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Radiologie
Imagerie interventionnelle en pathologie mammaire
Cours de Radiologie
 

 

 

Introduction :

La généralisation du dépistage du cancer du sein, qu’il soit organisé ou individuel, a entraîné une augmentation du nombre de lésions mammaires infracliniques détectées par la mammographie.

Dans une revue récente, le pourcentage de mammographies anormales était en moyenne de 7,6 % (extrêmes : 3,7 à 11,4 %) dans le dépistage organisé français.

Les évolutions techniques et thérapeutiques de ces dix dernières années (ciblage lésionnel, prélèvements fiables, développement du ganglion sentinelle, chirurgie oncoplastique) ont permis une amélioration de la prise en charge des patientes : un diagnostic non plus par biopsie chirurgicale mais percutanée sous guidage radiologique et chirurgie en un temps en cas de cancer.

Ainsi, l’heure est à la rationalisation des indications de biopsies chirurgicales.

La Société européenne de chirurgie oncologique recommande qu’au moins 70 % des cancers soient diagnostiqués avant chirurgie (cytologie ou histologie), avec un succès de la première exérèse chirurgicale dans au moins 95 % des cas.

Il faut également rappeler l’absence d’examen extemporané en cas de microcalcifications mammaires isolées ou de masses infracentimétriques.

Le radiologue sénologue voit donc son champ d’action s’élargir et ses responsabilités grandir.

Il ne doit plus se contenter de détecter et de caractériser une lésion, mais indiquer et réaliser le type de prélèvement assurant un diagnostic fiable, permettant, en cas de bénignité, de remettre la patiente dans un circuit normal de surveillance.

En cas de lésion maligne, le radiologue devra aider le chirurgien dans son exérèse : repérage préopératoire et radiographie de la pièce opératoire.

Cette étape diagnostique radiologique passe par la formation continue et les confrontations multidisciplinaires permettant aux radiologues d’acquérir les notions indispensables dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique des patientes.

Indications des gestes à visée diagnostique :

Si les gestes interventionnels percutanés permettent d’éviter un certain nombre de biopsies chirurgicales, les indications de telles procédures doivent être hiérarchisées en fonction du type d’anomalie détecté, du risque de cancer, intégrées dans une prise en charge multidisciplinaire, et évaluées régulièrement dans le cadre d’un contrôle qualité (rapport bénin/malin).

Les indications de prélèvements à visée diagnostique sont classiquement :

– les lésions classées American College of Radiology (ACR) 4 dont la valeur prédictive positive (VPP) de cancer est très large allant de 5 à 70 %.

Ainsi les prélèvements percutanés vont permettre d’éviter un nombre important de biopsies chirurgicales pour des lésions bénignes. Elles représentent l’indication reine de ce type de procédure ;

– les lésions ACR 5 d’aspect malin avec une VPP > 70 %.

Les prélèvements ont pour but d’optimiser la prise en charge thérapeutique chirurgicale :

– mise en évidence du caractère infiltrant du cancer indiquant une exploration ganglionnaire de l’aisselle.

Il est clair qu’objectivement, l’intérêt d’un diagnostic préopératoire se limite soit à des lésions ne relevant pas d’un examen extemporané, soit si l’exploration de l’aisselle se fait par la technique du ganglion sentinelle (repérage avec injection de radio-isotopes).

Cependant, la connaissance du diagnostic avant l’intervention est clairement souhaitée par la patiente et le chirurgien ;

– foyer de microcalcifications isolées (absence d’examen extemporané) quelle que soit leur étendue ;

– suspicion de multifocalité ou multicentricité afin de régler l’étendue de la chirurgie (conservatrice ± avec des techniques d’oncoplastie, mastectomie ± reconstruction mammaire immédiate) ;

– les lésions ACR 3 dans une population ciblée, puisque la VPP étant inférieure à 5 %, une surveillance rapprochée peut être envisagée :

– femmes à risque de cancer : antécédents familiaux ou personnels de cancer du sein, de lésions frontières histologiques (hyperplasie épithéliale atypique [HEA] canalaire ou lobulaire, carcinome lobulaire in situ [CLIS]) ;

– lésion ACR 3 siégeant à distance ou dans le sein controlatéral à un cancer avéré.

En dehors de ce contexte, les indications concernent des patientes non compliantes à la surveillance rapprochée ou désireuses d’un diagnostic immédiat.

Dans ce dernier cas de figure, il faudra alors envisager les différentes possibilités diagnostiques avec la patiente : prélèvements versus exérèse complète de la lésion.

Techniques de guidage :

Les prélèvements de lésions non palpables peuvent être réalisés en utilisant soit l’échographie, la mammographie avec stéréotaxie, le scanner ou l’imagerie par résonance magnétique (IRM).

Le choix se portera logiquement sur la technique assurant la meilleure visibilité de la lésion à prélever (qualité du ciblage) et, si celle-ci est visible par plusieurs techniques d’imagerie, la technique la plus accessible, la moins irradiante et la moins chère sera privilégiée.

A - ÉCHOGRAPHIE :

Elle est à privilégier chaque fois que cela est possible (accès facile, technique non irradiante, peu chère).

De plus, elle permet une grande souplesse dans la voie d’abord et le contrôle en temps réel du prélèvement.

Elle est principalement utilisée pour le prélèvement de masses.

On peut aborder la lésion de deux manières différentes :

– soit l’aiguille est perpendiculaire au grand axe de la sonde.

