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Radiologie
Imagerie de l'hypofertilité de la femme
Cours de Radiologie
 

 

 

Introduction :

L’infertilité se définit cliniquement comme une incapacité à concevoir, sur une durée excédant plus d’un an, chez un couple n’utilisant aucun moyen contraceptif.

La fertilité habituelle d’un couple est de l’ordre de 20 %par mois et de 94 % par an, et elle varie par cycle entre 16 %en cas de rapports hebdomadaires et 83 % en cas de rapports biquotidiens.

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L’infertilité est une pathologie qui atteint environ 15 %des couples (une union sur sept), et augmente depuis 10 ans.

Cette plus grande incidence est probablement due à une augmentation de la fréquence des maladies sexuellement transmissibles, et au caractère différé du début de la première grossesse.

Il peut s’agir d’une stérilité primaire en l’absence de grossesse antérieure ou d’une stérilité secondaire en cas de grossesse antérieure ; si l’exploration de ces deux types d’infertilité est similaire, le pronostic est meilleur en cas de stérilité secondaire.

Les explorations peuvent être entreprises avant le délai habituel de 1 an, s’il existe une forte suspicion de cause organique à l’infertilité.

Les examens doivent être réalisés d’autant plus précocement que la durée de l’infertilité antérieure est longue, l’âge des protagonistes élevé en particulier celui de la femme, ou s’il existe des antécédents cliniques évocateurs d’une étiologie particulière chez l’un ou l’autre des partenaires.

Le bilan d’infertilité débute toujours par une anamnèse précise, couplée à un examen clinique des deux partenaires.

En effet, l’infertilité du couple est due au partenaire féminin dans environ deux tiers des cas, et au partenaire masculin dans le tiers des cas restant.

L’imagerie médicale est une des méthodes essentielles permettant d’identifier les différentes étiologies chez l’homme comme chez la femme.

Elle va servir à préciser l’étiologie en cause, ainsi qu’à évaluer les chances de grossesse ultérieure.

Dans la majorité des cas, l’infertilité est multifactorielle, et le bilan doit être complet et concerner les deux partenaires du couple, même si une première cause est mise en évidence.

Jusqu’à récemment, moins de 60 % des couple infertiles pouvaient espérer concevoir ; mais le développement des procréations médicalement assistées a permis d’améliorer nettement ce pronostic.

Chez la femme, les principales étiologies observées sont les troubles de l’ovulation, les causes tubaires ou utérines, les insuffisances de la glaire ou les sténoses cervicales, et les causes péritonéales.

Pour chaque type de cause, différentes imageries peuvent être utilisées, en sachant que l’utilisation combinée de l’hystérosalpingographie et de l’échographie est souvent nécessaire et suffisante.

Troubles de la fonction ovulatoire :

Ils sont responsables de 10 à 20 % des cas d’infertilité féminine.

A - Mise en évidence de l’ovulation :

Même si les techniques d’imagerie sont rarement nécessaires pour affirmer la présence ou l’absence d’ovulation, l’échographie peut servir à mettre en évidence un follicule préovulatoire, et à le situer chronologiquement dans le cycle.

Elle permet également de vérifier l’absence de LUF syndrome (luteinized unruptured follicle) en confirmant la disparition du follicule dans les 24 à 48 heures qui suivent la ponte ovulaire.

B - Diagnostic des dystrophies ovariennes :

L’échographie sus-pubienne mais surtout endovaginale qui, seule, permet une analyse fine de la morphologie ovariennne permet de diagnostiquer une dystrophie ovarienne à l’origine d’une anovulation ou d’une dysovulation.

Il peut s’agir :

– d’ovaires micropolykystiques : le syndrome des ovaires micropolykystiques est évoqué devant une spanioménorrhée progressivement croissante voire une aménorrhée, des signes d’hyperandrogénie, en particulier une pilosité anormale et une surcharge pondérale.

En échographie, les ovaires apparaissent arrondis, perdant leur forme sphérique.

Ils sont augmentés de volume, avec un grand axe supérieur à 4 cm, voire une somme des deux surfaces ovariennes estimée supérieure à 12 cm2 (S = L X l X 0,8). Une couronne de petits follicules en périphérie (plus de 10 par ovaire pour une normale à 8) et un stroma hyperéchogène sont par ailleurs retrouvés.

L’utérus est fréquemment de petite taille et des échographies itératives montrent l’absence de modification cyclique de la muqueuse endométriale.

L’étude doppler est peu contributive.

