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Radiologie
Imagerie de la hanche normale et pathologique
Cours de Radiologie
 

 

 

Introduction :

L’amélioration des méthodes d’investigation a permis, au cours de la dernière décennie, un développement considérable de l’imagerie de la hanche.

Le choix de la technique d’imagerie est fonction des hypothèses diagnostiques envisagées par le clinicien.

À côté de la radiographie standard toujours nécessaire, la tomodensitométrie (TDM), la scintigraphie osseuse, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et même l’échographie font partie des nombreux moyens actuellement disponibles pour explorer une hanche.

Le rôle du radiologue est d’orienter le clinicien vers la méthode la plus sensible et la plus adaptée à la maladie en cause.

Après un rappel des méthodes d’exploration radiologique et de la radioanatomie de la hanche, nous envisagerons l’imagerie de la plupart des maladies de la hanche de l’adulte.

Ainsi, nous verrons que l’IRM prend tout son intérêt dans l’exploration de la pathologie coxofémorale à radiographie standard normale.

Techniques d’imagerie :

A - RADIOGRAPHIES CONVENTIONNELLES :

Toute exploration d’une hanche douloureuse doit comporter un cliché de bassin, qui offre une vue d’ensemble du squelette pelvien et permet l’étude comparative des articulations coxofémorales.

1- Incidences de face :

* Cliché de bassin :

Ce cliché s’effectue sur une grande cassette (36-43), le malade en position debout ou couchée (selon les indications), membres inférieurs en extension, pieds en rotation interne (de 15° à 20°) pour dégager les cols fémoraux.

Si l’étude de la statique du bassin ou une coxométrie sont nécessaires, on effectue ce cliché en position debout.

De même, un cliché en charge est conseillé dans le suivi d’une coxarthrose.

Les autres incidences à rayon ascendant (outlet) ou descendant (inlet) sont réservées à la traumatologie.

Une incidence réussie doit faire apparaître le coccyx dans l’axe de la symphyse pubienne, à une distance de 2 à 5 cm au-dessus de celleci.

Les grands trochanters ne doivent pas être superposés aux cols fémoraux et les petits trochanters sont visibles mais peu saillants. Le cliché de bassin permet d’effectuer des mesures angulaires du cotyle et du col fémoral.

* Cliché de face unilatéral de la hanche :

Le sujet est couché, le membre inférieur étant en rotation interne.

On peut s’aider d’une compression des parties molles.

Ce cliché permet une analyse plus fine de la structure osseuse.

2- Incidences de profil :

* Profil urétral :

Ce cliché est facile à réaliser chez des sujets particulièrement algiques.

Le patient est couché en oblique postérieure tourné du côté à radiographier, la cuisse homolatérale en flexion ; le rayon est vertical.

La tête fémorale est vue de profil ; le col est masqué par la superposition du grand trochanter.

Cette incidence déroule le bassin et permet l’étude de la partie postéro-interne du cotyle.

* Profil médical :

Variante du profil urétral, la position en diffère seulement par la surélévation de la cuisse d’environ 30° au genou.

La tête est vue de profil ; le col fémoral n’est plus superposé au grand trochanter.

* Faux profil de Lequesne :

Le sujet est debout ; l’axe transversal du bassin fait un angle de 65° avec le plan de la table ; le pied du côté à radiographier est parallèle au plan de la table ; le rayon est horizontal.

Les deux têtes fémorales doivent être à peu près sur la même horizontale et distantes entre elles de l’épaisseur d’une tête environ.

Cette incidence permet une analyse de l’interligne postérieur coxofémoral, qui chez un sujet normal s’épaissit régulièrement de sa partie postéro-inférieure à sa partie antérosupérieure.

Elle permet de calculer l’angle de couverture antérieure ou VCA.

* Profil chirurgical (Arcelin) :

Le patient est couché, le membre inférieur intéressé en extension, la cuisse opposée en flexion.

Le rayon est horizontal, centré sur la tête fémorale.

En cas de traumatisme, cette incidence est réalisable sans mobilisation du patient.

Elle dégage bien le col fémoral à la recherche d’une fracture.

* Profil de Ducroquet :

Le patient est couché ; il faut une bonne mobilité de hanche car celle-ci est en flexion de 90° et en abduction de 40°. Le rayon est vertical.

Il permet une analyse du col et de la tête fémorale, ainsi que des parties molles antérieures et postérieures de l’articulation.

* Clichés de recentrage en abduction et adduction :

Ils permettent d’étudier les nouveaux rapports qui existent entre la tête fémorale et l’acétabulum dans les différents degrés d’abduction et d’adduction.

Ils conditionnent les indications d’une ostéotomie.

B - ARTHROGRAPHIE :

L’injection intra-articulaire du produit de contraste peut se faire par plusieurs voies d’abord.

Dix à 12 mL de produit de contraste suffisent pour une étude correcte de l’articulation, la capacité articulaire maximale étant de 15 mL. L’arthrographie est actuellement systématiquement couplée à un scanner avec reconstructions multiplanaires.

Le produit de contraste utilisé est peu concentré en iode pour éviter les artefacts. Les indications de cet examen ont cependant diminué depuis l’utilisation de l’IRM.

C - TOMODENSITOMÉTRIE (SCANNER) :

La technique de la TDM dépend de l’indication de l’examen et de l’étendue de la zone à explorer. Une exploration bilatérale et des coupes fines de moins de 5 mm d’épaisseur sont recommandées.

Ainsi, l’exploration d’une fracture du cotyle nécessite une série de coupes allant des crêtes iliaques aux ischions en acquisition hélicoïdale, de façon à rechercher les lésions du bassin fréquemment associées (sacrum, sacro-iliaques), tandis que l’exploration d’une arthropathie peut se contenter d’un champ plus réduit, depuis le pied de la sacro-iliaque jusqu’au petit trochanter.

Selon les appareils, on effectue des coupes en acquisition séquentielle ou hélicoïdale lorsque des reconstructions bidimensionnelles frontale et sagittale sont nécessaires.

Des reconstructions tridimensionnelles peuvent être utiles dans les traumatismes du bassin ou dans certaines dysplasies. Une injection intraveineuse de produit de contraste peut se discuter dans certaines indications pour mettre en évidence les vaisseaux fémoraux, un épanchement ou les parties molles périarticulaires.

D - IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE :

Examen non irradiant et non agressif, ses indications se sont élargies à de nombreuses affections de la hanche.

Il faut en respecter les contre-indications. Ses indications sont discutées au vu du cliché de bassin et des hypothèses diagnostiques.

1- Contre-indications :

Dans les premiers mois de la grossesse, l’indication de l’examen est discutée, bien qu’aucun effet tératogène de l’IRM n’ait été mis en évidence.

Des difficultés de réalisation peuvent être rencontrées chez des patients obèses, agités ou claustrophobes, ces derniers justifiant la prescription d’une prémédication.

La présence de prothèses articulaires (hanche, épaule) ne contre-indique pas l’examen, mais elle est source d’artefacts locaux.

Chez les patients allergiques au gadolinium, il faut prévoir un traitement préventif si l’injection de produit de contraste paraît indispensable.

2- Technique :

Le patient est en décubitus dorsal, les pieds en rotation interne de façon à obtenir dans un même plan de coupe frontal la tête, le col fémoral et le massif trochantérien.

L’étude est bilatérale, réalisée au moyen d’une antenne phase array pour le pelvis, une vue symétrique des deux hanches sur une même coupe facilitant l’interprétation des images.

Dans certains cas, l’étude est unilatérale, notamment si une arthrographie a précédé l’examen.

L’arthro-IRM au gadolinium n’appartient pas actuellement à la pratique courante.

3- Séquences et plan de coupe :

Le protocole de base comporte au minimum deux séries de coupes fines (< 5 mm) dans un plan coronal en T1 et T2.

Le T2 avec suppression du signal de la graisse (STIR) est très sensible aux modifications de signal osseux ou des parties molles.

Les coupes T1 donnent une très bonne définition anatomique.

Le plan coronal se rapproche de la vue de face du bassin et il a l’avantage de permettre une étude d’emblée bilatérale des deux hanches et de détecter une anomalie morphologique ou des signaux osseux.

Il permet d’étudier les rapports de l’articulation avec la cavité pelvienne et la racine des membres. Selon les indications, il est couplé à une étude sagittale ou axiale.

4- Artefacts :

* Artefacts de mouvement ou « fantomatiques » :

À la hanche, ils sont liés essentiellement aux pulsations artérielles fémorales sur les coupes axiales et sagittales.

On peut les supprimer par des artifices techniques (présaturation) ou en inversant les axes de phase et de fréquence.

* Artefact de déplacement chimique :

Il apparaît à l’interface eau-graisse et peut modifier artificiellement l’épaisseur de certains tissus (corticales osseuses).

En cas de doute, on peut le faire disparaître en inversant le sens du codage de phase.

* Artefacts de repliement :

Il s’agit de la superposition de structures périphériques sur le centre de l’image qui survient si l’on prend un champ de vue (FOV [fild of view]) trop petit.

On peut l’éviter en prenant des champs suffisamment grands ou avec d’autres artifices techniques.

* Artefact de volume partiel :

Il est dû à la présence de deux structures de signal différent dans la même épaisseur de coupe, ce qui aboutit à un signal d’intensité moyenne sur l’image.

* Artefacts de susceptibilité magnétique :

Résultant d’une inhomogénéité locale du champ magnétique liée à la présence de substances ferromagnétiques ou paramagnétiques, cet artefact associe un hyposignal central, un hypersignal périphérique et une distorsion de l’image de voisinage.

Il est surtout observé sur les séquences en écho de gradient au niveau des prothèses articulaires et des substances de l’organisme riches en fer (hémosidérine).

5- Sémiologie de l’imagerie par résonance magnétique :

Toutes les structures pauvres en éléments cellulaires ou peu hydratées n’émettent pas de signal.

Elles apparaissent donc en hyposignal aux différentes séquences T1, T2, STIR : c’est le cas de l’air, des corticales osseuses (calcium), des ligaments, du labrum et de la capsule articulaire.

Le cartilage est iso-intense au muscle en T1 et hyperintense en T2.

La graisse (sous-cutanée, intermusculaire, contenue dans la moelle osseuse) est en hypersignal T1 intense, en signal intermédiaire T2 et en hyposignal STIR, séquence qui supprime le signal de la graisse.

Les éléments liquidiens immobiles ou peu mobiles (urine, liquide articulaire) sont en hyposignal T1 et hypersignal T2.

Le sang circulant est de signal variable en T1 et en T2. Le sang frais (hématome) peut être en hypersignal T1 pendant quelques semaines.

Les séquences en écho de gradient T2 sont très sensibles à la présence de composants ferromagnétiques (fer, hémosidérine) qui apparaissent en hyposignal.

Les muscles sont de signal intermédiaire en T1 et T2.

Radioanatomie de l’articulation de la hanche :

La hanche est une énarthrose joignant l’extrémité supérieure du fémur avec l’os coxal.

Les surfaces articulaires sont la tête fémorale et la surface semi-circulaire de la cavité cotyloïdienne ou acétabulum.

A - STRUCTURES OSSEUSES :

1- Extrémité supérieure du fémur :

Elle est formée de la tête et du col fémoral, et des massifs trochantériens.

Sur l’incidence radiographique de face, le col est bien dégagé, sans la superposition du grand trochanter ; il forme un angle d’environ 135° avec la diaphyse fémorale.

La tête fémorale est sphérique, le petit trochanter est barré par la corticale interne de la diaphyse.

La rotation neutre rend la fossette du ligament rond, ou fovea, visible sous forme d’une encoche interne interrompant la sphéricité de la tête.

En rotation externe, le col apparaît plus court et sa partie externe est masquée par la superposition du grand trochanter.

L’extrémité supérieure du fémur est constituée d’os spongieux, limité à sa périphérie par un os cortical radiologiquement dense, mince au niveau de la lame sous-chondrale, dont l’épaisseur va en augmentant vers la diaphyse.

La structure osseuse est bien analysée sur l’incidence de face qui, par comparaison avec la hanche opposée, permet d’apprécier la densité de l’os spongieux et les lignes de force organisées en deux groupes destinés à résister aux forces de compression et de traction.

