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Radiologie
Imagerie de la hanche normale et pathologique (Suite)
Cours de Radiologie
 

 

 

B - PATHOLOGIE OSSEUSE :

1- Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale :

Longtemps dominée par la scintigraphie osseuse au technétium 99m, l’imagerie de l’ONA de la tête fémorale repose aujourd’hui sur l’IRM qui permet d’en faire le diagnostic au stade précoce.

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Liée à une ischémie dont les origines sont très diverses, c’est une affection du sujet jeune, plutôt de sexe masculin, souvent bilatérale, qui s’exprime cliniquement au début par une impotence douloureuse de la hanche sans limitation d’amplitude des mouvements.

* Radiographie standard :

Les anomalies radiographiques sont lentes à apparaître et discrètes au début.

À la phase d’état, elles sont très caractéristiques de l’ONA et suffisent au diagnostic positif.

Le bilan radiographique comporte un cliché de bassin et des clichés comparatifs centrés sur les hanches vues de face et de profil.

Lequesne a proposé d’effectuer un cliché de face avec un rayon directeur ascendant pour améliorer la performance diagnostique, car les nécroses siègent avec une plus grande fréquence dans la région polaire antérosupérieure.

Arlet et Ficat ont décrit quatre stades de l’ONA sur les clichés standards, d’intérêt pronostique très utile pour guider le choix thérapeutique :

– stade I : aspect radiologique normal ; la durée de cette phase n’est pas connue, mais probablement de l’ordre de plusieurs mois ;

– stade II : condensation localisée et/ou plage de déminéralisation hétérogène ou géodique sous-chondrale, typiquement cernée par la condensation ; la sphéricité de la tête fémorale est conservée ; l’interligne articulaire et le cotyle sont normaux ;

– stade III : rupture de la plaque osseuse sous-chondrale avec image de croissant clair sous-chondral surmontant une zone triangulaire dense d’os nécrotique réalisant l’image en coquille d’oeuf ; puis perte de la sphéricité de la tête fémorale avec aplatissement ou décrochement localisé ; intégrité de l’interligne articulaire et du cotyle ;

– stade IV : pincement de l’interligne et remaniements arthrosiques secondaires.

Ces radiographies sont suffisantes au diagnostic aux stades III ou IV.

Le retard d’expression radiologique rend les clichés standards très insuffisants pour le diagnostic précoce de l’ONA et nécessite le recours à l’IRM, dont la sensibilité diagnostique est très supérieure.

C’est en effet aux stades précoces I et II que l’on peut espérer une stabilisation de la maladie.

* Imagerie par résonance magnétique :

L’IRM est actuellement l’examen de référence pour le diagnostic de l’ONA. Elle associe une très bonne sensibilité (de 90 à 100 %) et spécificité (> 90 %) diagnostique.

Elle peut être positive en l’absence de tout signe clinique, radiologique ou scintigraphique.

Elle permet d’évaluer l’étendue de la nécrose, dont dépend le pronostic, et de guider le choix thérapeutique.

Cependant, les informations fournies sur la qualité de l’interligne articulaire et l’existence d’une fracture sous-chondrale épiphysaire sont moins bonnes qu’avec les clichés standards, qui restent indispensables.

La hanche est étudiée dans les trois plans anatomiques, coronal, sagittal et transversal, en séquences T1 et T2.

L’injection de gadolinium n’est utile que lorsque les images ne sont pas suffisamment caractéristiques.

Elle montre l’absence de rehaussement de la zone nécrosée. Les lésions siègent dans la région polaire supérieure de la tête fémorale, en zone portante, plus souvent antérosupérieure.

Certains signes sont spécifiques de l’ONA comme le liseré périphérique de bas signal en T1, concave vers le haut, correspondant à l’interface entre l’os nécrosé et l’os sain, dont les extrémités atteignent la lame osseuse sous-chondrale de la tête fémorale.

Dans 80 % des cas, en T2, une bande d’hypersignal vient doubler en dedans le liseré d’hyposignal.

La perte de la sphéricité de la tête fémorale par fracture-impaction de l’os souschondral est très évocatrice d’ONA.

La zone nécrosée centrale a un signal variable.

Elle peut être hyperintense en T1 et iso-intense en T2 comme une tête normale : le processus de réparation n’a pas encore atteint cette zone (graisse momifiée).

On l’observe dans les nécroses asymptomatiques ou douloureuses depuis moins de 6 mois.

Lorsque la prolifération conjonctivovasculaire progresse vers le centre et s’associe à une dégradation du contenu lipidique des adipocytes intramédullaires, le signal devient hypo-intense en T1 et hyperintense en T2.

Lorsque la réparation osseuse est prédominante, on observe un hyposignal en T1 et T2.

