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Radiologie
Imagerie du péritoine normal et pathologique
Cours de Radiologie
 

 

 

Embryologie du péritoine :

La connaissance, au moins dans ses grandes lignes, de l’organogenèse du péritoine est indispensable pour comprendre l’anatomie radiologique du péritoine normal.

L’organogenèse du péritoine est intimement liée à celle du tube digestif qui au cours de la vie intra-utérine va subir deux types de modifications :

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– d’une part des changements de volume, de forme et de position des structures digestives qui s’effectuent autour d’axes vasculaires à destinée digestive, issus de l’aorte (vaisseaux « directs » que sont le tronc coeliaque, l’artère mésentérique supérieure et l’artère mésentérique inférieure).

L’anse intestinale primitive, fixée à ses deux extrémités, se développe considérablement en longueur alors que la cavité abdominale se développe beaucoup moins, en particulier en hauteur.

Le tube digestif va donc former des anses successives, et pivoter sur lui-même ;

– d’autre part, des phénomènes d’accolement de certains feuillets péritonéaux, ou mésos, au péritoine pariétal postérieur (mésoduodénum, mésocôlon), alors que d’autres mésos (mésentère, mésosigmoïde) demeurent non accolés.

Au début, le tube intestinal, l’aorte et les gros vaisseaux sont noyés dans du tissu mésenchymateux. Vers la troisième semaine endoutérine, le tissu mésenchymateux va se fissurer de part et d’autre du tube digestif pour former la cavité coelomique, future cavité péritonéale .

Cette cavité va s’accroître de telle manière que son épithélium va tapisser le tube digestif et les vaisseaux, formant sur toute leur hauteur, un méso dorsal médian et sagittal développé entre l’aorte et le tube digestif et un méso ventral, plus court, développé seulement en avant de l’estomac et du premier duodénum dans lequel bourgeonne le foie.

A - Territoire du tronc coeliaque :

L’évolution est dominée par la rotation de l’estomac et le développement du foie.

Le mésentère dorsal de l’estomac, appelé mésogastre dorsal, fixe l’estomac à la paroi dorsale de la cavité abdominale.

Le mésentère ventral ou mésogastre ventral, fixe l’estomac, la partie céphalique du duodénum et le foie à la paroi abdominale antérieure.

L’estomac va subir une double rotation selon un axe longitudinal, puis antéropostérieur, qui, de sa position sagittale initiale, l’amène en position frontale, puis transversale dans l’hypocondre gauche.

En suivant la rotation de l’estomac, le mésogastre dorsal s’invagine avec formation d’une poche mésogastrique en avant du mésogastre dorsal.

D’autre part, après rotation et croissance de l’estomac, la partie du mésogastre dorsal fixée à la grande courbure pend en direction caudale et trace un repli péritonéal : le grand épiploon.

La poche mésogastrique est donc composée de deux parties :

– une partie supérieure, ou poche rétrostomachale, qui devient l’arrièrecavité des épiploons ;

– une partie inférieure ou poche épiploïque qui est formée par un récessus entre les feuillets du grand épiploon.

Ces feuillets se sont développés rapidement dans toutes les directions, en particulier dans le sens vertical, en avant du côlon transverse.

Cette bourse épiploïque va disparaître avec la fusion des feuillets du grand épiploon.

Latéralement, deux diverticules de la poche épiploïque vont relier les angles coliques droit et gauche au diaphragme et deviendront les ligaments phrénocoliques droit et gauche.

Le développement important du foie divise le mésoventral en deux mésos secondaires :

– le méso ventral postérieur, qui unit le tube digestif au foie.

Il va s’amincir et former le ligament hépatogastrique.

Ce méso, initialement médian et sagittal, va se disposer dans un plan frontal ;

– le méso ventral antérieur qui relie le foie à la paroi.

Il va s’étirer et s’amincir en formant le ligament suspenseur du foie ou ligament falciforme, la veine ombilicale se retrouvant dans le bord caudal libre du ligament falciforme.

D’autre part, le méso ventral va donner naissance au péritoine viscéral hépatique qui va recouvrir le foie, sauf dans sa région craniale où le foie reste en contact avec le septum transversum, futur diaphragme.

Cette partie du foie n’est jamais recouverte de péritoine, et constitue l’aire extrapéritonéale du foie (encore appelée area nuda du foie).

Le développement de la rate et du pancréas permet d’expliquer la formation des épiploons pancréaticosplénique et gastrosplénique.

Le pancréas dorsal se développe dans le mésoduodénum dorsal à partir de plusieurs ébauches issues de la partie postérieure du duodénum.

Son accroissement étant très rapide, il bute contre les plans postérieurs, se coude et remonte verticalement pour buter sur l’artère splénique.

La rotation de l’estomac, avec le déplacement du méso dorsal vers la gauche, entraîne la queue du pancréas à gauche avec l’artère splénique.

La rate, qui dérive des cellules mésenchymateuses du mésogastre dorsal, est appendue à l’artère splénique dans le méso dorsal, entre la queue du pancréas et la grande courbure gastrique.

Ainsi, le mésoduodénum dorsal est divisé en deux par la rate :

– les deux feuillets reliant le pancréas à la rate formeront le ligament pancréaticosplénique ;

– les deux feuillets reliant la rate à l’estomac formeront le ligament gastrosplénique.

Puis le feuillet postérieur du mésoduodénum dorsal s’accole progressivement au péritoine pariétal postérieur.

Comme le corps et la queue du pancréas sont inclus au sein du méso dorsal, le pancréas se soude également au péritoine pariétal postérieur et paraît donc rétropéritonéal, mis à part une portion de la queue du pancréas qui reste souvent libre et mobile dans l’épiploon pancréaticosplénique.

Au-dessus du pancréas, la grosse tubérosité gastrique s’accole au péritoine pariétal postérieur en constituant le ligament phrénogastrique ou ligament suspenseur de l’estomac.