L’aiguille apparaîtra alors en coupe dans le champ de vue sous la forme d’un spot hyperéchogène.

La présence d’un cône d’ombre est en rapport avec le biseau et donc l’extrémité de l’aiguille.

Cette voie d’abord peut être utilisée pour un prélèvement à l’aiguille fine (cytologie) ;

– soit l’aiguille est parallèle au grand axe de la sonde. L’aiguille est alors moins échogène mais suivie sur tout son trajet.

C’est la voie d’abord qui est utilisée en cas d’utilisation d’un kit à biopsie ; elle est obligatoire lors de la réalisation de biopsies (avancée de l’aiguille lors du tir, contrôle en temps réel en cas de prélèvement par macrobiopsie assistée par le vide).

Quelques conseils pratiques pour le succès de la procédure :

– être confortablement installé : lit à la bonne hauteur pour ne pas fatiguer, privilégier le contrôle visuel de l’aiguille par rapport à la sonde d’échographie plutôt que l’écran de l’appareil (les 2 premiers centimètres de l’aiguille sont introduits dans le sein en contrôlant son axe par rapport à celui de la sonde).

En effet, il faut garder à l’esprit que le faisceau ultrasonore est très fin et bien inférieur à la taille de la sonde ; ainsi il est très facile de « perdre » l’aiguille sur l’écran ;

– il est souvent difficile de visualiser l’aiguille et de savoir où se trouve son extrémité (abord parallèle au grand axe de la sonde, ponction dans un environnement fibroglandulaire échogène).

Un moyen simple pour détecter son extrémité est de tourner l’aiguille sur son axe afin de mobiliser le biseau qui, du fait de son irrégularité, engendrera un signal hyperéchogène intermittent.

Attention ! plus l’aiguille est verticalisée, moins elle est échogène ;

– enfin, il n’y a pas de secret, le succès réside dans la rapidité et la dextérité du geste ; donc un seul conseil : entraînez-vous !

L’American College of Radiology demande au radiologue, pour être accrédité, d’avoir réalisé au moins 12 biopsies échoguidées et d’avoir suivi 3 heures de formation continue sur le sujet.

B - MAMMOGRAPHIE ET STÉRÉOTAXIE :

Cette technique de ciblage sera utilisée systématiquement pour les foyers de microcalcifications isolées et dans le cas d’opacités mammographiques sans traduction échographique ou de trop petite taille pour permettre un ciblage satisfaisant en échographie.

Les distorsions architecturales et les asymétries focales de densité ne sont pas de bonnes indications de la stéréotaxie du fait du petit champ de vue (difficulté de ciblage sur deux vues obliques).

La stéréotaxie assure une précision de ciblage au millimètre près, à condition que le système soit calibré pour le matériel utilisé et vérifié avant chaque séance de procédures.

La stéréotaxie permet la détermination des coordonnées spatiales d’un objet à partir de sa visualisation bidimensionnelle sous deux angles opposés et symétriques.

Deux types de stéréotaxie sont disponibles sur le marché : soit un système add-on qui s’adapte sur l’appareil de mammographie, soit un système dédié à ce type de procédure.

L’avantage principal des systèmes add-on est un coût moindre, mais la procédure de prélèvement est moins confortable : patiente assise et voyant donc le déroulement de toute la procédure (risque accru de mouvements de la patiente et de survenue d’un malaise vagal), choix limité du matériel à utiliser dépendant de la distance tube à rayons X-porte-aiguille (macrobiopsies asssistées par le vide).

Pour ces systèmes add-on, certains constructeurs proposent de la numérisation directe (petit champ de vue) et un lit adaptable pour faciliter la procédure.

Les systèmes dédiés (table Lorad, table Fischer) sont d’un coût beaucoup plus élevé (radiographie numérisée, caméras CCD) et ne sont utilisables que pour des gestes interventionnels (champ de vue de 5 X 5 cm).

Cependant leur configuration permet de travailler avec une patiente couchée, un contrôle rapide des différentes étapes de la procédure de prélèvements (clichés numériques).

Les deux tables dédiées disponibles sur le marché présentent quelques différences : la stéréotaxie de la table Lorad utilise des coordonnées cartésiennes (plans orthogonaux, coordonnées x, y et z) alors que celle de la table Fisher utilise des coordonnées polaires (la cible est calculée sur une moitié d’hémisphère, coordonnées h, v et d pour la profondeur avec possibilité d’angulation de l’aiguille dans le plan vertical).

De plus, la table Fischer autorise un abord parallèle à la compression du sein (bras latéral), très utile chez les patientes avec un faible volume mammaire.

Quel que soit le type de stéréotaxie utilisé, les étapes du ciblage et de prélèvements sont les suivantes :

– cliché tube à 0 ° afin de repérer la lésion.

En cas de petit champ de vue, celle-ci doit siéger le plus près du centre de l’image, une fois repérée et correctement positionnée dans le champ de vue ;

– réalisation des deux clichés stéréotaxiques à deux angles opposés et symétriques (classiquement –15 et + 15 °) ;

– à l’aide d’un curseur, on clique la cible sur ces deux vues (la lésion doit siéger sur la même horizontale ; si tel n’est pas le cas, la patiente a bougé entre la prise des deux clichés).

Certains systèmes autorisent le calcul topographique de la lésion sur la vue à 0 ° et sur une des deux vues stéréotaxiques.