Mitchell et al ont proposé une classification du signal du foyer nécrotique qui semble assez bien corrélée à l’ancienneté de la nécrose et à la survenue d’un effondrement de la tête fémorale.

L’étendue de la nécrose peut être appréciée sur les coupes coronales et sagittales de l’IRM.

Ce paramètre a une grande valeur pronostique en appréciant le risque d’effondrement de la tête fémorale.

Différentes méthodes de quantification de la surface nécrosée ont été proposées.

D’autres signes sont moins spécifiques d’ONA et inconstants : c’est le cas d’un épanchement articulaire, d’un oedème médullaire souslésionnel en hyposignal T1 et hypersignal T2, à limites floues, présent au col fémoral et à la région trochantérienne, plus fréquemment observé chez des patients qui ont des douleurs intenses.

Cet hyposignal osseux se rehausse après injection de gadolinium.

* Scintigraphie au technétium 99m :

La sensibilité et surtout la spécificité de la scintigraphie sont inférieures à celles de l’IRM ; elle a donc perdu de son intérêt dans la recherche d’une ONA.

Les méthodes scintigraphiques peuvent montrer précocement une hyperfixation de la tête fémorale, plus rarement une hypofixation associée dans certains cas à une hyperfixation périphérique caractéristique.

* Tomodensitométrie :

Beaucoup moins sensible que l’IRM pour la détection précoce de l’ONA, ses indications sont actuellement limitées à la recherche d’une fracture sous-chondrale non visible sur l’IRM ou les clichés standards.

Au stade précoce, la TDM peut montrer une hyperdensité hétérogène, centrale, mal définie, désorganisant l’architecture des travées osseuses du centre de la tête fémorale qui, à l’état normal, se présentent en coupe axiale sous la forme d’un astérisque.

À un stade plus évolué, on peut observer une plage de déminéralisation sous-chondrale cernée par une zone hyperdense, une fracture sous-chondrale avec perte de la sphéricité de la tête, surtout dans les régions antérieures.

Les reconstructions sagittales passant par le centre de la tête permettent d’apprécier l’étendue de la nécrose et sa localisation par rapport à la surface articulaire du cotyle.

2- Algodystrophie :

Syndrome douloureux localisé à une articulation, l’algodystrophie a une évolution cyclique caractéristique en deux phases : une phase chaude pseudo-inflammatoire évoluant en quelques mois, puis une phase froide marquée par des troubles trophiques.

Elle évolue vers la guérison avec ou sans séquelles au bout de 5 mois à 2 ans au maximum.

À la hanche, la douleur s’associe à une boiterie.

L’algodystrophie de hanche touche plus souvent l’homme que la femme.

Ses causes déclenchantes classiques (traumatiques, neurologiques, médicamenteuses) sont moins fréquemment retrouvées que pour les autres sites.

Chez la femme, l’algodystrophie survient dans un quart des cas au cours de la grossesse ou du post-partum.

Les anomalies radiologiques sont retardées et l’hypertransparence osseuse typique ne s’observe que 1 à 3 mois après le début de l’évolution.

Elle s’apprécie sur un cliché de bassin par comparaison avec le côté opposé : la déminéralisation est homogène et efface la corticale osseuse souschondrale de la tête fémorale, rendant difficile l’analyse de l’interligne articulaire.

Un contrôle radiologique à quelques semaines peut confirmer le diagnostic, si le cliché initial est normal. Le scanner a peu d’intérêt dans le diagnostic de l’algodystrophie.

En coupes fines (< 5 mm), avec une acquisition volumique sur les deux hanches, des reconstructions frontales et sagittales, il peut montrer une déminéralisation intense de la tête fémorale par rapport au côté opposé, plus précocement visible que sur les clichés standards, parfois un épanchement articulaire.

Il confirme la normalité de l’interligne articulaire, ce qui permet d’éliminer une arthropathie.

La scintigraphie osseuse au technétium 99m a une sensibilité de 95 % environ pour le diagnostic d’algodystrophie, en montrant une hyperfixation intense du traceur à la tête et au col fémoral, et parfois au cotyle, dès le début de l’affection.

Sa spécificité est médiocre et les diagnostics différentiels sont nombreux, notamment avec l’ONA.

L’IRM est utile lorsque le tableau n’est pas typique et que d’autres diagnostics sont évoqués, tels qu’une coxite, une ostéonécrose de la tête fémorale, des fractures de fatigue du cotyle ou du fémur.

L’IRM est le meilleur examen à effectuer au cours de la grossesse si le diagnostic d’algodystrophie est évoqué, car les clichés standards et la scintigraphie osseuse sont contre-indiqués.