B - Territoire de l’artère mésentérique supérieure :

L’intestin moyen et son méso postérieur (mésentère), qui reçoivent leur apport sanguin de l’artère mésentérique supérieure, sont placés primitivement dans un plan sagittal médian.

Le développement de l’intestin et du mésentère répond à trois grands stades :

– l’anse intestinale va s’allonger de façon rapide. La capacité alors insuffisante de la cavité péritonéale entraîne une saillie de l’anse intestinale à travers l’orifice ombilical.

De façon contemporaine à son allongement, l’anse intestinale primitive va effectuer une rotation, autour de l’axe mésentérique supérieur, de 90° dans le sens inverse des aiguilles d’une montre, l’amenant d’un plan sagittal dans un plan horizontal ;

– l’anse intestinale réintègre la cavité abdominale en poursuivant en même temps sa rotation jusqu’à 270° dans le sens inverse des aiguilles d’une montre.

Par rapport à l’origine de l’artère mésentérique supérieure, cette rotation amène l’angle duodénojéjunal d’une situation supérieure et médiane à une situation inférieure et paramédiane gauche.

L’intestin grêle occupe la partie centrale et gauche de l’abdomen, tandis que le cæcum et le côlon ascendant occupent le quadrant supérieur droit de l’abdomen.

Puis, le cæcum va descendre dans le quadrant inférieur droit tandis que l’extrémité de la branche inférieure de l’anse intestinale primitive qui correspond à l’angle colique gauche, se déplace vers la région de l’hypocondre gauche en décrivant un arc de cercle de 130° environ.

Ainsi, le cæcum, le côlon droit et le côlon transverse se disposent en un plan frontal, de la fosse iliaque droite à l’angle colique gauche.

Le méso de l’anse intestinale a le nom de « mésentère commun ».

Jusqu’au bourgeon cæcal, il donnera le mésentère propre de l’intestin grêle et à partir de ce bourgeon, le méso côlon ascendant et le mésocôlon transverse ;

– le troisième stade est caractérisé par la fixation de certaines portions de l’intestin du fait de la fusion de leurs mésos avec le péritoine postérieur.

Le mésoduodénum va s’accoler au péritoine pariétal postérieur en constituant le fascia de Treitz.

Le mésocôlon ascendant (à l’exception du méso du cæcum) va s’accoler au péritoine pariétal postérieur en constituant le fascia de Toldt droit.

Le bloc duodénopancréatique et le côlon droit deviennent de ce fait, accolés.

Au niveau du côlon transverse, l’accolement se fait de l’angle droit jusqu’au duodénum (ligament duodénocolique), puis le mésocôlon transverse est tendu sur le méso duodénum jusqu’à l’origine de l’artère mésentérique supérieure.

Enfin, l’autre moitié du mésocôlon transverse est libre jusqu’à la limite supérieure du fascia de Toldt gauche.

Le mésentère ne s’accole pas.

Il est d’abord fixé sur la ligne médiane, à la paroi abdominale postérieure, mais durant la rotation de l’intestin moyen, la racine du mésentère s’enroule autour de l’origine de l’artère mésentérique supérieure et vient se fixer sur une ligne oblique en bas et à droite, allant de l’angle duodénojéjunal à la jonction iléocæcale.

C - Territoire de l’artère mésentérique inférieure :

L’intestin terminal initialement sagittal siège sur le plan postérieur de la cavité abdominale du côté gauche, l’accolement de son méso sur le péritoine pariétal postérieur crée le fascia de Toldt gauche.

Au contraire, le côlon sigmoïde flotte à l’extrémité de son méso qui se raccorde au péritoine postérieur par une racine comportant deux branches qui délimitent un angle aigu à sinus inférieur :

– une branche verticale médiane, qui s’étend de la bifurcation aortique à la limite supérieure du rectum ;

– une branche oblique parallèle au bord interne du psoas et aux vaisseaux iliaques, qui correspond à la limite inférieure du fascia de Toldt gauche.

Anatomie radiologique du péritoine :

A - Péritoine pariétal et viscéral :

La séreuse péritonéale est une membrane fine (de l’ordre du millimètre) qui tapisse d’une part la paroi de la cavité abdominopelvienne (péritoine pariétal), et d’autre part la surface extérieure des viscères qui s’y trouvent contenus (péritoine viscéral).

Les feuillets péritonéaux sont accolés, expliquant ainsi que la cavité péritonéale soit virtuelle.

À l’état normal, les feuillets viscéral et pariétal du péritoine, très fins, ne sont pas individualisés en imagerie.

En revanche, ils peuvent être identifiés en imagerie lorsqu’ils sont pathologiques, épaissis ou calcifiés, ou lorsqu’ils sont silhouettés par un épanchement.

Aussi, la radioanatomie du péritoine est-elle mieux appréhendée à partir de l’analyse de cas pathologiques.

Il est important de connaître les zones de réflexion du péritoine viscéral vers le péritoine pariétal.

Ces zones de réflexion sont appelées mésos lorsqu’elles unissent les viscères abdominaux à la paroi en leur apportant leur vascularisation, et ligaments lorsqu’elles ne contiennent pas de pédicule vasculaire important, et enfin épiploons lorsqu’elles unissent deux organes.

Les zones de réflexion du péritoine viscéral vers le péritoine pariétal divisent la cavité péritonéale en cavités secondaires, qui sont en communication plus ou moins large les unes avec les autres.

Le mésocôlon transverse qui relie le côlon transverse au péritoine pariétal postérieur constitue le cloisonnement le plus important de la cavité abdominale et permet de séparer la cavité sus-mésocolique de la cavité sous-mésocolique.

B - Cavité sus-mésocolique :

L’espace sus-mésocolique est parcouru de mésos, de ligaments et d’épiploons, qui subdivisent la cavité sus-mésocolique en différents espaces.

1- Mésos, ligaments et épiploons sus-mésocoliques :

* Ligament falciforme :

C’est une cloison fine, constituée de deux feuillets accolés, reliant le foie au diaphragme et à la paroi abdominale antérieure.