Selon les systèmes, la longueur de l’aiguille utilisée est à indiquer ;

– le système affiche les coordonnées spatiales de la lésion et les reporte au niveau de l’appareil ;

– après désinfection et anesthésie locale cutanée et sous-cutanée, l’aiguille est introduite selon les coordonnées calculées ;

– avant les prélèvements, les deux clichés stéréotaxiques sont réalisés afin de confirmer le positionnement correct de l’aiguille par rapport à la cible.

Cette étape est cruciale afin de détecter des erreurs dans les trois plans de l’espace.

Selon la taille et le type de la cible, un léger retrait par rapport à la profondeur calculée (de 3 à 5 mm) est utile afin que l’aiguille ne masque pas la cible ;

– la chambre de prélèvement est mise en place après tir si on travaille avec un système armé (pistolet automatique ou système assisté par le vide).

Dans ce cas, on contrôle le positionnement définitif de l’aiguille par deux clichés stéréotaxiques ;

– réalisation des prélèvements.

Un seul ciblage suffit par cible avec un système assisté par le vide.

Avec un pistolet automatique, sachant qu’il faudra retirer puis remettre en place l’aiguille à chaque prélèvement, le plus simple est de ne faire qu’un seul ciblage et, pour les prélèvements suivants, de modifier manuellement le x (horizontale) ou le y (verticale) ;

– contrôle en fin de procédure avec radiographie des prélèvements en cas de microcalcifications (en technique d’agrandissement).

Pour les opacités, un cliché de face sera réalisé afin de valider la qualité du ciblage ;

– selon la taille de la lésion à prélever et le nombre de prélèvements, il est possible qu’en fin de procédure, la lésion ne soit plus visible.

Dans ce cas de figure, un clip (système par aspiration mammotome

– MicroMark clip, Ethicon Endo-Surgery) doit être mis en place afin de marquer précisément le site de ponction.

Ce dernier servira de repère en cas de chirurgie.

Des déplacements du clip sont possibles, survenant préférentiellement dans l’axe de compression du sein.

Il faudra donc réaliser des clichés mammographiques (face et profil strict), clip en place, et les comparer avec les clichés préprocédures afin de valider le positionnement correct ou non du repère laissé en place.

Il semble exister une courbe d’apprentissage des prélèvements sous stéréotaxie estimée par Liberman et al. entre cinq et 20 procédures avec un pistolet automatique et entre cinq et 15 procédures avec un système à aspiration.

L’American College of Radiology, dans son protocole d’accréditation, demande au radiologue d’avoir réalisé au moins 12 procédures seul, ou au moins trois avec un collègue expérimenté (ayant réalisé au moins 24 procédures).

C - TOMODENSITOMÉTRIE (TDM) :

Cette technique n’est utilisée que dans des situations bien particulières.

Classiquement, il s’agit de prélever une prise de contraste anormale non visible sur l’imagerie standard (mammographie et échographie) et mise en évidence lors d’une TDM ou d’une IRM du sein.

Il n’y a pas de particularité technique liée à l’organe.

D - IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE :

L’IRM dynamique avec injection de sels de gadolinium est la technique la plus sensible dans la détection d’une lésion maligne du sein mais avec une spécificité modérée.

Ainsi, certaines prises de contraste n’ont aucune traduction en imagerie standard et doivent donc faire l’objet d’un prélèvement à visée diagnostique afin de décider de la prise en charge thérapeutique.

En l’absence de systèmes de guidage disponibles (nécessité d’avoir une antenne dédiée ouverte, temps machine de 1 heure environ), très peu d’équipes en réalisent en routine en France, la solution étant de réaliser ce geste sous guidage TDM.

Les systèmes proposés couplent un programme informatique calculant les coordonnées spatiales de la prise de contraste avec, soit une plaque à trou (sein comprimé, repères en hypersignal sur l’image IRM), soit un système basé sur un support gradué.

Certains réalisent le simple repérage préopératoire par hameçon à main levée.

Technique de prélèvements :

A - CYTOLOGIE :

Elle consiste à analyser un prélèvement cellulaire obtenu à l’aide d’une aiguille de faible calibre (21 à 28 G).

Elle a le mérite d’être simple, rapide et peu coûteuse, et performante dans les équipes entraînées.

Elle a prouvé son efficacité dans les cancers palpables et dans les lésions infracliniques, couplée à l’imagerie.

Elle n’est plus indiquée pour les foyers de microcalcifications.

Ses inconvénients majeurs résident dans : un taux de prélèvements non contributifs (absence de cellules épithéliales) variant de 10 à 50 % selon les séries, l’impossibilité de caractériser un cancer in situ versus infiltrant (absence d’information architecturale de la lésion).

Pour l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation de la santé (ANAES) : « La microbiopsie est préférable à la cytoponction seule.

Toutefois, lorsqu’elle est effectuée et interprétée par un opérateur et un cytologiste expérimentés, dans des conditions établies et fiables, la cytoponction première, complétée si besoin par une microbiopsie, peut être pratiquée ».

En pratique, la cytoponction est réalisée sous guidage échographique et pour échantillonner une lésion nodulaire.

Le gel de contact est à éviter (visible sur les lames).

Deux techniques de prélèvements sont utilisées : avec aspiration ou par simple capillarité .

Le calibre de l’aiguille utilisée doit être fin (21 G maximum) afin d’être le moins traumatique possible (la remontée de sang dans l’aiguille compromet définitivement le prélèvement) et d’en assurer un remplissage rapide.

Avec aspiration, une seringue sera montée sur l’aiguille.