L’examen s’effectue avec des coupes coronales sur les deux hanches, en séquences T1 et T2, de préférence en séquences T2 avec suppression du signal de la graisse (STIR), très sensibles aux anomalies de signal osseux.

Les anomalies rencontrées dans l’algodystrophie sont des modifications du signal osseux traduisant l’oedème et l’hyperhémie de la moelle osseuse.

On les observe à la tête et au col fémoral sous forme d’une plage en bas signal T1 et en hypersignal en T2 dont les limites sont assez nettes avec l’os sain.

Le signal du cotyle est le plus souvent normal. Il n’y a pas de liseré périphérique en bas signal, contrairement à ce qui est observé dans l’ONA.

Le diagnostic est plus difficile lorsque les anomalies de signal sont focales, intéressant seulement une partie de la tête fémorale.

L’injection de gadolinium entraîne un rehaussement homogène de toute la zone pathologique.

Les anomalies de signal sont régressives et les IRM qui ont pu être faites en fin d’évolution ont montré un retour à la normale des signaux osseux.

À ces modifications de signal non spécifiques peuvent s’ajouter un épanchement articulaire ou un épaississement des parties molles périarticulaires.

Certains auteurs ont décrit des images linéaires en bas signal dans la tête fémorale, interprétées comme des fractures épiphysaires de contrainte, à distinguer du liseré caractéristique de l’ONA.

Cette fragilité osseuse peut favoriser la survenue de fractures, notamment chez la femme enceinte.

3- Fractures de fatigue :

Dues à une sollicitation mécanique excessive chez le sujet jeune (coureurs, danseurs) ou à une insuffisance de la résistance osseuse chez le sujet plus âgé, leur diagnostic est aujourd’hui grandement facilité par la scintigraphie osseuse et l’IRM.

Au col fémoral, la précocité du diagnostic permet d’éviter l’évolution vers une fracture complète.

À côté des localisations classiques du col fémoral et des branches ischio-iliopubiennes, de nombreuses autres localisations ont été décrites.

Les anomalies radiologiques sont retardées de 1 à 6 semaines par rapport au début de la symptomatologie.

Typiquement, l’aspect est celui d’une bande d’ostéocondensation située dans l’os trabéculaire, disposée perpendiculairement aux lignes de force.

La corticale peut être interrompue en regard ou parfois il peut exister une apposition périostée.

Il est rare d’observer l’image claire de la fissure au sein de l’ostéocondensation.

La sensibilité de la scintigraphie osseuse approche 100 %.

Sa spécificité est moins bonne (de 76 à 96 %) en raison d’une mauvaise résolution spatiale.

D’autres affections de la hanche, comme l’ONA, les coxarthroses, les tendinobursites, peuvent entraîner une hyperfixation.

Les images caractéristiques de fissure osseuse se traduisent par une ou plusieurs zones d’hyperfixation linéaire de la région de la hanche.

La scintigraphie a l’avantage d’explorer l’ensemble du squelette et de découvrir d’autres sites fracturaires.

L’ IRM est anormale de façon très précoce.

Les séquences T1 et T2 avec suppression de la graisse (STIR) sont très sensibles.

La fracture apparaît comme une image linéaire serpigineuse de très bas signal en T1 et T2, parfois bordée par une image en fort hypersignal T2.

L’os spongieux est généralement le siège d’une plage à limites floues en bas signal T1 et en hypersignal T2 ou STIR, correspondant aux remaniements inflammatoires de l’os adjacent.

On peut également observer un hypersignal des parties molles périarticulaires, surtout en STIR.

Lorsque le trait n’est pas visible spontanément, une injection de gadolinium peut le faire apparaître au sein de l’oedème médullaire rehaussé par le contraste.

Le scanner est moins sensible que l’IRM ou la scintigraphie ; il montre essentiellement une bande de sclérose irrégulière de l’os spongieux, parfois une interruption localisée de la corticale.

Ces images sont mieux vues sur les reconstructions frontales et sagittales.

Elles sont difficiles à déceler chez des patients âgés ostéoporotiques.

C - PARTIES MOLLES PÉRIARTICULAIRES :

1- Tendinobursites :

Les modifications inflammatoires d’une bourse périarticulaire peuvent être responsables d’un tableau clinique de tendinobursite.

La localisation unilatérale chez la femme de 40 à 65 ans, au tendon ou à la bourse du moyen fessier, constitue la forme la plus fréquente, mais de nombreuses localisations ont été décrites.

Le cliché de bassin et l’incidence centrée sur la hanche douloureuse de face et de profil montrent l’absence de coxopathie proprement dite.

Parfois, des calcifications ou des signes en rapport avec l’étiologie sont visibles.