En revanche, en raison d’une grande variabilité du tableau rencontré, qui est plus ou moins complet, les dosages hormonaux restent un complément indispensable pour évoquer ce diagnostic ;

– d’ovaires multifolliculaires : des troubles sévères de l’alimentation et une aménorrhée, chez des jeunes femmes au contexte psychologique perturbé, sont souvent retrouvés.

L’échographie endovaginale (EEV) montre de nombreux follicules, mais sans aucun follicule dominant, répartis dans tout le parenchyme ovarien sans stroma hyperéchogène ;

– d’ovaires macropolykystiques : les douleurs pelviennes et les irrégularités du cycle menstruel sont pratiquement constantes. Ils surviennent en général dans le cadre de séquelles inflammatoires pelviennes ou d’une endométriose.

L’EEV retrouve des ovaires augmentés de volume, souvent de façon asymétrique, et présentant plusieurs macrofollicules (de diamètre supérieur à 15 mm), le reste du parenchyme ovarien étant d’aspect normal.

C - Procréations médicalement assistées :

L’échographie a un rôle fondamental dans le cadre des procréations médicalement assistées.

Chez les patientes traitées par induction de l’ovulation, ou par fécondation in vitro, elle sert en effet au monitorage de l’ovulation ainsi qu’aux ponctions folliculaires échoguidées.

La voie transvaginale est plus utilisée car elle fournit une meilleure résolution et ne nécessite pas un remplissage vésical préalable.

Cependant, la voie abdominale garde tout son intérêt quand les ovaires sont situés haut dans la cavité abdominale.

L’échographie permet aussi d’améliorer la précision des gestes de transfert d’embryon en intra-utérin ou intratubaire, et elle les simplifie nettement en réduisant leurs risques par rapport aux techniques percoelioscopiques.

Causes tubaires :

Les atteintes tubaires sont responsables à elles seules de l’infertilité dans 10 %des cas ; elles en sont également la cause, mais associées à d’autres lésions, dans 25 à 40 % des cas.

L’hystérosalpingographie est la technique d’examen la plus utilisée pour étudier cette pathologie, car elle permet non seulement d’apprécier la morphologie des trompes mais aussi de préciser leur perméabilité.

Le rôle thérapeutique de cette exploration n’est pas négligeable, car la fécondité spontanée augmente chez environ 30 % des patientes explorées par hystérosalpingographie dans les 6 mois qui suivent la réalisation de cet examen.

L’hystérosalpingographie doit être pratiquée dans la période postmenstruelle avant le dixième jour du cycle pour ne pas interférer avec une grossesse débutante, ainsi que pour éviter un reflux sanguin ou endométrial dans les trompes et/ou la cavité péritonéale.

Pratiquée en phase sécrétoire tardive ou durant la menstruation, elle peut exposer à des risques d’infection ou d’endométriose péritonéale.

Les produits de contraste iodés hydrosolubles sont le plus couramment utilisés, car ils donnent une très bonne définition anatomique.

Des antispasmodiques doivent être systématiquement administrés avant l’examen pour éviter les spasmes et réduire la pénibilité de l’examen.

Une couverture antibiotique (tétracyclines) doit être systématiquement effectuée si une stase tubaire est observée sur le cliché tardif ou après une procédure interventionnelle (montée de sonde par exemple).

Les lésions le plus souvent observées sont les occlusions tubaires proximales ou distales habituellement séquellaires d’inflammation pelvienne d’origine infectieuse.

Les atteintes évocatrice de salpingite isthmique noueuse (SIN) ne sont pas rares, mais il peut aussi s’agir des séquelles de la chirurgie coelioscopique, ou de fibromyomes des cornes.

A - Occlusions tubaires distales :

Ce sont les lésions les plus fréquentes : elles apparaissent sous la forme d’une dilatation ampullaire plus ou moins importante (hydrosalpinx) associée à une absence de passage péritonéal du produit de contraste iodé.

L’hystérosalpingographie a aussi un intérêt pronostique car elle permet d’apprécier la qualité des plis muqueux, l’importance et la multifocalité des lésions.

Dans les cas où les trompes sont très altérées, l’hystérosalpingographie permet de choisir de diriger d’emblée les patientes vers une fécondation in vitro en leur évitant une coeliochirurgie inutile : l’hystérosalpingographie pourrait alors aider à réduire le coût du traitement de l’infertilité.

B - Pathologie des cornes :

C’est la mise en évidence d’un bouquet de diverticules irréguliers de la portion isthmique de la trompe en rapport avec une SIN qui permet le diagnostic ; cette atteinte peut être associée à des lésions d’occlusion ou d’obstruction tubaire en aval.

