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Radiologie
Imagerie des glandes salivaires
Cours de Radiologie
 

 

 

Introduction :

L’examen clinique permet dans tous les cas de distinguer deux situations : la pathologie tumorale probable et la pathologie certainement non tumorale.

À partir de ces deux situations opposées, l’effort radiologique va s’orienter très différemment.

En présence d’un problème tumoral ou pseudotumoral, l’examen de base doit être d’emblée l’imagerie par résonance magnétique (IRM) qui est nécessaire et suffisante.

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Au contraire, la pathologie non tumorale induit une attitude moins univoque sur le plan de l’imagerie.

À titres divers, l’échographie et la tomodensitométrie (TDM) gardent une place non négligeable.

Pour les lithiases salivaires, un nouveau venu, la sialo-IRM, est appelé à remplacer à terme la classique sialographie sans ou avec numérisation.

Généralités sur la topographie salivaire :

Le système salivaire se compose de glandes majeures, les parotides et submandibulaires, et de glandes mineures, les sublinguales et les accessoires réparties sur toute l’étendue de la cavité orale.

La glande parotide a comme particularité chirurgicale sa traversée par les branches de division du nerf facial.

Cette difficulté opératoire n’a aucune incidence sur l’imagerie : aucune technique ne montre les filets nerveux.

Cette glande, superficielle dans la région postérieure de la joue, présente un prolongement profond en direction pharyngée souvent siège de récidives tumorales bénignes et des extensions des tumeurs malignes.

Le long de son conduit excréteur, en superficie du muscle masséter, le prolongement glandulaire est plus ou moins développé.

Souvent, des îlots glandulaires isolés se drainent séparément vers le conduit excréteur principal.

La glande submandibulaire se situe sous le plancher buccal en contact étroit par son extrémité postérosupérieure avec le pôle inférieur de la glande parotide.

Par un prolongement profond accompagnant son conduit excréteur, elle pénètre dans la loge sublinguale.

La glande sublinguale disposée dans l’épaisseur du plancher buccal, sous la muqueuse du récessus sublingual, est en contact étroit avec le prolongement profond de la glande submandibulaire dont elle est parfois difficile à distinguer.

La sublinguale représente en réalité un conglomérat de 15 à 20 glandes accessoires ayant chacune gardé un conduit excréteur propre.

Les glandes salivaires accessoires sont principalement labiales, jugales et palatines.

Elles ne sont concernées par l’imagerie que pour évaluer l’infiltration en profondeur des tumeurs palatines et jugales.

Techniques d’examen et radioanatomie normale :

A - IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE :

L’IRM est actuellement la technique la plus performante d’imagerie des glandes salivaires.

C’est la raison pour laquelle elle est exposée en premier, même si l’échographie est plus couramment pratiquée.

L’IRM est indispensable pour une étude préopératoire des processus tumoraux et pseudotumoraux.

En effet, elle permet une bonne résolution en contraste et montre l’environnement glandulaire et les parois de la loge.

1- Technique d’examen :

La séquence de repérage dans les trois plans de l’espace permet de délimiter les dimensions du volume à analyser.

Le choix est ainsi différent pour la loge parotidienne avec les régions profondes adjacentes d’une part, pour le plancher buccal ou région suprahyoïdienne d’autre part.

Pour la région parotidienne, on utilise généralement une antenne tête ; certains ont recours à une antenne de surface.

Pour le plancher buccal disposé à la jonction tête-cou, il est préférable de recourir à une antenne adaptée tête-cou éventuellement modulable.

L’examen lui-même comporte en premier lieu une séquence transversale en écho de spin T1 qui permet de repérer la zone anormale.

La suite de l’examen comporte, selon nécessité, une séquence frontale en écho de spin T1 et des séquences frontale et transversale en pondération T2.

Des séquences avec injection de gadolinium sans ou avec suppression de graisse ne sont pas systématiques ; elles sont décidées en fonction du contexte clinique et du résultat des séquences précédentes.

Une nouvelle modalité, la sialo-IRM est exposée dans le chapitre sialographie.

2- Radioanatomie normale :

En séquences T1, le signal est intermédiaire pour les glandes parotides et sublinguales, plus faible pour les glandes submandibulaires.

Au niveau des parotides, l’intensité du signal en T1 augmente avec l’âge en raison d’une infiltration graisseuse progressive.

Les glandes sublinguales diminuent de taille avec l’âge.

Après injection de gadolinium, le signal s’accroît modérément au niveau de l’ensemble des glandes salivaires.

En coupes transversales de la parotide, l’axe vasculaire carotide externe-jugulaire externe est bien visualisé en arrière du ramus mandibulaire.

Le tronc du nerf facial, à sa pénétration dans la glande parotide, peut être visible en technique haute résolution en T1 et coupes fines de l’ordre de 1,5 mm.

Ce sont les coupes transversales qui permettent la meilleure reconnaissance des parois de la loge parotidienne.

En revanche, les parois de la loge submandibulaire s’étudient de façon complémentaire dans les plans transversal et frontal.