Le diagnostic de certitude est apporté par les techniques d’imagerie qui visualisent les parties molles : échographie, TDM et surtout IRM.

En fait, l’imagerie n’est justifiée qu’en cas d’échec du traitement médical, pour confirmer le diagnostic en vue d’une injection locale et pour éliminer une autre étiologie.

Chez les sujets minces, l’échographie peut montrer la bursite sous forme d’une image liquidienne hypoéchogène à limites nettes.

Elle est plus performante pour la bourse du psoas que pour les bourses des muscles fessiers.

L’IRM peut visualiser une collection liquidienne des parties molles péritrochantériennes en hypersignal T2, surtout après suppression de graisse ; en T1, c’est une image en hyposignal à limites nettes, qui peut être confondue avec les structures musculaires.

2- Hanche à ressaut :

Cette anomalie est caractérisée cliniquement par un ressaut lors de la mise en mouvement de l’articulation, accompagné d’un claquement audible cliniquement.

On en décrit deux formes principales :

– une forme externe liée à un accrochage brutal du tractus iliotibial sur le grand trochanter ;

– une forme interne attribuée au frottement du tendon du muscle psoas iliaque sur l’éminence iliopectinée.

Les résultats des explorations standards sont le plus souvent normaux et le diagnostic est en règle clinique.

L’imagerie peut parfois montrer une bursite en IRM, mais aussi en TDM une saillie osseuse gênant la course normale du tendon.

L’étude échographique dynamique semble ici particulièrement performante.

3- Calcifications et ossifications périarticulaires :

Le dépôt de cristaux d’hydroxyapatite dans les insertions musculaires ou les bourses périarticulaires peut entraîner des phénomènes inflammatoires puis nécrotiques au sein du tendon, responsables cliniquement d’un tableau de tendinite ou d’arthrite.

Ces calcifications sont visibles sur les clichés standards comme des images de densité homogène, à contours flous, arrondis ou ovalaires, parfois allongées, dessinant la forme du tendon qu’elles incrustent.

En TDM, ce sont des images très denses, nuageuses, sans structure interne ; leur localisation précise est facilitée par la visualisation des structures musculaires.

En IRM, le dépôt calcique donne un hyposignal T1 et T2, mais s’il existe des phénomènes inflammatoires, ceux-ci apparaissent sous forme d’hypersignal T2 diffus des parties molles, autour de la calcification, visible surtout sur les séquences STIR.

4- Calcifications métastatiques pseudotumorales :

Liées à des dépôts de phosphate de calcium en rapport avec une anomalie du métabolisme phosphocalcique, on les observe surtout chez les insuffisants rénaux en hémodialyse.

Leur aspect radiologique est proche de celui de la calcinose tumorale idiopathique de Teutschländer.

Ce sont des opacités périarticulaires multiples, globuleuses, amorphes, au sein desquelles on peut observer un niveau de sédimentation calcique.

La TDM est très utile pour en faire le diagnostic en montrant de multiples logettes ou kystes calcifiés, contenant parfois un niveau de sédimentation.

Elles sont extra-articulaires et extraosseuses, sans aucune masse suspecte visible dans les parties molles, ce qui les distingue des processus tumoraux.

L’aspect en IRM n’a pas été décrit.

5- Ostéomes para-articulaires :

De volumineuses ossifications ectopiques (paraostéoarthropathies neurogènes) ou ostéomes peuvent se développer autour des articulations coxofémorales au cours des comas prolongés ou de lésions médullaires traumatiques.

Celles-ci sont à l’origine initialement d’une limitation articulaire douloureuse et inflammatoire évoluant secondairement vers un déficit fonctionnel variable.

Au plan radiologique, il s’agit d’opacités à contours irréguliers, constituées d’os corticalisé avec une structure centrale d’os spongieux.

Elles forment des ponts osseux au pourtour de l’articulation. En préopératoire, le scanner permet d’établir très précisément la topographie de ces ostéomes qui respectent la cavité articulaire.

Il montre l’aspect très déminéralisé de la tête fémorale.

L’injection par voie veineuse d’un contraste opaque permet d’opacifier l’artère fémorale et ses branches de division, notamment l’artère fémorale profonde qui peut être en rapport étroit avec l’ostéome.

Des reconstructions tridimensionnelles peuvent être utiles.

D - PATHOLOGIE TUMORALE :

Les clichés standards restent indispensables pour identifier et classer les différentes tumeurs observées à la hanche.

Chez l’adulte, les métastases sont les lésions tumorales les plus fréquemment rencontrées.

1- Lacune physiologique du col fémoral :

Cette image lacunaire, cernée par un mince liseré de condensation, siège dans la moitié supéroexterne du col fémoral, à la jonction cervicocéphalique.