Avec l’âge, ces travées se raréfient et laissent apparaître, à partir de 40 ans, le triangle de Ward, au col fémoral, à l’entrecroisement du faisceau principal, de l’éventail de sustentation céphalique et du faisceau arciforme trochantérien.

En coupes transversales en TDM, le centre de la tête est dense du fait de l’entrecroisement des lignes de force qui dessinent une étoile ou un astérisque sur un fond hypodense de moelle osseuse graisseuse. L’ensemble est cerné par une ligne très dense, continue, régulière, correspondant à l’os cortical de surface.

Sur les coupes intéressant le col et les trochanters, on observe un épaississement progressif de la corticale, les différentes lignes de force vues en coupe et l’hypodensité du triangle de Ward.

De façon inconstante, on peut visualiser l’éperon de Merkel ou calcar fémoral, sous forme d’une ligne dense d’os compact.

En IRM, l’extrémité fémorale peut être explorée en coupes coronales, axiales et sagittales.

En séquences T1 et T2, l’os cortical de surface, l’os sous-chondral et les lignes de force apparaissent hypo-intenses, de même pour la zone de fusion du cartilage de conjugaison située à la jonction cervicocéphalique.

L’os spongieux a un signal variant avec l’âge et la zone anatomique.

Ainsi, les régions épiphysaires de la tête et du grand trochanter sont toujours en hypersignal T1 chez l’adulte en raison de la présence de moelle adipeuse (jaune).

En revanche, le signal du col fémoral et de la métaphyse varie en fonction de la persistance d’une activité hématopoïétique de la moelle.

* Acétabulum (cotyle) :

Sur une incidence radiographique de face, l’acétabulum présente deux bords sinueux correspondant aux berges postérieure pour le bord latéral et antérieure pour le bord médial.

Le toit ou rebord supérieur de la cavité est marqué par une ligne dense dont l’étendue délimite l’interligne articulaire analysable.

L’arrière-fond constitue la branche latérale de l’U radiologique de Callot dont la branche médiale correspond à la paroi pelvienne.

La courbe du contour inférieur de la branche iliopubienne est dans le prolongement du contour inférieur du col : c’est le cintre cervico-obturateur.

En TDM, l’os spongieux apparaît hypodense et contient des travées osseuses qui se raréfient avec l’âge.

L’os cortical est très dense. Les bords antérieur et postérieur de l’acétabulum permettent de calculer l’antéversion cotyloïdienne.

En IRM, la corticale, hypo-intense aux différentes séquences, entoure un os spongieux de signal hétérogène dont l’intensité varie avec l’âge.

2- Cavité articulaire :

* Interligne articulaire. Cartilage :

En radiographie standard, l’interligne se définit comme la distance séparant les deux lames d’os sous-chondral : c’est l’espace qui représente l’épaisseur du cartilage articulaire radiotransparent.

Sur un cliché de bassin ou de face de la hanche, seule la partie supérieure de l’interligne coxofémoral, qui va de l’arrière-fond cotyloïdien vers l’angle supéro-externe du toit, répond à l’épaisseur du cartilage.

Il peut être un peu plus mince dans sa partie supéro-interne de façon non pathologique.

Il mesure en moyenne 4 mm.

L’espace articulaire, dans sa partie médiale, apparaît beaucoup plus large (de 8 à 9 mm), car il est constitué de la sommation du cartilage fémoral avec l’arrière-fond cotyloïdien qui contient de la synoviale et un coussinet graisseux.

L’incidence de faux profil permet d’analyser la partie postérieure de l’interligne : elle est physiologiquement plus mince que la partie supérieure et il existe un gradient harmonieux entre ces deux zones.

La normalité de l’épaisseur de l’interligne s’apprécie mieux par comparaison avec la hanche controlatérale.

Sur les coupes axiales en TDM, on visualise les parties antérieure et postérieure de l’interligne coxo-fémoral, tandis que la partie supérieure ne s’analyse que sur des reconstructions sagittales ou coronales.

Le cartilage n’est visible spontanément qu’en IRM sous forme d’une bande grise en T1 ou hyper-intense en T2, au contact de l’os sous-chondral.

Avec une bonne résolution en T1 et en T2, il est possible d’analyser la surface cartilagineuse soulignée d’un fin liseré hypo-intense.

En fait, l’analyse du cartilage est optimisée par la présence de liquide synovial, présent en faible quantité de façon physiologique, ou en abondance du fait d’un épanchement articulaire ou de la réalisation d’une arthrographie.

Le cartilage articulaire est plus épais dans la partie supéro-interne de la tête fémorale et la partie supéro-externe du toit du cotyle, favorisant une parfaite congruence articulaire.

* Bourrelet cotyloïdien ou labrum acétabulaire :

Structure fibrocartilagineuse, il a en coupe la forme d’un triangle dont la base est insérée à la périphérie de la cavité cotyloïdienne.

Il renforce le ligament transverse de l’acétabulum en regard de la fosse acétabulaire.

Sa face articulaire est concave et se poursuit avec le cartilage cotyloïdien.

Sa face externe est convexe et donne attache à la capsule articulaire dont elle est séparée par un récessus de profondeur variable.

Le labrum est radio transparent, sauf s’il est le siège d’ossifications ou d’un os acétabulaire, variante de la normale.

En IRM, c’est une structure apparaissant en hyposignal ou en signal intermédiaire en T1 et T2, grossièrement triangulaire, qui prolonge le toit acétabulaire sur les coupes frontales, dont la taille varie de 5 à 12mm.

Il peut être le siège d’hypersignaux de façon non pathologique.

Son étude bénéficie de la présence de liquide intra-articulaire.

Il apparaît alors comme une structure triangulaire radioclaire, cernée par l’opacification du récessus suslimbique en dehors et de la cavité articulaire en bas, en continuité avec la surface cartilagineuse cotyloïdienne dont il peut être séparé par un sillon.

* Cavité articulaire et synoviale :

La membrane synoviale et la faible quantité de liquide articulaire ne sont visibles ni sur les clichés standards, ni en TDM.

En IRM, il existe une lame de liquide synovial en hypersignal T2 qui dessine les chambres articulaires interne et externe.