En coupes transversales également, il est possible d’étudier les zones où les glandes parotide et submandibulaire sont quasiment en contact.

De même, elles montrent la proximité de la glande sublinguale avec le prolongement médial de la glande submandibulaire.

B - ÉCHOGRAPHIE :

C’est l’examen le plus ubiquitaire, mais son caractère peu discriminant le rend peu utile sauf dans la pathologie lithiasique.

1- Technique d’examen :

Les meilleurs résultats sont obtenus avec des sondes à barrettes de fréquence entre 7 et 12 MHz.

Pour la glande parotide, il est facile de faire des coupes transversales et frontales.

Pour la glande submandibulaire, les coupes peuvent être frontales et sagittales, la sonde étant fortement inclinée vers le haut pour passer derrière le corps de la mandibule.

2- Échoanatomie normale :

Les glandes salivaires majeures sont modérément hypoéchogènes, homogènes, constituées d’échos fins.

Les contours sont nets et réguliers.

La glande parotide est uniforme sans division en lobes. Son conduit excréteur n’est pas visible à l’état normal. Le prolongement profond n’est que difficilement accessible à cause du ramus mandibulaire.

L’artère carotide externe et la veine jugulaire externe, incluses dans le parenchyme glandulaire, peuvent être visibles en arrière du ramus, notamment par l’échodoppler.

La glande submandibulaire est de contour moins net, parfois difficile à bien individualiser par rapport aux muscles voisins.

Le conduit submandibulaire (canal de Wharton) est nettement visible, hypoéchogène sur toute sa longueur.

C - TOMODENSITOMÉTRIE :

1- Technique d’examen :

Les coupes horizontales sont le plus souvent suffisantes, aussi bien pour la glande parotide que pour la glande submandibulaire.

Pour la glande parotide, le plan de référence est le plan palatin.

Les coupes les plus basses sont cependant régulièrement artéfactées par les obturations et prothèses dentaires.

L’étude d’un processus pathologique du pôle inférieur nécessite des coupes transversales dans un plan plus incliné parallèle au bord basilaire de la mandibule.

L’examen se fait habituellement en acquisition spiralée avec reconstructions en épaisseur de 2 à 3mm.

Pour la glande submandibulaire, le plan de référence des coupes horizontales est pareillement représenté par le bord basilaire mandibulaire.

L’étude concernant des tissus mous, il faut prévoir la prise de clichés avec une fenêtre de faible largeur (300 à 400 UH) et un niveau de densité tenant compte des tissus glandulaires et musculaires (30 à 45 UH).

Le parenchyme glandulaire est mieux visualisé sans injection intraveineuse de contraste.

Après injection de contraste, il y a un rehaussement net de la densité du parenchyme sain, risquant d’y fondre l’image d’une masse tumorale.

L’association TDM sialographie ne doit plus être utilisée vu les possibilités de la sialo-IRM.

2- Radioanatomie normale :

Seules les glandes parotides et submandibulaires sont visualisées en TDM.

Les sublinguales ne se distinguent pas des structures linguales.

La glande parotide apparaît faiblement hypodense (15 à 30 UH) et un peu hétérogène par rapport aux structures musculaires (40 à 60 UH).

La glande submandibulaire est nettement moins hypodense, se rapprochant des structures musculaires.

Par ailleurs, la TDM objective l’environnement glandulaire et les parois des loges, mais de façon moins nette et moins contrastée que l’IRM.

Seuls les tissus adipeux apparaissent de façon aussi bien délimitée qu’en IRM.

D - SIALOGRAPHIES :

En pratique les techniques sialographiques sont distinguées en deux groupes : la sialographie par rayons X, classique ou numérique ; la sialographie en IRM, sans ou avec opacification canalaire par cathétérisme.

1- Sialographie par rayons X :

* Technique d’examen :

Un cliché sans préparation de profil est nécessaire pour révéler un calcul radio-opaque.

Le contraste utilisé est exclusivement un produit iodé hydrosoluble (1 à 1,5 mL).

Le critère de la douleur est un bon argument de remplissage suffisant.

Il convient en effet d’éviter le bourrage des acini.

L’examen est considérablement plus difficile à réaliser au niveau de la glande submandibulaire qu’au niveau de la parotide.

Les clichés doivent être réalisés de face et de profil en remplissage et en profil en évacuation.

Le cliché en évacuation est utile précocement après 3 à 5 minutes pour les lithiases et tardivement après 20 à 30 minutes pour les sialites chroniques et les xérostomies.

Lorsque la numérisation des clichés est possible, le réseau canalaire est bien mieux analysé.

* Radioanatomie normale :

Si les ramifications canalaires dans la parotide sont apparentes, les acini ne le sont pas.

Le plus souvent il existe une glande massétérique accessoire s’abouchant par un canal propre dans le conduit parotidien.

Le prolongement profond de la glande n’est pas accessible. Le conduit submandibulaire est nettement plus large que le conduit parotidien.

En revanche, les ramifications intraglandulaires sont plus pauvres.