Une fois celle-ci positionnée dans la lésion, une dépression modérée sera effectuée à l’aide du piston de la seringue et la lésion sera échantillonnée par des mouvements de va-et-vient, d’obliquités différentes et en tournant le biseau de l’aiguille afin de disséquer la lésion.

Cet échantillonnage sera effectué sous contrôle visuel constant du positionnement de l’aiguille dans la lésion (prise de clichés confirmant le ciblage lésionnel).

Avant de retirer l’aiguille, la dépression exercée sera levée afin de ne pas polluer le prélèvement par du sang (éclatement possible de petits vaisseaux le long du trajet de l’aiguille).

L’autre technique de prélèvement consiste à ne travailler qu’avec l’aiguille.

La procédure de prélèvement est la même que précédemment décrite ; l’aiguille ne sera retirée de la lésion qu’à l’apparition d’un suc cellulaire dans le bouchon de l’aiguille.

Après avoir désolidarisé l’aiguille de la seringue que l’on remplit d’air, le suc cellulaire est projeté sur des lames puis étalé.

Si le radiologue effectue seul ces prélèvements, leur conditionnement doit être défini préalablement et en consensus avec le cytologiste (étalement sur lames ou non, type de fixation dépendant de la coloration utilisée).

La présence d’un cytologiste lors des prélèvements est recommandée, ceci permettant, en fonction de la richesse cellulaire, de définir au mieux le nombre de prélèvements à effectuer.

En cas de lésions kystiques échogènes, il faudra travailler avec des aiguilles de plus gros calibre (19 G, seringue montée) assurant l’aspiration de liquide épais.

B - MICROBIOPSIE :

Pour le sein, il est recommandé d’utiliser un pistolet entièrement automatique, jetable ou non.

Le calibre de l’aiguille dépend du lecteur, du type de lésion et du parenchyme mammaire (utiliser des calibres plus faibles dans des seins difficiles à pénétrer).

Pour les masses, on privilégiera les microbiopsies pour des nodules centimétriques et de nature indéterminée (catégorie ACR 4) ou maligne (catégorie ACR 5, confirmation du caractère infiltrant).

Pour les microcalcifications isolées, cette technique devrait être abandonnée au profit des macrobiopsies assistées par le vide.

Cependant, en cas de microcalcifications malignes étendues ou dans des foyers bien circonscrits, de petite taille et comportant plus de dix calcifications, elles restent performantes à condition de prélever sous stéréotaxie, avec une aiguille de 14 G au minimum et en multipliant les prélèvements (au moins six, fiabilité diagnostique de 92 %). Sous guidage échographique, l’abord est obligatoirement selon le grand axe de la sonde, puisque l’aiguille va avancer lors du tir pour réaliser le prélèvement (de 10 à 22 mm).

Il faudra contrôler le bon positionnement de l’aiguille dans la lésion dans le plan orthogonal.

Le nombre de prélèvements dépend de la qualité du ciblage et du type de lésion.

Un minimum de deux prélèvements (ciblage correct) à quatre au maximum permet d’échantillonner correctement une masse tissulaire avec une fiabilité diagnostique de plus de 90 % dès le second prélèvement.

C - MACROBIOPSIE ASSISTÉE PAR LE VIDE :

Cette technique est indiquée pour le prélèvement sous guidage stéréotaxique de microcalcifications isolées et dans le cas de nodules tissulaires sous échographie que l’on souhaite échantillonner de manière exhaustive ou prélever en totalité.

Des études préliminaires démontrent la possibilité de prélever des microcalcifications sous guidage échographique.

Actuellement le dispositif le plus utilisé est le mammotome développé par Breast Care (Ethicon Endo- Surgery) qui consiste en un système coaxial assisté par le vide et utilisant des aiguilles de 8 et de 11 G. Ce système peut être utilisé pour la stéréotaxie ou en échographie (mammotome HH).

L’aiguille comporte trois parties : une canule interne, la plus fine, servant d’aspiration dans l’axe antéropostérieur du système coaxial, la seconde intermédiaire consistant en un couteau tournant à grande vitesse lors des prélèvements, et une aiguille externe ovalaire comportant à sa partie supérieure une chambre de prélèvement à fond troué de 19 mm de longueur (calibre de 11 G) et à sa partie inférieure un espace libre pour l’aspiration verticale qui permettra au tissu de venir adhérer dans la chambre de prélèvement.

Cette aiguille est reliée par deux tubulures à une pompe d’aspiration externe.

Lors de chaque prélèvement, la chambre d’aspiration est dégagée, mettant en route l’aspiration afin que le tissu mammaire y pénètre ; puis le couteau tournant à grande vitesse est avancé progressivement pour recouvrir la chambre de prélèvement découpant progressivement une carotte tissulaire.

L’aspiration et le couteau s’arrêtent automatiquement lors de la fermeture complète de la chambre de prélèvement.

Par retour en arrière, le couteau est retiré du sein, ramenant le prélèvement alors que la chambre de prélèvement reste en place dans le sein. Une mollette externe permet, avant de récupérer les prélèvements, de changer l’orientation de la chambre de prélèvement sur 360°.

En échographie (mammotome HH), c’est la main de l’opérateur qui modifiera l’orientation de la chambre de prélèvement.

Afin de visualiser la progression des prélèvements, la lésion est abordée classiquement par sa face inférieure.