C’est l’arthrographie qui permet l’analyse de la cavité : les chambres articulaires séparées par la zone orbiculaire de Weber, le contenu articulaire d’aspect homogène, les irrégularités de contour de la cavité correspondant aux franges synoviales.

La membrane synoviale est iso-intense et se rehausse modérément après injection de gadolinium.

À l’arrièrefond cotyloïdien se détache le ligament rond.

* Ligament rond :

Lame fibreuse de 3 cm de long et de 8 à 10mm d’épaisseur, extra articulaire, entourée de synoviale, il s’étend de la fovea jusqu’à la fosse acétabulaire.

Il peut être visible en TDM au sein de la graisse qui occupe l’arrière-fond cotyloïdien.

En coupe coronale d’IRM, c’est une structure linéaire en bas signal, bordant en dedans la tête fémorale.

Sur les coupes axiales, il est visualisé dans l’hypersignal du liquide articulaire en T2 aplati de dehors en dedans.

* Arrière-fond cotyloïdien ou fosse acétabulaire :

La fosse acétabulaire est occupée par un tissu graisseux apparaissant hypodense en TDM et hyperintense en T1.

La disparition de ce tissu graisseux peut signifier la présence d’un épanchement articulaire ou une autre pathologie articulaire.

La fosse est traversée par le ligament rond, visible spontanément en IRM ou après arthrographie.

3- Capsule articulaire et ligaments :

La capsule n’est pas visible en radiographie conventionnelle ni en TDM en l’absence d’épanchement articulaire.

En IRM, c’est une structure en hyposignal étendue entre le cotyle et la base du col fémoral.

Ses limites sont mieux vues en cas d’épanchement articulaire, notamment la zone orbiculaire centrale.

4- Parties molles périarticulaires :

En l’absence d’un processus pathologique (calcification, ossification), les parties molles sont difficiles à analyser sur un cliché standard.

En revanche, du fait de la graisse présente dans les fascias intermusculaires constituant un contraste naturel, les différents muscles sont bien analysables en TDM et surtout en IRM.

Il existe de nombreuses bourses séreuses périarticulaires qui deviennent visibles lorsqu’elles contiennent du liquide synovial.

En regard du grand trochanter, il existe trois bourses séparant les tendons des muscles fessiers des quatre facettes osseuses.

La bourse trochantérienne recouvre la facette postérieure et l’insertion latérale du muscle gluteus medius.

La bourse du gluteus medius est située à la partie supérieure de la facette latérale ; la bourse du muscle gluteus minimus est située sur la facette antérieure du trochanter sous le tendon de ce muscle.

La bourse trochantérienne est visible sur des coupes axiales T1 sous forme d’une image linéaire en hyposignal entourant la partie postérieure du grand trochanter.

La bourse du psoas, située à la face antérieure de la capsule, communique avec la cavité articulaire dans 15 % des cas.

On peut l’opacifier au cours d’une arthrographie, où elle réalise une opacité ovalaire, oblique en bas et en dehors, de taille variant entre 5 et 10 cm.

B - COXOMÉTRIE :

1- Coxométrie standard :

Mise au point par Lequesne, elle consiste à mesurer les angles fondamentaux des hanches de face et de profil, à la recherche d’une dysplasie.

Elle s’effectue sur un cliché de bassin debout avec rotation interne de 15° des membres inférieurs et sur un faux profil de chaque hanche.

Sur le cliché de face, le dessin des angles se fait à partir de différents repères :

– les points fondamentaux : sur la face, C correspondant au centre de la tête fémorale, C’ au milieu du col fémoral, E et T correspondant respectivement à l’extrémité externe et à l’extrémité interne de la ligne dense figurant le toit du cotyle ; sur le faux profil, A correspond à l’extrémité antérieure du toit du cotyle ;

– les axes fondamentaux : V est la verticale passant par C et parallèle au bord latéral du cliché ; H est l’horizontale passant par T, parallèle au bord inférieur du cliché ; D est l’axe de la diaphyse fémorale proximale ; CC’ est l’axe du col fémoral.

On définit ainsi les angles VCE, de couverture externe de la tête fémorale, HTE d’obliquité du toit du cotyle, CC’D cervicodiaphysaire qui mesure l’inclinaison du col sur la diaphyse.

L’angle CE de Wiberg diffère de l’angle VCE car dans ce cas l’axe V correspond à la perpendiculaire à la ligne CC rejoignant les deux têtes fémorales ; dans le cas d’une bascule du bassin, l’axe V n’est plus parallèle à la verticale du bassin.

Sur le profil, on mesure VCA correspondant à la couverture antérieure de la tête fémorale.

Ces mesures peuvent s’effectuer sur un cliché de bassin « classique » ou un cliché numérisé au moyen d’un fémorocoxomètre.

D’autres indices peuvent être mesurés plus rarement sur ces clichés selon les indications.

2- Coxométrie en tomodensitométrie :

Les mesures d’antéversion du col et de la tête fémorale, de réalisation difficile en radiographie standard, sont actuellement abandonnées au profit de celles réalisées à partir de coupes tomodensitométriques.

* Technique :

Un scanogramme de face, étendu des cotyles aux extrémités supérieures des tibias, est effectué sur un sujet couché et parfaitement immobile.

Les membres inférieurs sont en position neutre, le plan bicondylien parallèle à la table et sur le même plan que les faces postérieures des grands trochanters.

Des coupes épaisses (de 5 à 10mm) sont programmées du sommet des têtes à la base des cols fémoraux, puis au niveau des condyles fémoraux.

L’étude doit toujours être bilatérale et adaptée en cas d’inégalité de longueur des membres inférieurs.

* Résultats :

L’angle d’antéversion du col fémoral est l’angle formé par l’axe du col et le plan bicondylien ; les valeurs normales sont de 12° à 18° chez l’adulte.

L’axe du col se calcule à partir de la superposition de plusieurs coupes sur lesquelles on aura déterminé le centre de la tête fémorale et le milieu du col.

Le plan bicondylien est la ligne tangente aux condyles.

Sur la coupe passant par le centre des têtes fémorales, on peut définir l’orientation du plan équatorial du cotyle, assimilé à l’antéversion cotyloïdienne.