Il a une forme triangulaire, avec un bord antérieur qui unit le feuillet supérieur du ligament coronaire à l’ombilic, un bord postérieur hépatique qui unit le ligament triangulaire à l’échancrure antérieure du sillon de la veine ombilicale, et un bord inférieur qui court de l’échancrure antérieure du sillon de la veine ombilicale en arrière jusqu’à l’ombilic en avant.

Ce bord inférieur correspond au ligament rond qui est un cordon fibreux provenant de l’atrophie de la veine ombilicale.

Le ligament falciforme est très fin et il n’est bien visualisé en imagerie qu’en présence d’un épanchement aérique ou liquidien intrapéritonéal.

Seul le bord inférieur du ligament rond est épais et contient de la graisse qui facilite sa reconnaissance en l’absence d’épanchement.

* Ligament coronaire :

Il relie la face postérieure du foie au diaphragme.

Entre ses feuillets supérieur et inférieur, se situe la zone non péritonisée du foie (area nuda du foie), qui correspond à un espace extrapéritonéal et communique avec l’espace pararénal antérieur.

Aussi, une collection siégeant en arrière de cette zone non péritonéisée du foie ne peut pas être péritonéale ; elle peut être pleurale, rétropéritonéale ou sous-capsulaire hépatique.

Les feuillets supérieur et inférieur du ligament coronaire se réunissent latéralement en arrière du lobe droit pour former le ligament triangulaire droit.

Le feuillet supérieur du ligament coronaire est en continuité avec le ligament falciforme tandis que le feuillet inférieur est en continuité avec le petit épiploon.

Le ligament coronaire gauche, plus petit, plus antérieur et plus médian que le ligament droit, ne réalise pas de cloisonnement significatif et n’est en général pas repéré en imagerie.

* Petit épiploon :

C’est une cloison péritonéale trapézoïdale tendue entre le hile hépatique et la petite courbure gastroduodénale.

Elle est divisée en ligament gastrohépatique et ligament duodénohépatique.

L’insertion hépatique du petit épiploon s’insère de haut en bas sur les feuillets inférieurs du ligament coronaire gauche, sur le bord gauche du sillon d’Arantius, et sur le bord gauche du sillon transverse du foie.

L’insertion gastroduodénale siège au niveau de l’oesophage abdominal sur la petite courbure de l’estomac et sur le bord supérieur du premier duodénum.

Le bord diaphragmatique court du feuillet inférieur du sillon d’Arantius jusqu’au bord droit de l’oesophage.

Le bord libre ou bord inférieur du petit épiploon est constitué par le ligament duodénohépatique.

Le ligament gastrohépatique contient le pédicule coronaire stomachique ainsi que les chaînes lymphatiques correspondantes avec des ganglions dont le diamètre est normalement inférieur à 5 mm.

Le ligament duodénohépatique contient la veine porte, l’artère hépatique et la voie biliaire principale.

Le petit épiploon, qui s’élargit de haut en bas, est spontanément visualisé en échographie et en TDM, même en l’absence d’ascite, du fait de son contenu graisseux prédominant.

Les marqueurs vasculaires des ligaments gastrohépatique (pédicule coronaire stomachique) et duodénohépatique (pédicule hépatique) sont bien identifiés en imagerie.

* Ligaments périspléniques :

Le ligament gastrosplénique unit la grande courbure gastrique au hile de la rate.

Il contient les vaisseaux gastriques courts.

Hormis les cas où il est épaissi par une pathologie inflammatoire ou tumorale, le ligament gastrosplénique n’est bien visualisé qu’en cas d’épanchement dans l’arrière-cavité des épiploons dont il constitue le bord gauche.

Le ligament splénopancréatique va du hile splénique à la queue du pancréas et contient l’artère splénique et la veine splénique.

Le ligament phrénicocolique fixe l’angle gauche du côlon au diaphragme. Bien que n’ayant pas de véritables attaches spléniques, il agit comme un ligament suspenseur en isolant la loge splénique de l’espace sous-mésocolique.

* Ligament gastrocolique :

Il est tendu entre le bord inférieur de la grande courbure gastrique et le côlon transverse.

Il est abordé perpendiculairement à son grand axe en TDM et occupe l’espace compris entre la partie inférieure du corps gastrique et le côlon transverse bien repéré par ses haustrations.

Il est parcouru par les vaisseaux gastroépiploïques et constitue le bord supérieur du grand épiploon.

2- Espaces sus-mésocoliques :

Les différents replis péritonéaux sus-mésocoliques divisent la cavité péritonéale sus-mésocolique en différents espaces qui sont en continuité.

* Espaces sus-mésocoliques droits :

L’espace sous-phrénique droit est situé entre le diaphragme et le foie, et est limité en arrière par le feuillet supérieur du ligament coronaire.

La mise en évidence de cette limite postérieure permet, en échographie comme en scanner, d’affirmer le siège sous-phrénique d’un épanchement.

L’espace sous-phrénique droit est limité vers la gauche par le ligament falciforme.

Le ligament coronaire droit sépare l’espace sous-phrénique droit de l’espace sous-hépatique droit.

Ces espaces confluent au niveau du compartiment latérohépatique.

L’espace sous-hépatique droit est compris entre la face inférieure du foie et la face supérieure du mésocôlon transverse.

Il se prolonge en arrière jusqu’au feuillet inférieur du ligament coronaire droit du foie, avec formation de la poche de Morison qui constitue le point le plus déclive de l’étage sus-mésocolique en décubitus.

L’espace sous-hépatique droit communique largement avec la gouttière pariétocolique droite, constituant une voie de communication essentielle entre les étages suset sous-mésocoliques.

* Espaces sus-mésocoliques gauches :

À gauche, peuvent être individualisés :

– l’espace sous-phrénique gauche, siégeant entre le diaphragme et le fundus, dont le bord droit est formé par le ligament falciforme.