L’hystérosalpingographie permet aussi le diagnostic de polypes de la portion interstitielle des trompes, mais la responsabilité de ces lésions dans l’infertilité reste à démontrer.

Ces lésions des cornes sont souvent observées en cas d’endométriose tubopéritonéale.

C - Occlusions proximales :

Il peut parfois être impossible de différencier sur l’hystérosalpingographie un spasme tubaire d’une véritable occlusion malgré l’utilisation d’antispasmodiques.

On peut lors compléter l’examen par une salpingographie rétrograde sélective et par une éventuelle recanalisation tubaire.

Cette méthode, particulièrement efficace lors de l’existence de bouchons muqueux intratubaires, permet de lever l’obstacle dans 76 à 95 % des cas, et d’apprécier la qualité de la trompe en aval.

Il est alors possible de différer ou de surseoir à un examen plus invasif tel qu’une coelioscopie. Une grossesse extra-utérine peut survenir dans moins de 10 % des cas, et une réocclusion dans moins de 30 % des cas.

La salpingographie sélective avec recanalisation tubaire peut donc avoir un rôle à la fois diagnostique et thérapeutique en cas d’obstruction tubaire proximale, ainsi qu’un intérêt pour réduire le coût du traitement de cette infertilité.

D - Ligature des trompes :

L’hystérosalpingographie est intéressante pour apprécier le caractère éventuellement réversible de la ligature en fonction de l’aspect et de la longueur du moignon.

Jusqu’à présent, l’hystérosalpingographie était la seule méthode d’imagerie capable d’évaluer la perméabilité tubaire.

Mais une nouvelle technique, l’hystérosalpingosonographie, permet depuis peu d’apprécier également la perméabilité des trompes.

Cette méthode associe une injection intra-utérine de produit de contraste échographique (microbulles), avec une étude échographique éventuellement doppler couleur de la progression de ce produit de contraste dans les trompes.

L’hystérosalpingosonographie aurait pour principal intérêt de simplifier la procédure, de réduire la dose délivrée aux gonades tout en allégeant le coût de cette exploration qui cherche essentiellement, dans la pratique actuelle, à apprécier la perméabilité de la filière génitale et en particulier la perméabilité tubaire.

La faisabilité de cette technique a pu être démontrée, il reste maintenant à l’évaluer en pratique quotidienne.

Causes utérines ou endométriales :

Elles sont responsables d’environ 5 % des cas d’infertilité.

L’utérus a un rôle très important dans le transport du sperme, l’implantation et le développement de l’oeuf ainsi qu’ultérieurement dans l’accouchement.

La majorité des anomalies utérines peut donc perturber la fertilité.

Il peut s’agir de causes variées telles que des synéchies, des fibromes et polypes, des lésions d’hyperplasie endométriale chronique et possiblement d’adénomyose.

Il peut également s’agir d’anomalies congénitales, et en particulier de séquelles d’exposition in utero au Distilbènet.

L’imagerie est, dans ces cas, également très contributive et repose essentiellement sur l’hystérosalpingographie et l’échographie et, dans certains cas particuliers, l’imagerie par résonance magnétique (IRM).

Ces explorations seront en règle associées à l’hystéroscopie et à la biopsie de l’endomètre.

A - Synéchies intra-utérines :

Elles sont secondaires à une infection ou à un traumatisme intra-utérin dont l’origine est souvent médicale (curetage, dilatation, hystéroscopie opératoire) ; le diagnostic de ces lésions est fait par hystérographie ou hystéroscopie.

En hystérographie, les synéchies apparaissent sous forme d’une lacune nette à contours irréguliers, géométriques, amputant une partie plus ou moins importante de la cavité utérine ; un passage vasculaire transmyométrial du produit de contraste iodé est noté quand elles sont étendues.

L’échographie peut faire suspecter une synéchie fibreuse devant un aspect hyperéchogène localisé de la cavité endométriale, mais cet examen est en règle insuffisant pour affirmer ce diagnostic.

B - Tumeurs bénignes de l’utérus :

Ces lésions sont facilement identifiées par l’hystérographie et l’échographie ; l’hystéroscopie et la biopsie de l’endomètre servent en pratique à compléter le bilan de ces lésions.

L’hystérosonographie est une nouvelle technique utilisant l’injection intra-utérine de sérum physiologique qui permet, en délimitant mieux ces lésions intracavitaires, de parfaire leur exploration préopératoire.

Les polypes muqueux apparaissent à l’hystérographie sous forme d’une lacune régulière, plus ou moins volumineuse, sessile ou pédiculée. L’échographie endovaginale visualise une zone endocavitaire échogène arrondie et régulière.