Cet angle est formé par le plan sagittal et la ligne rejoignant les bords antérieurs et postérieurs du cotyle.

Sa valeur normale est de 20° à 25°.

Imagerie des affections de la hanche :

A - PATHOLOGIE ARTICULAIRE :

1- Coxarthrose :

Maladie fréquente de l’adulte, touchant de 2 à 4% de la population, la coxarthrose peut être à l’origine d’une infirmité sévère.

Apparemment primitives dans 45 % des cas, les coxarthroses peuvent résulter de causes diverses, parmi lesquelles la dysplasie luxante tient une place importante.

Suspectée cliniquement devant une limitation d’amplitude des mouvements de la hanche, le diagnostic de la coxarthrose est essentiellement radiologique.

Il exige la recherche de signes propres à la coxopathie et celle systématique d’altérations préalables ou d’un vice architectural susceptible d’en être la cause.

Un cliché de bassin effectué de préférence en position debout et des clichés de chaque hanche en faux profil constituent l’exploration de référence.

L’étude coxométrique permet de caractériser une éventuelle dysplasie.

L’examen des clichés standards permet d’affirmer le diagnostic de coxarthrose et de rechercher des arguments en faveur de son caractère primitif ou secondaire.

Le diagnostic repose sur quatre critères radiologiques :

– le pincement localisé de l’interligne articulaire, signe le plus important traduisant l’usure du cartilage, le plus souvent polaire supéroexterne ; il s’accentue au cours de l’évolution jusqu’à disparition de l’interligne dans les formes sévères ; discret au début, ce pincement peut n’être visible que sur le faux profil par comparaison avec le côté sain ;

– l’ostéophytose, de topographie variable, qui peut siéger au pourtour de la tête fémorale (en collerette), à la fovea, au bord inférieur du col, au pourtour externe de l’acétabulum et à l’arrièrefond (double fond) ;

– la condensation sous-chondrale, siégeant de part et d’autre du pincement articulaire ;

– les géodes, qui siègent dans l’os sous-chondral, en zone portante, sur l’acétabulum ou au pourtour de la tête fémorale ; elles sont de taille variable, uniques ou multiples ; leurs limites sont nettes et cernées de sclérose.

La réalisation du faux profil est très importante dans les formes débutantes où le cliché de bassin peut être normal.

En effet, dans un quart des coxarthroses, le pincement caractéristique de l’interligne est antérosupérieur ou postérieur, alors qu’il est absent ou douteux de face.

La présence d’anomalies morphologiques de la hanche va orienter l’enquête étiologique vers une coxarthrose secondaire.

L’interrogatoire est essentiel, de même que l’analyse des clichés antérieurs s’ils sont disponibles, pour rechercher une coxopathie antérieure ou une atteinte familiale. Les autres examens d’imagerie ne sont pas nécessaires lorsque ces différents critères sont réunis.

Les données radiographiques vont permettre de classer la coxarthrose en primitive ou secondaire.

* Coxarthroses secondaires :

Elles représentent plus de la moitié des cas (55 %) et sont le plus souvent liées à une anomalie architecturale.

Cependant, les traumatismes sévères de la hanche, les antécédents de pathologie coxofémorale telle l’ostéonécrose de la tête fémorale sont aussi responsables d’une partie des coxarthroses.

+ Vices architecturaux :

La dysplasie subluxante est la plus fréquente (30 %).

C’est une cause de coxarthrose précoce et on retrouve souvent un antécédent familial de dysplasie.

Elle se caractérise par la présence d’anomalies architecturales que la coxométrie permet d’évaluer avec précision. Elles sont souvent bilatérales :

– obliquité accentuée du toit acétabulaire (angle HTE > 12°) ;

– défaut de couverture externe de la tête (angle VCE < 20°) ;

– ouverture de l’angle cervicodiaphysaire supérieure à 140° (coxa valga) ;

– en cas de subluxation, rupture du cintre cervico-obturateur.

L’hyperantéversion du col fémoral suspectée sur le faux profil, en montrant un axe du col oblique en haut et en avant, peut être chiffrée plus précisément en TDM.

La constatation de ces défauts peut faire discuter l’indication d’une intervention visant à augmenter la surface portante de l’acétabulum (butée, ostéotomie) pour freiner le processus arthrosique.

La protrusion acétabulaire est plus rare et représente 5 % des cas, souvent primitive mais parfois secondaire à des causes diverses.

Radiologiquement, la tête fémorale apparaît comme encastrée dans l’acétabulum dont le fond fait saillie dans la cavité pelvienne.

Elle se définit comme une distance de plus de 3 mm chez l’homme et 6 mm chez la femme entre la ligne acétabulaire et la ligne ilio-ischiatique sur un cliché de bassin strictement de face .

Une autre mesure consiste à tracer une verticale passant par le bord externe de l’excavation pelvienne ; celle-ci coupe la tête fémorale en cas de protrusion et ne l’atteint pas chez le sujet normal.

Il peut exister une coxa vara avec un angle cervicodiaphysaire inférieur à 120°.

Elle évolue vers une coxarthrose postérieure et supéro-interne de face.

+ Coxopathie préexistante :

Cette notion est retrouvée pour environ 5 % des coxarthroses.

Il peut s’agir de dysmorphies de hanche acquises 1pendant la croissance.

Elles apparaissent de 10 à 20 ans avant l’âge moyen de la coxarthrose primitive.

C’est l’anamnèse qui permet de les distinguer des formes secondaires à une dysplasie.

La coxarthrose peut aussi être l’aboutissement d’une coxite infectieuse ou inflammatoire, d’une ostéonécrose aseptique (ONA) (stade IV), d’une altération cartilagineuse (chondrocalcinose articulaire, ochronose, hémochromatose, acromégalie) ou d’une pathologie synoviale telle que l’ostéochondromatose.

+ Coxarthroses post-traumatiques :

Leur fréquence serait de 4 à 5%.

Le traumatisme responsable est le plus souvent une fracture du cotyle ou une fracture-luxation.

Le délai de survenue de la coxarthrose varie entre 4 et 17 ans. Plus rarement, il s’agit d’une fracture de l’extrémité supérieure du fémur, d’une fracture ostéochondrale ou d’une contusion.