Il s’agit d’une cavité sous-corticale, d’origine mécanique.

Elle serait présente chez 5 % des adultes ; elle est fréquemment bilatérale.

En TDM, l’image est excentrée, accolée à la face antérieure du col fémoral, mesurant jusqu’à 2 cm, de densité intermédiaire ; ses limites sont parfaitement nettes.

En IRM, elle apparaît en hyposignal T1 et le plus souvent en hypersignal T2 suggérant un contenu liquidien ou cartilagineux, plus rarement en hyposignal T2 du fait d’un contenu fibrocartilagineux.

Cette image doit être distinguée d’un ostéome ostéoïde ou d’un abcès de Brodie, du fait de son aspect radiologique caractéristique, de son caractère indolore et de l’absence habituelle de fixation scintigraphique.

2- Ostéome ostéoïde :

C’est une tumeur osseuse bénigne fréquente, touchant surtout l’homme jeune (trois hommes pour une femme).

Les douleurs qu’elle provoque conduisent à son exérèse, qui peut être chirurgicale ou percutanée guidée par l’imagerie.

La localisation au col fémoral représente 30 % des cas.

Il se développe le plus souvent dans l’os cortical (55 %), plus rarement dans l’os spongieux (35 %) ou l’os sous-périosté (10 %).

Il se manifeste typiquement par des douleurs à prédominance nocturne, particulières par leur sensibilité à l’aspirine.

Au début, le nidus affectant le centre de la lésion est constitué d’un tissu osseux immature apparaissant comme une clarté arrondie de quelques millimètres.

Puis la partie centrale de ce nidus se densifie après quelques mois d’évolution.

En situation intracorticale, typiquement au petit trochanter, il existe une importante ostéogenèse périostée réactionnelle entourant le fût diaphysaire.

En revanche, dans les localisations cervicale ou céphalique, ou dans les rares localisations acétabulaires, l’ostéocondensation peut être absente et s’associer à un épanchement articulaire trompeur.

La scintigraphie osseuse au technétium est très utile pour localiser l’ostéome ostéoïde à la hanche. Le scanner est indispensable, orienté par la scintigraphie, pour mettre en évidence le nidus et analyser sa topographie exacte.

C’est une image lacunaire centimétrique à contours nets, cernée de sclérose, contenant le plus souvent des calcifications intralésionnelles.

En IRM, le nidus peut apparaître comme une image focale hypo-intense en T1 et T2, avec ou sans oedème périlésionnel.

L’IRM donne des images variables et semble beaucoup moins performante que le couple scintigraphiescanner pour retrouver le nidus.

Le scanner peut permettre d’effectuer dans certains cas une exérèse percutanée.

3- Chondroblastome :

C’est une tumeur cartilagineuse épiphysaire rare, qui s’observe dans 70 % des cas au cours de la deuxième décennie de la vie.

L’aspect est celui d’une lacune à bords nets de taille variable (de 23 à 50 mm) à la tête fémorale.

En IRM, c’est typiquement une image hypointense en T1, à contours lobulés cernés par un liseré en bas signal, hyperintense en T2, avec des foyers de bas signal.

4- Chondrosarcomes :

Deuxième tumeur maligne primitive du squelette après l’ostéosarcome, le chondrosarcome frappe essentiellement l’adulte.

Il peut être primitif ou secondaire.

Il existe en effet un risque important de dégénérescence d’un chondrome ou d’une exostose, surtout lorsqu’ils sont multiples.

Le bassin est atteint dans plus d’un tiers des cas, l’extrémité fémorale supérieure dans 15 % des cas. Parmi les différentes variétés, le chondrosarcome central est le plus fréquent.

Il se présente comme une lacune de taille variable, parfois polycyclique, pouvant contenir des calcifications.

La corticale peut être amincie ou épaissie, ce qui donne un aspect soufflé à la lésion.

Le scanner du bassin peut être utile pour mettre en évidence une rupture de la corticale, difficile à apprécier sur les clichés simples dans cette région anatomiquement complexe.

La matrice tumorale cartilagineuse se traduit en IRM par un hypersignal T2 pouvant contenir des zones hypo-intenses correspondant aux calcifications.

La tumeur a une structure lobulée caractéristique, avec prise de contraste septale dans les formes bien différenciées qui peuvent poser un problème diagnostique avec les chondromes simples.

À un stade plus évolué, l’imagerie retrouve les critères habituels de malignité : ostéolyse mal limitée, rupture corticale, envahissement des parties molles.

Un bilan d’extension précis par IRM est toujours indispensable avant l’exérèse chirurgicale.

Le chondrosarcome périphérique se développe à la surface d’un os, le plus souvent sur une exostose préexistante.