Il est divisé en un compartiment antérieur et un compartiment postérieur par le ligament triangulaire gauche ;

– l’espace sous-hépatique, ou récessus gastrohépatique ;

– l’espace périsplénique, dont le plancher est formé par le ligament phrénocolique.

Le ligament phrénocolique forme une barrière entre l’espace sus-mésocolique gauche et la gouttière pariétocolique gauche.

* Arrière-cavité des épiploons :

L’arrière-cavité des épiploons est un vaste diverticule postérieur de la cavité péritonéale sus-mésocolique.

En l’absence de processus occupant cette cavité (tel qu’un épanchement), cette cavité est virtuelle.

L’arrièrecavité est limitée en avant par l’estomac, en arrière par les gros vaisseaux rétropéritonéaux et le pancréas, en haut par l’accolement de la grosse tubérosité au diaphragme (ligament gastrophrénique), et en bas par la fusion des feuillets antérieur et postérieur qui forment les parois de l’arrière-cavité des épiploons et qui s’accolent au mésocôlon transverse.

Les limites latérales sont constituées à gauche par l’épiploon gastrosplénique et pancréaticosplénique en arrière, et à droite par la réflexion du péritoine sur le segment I.

Ainsi, le lobe caudé n’a de rapports péritonéaux qu’avec l’arrière-cavité des épiploons.

L’arrière-cavité des épiploons est divisée en deux par la faux de l’artère gastrique gauche qui sépare un compartiment médian, ou vestibule, d’un compartiment latéral, ou poche rétrogastrique :

– le vestibule est fermé en avant par le petit épiploon et en arrière par le bord antérieur du segment I.

Il est petit, mais s’élargit progressivement de bas en haut et émet, à sa partie supérieure, un prolongement qui s’enfonce en arrière du foie, au contact du diaphragme, jusqu’au ligament coronaire ;

– la poche rétrogastrique s’étend jusqu’à la limite latérale gauche de l’arrière-cavité des épiploons et comprend une partie suprapancréatique et une partie prépancréatique.

L’arrière-cavité des épiploons est en communication avec la grande cavité péritonéale au niveau du vestibule par un orifice, l’hiatus de Winslow, dont les limites sont surtout vasculaires, et constituées en avant par le bord postérieur du tronc porte, en arrière par la face antérieure de la veine cave inférieure, en bas par la faux de l’artère hépatique, et en haut par le bord inférieur du segment I.

L’anatomie de l’arrière-cavité des épiploons a été bien illustrée par Dodds en se servant du moyen mnémotechnique du schéma de la main droite positionnée au niveau de l’hypocondre gauche, pouce tourné vers l’appendice xiphoïde (« à la Bonaparte ») ; le poignet est ainsi engagé dans l’hiatus de Winslow et le pli de l’éminence thénar correspond au trajet arciforme de l’artère coronaire stomachique et définit un cloisonnement qui sépare le vestibule de la poche rétrogastrique.

L’éminence thénar est dans le vestibule, le pouce se trouve dans le récessus supérieur du vestibule, la paume et les doigts de la main sont engagés dans la poche rétrogastrique.

L’extrémité du majeur et de l’annulaire sont au contact des ligaments gastrosplénique et pancréaticosplénique.

C - Cavité sous-mésocolique :

Comme la cavité sus-mésocolique, elle est parcourue de mésos, de ligaments et d’épiploons qui la subdivisent en différents espaces.

1- Mésos, ligaments et épiploons sous-mésocoliques :

* Mésocôlon transverse :

Il forme la limite supérieure de l’espace sous-mésocolique.

Il est formé par deux feuillets raccordant le péritoine pariétal postérieur au côlon transverse.

Il a un trajet horizontal et barre de droite à gauche la face antérieure du bloc duodénopancréatique et le bord inférieur du pancréas.

Il se continue latéralement par des ligaments phrénocoliques.

Les vaisseaux qui constituent les marqueurs du mésocôlon transverse sont l’artère colique moyenne et la veine colique moyenne mieux repérée en imagerie.

La veine colique moyenne s’unit à la veine gastroépiploïque droite pour former le tronc gastrocolique qui se draine dans la veine mésentérique supérieure en avant de la tête du pancréas.

L’espace sous-péritonéal, délimité par les deux feuillets du mésocôlon transverse, est en continuité directe avec l’espace pararénal antérieur et avec la racine du mésentère.

* Mésentère :

Il relie le péritoine pariétal postérieur à l’intestin grêle.

La ligne d’insertion de la racine du mésentère va du bord gauche de la jonction duodénojéjunale à la valvule iléocæcale.

Elle croise obliquement, de haut en bas et de gauche à droite, la face antérieure de D3, les gros vaisseaux, l’uretère et le muscle psoas droit.

Son trajet doit être connu pour déterminer le bord mésentérique ou antimésentérique des anses grêles.

La racine du mésentère mesure environ 15 cm de longueur alors que le bord intestinal (jéjunal et iléal) du mésentère représente une longueur d’environ 5 m, expliquant ainsi l’aspect en « éventail » du mésentère.

La racine du mésentère contient l’artère mésentérique supérieure et sa terminaison l’artère iléo-cæco-appendiculaire et la veine mésentérique supérieure.

Les ganglions mésentériques ont un diamètre normalement inférieur à 6 mm.

L’espace sous-péritonéal délimité par les feuillets du mésentère est en continuité directe avec le rétropéritoine et le mésocôlon transverse.

Cet espace est formé de graisse entourant les vaisseaux mésentériques, hypodense en TDM et hyperéchogène en ultrasons.

* Mésocôlon ascendant et descendant :

À la différence du mésentère et du mésocôlon transverse, les mésocôlons ascendant et descendant ont fusionné avec le péritoine pariétal postérieur qui reste néanmoins clivable chirurgicalement au niveau des fascias de Toldt.

Ces fascias d’accolement viscéral constituent des plans de clivage avasculaires.