* Coxarthroses primitives :

Ce diagnostic est retenu lorsque l’enquête étiologique est négative.

Ces coxarthroses surviennent au-delà de 50 ans.

L’obésité, le terrain génétique, le port de charges lourdes, certains sports, la profession d’agriculteur sont des facteurs prédisposants.

Les anomalies radiologiques sont souvent déjà importantes lors des premières manifestations cliniques.

L’ostéophytose peut être marquée dans les formes « engainantes », avec un interligne longtemps indemne.

L’évolution est lente, longtemps tolérable, aboutissant à une destruction complète du cartilage.

La vitesse moyenne de pincement de l’interligne a été chiffrée à 0,30 mm/an.

L’indication opératoire repose ici sur des arguments cliniques.

* Aspects particuliers :

+ Coxarthrose destructrice rapide :

La coxarthrose destructive rapide est une coxopathie qui évolue en quelques mois vers la destruction articulaire.

Le pincement articulaire progresse d’au moins 2 mm par an.

Elle représente environ de 3 à 9% des coxarthroses et touche en majorité des femmes âgées de 65 ans en moyenne.

L’aspect radiologique est différent de celui de la coxarthrose classique par l’absence d’ostéophytose et par le caractère isolé du pincement articulaire à topographie supérieure ou supéroexterne.

La présentation clinique peut simuler une coxite infectieuse ou inflammatoire, d’autant que les douleurs sont souvent intenses.

Elles sont facilement éliminées devant l’absence de signes inflammatoires cliniques et biologiques.

L’évolution se fait vers une usure avec aplatissement puis subluxation supérieure de la tête fémorale observés sur les examens radiologiques répétés à quelques mois d’intervalle.

+ Coxarthrose postérieure :

Particulière par la topographie postérieure du pincement articulaire qui peut passer inaperçu si l’on ne réalise pas de cliché de faux profil, elle s’accompagne dans les formes plus évoluées des signes radiologiques typiques d’arthrose : ostéophytose, condensation, géode en regard de l’interligne postérieur.

Elle est le plus souvent secondaire à une protrusion acétabulaire.

+ Coxarthrose du sportif :

On l’évoque chez un sujet jeune, symptomatique, sportif, dont la radiographie montre une ostéophytose importante, contrastant avec la discrétion du pincement articulaire.

Sa survenue est favorisée par l’existence d’une dysplasie sous-jacente.

* Place du scanner et de l’imagerie par résonance magnétique :

Au stade précoce, le diagnostic de coxarthrose peut être difficile si le pincement articulaire est absent et si des anomalies osseuses sont présentes, isolées.

Sont alors évoquées une coxite infectieuse ou inflammatoire, d’autres coxopathies plus rares (chondromatose synoviale, synovite villonodulaire), voire une pathologie osseuse (ONA, métastase locorégionale).

C’est aussi le cas des géodes isolées de la tête fémorale qui peuvent faire évoquer, outre des géodes d’hyperpression, de nombreux autres diagnostics.

Dans ce contexte, les autres modes d’imagerie peuvent être utiles au diagnostic différentiel.

La TDM visualise avec plus de sensibilité que les clichés standards les géodes, les zones de sclérose souschondrale, les ostéophytes, surtout si ces anomalies sont de siège postérieur et ont été méconnues sur les clichés standards.

En revanche, l’orientation des coupes dans un plan axial ne permet pas d’apprécier le pincement articulaire polaire supérieur aussi bien que sur le cliché de bassin.

L’intérêt de la TDM réside dans la recherche de corps étrangers intra-articulaires à l’origine d’une coxarthrose secondaire et dans l’évaluation de l’antéversion fémorale.

L’IRM est indiquée dans les formes débutantes de diagnostic difficile et pour éliminer les diagnostics différentiels.

Elle peut montrer différentes anomalies propres à la coxarthrose : des images osseuses en bas signal T1 et T2 correspondant à la sclérose souschondrale , ou un oedème osseux sous-chondral en hypersignal T2 ou STIR.

Les images géodiques radiologiques sont visibles sous formes de kystes en hyposignal T1 et hypersignal T2 de type liquidien. Les ostéophytes sont en hyposignal T1 et T2 .

L’analyse du cartilage est possible en IRM sur les séquences T2 grâce à sa richesse en eau.

Cependant, les anomalies du signal cartilagineux en T1 et T2 sont d’interprétation difficile et sont en cours d’évaluation.

Seuls sont nettement visibles en IRM les amincissements importants du cartilage ou de larges ulcérations de surface.

La synoviale peut apparaître épaissie et se rehausser après injection de gadolinium. Un épanchement articulaire parfois présent est en bas signal T1 et hypersignal T2.

Dans la coxarthrose destructive rapide, l’IRM peut montrer des anomalies de signal non spécifiques, à type d’hyposignal T1 et hypersignal T2 de la tête et du cotyle, et un épanchement articulaire.

L’IRM peut montrer aussi des lésions associées méconnues comme une ostéonécrose.

En revanche, elle est beaucoup moins sensible que les clichés standards ou la TDM pour la mise en évidence des images calcifiées ou des corps étrangers.

La réalisation d’une arthrographie avec arthroscanner est parfois discutée pour rechercher une lésion cartilagineuse avec interligne normal.

Cet examen peut montrer une image d’amincissement, une fissure ou une ulcération localisée du cartilage.

Les reconstructions frontosagittales sont particulièrement utiles.

Ces chondropathies font parfois communiquer la cavité articulaire avec une géode souschondrale qui se remplit de produit opaque.

Enfin, des images lacunaires peuvent traduire la présence de corps étrangers.

2- Capsulite rétractile :

Soupçonnée cliniquement devant une raideur articulaire peu douloureuse avec radiographie normale, le diagnostic de capsulite est arthrographique.

Il se définit par une réduction de la capacité articulaire inférieure à 12 mL, s’accompagnant d’un reflux lors de l’injection du produit de contraste.

Les clichés d’IRM et de TDM sont normaux.

Cette capsulite peut être révélatrice d’une chondromatose synoviale ou d’un ostéome ostéoïde dont le diagnostic est fait sur l’arthroscanner.