Il est constitué d’une volumineuse masse cartilagineuse plus ou moins calcifiée envahissant les structures voisines.

Le scanner et surtout l’IRM délimitent avec précision l’envahissement des différents compartiments anatomiques.

L’aspect radiologique du chondrosarcome à cellules claires est particulier puisqu’il se présente comme une ostéolyse épiphysaire, faisant discuter à la tête fémorale les autres causes de géodes épiphysaires.

5- Dysplasie fibreuse :

L’extrémité supérieure du fémur est une localisation fréquente de la dysplasie fibreuse dans sa forme polyostotique ou monostotique.

De siège diaphysaire ou métaphysaire, c’est le plus souvent une image lacunaire centromédullaire, érodant la corticale endostale avec parfois un aspect soufflé.

Les limites avec l’os sain sont nettes et souvent le siège d’une ostéocondensation.

Le scanner permet une analyse fine de la densité du foyer, variable selon la richesse en tissu osseux de la matrice fibreuse, qui peut aller d’une zone tissulaire isodense à des images en verre dépoli.

L’aspect en IRM n’est pas spécifique.

6- Métastases osseuses :

Les métastases de la région de la hanche siègent dans la métaphyse fémorale, l’acétabulum, les branches ischio-iliopubiennes.

Les métastases épiphysaires sont exceptionnelles. Ces lésions peuvent être symptomatiques ou non et alors découvertes au cours du bilan scintigraphique d’un cancer primitif.

Les clichés standards sont peu sensibles mais très évocateurs devant une ostéolyse faite de petites lacunes confluentes mal limitées, l’effacement d’une corticale osseuse au pelvis ou plus rarement une image condensante.

Le scanner est plus sensible que la radiographie standard pour voir la métastase, néanmoins celle-ci n’est visible que lorsqu’elle est condensante ou qu’il existe une destruction des travées osseuses avec remplacement de la moelle osseuse par un tissu isodense.

Le scanner permet d’apprécier l’importance de la destruction corticale au fémur et le risque fracturaire.

Il peut être utilisé pour réaliser une biopsie radioguidée.

L’IRM est la technique d’imagerie la plus sensible pour détecter les métastases au bassin et au fémur dans les formes infraradiologiques.

Elles apparaissent comme des images de taille variable à contours nets en bas signal T1 et hypersignal T2 ou STIR.

Elles sont d’autant mieux visibles que la moelle osseuse est graisseuse en hypersignal T1 chez les adultes âgés.

Imagerie des prothèses totales de hanche :

L’imagerie joue un rôle majeur dans la planification préopératoire des prothèses, dans leur surveillance et dans la recherche d’éventuelles complications à distance.

Le plus souvent, la prothèse totale de hanche redonne au patient une fonction satisfaisante, tout en faisant disparaître les douleurs, pour une durée comprise entre 10 et 20 ans.

La surveillance de ces prothèses est assurée par l’examen clinique et par l’imagerie.

L’interprétation des clichés standards nécessite une bonne connaissance des complications possibles.

Si l’imagerie conventionnelle n’est pas suffisante, d’autres explorations peuvent être proposées.

A - ASPECT RADIOLOGIQUE NORMAL :

La prothèse totale de hanche est composée de trois parties : cotyle, tête fémorale et tige fémorale.

Il existe une multitude de prothèses, différentes par leurs formes, mais aussi par les matériaux utilisés.

Le plus souvent, le cotyle est en polyéthylène, la tige fémorale et la tête fémorale sont en chrome cobalt ou en inox.

D’autres couples de matériaux ont été proposés, par exemple céramique pour la tête avec cotyle en céramique ou en polyéthylène.

Schématiquement, il existe deux grands types de prothèse totale de hanche selon le mode de fixation utilisé qui se répartissent de façon égale (50 %) : prothèses cimentées (polyméthylmétacrylate et sulfate de baryum) ou non cimentées (avec surface poreuse ou revêtement ostéoconducteur).

L’étude radiologique d’une prothèse de hanche repose sur le cliché de bassin de face et un profil urétral qui doivent absolument inclure la queue de la prothèse.

On peut compléter le bilan par des incidences de trois quarts, notamment si l’on suspecte une complication :

– en postopératoire immédiat, les clichés ont pour but de rechercher une fracture, un déplacement, ou une luxation ;

– à distance, la surveillance radiologique est la règle et se base sur la recherche de modifications apparaissant sur des clichés successifs réalisés si possible avec une technique identique.

Sur les clichés, on vérifie tout d’abord la bonne position en hauteur de la prothèse : recherche d’une inégalité de longueur des membres inférieurs.

Celle-ci est jugée sur la hauteur des petits trochanters, meilleur repère anatomique dans ces conditions.