Il peut exister, en particulier à gauche, un accolement incomplet du fascia de Toldt, qui confère au segment colique concerné un mésocôlon court et une certaine mobilité.

Cette disposition explique qu’une collection qui se localise dans la gouttière pariétocolique puisse entourer la face postérieure du côlon.

Les notions d’accolement sont importantes pour comprendre la situation de la limite postérieure de la cavité péritonéale.

Il existe des controverses à ce sujet faisant ressortir deux points de vue principaux :

– le premier, défendu par les chirurgiens, fait passer la limite postérieure de la cavité péritonéale en arrière des organes accolés (bloc duodénopancréatique, côlons ascendant et descendant) au niveau des fascias d’accolement.

En conséquence, seule la loge rénale serait réellement rétropéritonéale.

Tous les organes secondairement accolés font partie du système digestif, partageant les mêmes territoires vasculaires donc les mêmes mésos que les organes libres.

La pathologie des organes accolés serait donc plutôt péritonéale et en relation directe avec les organes dits péritonisés.

Aussi, par assimilation, tout ce qui part en avant des plans de clivage (fascias) appartiendrait à la cavité péritonéale ;

– le second point de vue, plutôt développé par les radiologues, s’appuie sur les travaux de Meyers et d’Oliphant, et fait passer la limite postérieure de la cavité péritonéale, en avant des organes accolés, au niveau du péritoine pariétal postérieur.

Cette conception, décrivant les organes accolés comme rétropéritonéaux, est supportée par le fait que les fascias d’accolement ne jouent pas le rôle de barrière dans l’extension postérieure de processus liquidiens ou tumoraux des organes accolés.

Le mésocôlon droit a une limite supérieure allant de l’angle colique droit jusqu’à l’angle duodénojéjunal et une limite inférieure correspondant à la racine du mésentère.

Les vaisseaux coliques droits peuvent être identifiés au sein du mésocôlon droit.

L’appendicite est la cause la plus fréquente d’épaississement du mésocôlon droit.

Le mésocôlon gauche a une limite supérieure allant de l’angle colique gauche en dehors jusqu’à l’origine de l’artère mésentérique supérieure en dedans, et une limite inférieure allant de la jonction entre le côlon sigmoïde et le côlon gauche en dehors jusqu’à l’origine de l’artère mésentérique inférieure en dedans.

La veine mésentérique inférieure est le marqueur vasculaire du mésocôlon descendant.

* Grand épiploon :

Il continue vers le bas le ligament gastrocolique, en avant des anses grêles.

Il est bien identifié chez des patients présentant une surcharge adipeuse. Il est parcouru par les vaisseaux gastroépiploïques.

* Mésosigmoïde :

Il unit le péritoine pariétal postérieur au côlon sigmoïde.

La racine du mésosigmoïde est formée de deux segments : un segment oblique en haut et en dedans, qui va croiser de bas en haut les vaisseaux iliaques et les vaisseaux spermatiques et l’uretère, et un segment vertical.

La racine du mésosigmoïde épaissie est bien visualisée dans les sigmoïdites.

Le mésosigmoïde est identifié, en cas d’ascite, sous forme d’une bande graisseuse renfermant les artères et les veines sigmoïdiennes.

Il forme une voie privilégiée de propagation des infections entre le pelvis et la cavité péritonéale.

* Replis et culs-de-sac péritonéaux du pelvis :

D’avant en arrière, le plancher péritonéal tapisse la face supérieure de la vessie, se réfléchit en avant de l’utérus au niveau de l’isthme utérin, et en arrière de l’utérus au niveau du vagin, puis tapisse la face antérieure du rectum pour former le cul-de-sac de Douglas.

Le péritoine viscéral des faces et du fond de l’utérus s’étend latéralement jusqu’à la paroi pelvienne en formant les ligaments larges qui ont un feuillet antérieur et un feuillet postérieur contenant d’arrière en avant les ligaments utéroovariens, les trompes utérines et les ligaments ronds.

Les ligaments larges forment donc trois replis sur ces structures :

– un repli antérieur, recouvrant les ligaments ronds (aileron antérieur) ;

– un repli médian, recouvrant les trompes (mésosalpinx) ;

– un repli postérieur, recouvrant les ligaments utéro-ovariens (aileron postérieur).

La visualisation en imagerie des ligaments larges dépend des conditions anatomiques : degré d’antéversion utérine, degré de réplétion vésicale, surcharge adipeuse du pelvis.

Le mésosalpinx et le ligament rond sont les structures le plus souvent visualisées en imagerie.

2- Espaces sous-mésocoliques :

Les replis péritonéaux sous-mésocoliques déterminent des espaces sousmésocoliques.

L’étage sous-mésocolique est divisé en diagonale par la racine du mésentère séparant ainsi la partie centrale de l’abdomen sousmésocolique en espace mésentéricocolique droit et espace mésentéricocolique gauche.

L’espace mésentérique droit est barré par la racine du mésentère, tandis que l’espace mésentéricocolique gauche s’ouvre en bas dans la cavité pelvienne autour du sigmoïde.

La gouttière pariétocolique est, quant à elle, située entre le côlon ascendant et la paroi abdominale latérale droite.

Elle est une voie de communication majeure entre la fosse iliaque droite et la loge soushépatique de l’étage sus-mésocolique.

La gouttière pariétocolique gauche est située entre le côlon descendant et la paroi abdominale latérale gauche. Elle est fermée en haut par le ligament phrénocolique et se prolonge en bas dans la fosse iliaque gauche.

Anomalies de développement du péritoine :

Les hernies internes congénitales et les malrotations représentent les principales applications pathologiques illustrant les anomalies de développement du péritoine.

A - Hernies internes :

Elles se définissent par la protrusion d’un viscère creux à travers un orifice péritonéal ou mésentérique.

L’orifice herniaire peut être congénital, résultant de troubles du développement de l’intestin primitif (anomalie d’accolement, anomalie de rotation), mais il peut également résulter d’anomalies constitutionnelles sans explication embryogénique patente ou encore d’anomalies acquises postchirurgicales, médicales (processus inflammatoires péritonéaux) ou traumatiques.