3- Coxites :

* Coxites inflammatoires :

L’atteinte de la hanche peut être isolée ou correspondre à une localisation parmi d’autres d’un rhumatisme inflammatoire tel que la pelvispondylite rhumatismale ou la polyarthrite rhumatoïde.

La radiographie de la hanche peut être normale ou montrer un pincement articulaire intéressant l’ensemble de l’interligne de façon globale.

L’absence d’ostéophytose périarticulaire et la déminéralisation locorégionale l’opposent à l’aspect radiologique de la coxarthrose.

Une ou plusieurs géodes sous-chondrales de petite taille sont parfois visibles.

À un stade plus évolué, on peut observer des encoches marginales du cotyle ou de la jonction cervicocéphalique, et une chondrolyse étendue, intense, destructrice.

Les images de scanner montrent bien le pincement articulaire et les géodes sous-chondrales en plus grand nombre que sur les clichés standards, avec parfois un épanchement articulaire.

On peut l’associer à une arthrographie, dans les rares formes débutantes et isolées de diagnostic difficile.

L’arthrographie a l’avantage de permettre une analyse du liquide articulaire, de visualiser l’amincissement du cartilage et la synovite se traduisant par la présence d’images lacunaires et d’encoches pariétales multiples au sein du contraste opaque.

En IRM, effectuée dans les cas difficiles d’atteinte monoarticulaire avec radiographie normale, on peut voir un épanchement articulaire, un épaississement non spécifique de la synoviale articulaire.

Le rehaussement de synoviale après injection de gadolinium est plus important que chez un sujet normal.

* Coxite infectieuse :

Cette coxopathie résulte de l’invasion de la synoviale par un microorganisme, essentiellement une bactérie.

Le staphylocoque est responsable de 60 % des arthrites septiques, puis par ordre de fréquence le streptocoque et les germes à Gram négatif.

La coxite brucellienne est fréquente autour du Bassin méditerranéen.

La coxite tuberculeuse, improprement appelée coxalgie, est devenue très rare sous nos climats. Des parasites ou des virus peuvent aussi être responsables de coxites.

L’atteinte de la hanche représente 16 % des arthrites septiques périphériques et se situe en deuxième position après le genou.

L’infection peut résulter d’une dissémination hématogène, ou d’une inoculation directe après ponction articulaire ou après une arthroplastie de hanche.

Les facteurs favorisants sont l’âge supérieur à 60 ans, le diabète, un traitement corticoïde ou immunosuppresseur, une coxopathie préexistante en particulier une coxarthrose et une polyarthrite rhumatoïde.

Il existe un contexte clinicobiologique d’infection. Les radiographies standards sont normales au début ou témoignent de la coxopathie préexistante.

Les signes radiologiques d’épanchement articulaire sont peu fiables.

Le pincement intéresse l’ensemble de l’interligne et apparaît précocement (deuxième semaine), associé ou non à une déminéralisation locorégionale.

Puis apparaissent des images d’érosion de l’os sous-chondral, une déformation de la tête fémorale et du cotyle.

L’échographie de la hanche est utile pour visualiser un épanchement articulaire et peut aider à réaliser la ponction articulaire si le sujet n’est pas obèse.

Le scanner effectué en urgence ne doit pas retarder la mise en route du traitement, mais il pourrait montrer des signes d’épanchement, un pincement articulaire ou une déminéralisation osseuse par rapport au côté opposé.

Il est également plus sensible que la radiographie pour montrer de petites érosions de l’os sous-chondral.

L’arthrographie, qui peut accompagner la ponction articulaire à visée diagnostique, montre une synoviale irrégulière et parfois des ulcérations cartilagineuses.

En IRM, il existe un épanchement articulaire abondant dans les arthrites septiques, une synovite qui se rehausse après injection de gadolinium et parfois des collections abcédées périarticulaires.

La ponction articulaire montre une hypercellularité faite de polynucléaires neutrophiles et permet l’identification du germe dans 50 à 70 % des cas.

Quand les prélèvements sont négatifs, une biopsie chirurgicale par arthroscopie peut être proposée.

* Coxites et ostéites tuberculeuses :

L’atteinte tuberculeuse de la hanche est l’une des plus fréquentes après l’atteinte rachidienne.

Elle peut prendre la forme d’une coxite (coxalgie) ou d’une ostéite (trochantérite).

Dans les deux cas, l’évolution est insidieuse et chronique.

Au début, la coxalgie se manifeste par une synovite et un épanchement articulaire avec épaississement des parties molles visibles en TDM ou en IRM.

Puis on observe une déminéralisation osseuse, un aspect flou de l’os sous-chondral, des érosions et une destruction osseuse avec constitution de séquestres aboutissant à une destruction articulaire.

Des abcès froids multiples s’étendent dans les parties molles périarticulaires.

La trochantérite tuberculeuse représente plus de la moitié des ostéites tuberculeuses des membres.

Rare, elle correspond initialement à une atteinte de la bourse trochantérienne qui s’étend secondairement à l’os.

Sur les clichés standards, elle peut se traduire au début par une opacité des parties molles, puis par des images géodiques limitées par un liseré dense ou par des érosions du grand trochanter.

Des calcifications des parties molles sont observées dans plus d’un tiers des cas.

Le scanner et l’IRM permettent d’évoquer le diagnostic en montrant un épanchement dans la bourse trochantérienne et de multiples abcès des parties molles.

Éventuellement guidé par l’imagerie, un prélèvement local permet de faire le diagnostic bactériologique.

* Coxites microcristallines : chondrocalcinose articulaire

Liée aux dépots intra-articulaires de cristaux de pyrophosphate de calcium, elle peut être asymptomatique ou au contraire à l’origine d’une coxite aiguë.

Sur le cliché de bassin, le diagnostic est évoqué devant une calcification linéaire du labrum acétabulaire et de la symphyse pubienne.

Les fines calcifications de l’interligne coxofémoral sont discontinues et plus difficiles à affirmer, sauf en TDM où elles sont nettement mieux visibles.

La chondrocalcinose articulaire peut se manifester par une coxopathie avec volumineuses géodes sous-chondrales d’évolution rapidement destructrice.