On vérifie :

– la bonne position du cotyle : antéversion de 15° et horizontalisation de 45° ;

– la bonne position du fût diaphysaire et ses rapports avec la corticale.

On recherche ensuite une complication.

B - COMPLICATIONS :

1- Descellement :

Quatre-vingt-cinq à 95 % des prothèses sont encore efficaces à 10 ans, mais l’évolution naturelle se fait vers un descellement, qui est la complication la plus fréquente et qui doit faire rechercher dans tous les cas une origine septique.

Néanmoins, le descellement aseptique est le plus fréquent et est responsable de 79 % des reprises chirurgicales.

Il est le reflet de l’usure inéluctable de la prothèse.

De nombreux facteurs ont été incriminés dans sa genèse : facteurs mécaniques (géométrie et matériaux utilisés), biologiques (réaction osseuse à la libération de débris provenant de l’usure de la prothèse).

Sur la radiographie standard, on évoque le descellement devant la présence d’un liseré clair entre l’os et la prothèse, ou entre l’os et le ciment en cas de prothèse cimentée.

Un liseré clair de plus de 2 mm est suspect, mais c’est surtout le caractère évolutif de ce liseré d’un cliché à l’autre qui fait évoquer le diagnostic, d’où l’importance de réaliser des incidences identiques et comparables lors des examens successifs.

Le descellement peut se faire aussi bien sur la pièce fémorale que sur la pièce cotyloïdienne.

Il faut analyser le siège, l’épaisseur, l’étendue du liseré et ses modifications dans le temps. Le descellement est classé, selon sa position, en zones.

Le cotyle est divisé en trois secteurs selon DeLee et Charnley.

La pièce fémorale est divisée en sept secteurs selon la classification de Gruen de face et en sept secteurs supplémentaires par Johnston sur le profil.

Au stade plus avancé, on peut observer un déplacement de la pièce descellée.

La présence d’un liseré périprothétique radiologique est d’interprétation difficile : pour Harris et al, un descellement est possible quelle que soit l’épaisseur du liseré si celui-ci est évolutif et s’étend sur plus de 50 % de la surface de la prothèse, probable s’il s’étend à la totalité de l’implant et certain lorsqu’on observe un déplacement de l’implant.

Le déplacement des pièces prothétiques est apprécié par rapport au U acétabulaire pour le cotyle et par rapport aux petits trochanters pour la pièce fémorale.

Le déplacement le plus fréquent est l’enfoncement de la queue de la prothèse dans la diaphyse fémorale.

Certains auteurs ont proposé des méthodes de mesure précises pour juger de déplacements faibles, avec pour certains des mesures assistées par ordinateur, non utilisées en pratique courante.

Lorsque les radiographies simples ne sont pas convaincantes et qu’il existe des douleurs de la hanche du côté de la prothèse, on peut réaliser une arthrographie.

L’arthrographie a une sensibilité comprise entre 70 et 100 % et une spécificité de 80 à 100 % selon les auteurs pour le descellement fémoral, et des valeurs très légèrement inférieures pour le descellement cotyloïdien.

De plus, elle permet dans le même temps de faire des prélèvements à visée bactériologique.

Elle peut également retrouver d’autres anomalies difficiles à mettre en évidence par d’autres techniques, telles que des communications anormales avec les bourses périarticulaires.

L’arthrographie doit être réalisée dans des conditions d’asepsie parfaite.

Dans un premier temps, les clichés sans préparation sont réalisés, centrés sur le cotyle et sur la pièce fémorale, en prenant garde à ne pas couper la queue de la prothèse.

Les mêmes clichés sont réalisés après l’injection intra-articulaire.

Après anesthésie locale, celle-ci est réalisée habituellement par voie antéroexterne avec une aiguille à ponction lombaire longue 20 G, le biseau dirigé vers le bas venant glisser sur le col prothétique.

Avant tout, des prélèvements à visée bactériologique doivent être effectués.

En l’absence de liquide, on réalise un lavage à l’aide de 10 mL de sérum physiologique réaspirés.

On injecte ensuite le produit de contraste. La contenance de la néoarticulation est variable. Habituellement, entre 10 et 20 mL sont suffisants.

En cas de doute sur l’origine de la douleur, et en particulier pour la distinguer d’une cruralgie, on peut compléter l’arthrographie par un test diagnostique en injectant en fin de procédure un anesthésique intra-articulaire.

Afin de sensibiliser la technique, avant de réaliser les clichés on demande au patient de faire quelques pas, si c’est possible, pour favoriser le passage de contraste dans une éventuelle cavité de descellement.

On recherche attentivement un passage du produit de contraste entre l’os et la prothèse ou le ciment, qui affirme le descellement.