D’autres systèmes, basés sur le même principe de prélèvement, sont disponibles (pistolet Vacora, Bard). Les avantages de ce matériel sont : un calibre élevé d’aiguille avec une fenêtre de grande taille (19 à 21 mm de longueur) augmentant le poids des prélèvements, un système coaxial évitant des allées et venues de l’aiguille dans le sein et raccourcissant le temps de la procédure, une aspiration améliorant la qualité des prélèvements, la possibilité de prélever sur 360 ° minimisant le risque de résultats non contributifs.

Les inconvénients sont : le coût du système et des consommables, la longueur du système de prélèvement de 27 mm à 11 G (chambre de prélèvement de 19 mm + 8 mm jusqu’à l’extrémité de l’aiguille) compliquant la mise en place dans des seins de faible épaisseur ou dans le cas de lésions très superficielles (une partie de la chambre restant alors en dehors du sein).

D - CHIRURGIE STÉRÉOTAXIQUE PERCUTANÉE :

Il s’agit d’un prélèvement monobloc de la lésion mammaire sous guidage stéréotaxique (table dédiée numérique) à l’aide d’une canule dont le calibre varie entre 10 à 22 mm de diamètre.

Deux systèmes sont actuellement utilisés : le système ABBI (advanced breast biopsy instrumentation, United States Surgical Corporation, Norwalk, CT) et le système SiteSelect (Breast Care, Johnson and Johnson).

Après repérage et ciblage stéréotaxique de la lésion, un système d’ancrage est largué dans la lésion (équivalent d’un hameçon) ; puis, une incision cutanée permet d’introduire la canule.

Pour le système ABBI, l’exérèse va partir du plan sous-cutané (système de couteau oscillant permettant la découpe tissulaire au fur et à mesure de l’avancée manuelle en profondeur) jusqu’au plan prépectoral.

Pour le SiteSelect, le système est mis en place manuellement juste en amont de la lésion puis déployé autour de la lésion (perte de substance moindre).

Un lasso avec électrocoagulation permet de sectionner la partie profonde du prélèvement.

A noter que ces matériels ne sont plus disponibles sur le marché.

Résultats :

Les résultats fournis par les prélèvements doivent être systématiquement confrontés aux données cliniques et surtout radiologiques.

En effet, le fait de mettre en évidence une discordance entre la clinique, l’imagerie et la pathologie est le moyen le plus efficace pour « rattraper » un faux négatif.

Il faut donc fournir le maximum d’information au cytologiste ou au pathologiste qui lira les prélèvements (dossier radiologique, classification ACR de la lésion) et mettre en place une procédure pour revoir les dossiers posant problème (réunion multidisciplinaire).

A - CYTOLOGIE :

Les ponctions à l’aiguille fine de lésions tissulaires sont classées en bénignes ou malignes, la caractérisation tissulaire n’étant pas possible sur ce type de prélèvements.

Comme nous l’avons déjà vu, le problème majeur est un taux très variable d’examens non contributifs selon les équipes.

La fiabilité de la cytologie avoisine celle de l’examen extemporané (taux de faux positifs autour de 2 %).

L’absence d’information sur le caractère infiltrant ou non d’un cancer implique la réalisation d’un examen extemporané pour poser l’indication d’un curage axillaire ou non.

Les faux négatifs sont possibles du fait d’erreur de ciblage ou à cause de la nature de la lésion : squirrhe, cancers constitués de petites cellules régulières (carcinome lobulaire infiltrant, carcinomes tubuleux).

Les lésions proliférantes plus ou moins associées à des anomalies cellulaires très marquées sont à l’origine des faux positifs.

Sachant qu’il n’existe pas de définition stricte des cytologies atypiques ou suspectes, une biopsie chirurgicale est nécessaire car, selon les séries, un pourcentage non négligeable sont des cancers.

La règle est, soit de réaliser une microbiopsie, soit d’opérer les cas avec une cytologie non contributive ou une discordance radiocytologique (aspect radiologique suspect et cytologie bénigne).

B - MICROBIOPSIE AU PISTOLET (14 G) :

Les premiers résultats ont été publiés par Parker et al. en 1994 sur une série multicentrique de 181 lésions biopsiées sous guidage échographique avec une concordance biopsie-chirurgie de 100 % (49 lésions opérées) et l’absence de survenue de faux négatifs sur un suivi de 1 à 3 ans pour 132 lésions.

Sous stéréotaxie, la concordance microbiopsie 14 G-chirurgie se situe entre 87 et 96 %, les taux variant en fonction du nombre de prélèvements et du type de lésion (microcalcifications, opacités).

Les meilleurs résultats sont obtenus quand la stéréotaxie est réalisée sur une patiente couchée, à l’aide d’un pistolet utilisant une avancée d’aiguille longue et avec multiplication du nombre de prélèvements surtout en cas de microcalcifications isolées.

Dans quatre études validant les microbiopsies stéréotaxiques à 14 G, le taux de faux négatifs allait de 2,9 à 10,9 %.

Sur des études de suivi clinique, la fréquence des cancers ratés était en moyenne de 2,8 % (entre 0,3 et 8,2 %) avec 70 % de faux négatifs immédiats (diagnostiqués devant une discordance entre le résultat de la microbiopsie et l’aspect radiologique) et 30 % de faux négatifs différés (évolutivité de la lésion biopsiée lors du suivi).

Ces résultats sont comparables à ceux obtenus par la chirurgie après repérage préopératoire (taux d’échec de 2 % en moyenne).

Les différentes étapes des procédures (ciblage lésionnel, échantillonnage des calcifications documenté par le cliché des prélèvements, validation de la corrélation radiohistologique) doivent être respectées afin de minimiser au maximum ce taux de faux négatifs.