4- Pathologie tumorale et pseudotumorale de la synoviale :

* Chondromatose synoviale :

La hanche est la deuxième localisation en fréquence de la chondromatose synoviale après le genou.

Elle touche deux fois plus souvent l’homme que la femme à l’âge moyen de la vie, sans symptomatologie spécifique.

D’étiologie inconnue, cette maladie résulte d’une métaplasie de la synoviale qui produit des corps cartilagineux, les chondromes, qui vont être progressivement libérés dans l’articulation.

Ces chondromes vont se calcifier ou s’ossifier et devenir radio-opaques.

Leur diagnostic est radiologique, mais il est difficile au début car les chondromes sont radiotransparents et ne peuvent être mis en évidence que grâce à une arthrographie de la hanche.

Certains signes sont évocateurs du diagnostic : érosion des bords du col fémoral, élargissement de l’interligne coxofémoral lié à la présence des corps étrangers, déminéralisation osseuse de la hanche par rapport au côté opposé.

La TDM simple est le plus souvent négative.

L’IRM est peu informative s’il n’y a pas d’épanchement articulaire ; elle laisse méconnaître les corps étrangers de petite taille dont le signal se distingue mal de celui de la synoviale.

Si les chondromes sont volumineux, ils apparaissent en isosignal T1 et hypersignal T2, relativement difficiles à distinguer du liquide articulaire.

Après injection de gadolinium, ils peuvent être mis en évidence dans la synoviale qui est rehaussée par le contraste.

L’intérêt de l’IRM est surtout de permettre d’éliminer d’autres diagnostics lorsque les radiographies sont normales.

Le diagnostic repose à ce stade sur l’arthrographie avec TDM.

Les corps étrangers apparaissent comme des images lacunaires arrondies ou ovalaires qu’il faut localiser précisément en vue de leur exérèse.

L’arthroscanner complète l’arthrographie simple en mettant en évidence d’éventuels corps étrangers dans l’arrière-fond cotyloïdien ou dans les autres récessus articulaires, peu visibles sur l’arthrographie.

Il peut exister une chondropathie associée et, dans les formes sévères, une capsulite rétractile se traduisant par une diminution de la capacité articulaire.

Le diagnostic est facile lorsqu’il existe des corps étrangers calcifiés multiples se projetant sur l’aire articulaire. Le scanner simple peut préciser leur topographie.

Néanmoins, un arthroscanner est le plus souvent nécessaire pour ne pas méconnaître d’autres corps étrangers radiotransparents non encore calcifiés et fournir au chirurgien un bilan topographique le plus précis possible.

Rarement, on peut observer des ostéochondromes dans les bourses périarticulaires.

* Synovite villonodulaire :

C’est une affection rare liée à une prolifération de la synoviale dont les franges sont hypertrophiées en grandes villosités et en nodules, avec une hypervascularisation qui favorise les saignements intraarticulaires et des dépôts d’hémosidérine aisément détectés par l’IRM, surtout sur les séquences en écho de gradient T2.

La hanche est moins fréquemment touchée par cette affection que le genou (respectivement 10 % et de 70 à 80 % des cas).

Dans les formes débutantes, elle se manifeste par des douleurs avec radiographies normales.

L’IRM est ici très performante en montrant des signes caractéristiques : un épaississement hétérogène de la synoviale qui est rehaussée après injection de gadolinium ; des images en bas signal sur toutes les séquences, correspondant aux dépôts d’hémosidérine ; un épanchement articulaire.

Le diagnostic est fait grâce à la biopsie synoviale.

Dans les formes plus évoluées, il existe des anomalies sur les clichés standards : accentuation de l’opacité des parties molles périarticulaires, érosions osseuses et géodes, évocatrices lorsqu’elles siègent aux zones de réflexion de la synoviale, dans des zones non portantes.

L’interligne est fréquemment pincé mais sans ostéophytose, ce qui distingue l’aspect radiologique de la synovite villonodulaire de celui de la coxarthrose.

Le scanner, à défaut d’IRM, peut montrer une hypertrophie de la synoviale et un épanchement articulaire non spécifique.

L’arthrographie montre des signes non spécifiques : cavité articulaire agrandie, à contours très irréguliers avec parfois opacification d’une géode.

C’est l’IRM qui constitue actuellement le meilleur examen pour détecter cette affection.

* Replis synoviaux de la hanche :

Des replis synoviaux hypertrophiques ont été décrits en arthrographie dans la région supracervicale de la cavité articulaire.

Leur caractère pathogène a été comparé à celui des « plicae » du genou.

* Synovialosarcome :

Rare à la hanche, cette tumeur maligne mésenchymateuse se développe le plus souvent à distance de l’articulation, dans les parties molles.

C’est une masse tumorale qui peut contenir des calcifications visibles en radiographie standard, au sein d’une opacité des parties molles. Le scanner et l’IRM permettent ici un bilan très précis des lésions osseuses et des parties molles.

5- Altérations du labrum acétabulaire :

Elles sont évoquées à la mobilisation de la hanche devant une sensation de ressaut, de blocage ou même devant un claquement douloureux dans la région inguinale.

Le cliché de bassin est le plus souvent normal, mais il peut montrer une dysplasie du toit acétabulaire qui s’accompagne fréquemment d’un bourrelet dysplasique en arthrographie.

Le bourrelet n’est pas visible spontanément sur les clichés de hanche ou le scanner, mais uniquement en IRM.

L’analyse fine du bourrelet nécessite une arthrographie couplée à un scanner avec des reconstructions multiplanaires.

Cet examen peut mettre en évidence des fissures, qui siègent préférentiellement à la partie antérosupérieure du labrum, parfois associées à des chondropathies.

En IRM, le bourrelet présente de nombreuses variations morphologiques et de signal, qu’il ne faut pas interpréter à tort comme des lésions.

Cet examen est cependant très sensible pour détecter les kystes mucoïdes du labrum, qui apparaissent en hypersignal T2 à la partie antérieure ou postérosupérieure de l’articulation.

Rarement, ces kystes ont un contenu gazeux visible sur les clichés standards ou la TDM.

L’arthro-IRM paraît également intéressante pour l’exploration de la pathologie du labrum ; elle est beaucoup plus sensible que l’IRM simple.

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