On recherche également un passage anormal de produit de contraste par des fistules communiquant avec des poches périprothétiques, images hautement évocatrices d’infection.

En revanche, un passage isolé de produit de contraste dans la bourse du psoas n’est pas pathologique.

Un scanner peut être réalisé après l’arthrographie ; il serait plus sensible pour mettre en évidence un passage de produit de contraste autour de la prothèse, malgré les artefacts liés au métal.

Il permet également de rechercher des collections périprothétiques.

2- Infection :

L’infection est exceptionnelle en postopératoire immédiat et ne présente pas de difficulté diagnostique car les signes cliniques en sont évidents.

La ponction de hanche doit être effectuée en urgence pour isoler le germe responsable.

Le plus souvent, les infections surviennent de façon retardée, évoluant à bas bruit, ce qui rend leur diagnostic difficile.

Tout signe radiologique de descellement doit faire suspecter une infection de la prothèse.

Outre les signes de descellement, les clichés standards peuvent montrer à un stade tardif des érosions osseuses et des appositions périostées.

Une ponction radioguidée peut mettre en évidence le germe.

Un scanner peut retrouver des collections parfois à distance de la prothèse.

Dans certains centres, on réalise une scintigraphie aux leucocytes marqués, qui est une technique sensible en cas de suspicion d’infection.

3- Usure de la prothèse :

L’usure du matériel, inéluctable, va entraîner instabilités et douleurs.

Le diagnostic radiologique est difficile. À l’état normal, la tête fémorale se trouve au centre de la pièce cotyloïdienne.

L’usure est appréciée sur les clichés par la mesure de la distance de la tête fémorale à l’anneau cotyloïdien, qui doit être identique en tous points, sauf s’il existe une ascension de la prothèse.

L’usure peut aboutir à une ascension de l’ordre de 3 mm en une quinzaine d’années.

4- Instabilité prothétique :

Elle est de diagnostic aisé.

Elle survient le plus souvent dans les 3 premiers mois après la chirurgie ; elle est plus fréquente sur reprise de prothèse.

5- Ossifications périarticulaires :

Complications fréquentes, ces ossifications périarticulaires sont typiquement douloureuses lors de leur croissance, puis indolores à la phase d’état, mais entraînent une limitation des mouvements de la hanche.

Elles surviennent, en l’absence de mesures préventives, dans environ 47 % des cas mais sont plus rarement sévères (Brooker III et IV dans 5,2 % des cas).

La prévention repose sur les anti-inflammatoires ou l’irradiation externe.

Ces ossifications sont classées en quatre stades selon la classification de Brooker :

– stade 0 : absence d’ossification ;

– stade 1 : ossifications petites et peu nombreuses ;

– stade 2 : ossifications plus nombreuses mais espaces persistant entre les ossifications ;

– stade 3 : espaces libres entre les ossifications de moins de 1 cm ;

– stade 4 : pont osseux complet.

6- Conflit entre matériel implanté et psoas :

Cause rare de douleurs, il survient le plus souvent précocement, dans les premiers mois suivant la pose de la prothèse.

Il s’agit d’une tendinite du psoas secondaire à un conflit en rapport avec une anomalie des pièces prothétiques, soit le plus souvent un débord antéro-interne de la cupule ou plus rarement un débord d’une vis ou de ciment.

Le diagnostic est évoqué cliniquement, mais c’est le scanner qui permet de confirmer le diagnostic en montrant la zone du conflit et l’atrophie unilatérale du psoas qui l’accompagne habituellement.

7- Résorption osseuse :

Les granulomes inflammatoires entraînent des images de résorption qui viennent amincir la corticale, ce qui aboutit à un descellement aseptique, évolutif sur les différents clichés.

Ils doivent être surveillés, afin de décider d’une reprise de la prothèse avant que la résorption osseuse ne soit trop importante.

8- Déviations de contrainte :

Encore appelés stress-shielding, il s’agit d’un remodelage osseux au contact de l’extrémité distale de la pièce fémorale : dans les zones de contrainte maximale (extrémité de la tige fémorale) apparaît une ostéocondensation avec épaississement cortical tandis que, dans les zones de moindre contrainte, la corticale va paraître amincie et l’os déminéralisé.

Elles peuvent témoigner d’un mauvais positionnement des pièces, mais, le plus souvent, elles n’ont pas de conséquence clinique.

9- Complications rares :

Les fractures sont rares, intéressant par ordre de fréquence la tige fémorale, la cupule ou la tête fémorale en céramique.

La migration du ciment ou de la pièce cotyloïdienne peut être responsable de complications pelviennes ou viscérales.

Ont été décrits des compressions nerveuses, vasculaires, voire des pseudoanévrismes.

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