Le plus souvent, elles sont révélées par une occlusion aiguë, et diagnostiquées à la laparotomie.

Elles représentent 1 % des occlusions intestinales.

Le diagnostic est rarement porté en imagerie préopératoire.

La souffrance du grêle engagé dépend du retard à opérer, de la taille et la consistance du collet, et du volume des viscères engagés.

La classification la plus commune des hernies internes est anatomique, et les descriptions les plus didactiques de ces hernies ont été faites par des chirurgiens.

1- Hernies congénitales :

Pathologies rares, elles représentent moins de 0,05 % des autopsies.

Le diagnostic chirurgical peut être difficile et le diagnostic préopératoire, rarement fait, est important afin de guider le geste, voire d’éviter une réduction par inadvertance de la hernie.

* Hernies paraduodénales :

Elles représentent la variété la plus fréquente des hernies internes.

Elles résultent d’anomalies d’accolement des mésocôlons et d’excès dans la rotation du grêle autour de l’axe mésentérique au-delà des 270° classiques.

Progressant de dehors en dedans, l’accolement reste inachevé :

– pour le mésocôlon droit, au niveau de l’artère mésentérique supérieure où il se poursuit avec le mésentère libre ;

– pour le mésocôlon gauche, au niveau de l’angle duodénojéjunal où persistent les fossettes paraduodénales gauches.

Les hernies paraduodénales sont plus fréquentes chez l’homme et prédominent à gauche.

Le tableau inaugural peut être celui d’une occlusion haute du grêle, mais les hernies paraduodénales peuvent également être à l’origine de douleurs épigastriques postprandiales ou être asymptomatiques.

+ Hernies paraduodénales gauches :

Elles représentent les trois quarts des hernies.

La poche péritonéale est située juste en dehors du quatrième segment du duodénum.

L’orifice est limité en arrière par le péritoine pariétal postérieur et en avant par un repli péritonéal falciforme qui contient la veine mésentérique inférieure et l’artère colique gauche.

Le sac herniaire, fermé en avant par le mésocôlon gauche et ses vaisseaux, contient une grande partie des anses grêles.

Seul, le segment efférent grêle passe par l’orifice herniaire.

Le segment afférent entre postérieurement, en raison de la situation rétropéritonéale du duodénum.

L’abdomen sans préparation (ASP) note une absence d’anse grêle dans le pelvis.

Le transit du grêle est l’examen déterminant le diagnostic, confirmant la présence d’anses grêles herniées, groupées, dans le quadrant supérieur gauche.

Le scanner visualise une encapsulation des anses grêles au niveau du ligament de Treitz, ou derrière le pancréas, ou encore entre le côlon descendant et le rein gauche, et peut parfois visualiser un rétrécissement localisé de l’anse grêle efférente au niveau du collet herniaire.

+ Hernies paraduodénales droites :

Elles sont moins fréquentes que les hernies paraduodénales gauches.

L’orifice herniaire croise en arrière le rachis et les gros vaisseaux, et contient en avant, les vaisseaux mésentériques supérieurs.

La paroi postérieure du sac herniaire est formée par le péritoine pariétal postérieur devant la veine cave et la loge rénale alors que la paroi antérieure est formée par le mésocôlon droit.

Le transit du grêle montre un groupement d’anses, habituellement plus nombreuses et moins mobiles qu’à gauche, à la partie inférieure et latérale du deuxième duodénum, alors que le troisième duodénum est en place.

L’anse afférente aussi bien que l’anse efférente passent à travers l’orifice herniaire.

La TDM peut montrer une encapsulation des anses grêles à droite de la ligne médiane avec parfois des anomalies du pédicule vasculaire mésentérique supérieur.

Exceptionnellement, elle peut visualiser le mésocôlon droit, marqué par la veine colique, refoulé par le sac herniaire.

L’artériographie, si elle était réalisée, montrerait l’angulation des artères jéjunales qui naissent sur le bord gauche de l’artère mésentérique supérieure mais qui sont déviées vers la droite pour alimenter les anses herniées.

* Hernies péricæcales :

Elles siègent :

– soit dans la fossette rétrocæcale, entre le cæcum en avant et le péritoine pariétal en arrière.

Pouvant remonter jusqu’aux reins et au duodénum, ces hernies renferment souvent moins de 20 cm de grêle ;

– soit dans la fossette iléoappendiculaire, entre le repli péritonéal de l’artère récurrente iléoappendiculaire en avant, et le mésoappendice en arrière, l’intestin grêle hernié remonte en arrière de la dernière anse iléale.

Le diagnostic peut être évoqué par le cliché de l’ASP, où l’iléon est en position anormale par rapport au cæcum.

Le transit du grêle montre la position fixée des anses iléales herniées en arrière ou en dehors du cæcum.

* Hernies à travers l’hiatus de Winslow :

L’intestin grêle est le segment hernié dans 70 %des cas, tandis que dans 25 à 30 %des cas, le côlon ascendant, le cæcum, et l’intestin grêle distal sont herniés.

Les facteurs favorisant ces hernies sont un élargissement de l’hiatus deWinslow, une mobilité excessive des anses intestinales due à un très long mésentère, ou l’absence d’accolement du mésocôlon ascendant.

L’ASP peut montrer des anses grêles en position médiane, se projetant au niveau de l’estomac. Le transit du grêle peut également montrer les anomalies de position de l’intestin grêle, ainsi que la dilatation et l’hyperpéristaltisme de l’intestin grêle en amont de la hernie.

Le scanner permet de visualiser le sac herniaire qui siège entre le foie à droite, l’estomac en avant et à gauche, et le pancréas en arrière, ainsi que son contenu.

Il faut noter que l’hiatus de Winslow n’est pas la seule voie de passage pouvant expliquer la présence de tube digestif dans l’arrière-cavité des épiploons.