Il faut de même bien informer les patientes de l’intérêt d’un suivi radiologique régulier dans les 2 années suivant la biopsie percutanée (biopsies bénignes).

C - MACROBIOPSIES ASSISTÉES PAR LE VIDE :

La première étape a été la réalisation de biopsies assistées par le vide avec une aiguille de 14 G puis de 11 G.

Ce matériel a permis d’augmenter significativement l’échantillonnage des microcalcifications avec un taux d’exérèse passant de 86 à 94 % pour des microbiopsies au pistolet 14 G à plus de 95 % pour les macrobiopsies assistées par le vide (14 et 11 G).

Ainsi en dehors d’échec du ciblage lésionnel, le taux de faux négatifs avec ce matériel est exceptionnel.

D - SOUS-ESTIMATION HISTOLOGIQUE :

Il existe un risque de sous-estimation des prélèvements biopsiques percutanés dont le clinicien et la patiente doivent être informés : HEA qui s’avère être un carcinome in situ ou infiltrant lors de la chirurgie et carcinome in situ s’avérant infiltrant sur l’histologie de la pièce opératoire.

La sous-estimation est de l’ordre de 50 % en cas de microbiopsie au pistolet à 14 G contre environ 20 % en cas de macrobiopsies assistées par le vide.

Ce risque de sous-estimation entre HEA et lésions malignes surviendrait plus fréquemment chez des patientes présentant : des antécédents personnels ou familiaux de cancer du sein, des lésions mammographiques de plus de 25 mm, en cas de prélèvement incomplet des calcifications lors de la biopsie percutanée, la présence de lésions d’HEA sévère et étendues sur les prélèvements réalisés.

Dans une revue récente, Jackman, sur 104 HEA opérées, retrouve un taux de sous-estimation de 21 %.

Ce taux baisse à 16 % en cas d’absence d’antécédents personnels de cancer du sein, à 13 % si la lésion prélevée mesure moins de 10 mm et à 8 % si la lésion a été totalement échantillonnée.

Pour cet auteur, ces taux restent supérieurs à la VPP de cancer des lésions classées ACR 3, l’exérèse chirurgicale reste indiquée plutôt qu’une surveillance mammographique rapprochée.

Dans cette même étude, l’auteur reprend les résultats de 27 études publiées sur ce sujet (894 cas sur 18 601 procédures, soit 5 %).

La sous-estimation entre HEA et carcinome était en moyenne de 48 % en microbiopsies au pistolet à 14 G, de 24 % en macrobiopsie assistée par le vide à 14 G et de 19 % à 11 G ; 75 % des lésions étaient des carcinomes in situ, 25 % des cancers infiltrants et ce, quel que soit le mode de prélèvement percutané.

La règle est donc de proposer une exérèse chirurgicale devant ce type de lésion découverte sur les prélèvements, la décision de surveillance radiologique devant être discutée de manière multidisciplinaire et chez une patiente informée.

Pour la sous-estimation entre in situ et infiltrant, si l’exérèse de la cible radiologique par macrobiopsie assistée par le vide la diminue significativement comparée à un échantillonnage lésionnel plus limité, la chirurgie retrouve dans les deux types de prélèvements des lésions résiduelles.

Dans la série de Liberman et al. portant sur 788 lésions, la sous-estimation était de 6,6 % en cas d’exérèse complète de la cible versus 20,9 % en cas de simple échantillonnage (mammotome 11 G) ; il y avait 80 % de lésions résiduelles malignes à la chirurgie dans les cibles radiologiques totalement prélevées par la macrobiopsie percutanée.

E - NÉOPLASIE LOBULAIRE :

Le terme de néoplasie lobulaire désigne le spectre entier des lésions prolifératives d’origine lobulaire depuis l’HEA jusqu’au CLIS.

Du fait de sa nature multicentrique et de la possibilité d’un cancer infiltrant associé, la mastectomie a été le traitement initialement préconisé.

Devant l’absence de survenue de cancer chez une majorité de patientes simplement surveillées, ce type de lésions a ensuite été considéré comme un marqueur d’un risque accru de développer un cancer du sein, ce diagnostic impliquant une surveillance mammographique annuelle.

Ces lésions étaient le plus souvent de découverte fortuite après exérèse chirurgicale de microcalcifications bénignes.

Depuis le développement des micro- et macrobiopsies, plusieurs publications ont montré que des calcifications pouvaient siéger au sein de ces lésions lobulaires.

Ces calcifications sont regroupées : rondes, de forte densité, de moins de 0,5 mm.

Elles sont associées, soit à un CLIS à petites cellules régulières, soit à un CLIS à grandes cellules avec nécrose (deux carcinomes lobulaires infiltrants retrouvés après chirurgie sur les cinq cas).

Sur une série rétrospective de 1 315 lésions, Liberman et al. ont retrouvé des lésions de CLIS dans 16 lésions (1,2 %).

Le diagnostic de CLIS était significativement associé au volume biopsié (2,3 % avec des aiguilles de 11 G versus 0,8 % à 14 G).

Une chirurgie d’exérèse a été effectuée pour 14 lésions, retrouvant une lésion bénigne dans cinq cas, un carcinome in situ dans un des cinq cas où le CLIS était associé à une cicatrice radiaire ou à de l’HEA canalaire.

Dans quatre lésions où le CLIS diagnostiqué par biopsie percutanée présentait des aspects recouvrant ceux d’un carcinome canalaire in situ, la chirurgie a mis en évidence un carcinome canalaire in situ et un cancer lobulaire infiltrant.

