine d’après Tomioka, mais masculine d’après Cooper, l’association d’une fièvre ou d’un rash cutané, l’absence de nodule sous-cutané, un titre bas de facteur rhumatoïde au début de la maladie pulmonaire, une éosinophilie périphérique fréquente, une hyperlymphocytose au LBA et des opacités alvéolaires péribronchovasculaires en TDM.

En radiographie standard, l’infiltrat alvéolo-interstitiel a une distribution variable et est très rarement associé à un épanchement pleural.

L’anomalie TDM la plus caractéristique de la pneumopathie aux sels d’or est la présence d’opacités alvéolaires suivant l’axe bronchovasculaire dans 13 des 20 cas rapportés dans la littérature.

Les autres anomalies retrouvées sont des opacités denses et des images kystiques dans les zones sous-pleurales.

G - NITROFURANTOÏNE :

La nitrofurantoïne est un antiseptique utilisé dans les infections urinaires.

Les atteintes pulmonaires secondaires à la prise de nitrofurantoïne sont rares (moins de 1 % des cas) et de deux types : aigu et chronique.

Les atteintes aiguës qui surviennent habituellement dans les 2 semaines qui suivent la prise médicamenteuse correspondent à des réactions d’hypersensibilité ou plus rarement à des hémorragies alvéolaires.

Le début des symptômes cliniques (dyspnée, toux, fièvre et rash cutané) est aigu avec une éosinophilie périphérique fréquente.

En histopathologie, ce sont des lésions de DAD, de PO ou d’hémorragie alvéolaire.

Après l’arrêt médicamenteux, le pronostic est bon. La radiographie standard montre un syndrome interstitiel ou alvéolo-interstitiel diffus prédominant aux bases et fréquemment associé à un petit épanchement pleural unilatéral.

La TDM-HR montre des condensations à prédominance basale et parfois un oedème pulmonaire non cardiogénique.

Les atteintes chroniques sont moins fréquentes (10 % des cas rapportés de pneumopathie à la nitrofurantoïne) et surviennent après 2 mois à 5 ans d’une prise continue de nitrofurantoïne.

Une dyspnée et une toux non productive apparaissent de façon insidieuse.

Elles correspondent à des lésions de pneumopathie interstitielle non spécifique.

La radiographie standard montre des opacités interstitielles prédominant aux bases.

La TDM peut montrer des opacités réticulaires bilatérales prédominant aux bases mimant une UIP.

Mais un aspect relativement spécifique de la pneumopathie à la nitrofurantoïne est la présence d’opacités péribronchovasculaires.

Dans trois des cinq cas de toxicité pulmonaire chronique à la nitrofurantoïne décrits dans l’article de Padley et al., la distribution des signes de fibrose et de condensation prédomine en péribronchovasculaire. Un cas montre une prédominance des lésions en sous-pleural.

Cameron dans un article récent trouve cette classification aigu/chronique trop simpliste compte tenu des nombreuses entités pathologiques en causes (PO, DAD, vascularite, fibrose, maladie pleurale et hémorragie pulmonaire).

Ainsi, il décrit deux cas de PO biopsiées : le premier cas montre un épaississement interstitiel péribronchique patchy surtout en regard des bronches de petit et moyen calibre avec peu de signes de fibrose ; le deuxième cas montre un verre dépoli patchy, des aires de condensations denses multifocales associées à des bronchectasies par traction.

Cleverly décrit trois cas avec vérification histologique.

Un cas de pneumopathie interstitielle montrant des nodules centrolobulaires, des lobes supérieurs avec des épaississements septaux et des condensations périphériques.

Un cas de pneumopathie interstitielle avec fibrose qui montre des réticulations périphériques, des épaississements septaux et un verre dépoli diffus.

Le dernier cas a un aspect de PO en TDM avec des condensations péribronchovasculaires et du verre dépoli mais correspond en histologie à une pneumopathie interstitielle avec fibrose.

Erasmus montre un cas associant une PO et une pneumopathie interstitielle non spécifique.

La TDM montre des opacités linéaires irrégulières sous-pleurales et des distorsions architecturales.

Ellis décrit deux cas. Un cas de pneumopathie interstitielle avec fibrose associant verre dépoli et réticulation sous-pleurale des bases.

Un cas de PO qui montre des condensations péribronchiques bilatérales sous-pleurales.

Sheehan décrit deux cas qui montrent des lésions habituellement irréversibles qui s’améliorent après l’arrêt de la nitrofurantoïne.

Le premier cas met en évidence des réticulations associées à du verre dépoli, des signes de distorsions et des bronchectasies atteignant l’ensemble des poumons avec une prédominance dans les lobes supérieurs.

Après l’arrêt de la nitrofurantoïne, il ne persiste que quelques signes de distorsion.

Le deuxième cas montre du verre dépoli, des réticulations et des bronchectasies par tractions dans le verre dépoli prédominant dans les régions sous-pleurales et dans les bases.

H - MINOCYCLINE :

La minocycline est un antibiotique de la famille des tétracyclines qui est utilisé dans le traitement de l’acné et dans la polyarthrite rhumatoïde.

La minocycline provoque des pneumopathies à éosinophiles et moins fréquemment elle peut induire une pneumopathie organisée ou un lupus pulmonaire.

Dans le cas de pneumopathie à éosinophiles, les anomalies les plus fréquemment retrouvées sont des opacités sous-pleurales bi-apicales.

Dans les huit cas décrit par Sitbon, les radiographies standards ou la TDM montrent des infiltrats bilatéraux diffus dans deux cas, prédominant dans les bases et déclives dans quatre cas, et biapicaux et sous-pleuraux dans deux cas.

Il n’existe pas de relation entre la topographie et l’extension de l’atteinte radiologique et la sévérité clinique.

Akira décrit neuf cas de pneumopathie à la minocycline ayant bénéficié de TDM sans corrélation anatomopathologique.

Cinq des neuf cas montrent des condensations multifocales avec des opacités centrolobulaires.

Trois montrent du verre dépoli multifocal et un cas décrit des nodules centrolobulaires diffus.

La distribution était diffuse dans trois cas, périphérique dans trois autres cas et multifocale dans les trois derniers cas.

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