Les hernies transmésocoliques survenant après une intervention sur l’estomac voient le passage de l’intestin grêle au travers du mésocôlon transverse, au sein de l’arrière-cavité des épiploons.

* Hernies transépiploïques :

Rares, ne représentant que 1 % des hernies internes, les hernies transépiploïques se font dans un orifice congénital traumatique ou postopératoire.

* Hernies supravésicales :

Plus fréquentes chez l’homme, elles peuvent entraîner un syndrome occlusif par migration intestinale à travers le revêtement péritonéal suset périvésical.

* Hernies intersigmoïdiennes :

Elles sont très rares mais très souvent étranglées.

L’orifice herniaire est étroit et peu extensible.

Il siège à la jonction des racines verticales et obliques du mésocôlon sigmoïde.

La hernie résulte d’un défaut d’accolement entre le mésocôlon gauche et le péritoine pariétal postérieur avec un orifice situé sur le bord interne du muscle psoas devant l’artère iliaque primitive gauche.

Le diagnostic de hernie intersigmoïdienne peut être évoqué en visualisant des anses grêles dans la gouttière paracolique gauche.

2- Hernies internes acquises :

Elles sont le plus souvent la conséquence d’un passage de segment intestinal au travers d’un orifice créé par montage chirurgical.

Plus rarement, l’origine de l’orifice est post-traumatique ou postinflammatoire.

* Hernies transmésocoliques :

Elles représentent la variété la plus fréquente de hernies internes acquises.

Elles surviennent dans les suites d’une gastrojéjunostomie ou d’une gastrectomie subtotale.

L’orifice herniaire est le plus souvent large.

Il est situé devant le péritoine postérieur, au bord inférieur du pancréas, à gauche de la veine colique moyenne.

Le plus souvent, tout le grêle est attiré dans l’arrière-cavité des épiploons.

Exceptionnellement, peut se produire une hernie sous-mésocolique de l’estomac, avec un volvulus gastrique de 180° organoaxial, amenant la petite courbure sous le mésocôlon, alors que le pylore et la grande courbure restent en place.

* Hernies transmésentériques :

L’orifice vertical ou horizontal est situé dans le mésentère.

Il siège souvent près de la terminaison de l’artère mésentérique supérieure.

L’intestin grêle hernié est menacé par la petite taille de l’orifice et la striction de son mésentère et des vaisseaux voisins.

* Hernies dans le ligament large :

Elles surviennent le plus souvent dans les suites d’une intervention gynécologique.

L’anse iléale s’engage d’arrière en avant dans l’orifice situé soit sous la trompe utérine, soit à travers la tente du ligament rond.

B - Malrotations :

Les malrotations du tube digestif s’observent à tout âge, mais sont plus souvent révélées dans l’enfance.

Les découvertes à l’âge adulte correspondent à des lésions responsables de tableaux cliniques peu évocateurs, à type de douleurs abdominales chroniques, voire plus rarement à des tableaux d’abdomen aigus.

Elles entraînent des anomalies de la position des anses grêles, qui ont une valeur diagnostique, mais qui entraînent par elles-mêmes peu de signes cliniques et des défauts de fixation plus ou moins associés à la présence éventuelle de brides fibreuses péritonéales anormales.

Ces défauts de fixation et ces brides prédisposent au volvulus et à l’occlusion.

La plus classique de ces anomalies de rotation est le mésentère commun, résultant de l’arrêt de la rotation de l’intestin à 90°. Le premier et le deuxième duodénum sont en position normale.

Le troisième duodénum ne croise pas la ligne médiane et à partir du duodénum, l’intestin grêle descend verticalement à droite de l’artère mésentérique supérieure, occupant la majeure partie de l’hémiabdomen droit.

L’iléon terminal croise la ligne médiane pour rejoindre le côlon ascendant qui siège à gauche.

L’intestin grêle, le cæcum, et le côlon ascendant, sont mobiles et partagent un mésentère commun. La racine du mésentère est étroite, entraînant une mobilité accrue des anses pouvant être à l’origine d’un volvulus.

L’inversion de la rotation aboutit au situs inversus produisant une image en miroir de la distribution normale de l’intestin grêle et du côlon. Les anomalies les plus fréquentes sont en rapport avec une malrotation incomplète de l’intestin, la rotation s’arrêtant entre 90° et 270°.

Le transit oeso-gastro-duodénal et l’opacification barytée sont alors très précieux pour préciser les anomalies de siège du troisième duodénum et du côlon ascendant.

Ils précisent notamment la position du troisième duodénum par rapport au rachis et la position du cæcum, qui peut siéger comme normalement dans la fosse iliaque droite, mais qui peut également siéger dans la fosse iliaque gauche ou dans l’hypocondre droit.

Lorsque la rotation de l’intestin grêle est normale mais que le cæcum ne descend pas dans la fosse iliaque droite, celui-ci peut être fixé dans l’hypocondre droit par des brides mésentériques (brides de Ladd), s’étendant du cæcum jusqu’au péritoine pariétal postérieur, croisant le deuxième duodénum en avant, et pouvant être responsable d’une compression du deuxième duodénum avec syndrome occlusif.

Le diagnostic des malrotations repose principalement sur le transit oesogastroduodénal et le lavement baryté.

Ces examens étaient déterminants dans la mise en évidence d’anomalies positionnelles, en particulier du deuxième duodénum et du cæcum.

Ils permettaient également d’évaluer le retentissement de cette malrotation en recherchant des phénomènes d’enroulement avec spire de torsion, en particulier au niveau de la jonction duodénojéjunale.

Il existe cependant des cas de malrotation authentifiés chirurgicalement avec un aspect radiologique normal du duodénum ou du côlon.

À l’inverse, toute anomalie de position n’est pas liée à une malrotation.

La malposition des anses jéjunales à droite peut être due à une hernie interne droite acquise, à une intervention chirurgicale antérieure, ou à une masse abdominale gauche refoulant les anses grêles.