Ainsi, ces auteurs recommandent une exérèse chirurgicale lorsque le CLIS est associé à d’autres lésions à risque, en cas de recouvrement avec un carcinome canalaire in situ et en cas de discordance radiohistologique.

Dans la série rétrospective de Berg, 25 lésions de néoplasie lobulaire (15 HEA et 10 CLIS) étaient retrouvées sur 1 400 procédures (soit 1,8 %) ; 11 lésions avec des microcalcifications résiduelles ont été opérées.

L’histologie définitive a montré trois cas avec une HEA canalaire et un carcinome canalaire in situ. En conclusion, la conduite à tenir reste très discutée.

En attendant de nouvelles données, la règle est d’opérer tous les cas de néoplasie lobulaire présentant les aspects décrits par Liberman.

F - CHIRURGIE STÉRÉOTAXIQUE :

Malgré l’enthousiasme initial, ce type de procédure a du mal à trouver sa place dans l’arsenal diagnostique.

En effet, la perte de substance (estimée à plus de 13 cm3 avec le système ABBI) est loin d’être négligeable pour un diagnostic de bénignité (séquelles esthétiques rapportées) et cette procédure ne peut être considérée comme thérapeutique en cas de malignité, l’envahissement d’une berge étant constaté dans 64 à 100 % des cas (système ABBI).

Comparé aux macrobiopsies assistées par le vide (avec des calibres de 8 G disponibles depuis cette année), le taux de complication est de l’ordre de 1,1 versus 0,1 % et le coût 2,5 fois supérieur.

Peu de publications rapportent les résultats obtenus par le système SiteSelect.

Les indications pour les différents auteurs sont : les microcalcifications ACR 4, les HEA ou un CLIS diagnostiqués par macrobiopsies assistées par le vide, les tumeurs malignes de moins de 10 mm (55 % d’exérèse complète et absence de lésion résiduelle à la chirurgie dans 89 % des cas, système ABBI).

Pour les lésions malignes, l’évolution de la technique est de réaliser des recoupes systématiques du lit d’exérèse en fin de procédure.

Contrôle qualité :

La mise en place d’un programme de prise en charge des lésions infracliniques du sein nécessite un contrôle qualité s’appuyant sur une multidisciplinarité effective.

La première étape consiste à définir les indications et le type de prélèvements à réaliser (référentiels, procédures écrites) puis dans un second temps, d’assurer un contrôle qualité au cours du temps.

Les points forts de ce contrôle sont : le respect des indications dans le temps, vérifier la qualité constante du système d’imagerie (irradiation, qualité image, optimisation du matériel), prouver que la lésion a bien été prélevée, s’assurer de la concordance radiohistologique, fournir des données chiffrées de la procédure, et assurer le suivi des patientes.

Un tel programme permet de garantir la prise en charge optimale des patientes, de rentrer dans une démarche d’accréditation (détection et corrections des dérives et dysfonctionnements) et de réaliser un contrôle hors site (audit).

L’American College of Radiology propose une démarche d’accréditation en stéréotaxie impliquant :

– un personnel qualifié (cinq procédures d’apprentissage, au moins 12 procédures/an) ;

– un contrôle qualité de l’appareillage (fantôme, dose) ;

– les clichés mammographiques avec l’anomalie à prélever contourée ;

– les clichés de la procédure (ciblage, clichés pré- et post-tirs) ;

– la radiographie des prélèvements en cas de microcalcifications ;

– un rapport d’activité : nombre de procédures, rapport bénin/malin, nombre d’histologies frontières, taux de complications.

En Allemagne, les recommandations sont les suivantes :

– personnel qualifié (30 procédures d’apprentissage, au moins 50 procédures/an) ;

– contrôle qualité de l’appareillage (calibration, fantôme) ;

– clichés de la procédure (ciblage, clichés pré- et post-tirs) ;

– au moins 20 prélèvements avec le mammotome ;

– radiographie des prélèvements en cas de microcalcifications ;

– documentation de tous les résultats ;

– staff multidisciplinaire ;

– suivi des cas bénins à 6 et 24 mois.

Repérage préopératoire :

Le repérage préopératoire a pour but d’aider le chirurgien à localiser la lésion infraclinique à exciser tout en épargnant le maximum de tissu sain.

Le choix de la technique dépend de plusieurs paramètres : type et nombre de lésions, localisation dans le sein, délai opératoire et voie d’abord chirurgicale ; le choix du repérage se décide de manière consensuelle avec le chirurgien.

Les échecs d’exérèse chirurgicale dans les anomalies non palpables sont de l’ordre de 5 %.

La Société européenne de chirurgie oncologique recommande une distance de 1 cm au maximum entre le repérage et la lésion dans au moins 80 % des cas.

A - TECHNIQUES NON INVASIVES :

Les anomalies superficielles peuvent être localisées par :

– des clichés mammographiques face et profil avec simple repérage du mamelon par une bille métallique ;

– un repère cutané radio-opaque en regard de la projection mammographique de la lésion (clichés orthogonaux) ;

– un simple marquage à la peau à l’aplomb de la lésion sous guidage échographique ; la patiente doit être en position chirurgicale (décubitus dorsal, bras homolatéral au sein à opérer à 90 °).

La distance peau-lésion devra être précisée.

B - TECHNIQUES INVASIVES :

1- Stéréométrie :

Cette technique a l’avantage de ne nécessiter aucun matériel et permet un abord direct de la lésion par le chirurgien.

