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Radiologie
Imagerie par résonance magnétique de la jonction craniocervicale normale
Cours de Radiologie
 

 

 

Introduction :

La jonction craniocervicale est une région anatomique complexe.

L’IRM, du fait de sa très haute résolution en contraste, permet une bonne analyse des structures ostéoligamentaires et vasculonerveuses et de leurs rapports dans les différents plans de l’espace.

Techniques d’étude :

Habituellement, l’antenne cervicale spécifique et l’antenne en échelle phased-array sont utilisées car elles permettent une étude d’ensemble de la charnière, de la fosse cérébrale postérieure et du rachis cervical ; elles permettent également une étude dynamique moins facile à réaliser avec l’ « antenne-tête » qui donne en revanche une vision d’ensemble de la tête, ce qui est parfois utile dans le bilan de malformations de la charnière.

Des coupes sagittales en écho de spin pondérées en T1 sont essentielles ; cette séquence d’excellente définition anatomique permet une bonne analyse aussi bien des structures nerveuses qu’osseuses.

Les espaces liquidiens seront mieux analysés en pondération T2 qui permet de bien différencier les structures ligamentaires sur le premier écho en densité de protons et le liquide cérébrospinal (LCS) sur le deuxième écho (séquence dite « myélographique »).

De nouvelles séquences rapides (« turbo » et fast spin-echo) ou ultrarapides de quelques secondes (HASTE, RARE) permettent de réaliser des études dynamiques en flexion et extension.

Les séquences sagittales seront complétées par des coupes axiales, perpendiculaires au canal rachidien et parallèles au foramen magnum ; elles permettent de bien analyser une compression éventuelle des structures nerveuses et seront réalisées en séquence pondérée en T1, parfois également en T2.

Des coupes frontales, dans le plan de la charnière ou de la jonction bulbomédullaire, sont souvent utiles.

Selon le tableau clinique et la pathologie envisagée, des séquences en T1 après injection de gadolinium avec ou sans saturation de graisse seront réalisées.

Les séquences dites d’angiographie par résonance magnétique (ARM) par temps de vol ou par contraste de phase permettent une excellente visualisation des systèmes artériel et veineux.

Les mouvements du LCS peuvent être évalués par des séquences spécifiques permettant une analyse aussi bien qualitative que quantitative (imagerie de flux).

Résultats normaux :

A - Structures nerveuses :

La jonction entre la moelle allongée et la moelle cervicale est définie par un plan passant par le milieu de l’arc antérieur et le bord supérieur de l’arc postérieur de C1.

Les amygdales cérébelleuses sont situées au-dessus de la ligne du trou occipital qui est tracée du point inférieur de l’apophyse basilaire de l’occipital ou clivus à l’extrémité antérieure de l’écaille occipitale, mais peuvent descendre jusqu’à 3 mm au-dessous, sans qu’il s’agisse d’une anomalie de Chiari ou d’un engagement amygdalien (étude statistique d’Aboulez).

La jonction bulbomédullaire présente également des rapports étroits avec les artères cérébelleuses postérieures et inférieures et les amygdales cérébelleuses.

B - Espaces liquidiens :

Les espaces sous-arachnoïdiens sont larges au niveau de la jonction craniocervicale, en particulier en arrière où ils prennent le nom de « grande citerne » avec un compartiment intrarachidien (rétro-bulbomédullaire) et un autre intracrânien (au-dessous et en arrière des amygdales cérébelleuses).

C - Structures osseuses :

La charnière occipitovertébrale est formée de trois éléments osseux : l’atlas (C1), l’axis (C2), et l’occipital, lui-même constitué en avant du basioccipital, latéralement des deux condyles occipitaux donnant passage au nerf hypoglosse (XIIe paire crânienne) par le foramen hypoglosse, et en arrière de l’écaille occipitale. Ces éléments sont bien analysés en pondérationT1 et en séquence rapide T2, avec une corticale en hyposignal et une spongieuse graisseuse en hypersignal.

La limite inférieure de l’apophyse odontoïde est parfois définie par un hyposignal linéaire plus ou moins continu, parallèle au plateau vertébral sous-jacent et correspondant aux vestiges du disque inter-axoodontoïdien.

L’extrémité supérieure de l’odontoïde apparaît en hyposignal par rapport au corps de l’axis, cela est dû à un effet de volume partiel avec la corticale osseuse (coupe sagittale) et au reliquat d’ossification apical (coupes coronale et axiale).