L’imagerie en coupes (échographie, TDM, imagerie par résonance magnétique [IRM]) a maintenant un rôle important dans le diagnostic et le bilan de ces malrotations.

Elle visualise les anomalies positionnelles de l’intestin mais permet surtout d’analyser la situation des vaisseaux mésentériques.

Alors que normalement la veine mésentérique supérieure est située en arrière et à droite de l’artère, elle peut, en cas de malposition, être placée en avant, voire à gauche de l’artère mésentérique supérieure.

Cependant, de telles anomalies vasculaires peuvent également être en rapport avec des variations anatomiques, ou encore être associées à la présence de masses abdominales.

À l’inverse, cette anomalie de la position des vaisseaux mésentériques peut être absente, bien qu’il existe une malrotation digestive authentifiée.

Diffusion d’un processus extrapéritonéal au péritoine :

La cavité péritonéale ne constitue pas une cavité close.

Les mésos représentent une voie de passage importante permettant à un processus sous-péritonéal ou rétropéritonéal d’atteindre la paroi du tube digestif intrapéritonéal.

Les travaux de Meyers, aux États-Unis, sur la radiologie dynamique de l’abdomen et de Régent sur le syndrome pariétal extrinsèque du tube digestif ont bien démontré l’importance de ces voies de communication de l’espace sous-péritonéal qui font qu’une pathologie abdominale peut se révéler à distance par ses extensions plutôt que par des manifestations au niveau de l’organe primitivement atteint.

A - Communication par voie sous-péritonéale :

1- Atteintes inflammatoires :

L’exemple le plus typique de propagation par voie sous-péritonéale d’une atteinte inflammatoire à la paroi du tube digestif est la pancréatite.

Les coulées inflammatoires sont guidées dans l’espace sous-péritonéal à partir des régions péripancréatiques vers les organes avoisinants.

Cette diffusion explique les lésions sténosantes fréquentes de l’angle colique gauche et du duodénum, plus rares au niveau de l’angle colique droit ou du côlon transverse.

De façon caricaturale, a été décrit, dans les pancréatites aiguës, le signe de Cullen, correspondant à une décoloration périombilicale.

Cette décoloration est secondaire à une diffusion de la pancréatite par le ligament hépatoduodénal puis par le ligament rond et le ligament falciforme, avec une extension à la graisse péritonéale juste en arrière de la paroi abdominale.

La diffusion péridigestive des atteintes dues à une pancréatite, a d’abord été décrite sur des opacifications digestives, mettant en évidence un syndrome pariétal extrinsèque inflammatoire avec :

– sténose circonférentielle à raccordement infundibulaire progressif ;

– épaississement des plis qui sont transversalisés en « palissade » ;

– absence de lésion muqueuse.

L’imagerie en coupes visualise parfaitement l’épaississement réactionnel des parois du tube digestif, qui apparaissent souvent bien rehaussées après injection de produit de contraste.

D’autres atteintes rétropéritonéales inflammatoires peuvent être responsables d’un retentissement sur la paroi du tube digestif.

Il s’agit notamment des suppurations de la loge rénale, pouvant entraîner un retentissement colique, ou des appendicites rétrocæcales qui peuvent entraîner une sténose extrinsèque inflammatoire colique droite.

À l’inverse, la voie sous-péritonéale représente une voie de diffusion fréquente d’une atteinte primitivement digestive intrapéritonéale. Citons, par exemple, les abcès du mésosigmoïde développés à partir de diverticulites sigmoïdiennes.

2- Atteintes tumorales :

Les mésos péritonéaux présentent également des voies privilégiées de propagation de lésions tumorales malignes au tube digestif.

Cette diffusion a été décrite dans de nombreux processus tumoraux : – cancers du pancréas qui, par le biais du mésocôlon transverse, atteignent le côlon transverse ;

– cancers gastriques qui, par le biais du ligament gastrocolique, atteignent le côlon transverse ;

– métastases épiploïques diffusant au bord inférieur du côlon transverse ;

– infiltration tumorale ganglionnaire diffusant à la paroi digestive au niveau pour l’intestin grêle de son bord mésentérique, et pour le côlon sigmoïde de son bord mésocolique.

Sur le plan sémiologique, c’est l’existence d’une stroma réaction conjonctive à caractère rétractile, localisée à la zone de contact entre le méso et la paroi du tube digestif qui entraîne les images caractéristiques sur les opacifications digestives : empreinte localisée ou prédominant sur le bord mésentérique du segment digestif, fixité du segment atteint, rétraction de la paroi caractérisée par la convergence en « éventail » des plis vers le bord mésentérique, absence de lésion muqueuse.

Ces différents éléments sont parfaitement résumés dans le moyen mnémotechnique proposé par Libschitz sous le vocable de « FATMA syndrome » pour rappeler l’association de fixation (F), angulation (A), traction (T) et effet de masse (MA).

L’échographie et surtout le scanner avec injection de produit de contraste, montrent parfaitement l’infiltration des mésos et le point de départ de la lésion tumorale initiale.

B - Communication à travers le péritoine pariétal postérieur :

Il n’existe théoriquement pas de passage entre le rétropéritoine et la cavité péritonéale, le péritoine postérieur constituant, en théorie, une barrière étanche.

Une étude anatomique réalisée en 1997 sur des cadavres n’a pas montré de diffusion péritonéale de produit de contraste injecté dans le rétropéritoine.

Cependant, dans certains cas, il existe des defects dans le péritoine pariétal postérieur pouvant expliquer, selon Meyers, la diffusion de processus intrapéritonéaux au rétropéritoine.

De même, et dans le sens inverse, ces defects expliquent la survenue d’hémopéritoine à partir d’hématomes rétropéritonéaux volumineux.

Dans une série incluant 21 patients, étudiés rétrospectivement pour complication hémorragique après cathétérisme artériel fémoral, trois patients avaient un hémopéritoine coexistant avec un hématome rétropéritonéal volumineux.

Suite

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