Cette visualisation sera au mieux effectuée en première partie de cycle lorsque la muqueuse est hypoéchogène.

Mais cette technique bien que très sensible pour détecter ces lésions, peut être mise en défaut pour distinguer un polype muqueux d’un myome sousmuqueux voire d’un cancer endométrial.

Les fibromes sont rarement seuls en cause dans la genèse d’une stérilité.

Ils interviennent en comprimant la portion interstitielle des trompes ou le canal cervical, mais gênent aussi l’implantation de l’oeuf en déformant la cavité utérine.

L’hystérographie est une technique très intéressante pour explorer les myomes sous-muqueux ou les fibromes interstitiels volumineux qui déforment la cavité utérine, ainsi qu’après chirurgie hystéroscopique d’un myome pour détecter des myomes résiduels ou des synéchies intra-utérines.

Cependant, c’est l’échographie qui est la technique la plus contributive pour apprécier le nombre et le volume des fibromes, leur localisation sous-muqueuse interstitielle ou sous-séreuse, ainsi que leur topographie fundique antérieure ou postérieure.

L’échographie endovaginale permet notamment de mieux visualiser les myomes de petite taille, en particulier à développement sous-muqueux, qui peuvent échapper à l’hystérographie comme à l’échographie abdominale.

L’hystérosonographie semble pouvoir encore améliorer la précision de l’échographie endovaginale et peut être proposée pour apprécier la situation du myome par rapport à la muqueuse endométriale ; elle peut ainsi permettre de guider le traitement hystéroscopique en appréciant parfaitement l’épaisseur du myomètre sain résiduel en regard du myome.

Cette épaisseur doit être au minimum égale à 5 mm.

L’IRM permet aussi une étude précise des myomes grâce à son excellent pouvoir de caractérisation tissulaire, mais son coût en limite beaucoup l’usage.

Elle n’a d’intérêt éventuel que dans les cas difficiles, lorsque l’hystérographie et l’échographie ne permettent pas de conclure.

L’adénomyose peut être fortuitement diagnostiquée sur une hystérographie.

Ces lésions apparaissent sous la forme d’un agrandissement de la cavité utérine dont les bords sont rigides, associé à des diverticules pariétaux plus ou moins nombreux et profonds.

L’échographie sus-pubienne et surtout endovaginale permet de poser le diagnostic devant un utérus augmenté de volume, régulier, présentant un myomètre d’échostructure hétérogène, siège de petites plages kystiques anéchogènes.

L’IRM ne doit être indiquée qu’en cas de suspicion clinique non confirmée par échographie. Un utérus augmenté de taille présentant des plages d’hyposignal mal limitées, un « pseudoépaississement » de la zone fonctionnelle supérieur à 12 mm ou des spots intramyométriaux hyperintenses pose le diagnostic avec certitude.

L’hyperplasie endométriale est suspectée en hystérographie, sur les clichés effectués au cours du remplissage de la cavité utérine, devant une irrégularité des contours et parfois un aspect en double contour.

L’échographie met en évidence un épaississement endométrial à rapporter à la date du cycle (supérieur à 12 mm en phase sécrétoire).

C - Anomalies congénitales :

Elles sont plus rarement en cause, mais peuvent être retrouvées dans 20 % des cas de fausses couches spontanées à répétition.

Il s’agit en particulier des utérus bicornes unicervicaux, ou des cloisons utérines incomplètes qui posent davantage de problèmes que les utérus bicornes, bicervicaux ou cloisonnés totaux.

L’exploration de ces anomalies se fait par l’hystérographie, l’échographie et l’hystéroscopie ainsi que par IRM ; quant à la coelioscopie, elle a perdu beaucoup de ses indications dans le cadre de cette pathologie.

En règle générale, l’exploration combinée hystérographie-échographie permet de faire le diagnostic différentiel entre utérus bicorne et utérus cloisonné.

Mais cette approche diagnostique, qui guide la sanction thérapeutique (voie haute ou voie basse), peut être mise en défaut en cas d’utérus pseudo-unicorne qui est parfois difficile à différencier d’une masse latéro-utérine (myome, masse annexielle).

Dans ces cas difficiles, l’IRM peut être intéressante mais elle est rarement utilisée parce que la coelioscopie est encore souvent pratiquée.

Elle est en particulier utile pour diagnostiquer les aplasies unilatérales incomplètes.

Les séquelles congénitales d’exposition au Distilbènet in utero sont également évaluées par une exploration couplée hystérographieéchographie.