Rappelons que l’odontoïde reste au-dessous du trou occipital et ne dépasse qu’exceptionnellement les lignes de McGregor ou Chamberlain (du bord postérieur du palais osseux au bord postérieur du trou occipital ou à son point déclive) ; un déplacement supérieur à 7 mm est théoriquement pathologique, mais il faut reconnaître, qu’en IRM, la remarquable analyse des structures nerveuses et de leur environnement ostéoligamentaire enlève beaucoup d’intérêt aux multiples lignes ou plans classiques décrits essentiellement pour les éléments osseux, le retentissement des anomalies osseuses sur les structures nerveuses, point essentiel, étant très bien objectivé en IRM.

La partie supérieure du rachis cervical en C1 et C2 s’élargit progressivement jusqu’au trou occipital, avec un aspect classique en « entonnoir » qui permet une certaine mobilité bulbomédullaire lors des mouvements de flexion et d’extension du cou.

D - Articulations :

L’ensemble des éléments osseux constituant la charnière occipitovertébrale est uni par trois paires d’articulations (permettant à la fois des mouvements de flexion-extension et surtout de rotation vers la droite et vers la gauche, comme un « cardan ») :

– les articulations atlantoaxoïdiennes latérales mettant en jeu les surfaces articulaires inférieures des masses latérales de l’atlas et supérieures de l’axis, bien visibles en IRM avec une corticale marginale en hyposignal, le cartilage articulaire en isosignal délimitant un hyposignal linéaire en T1 correspondant à la cavité articulaire ;

– les articulations atlantoaxoïdiennes médianes antérieures (espace délimité par la corticale postérieure de l’arc antérieur de l’atlas et la facette articulaire antérieure de l’odontoïde) et postérieure qui unit la facette articulaire postérieure de l’odontoïde et la face antérieure du ligament transverse revêtu d’une couche de cartilage (espace parfois visible en IRM) ;

– les articulations atlanto-occipitales reliant les condyles occipitaux et les surfaces articulaires supérieures de l’atlas.

E - Structures ligamentaires :

En dehors des articulations, l’occipital, l’atlas et l’axis sont unis les uns aux autres par sept plans ligamentaires superposés d’avant en arrière :

– le ligament longitudinal antérieur : visible depuis son insertion au niveau de la partie antérieure et médiane du foramen magnum jusqu’à la face antéro-inférieure du corps de l’axis, se confondant ensuite avec la corticale antérieure des corps vertébraux ;

– la membrane atlanto-occipitale antérieure : cette membrane, qui se confond avec le ligament longitudinal antérieur sur les coupes sagittales médianes, est tendue du bord supérieur de l’arc antérieur de l’atlas au basioccipital, elle se prolonge vers le bas par le ligament atlantoaxoïdien antérieur, qui va du bord inférieur de l’arc antérieur de l’atlas à la face antérieure du corps de l’axis ;

– les ligaments occipito-odontoïdiens : situés dans un espace cellulograisseux apparaissant en hypersignal T1, ils sont au nombre de trois, le ligament apical médian et vertical reliant le sommet de l’apophyse odontoïde au bord antérieur du foramen magnum et les ligaments alaires, presque horizontaux et mieux visualisés (plus épais), s’étendant des parties latérales de l’apophyse odontoïde au bord inférointerne des deux condyles occipitaux ;

– le ligament cruciforme formé de deux ligaments : le ligament transverse qui s’insère latéralement sur les tubercules des masses latérales de l’atlas et ses deux faisceaux longitudinaux, supérieur (occipitotransversaire) et inférieur (transversoaxoïdien) ;

– la membrane tectoria, tendue du pourtour antérieur du foramen à la face postérieure de l’axis ;

– le ligament longitudinal postérieur, inséparable de la membrane tectoria, se prolongeant jusqu’à la face postérieure des corps vertébraux ;

– la membrane atlanto-occipitale postérieure : tendue de l’arc postérieur de l’atlas au bord postérieur du foramen magnum.

L’IRM permet une étude anatomique fine à la fois du contenant et du contenu de la jonction craniovertébrale avec une analyse des flux vasculaire et du LCS.

Elle permet également de réaliser des études dynamiques (flexion, extension …).

Elle trouve sa place dans les multiples pathologies de cette région et est parfois complétée par un examen tomodensitométrique, notamment en haute résolution (étude osseuse).

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