Les mesures de la lésion par rapport au mamelon sont prises sur des clichés mammographiques de face (coordonnées horizontales) et de profil (coordonnées verticales) et reportées sur la peau du sein ; calcul de la profondeur de la lésion.

La mise en place du repère (aiguille, hameçon, colorants) selon un axe antéropostérieur s’effectue sous contrôle mammographique.

2- Technique de projection orthogonale avec compresseur mammographique :

Le compresseur classique du mammographe est remplacé soit par un compresseur fenêtré et gradué soit par une plaque à trous disposés régulièrement sur le compresseur.

Le choix de la voie d’abord est déterminé sur deux clichés standards face et profil : trajet le plus court et toujours parallèle à la paroi thoracique.

Le sein est comprimé avec le compresseur fenêtré ou troué dans l’incidence sélectionnée.

Après désinfection cutanée, l’aiguille est mise en place (le sein reste comprimé) et un second cliché est effectué vérifiant l’axe de l’aiguille par rapport à la lésion.

Le sein est alors décomprimé et l’incidence orthogonale est réalisée afin de dérouler l’aiguille pour vérifier la position de l’extrémité de l’aiguille par rapport à la lésion.

La dernière étape consiste, en cas d’hameçon, à le mettre en place (l’hameçon est à l’intérieur de l’aiguille), soit à injecter un colorant (une seule cible dans le sein, seringue de 1 ml, une goutte de dexaméthasone 4 mg, 0,4 ml de bleu patenté à 2,5 %, 0,1 ml de produit de contraste hydrosoluble, agiter avant emploi).

3- Technique de repérage sous stéréotaxie :

Cette technique est surtout utile en cas de lésion visible sur une seule incidence mammographique.

La technique a déjà été décrite.

Il faut pour ce geste, en cas de mise en place d’un hameçon, tricher par rapport à la profondeur calculée par le système de stéréotaxie (mobilisation du fil métallique à la levée de la compression) de 5 à 10 mm (à rajouter).

Le repérage peut être effectué sous guidage échographique, TDM ou IRM.

Ce qu’il faut savoir

– Deux critères de choix de l’hameçon sont importants : la forme de son extrémité (déplacements secondaires dans les seins graisseux, chirurgie différée) et la solidité du fil (voie d’abord chirurgicale différente de celle du repérage).

– Les patientes sont souvent mal informées.

Il faut donc prendre le temps d’expliquer le pourquoi et le comment du geste.

De même, il faut rester en permanence auprès de la patiente (malaise vagal, patiente à jeun).

– Le dossier radiologique doit être complet et la lésion à repérer bien identifiée.

En effet, une fois la procédure enclenchée, la rapidité de la mise en place est une des clés de la réussite.

– Quelle que soit la technique de guidage utilisée, le radiologue doit fournir au chirurgien deux clichés mammographiques orthogonaux montrant la localisation du repérage effectué.

– Il existe des cas difficiles : lésions très profondes ou très latéralisées, lésions très superficielles.

Il faut savoir qu’une tumorectomie est un geste chirurgical réglé avec une exérèse de la lésion allant, en avant jusqu’au plan cutané, et en arrière jusqu’au plan pectoral.

Ainsi, en cas de lésion profonde, l’hameçon peut être mis en place en avant et en regard de la lésion.

De même, les incidences de ciblage peuvent être modifiées : face trichée en interne ou externe, cliché oblique. Pour les lésions superficielles, il ne faut pas hésiter à transfixier la lésion et à larguer l’hameçon en aval.

– N’oubliez pas que votre hameçon devra être retiré par le pathologiste !

Évitez donc de mettre un hameçon en « X » en plein milieu d’un petit foyer de microcalcifications…

C - RADIOGRAPHIE DE LA PIÈCE OPÉRATOIRE :

La pièce doit être orientée par le chirurgien : clips radio-opaques ou dessin (la pièce est posée sur un bloc de polystyrène sur lequel le sein en vue frontale est dessiné).

La pièce doit être radiographiée au minimum selon une incidence (frontale) et au mieux selon deux incidences perpendiculaires en technique d’agrandissement.

Les appareils dédiés à l’examen des pièces opératoires facilitent l’étude radiologique avec un facteur d’agrandissement de 5 au maximum (versus 1,8 sur un appareil de mammographie) et un excellent rapport résolution/contraste.

L’interprétation de la radiographie de la pièce opératoire doit être comparée aux clichés mammographiques préopératoires afin de retrouver et situer dans l’espace les microcalcifications, ceci facilitant l’orientation des recoupes chirurgicales si nécessaire.

Il est important de souligner que cette radiographie possède une valeur médicolégale et qu’elle fait l’objet d’une codification propre (lettre Z de radiologie) impliquant, de ce fait, un compte-rendu radiologique.

Conclusion :

Les prélèvements percutanés font désormais partie intégrante du bilan d’une lésion infraclinique du sein.

Le radiologue, après avoir détecté, doit savoir prélever ; faire l’un sans l’autre devient difficilement concevable (ponctions échoguidées).

Ces procédures diagnostiques doivent être intégrées dans une prise en charge multidisciplinaire avec un contrôle efficient.

Ainsi, si la sénologie interventionnelle augmente notre responsabilité, elle valorise notre collaboration avec les autres spécialités impliquées.

L’heure est à l’évaluation de nos pratiques et à l’accréditation validant un savoir-faire et des compétences ; ceci est nécessaire vis-à-vis de nos patientes et de nos tutelles.

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