Les deux tiers des patientes exposées à ce produit au cours de leur vie foetale ont des anomalies utérines plus ou moins marquées, la plus classique étant l’hypoplasie avec utérus en T.

Cependant, la responsabilité de ces lésions dans la genèse de la stérilité reste discutée, surtout quand elles sont peu marquées.

D - Béance cervicale :

Elle a un rôle certain dans la survenue de fausses couches spontanées tardives.

L’hystérographie permet le dépistage de la béance anatomique, mais le syndrome de col incompétent est en revanche plus difficile à diagnostiquer.

L’IRM est une technique qui pourrait servir à préciser la longueur du col, et le diamètre de son orifice interne, tout en appréciant la qualité du stroma cervical.

E - Étude fonctionnelle de l’endomètre :

Cette approche fonctionnelle permet de dépister les patientes ayant un endomètre inadéquat malgré des taux d’estradiol ou de progestérone corrects.

Une telle analyse peut être faite par échographie endovaginale qui montre :

– en phase préovulatoire, un aspect typique en triple ligne et une épaisseur suffisante qui sont des éléments de bon pronostic lorsqu’on envisage une procréation médicalement assistée ;

– l’aspect sécrétoire de l’endomètre se caractérise quant à lui par une régression de la triple ligne et l’apparition d’une couche fonctionnelle hyperéchogène avec renforcement postérieur.

Causes péritonéales :

Elles sont impliquées dans 20 % des cas d’infertilité.

Il peut s’agir d’endométriose ou d’adhérences péritubo-ovariennes postinfectieuses ou postopératoires.

L’hystérographie, bien qu’elle soit en défaut dans 35 à 60 % des cas, permet cependant de suspecter de telles lésions devant :

– un phimosis avec dilatation modérée ampullaire uni- ou bilatérale associée à un retard ou à une asymétrie de passage du produit de contraste, avec parfois visualisation du pavillon tubaire sous forme d’une image étoilée ;

– des trompes pelotonnées ou suspendues, associées à une flaque de produit de contraste dans la fossette ovarienne ou une mauvaise diffusion du produit de contraste ;

– un col en « baïonnette » ou une rétroversion utérine fixée qui sont en faveur d’adhérences péritonéales importantes souvent observées dans le cadre de l’endométriose.

L’échographie vaginale permet le diagnostic d’endométriomes ovariens ou d’implants endométriosiques profonds, voire péritonéaux lorsque ceux-ci sont de taille suffisante.

Cependant, elle ne permet pas toujours de trancher avec les kystes hémorragiques ou certains kystes complexes, voire un pyosalpinx atypique.

Pour l’étude de ces causes péritonéales, la coelioscopie reste la méthode de référence.

Elle garde en effet un rôle prépondérant pour le diagnostic et la stadification de ces lésions, qu’il s’agisse des adhérences peritubaires ou des lésions endométriosiques.

Mais surtout, elle permet de pratiquer simultanément, au cours du même temps opératoire, le traitement des adhérences péritonéales et de l’endométriose.

L’imagerie médicale prend une place importante dans l’exploration de l’infertilité féminine.

C’est d’ailleurs un des temps essentiels de ce bilan, car chaque examen contribue à étudier un des différents facteurs étiologiques ; ils peuvent d’ailleurs, dans un nombre de cas non négligeable, être associés chez unemême patiente.

L’hystérographie est l’examen de première intention, car elle permet :

– d’étudier la perméabilité tubaire ;

– d’apprécier la qualité de la cavité utérine et du col ;

– de suspecter des lésions péritonéales.

Elle peut être complétée par un cathétérisme tubaire sélectif et éventuellement par une recanalisation tubaire rétrograde en cas d’obstruction proximale.

L’échographie endovaginale joue un rôle primordial :

– dans le monitorage de l’ovulation ;

– dans les ponctions d’ovocytes et les transferts d’embryon ;

– mais aussi dans l’évaluation des causes utérines en particulier les fibromes, les polypes et les anomalies congénitales ;

– enfin, dans l’approche fonctionnelle de l’endomètre.

Dans un avenir proche, l’hystérosonographie complétera utilement l’échographie endovaginale.

Elle permettra en effet une meilleure évaluation de la cavité utérine, en particulier en cas de polype ou de fibrome sous-muqueux, mais aussi de la perméabilité tubaire à l’aide de produits de contraste échographiques.

L’IRM, malgré la caractérisation tissulaire qu’elle fournit, a des indications assez restreintes.

Mais quand l’hystérographie et l’échographie sont peu informatives, c’est plutôt la coelioscopie qui complète le bilan radiologique.

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