2- Sialographie-IRM :

* Technique d’examen :

Il s’agit de l’acquisition en séquences rapides de coupes très fines et multiples.

Ce sont globalement des séquences « liquidiennes » visualisant les conduits glandulaires et leurs ramifications.

Le plan optimal est sagittal oblique pour appréhender les conduits parotidien et submandibulaire dans leur axe.

Selon les caractéristiques des machines, les séquences à peu près équivalentes ont des dénominations variées : séquence HASTE, séquence CISS 3D, séquence RARE, séquence T2 fast spin écho.

Ce premier groupe de sialo-IRM n’est basé que sur l’étude des flux salivaires, sans cathétérisme ni opacification.

Il existe très accessoirement un second type de sialo-IRM avec cathétérisme du conduit et injection de gadolinium.

* Radioanatomie normale :

Contrairement à la sialographie par rayons X, la sialo-IRM ne montrera l’arbre canalaire que par des images en coupes.

Ainsi le conduit excréteur principal n’est bien vu dans son axe que dans ses portions rectilignes.

Les ramifications intraglandulaires ne sont pas vraiment analysables puisque coupées dans toutes les directions par le plan choisi.

Dans les cas pathologiques de dilatation avec ou sans obstacle, le conduit excréteur est encore mieux visualisé, en sachant toutefois que ses sinuosités se traduisent par des solutions de continuité et différences de calibre sur l’image.

Il faut donc toujours raisonner en « coupes ».

À l’approche de l’ostium du conduit parotidien ou submandibulaire, le changement de direction ne permet plus de le suivre.

Pathologie des glandes salivaires :

Les affections des glandes salivaires sont avant tout une découverte clinique.

L’examen clinique permet de distinguer deux tableaux : soit une pathologie non tumorale, soit une pathologie tumorale ou pseudotumorale.

Si l’association échographie-sialographie domine l’exploration de la pathologie non tumorale, ce sont les tumeurs et pseudotumeurs qui bénéficient pleinement du progrès de l’imagerie en coupes.

A - PATHOLOGIE SALIVAIRE NON TUMORALE :

En pratique par ordre de fréquence décroissante, on distingue quatre catégories : infections, lithiases, sialoses et traumatismes.

1- Sialites ou infections :

Elles concernent essentiellement les glandes parotides.

La plupart des parotidites entrent dans un cadre général d’infection bactérienne ou virale dont le diagnostic est facile.

* Parotidites aiguës et subaiguës :

Elles ne comportent habituellement pas de suppuration ou une suppuration transitoire, mais au contraire une asialie.

Celle-ci est une contre-indication formelle d’une éventuelle sialographie qui exposerait à un « bourrage » prolongé des acini.

Les épisodes infectieux ne sont habituellement pas non plus révélateurs d’un processus tumoral.

L’abstention radiologique doit donc être la règle, sauf pour les tuméfactions infectieuses et abcès aigus où la TDM permet un diagnostic formel.

* Parotidites chroniques :

Elles comportent au contraire plusieurs variétés nécessitant une exploration adéquate.

La parotidite récurrente de l’adulte évolue par poussées avec régression et cadence de récidives extrêmement variables. L’échographie n’a ici aucun intérêt.

Il s’agit d’une pathologie acinocanaliculaire avec des foyers de nécrose micro- puis macroscopiques.

La sialographie demeure le seul examen logique et parfaitement informatif.

Elle ne peut être réalisée qu’en dehors de toute poussée inflammatoire.

Les dilatations acinocanaliculaires, plus ou moins nombreuses, ne dépassent guère 2 à 3mm de taille.

Le conduit parotidien est en général dilaté avec des irrégularités.

La parotidite récurrente de l’enfant commence généralement entre 3 et 5 ans et sa symptomatologie régresse ou disparaît habituellement à la puberté.

La cadence des poussées est variable, de deux à trois par an, d’une durée de quelques semaines.

La sialographie est ici aussi le seul examen informatif avec un résultat très caractéristique, consistant en de multiples dilatations intraglandulaires et l’absence de visualisation des canaux excréteurs.

Le diagnostic étant formel, la sialographie ne doit pas être répétée.

Elle peut aussi être remplacée par une IRM complétée d’une sialo-IRM.

La sialodochite isolée, longtemps asymptomatique n’est souvent découverte qu’à un stade évolué.

Elle peut coexister avec une lithiase méconnue, en particulier du conduit parotidien.

Une symptomatologie algique ou/et infectieuse peut nécessiter un bilan d’imagerie.

L’échographie est généralement sans résultat, donc inutile.

La sialographie ou la sialo-IRM font le bon diagnostic.

La parotidite tuberculeuse réapparaît dans le cadre des syndromes d’immunodépression.

La symptomatologie est pseudotumorale d’allure maligne : tuméfaction rétromandibulaire fixée et parésie faciale.

Quel que soit l’examen choisi, c’est la constatation d’un foyer de nécrose intraglandulaire, inhabituel en cas de tumeur, qui peut orienter vers l’étiologie tuberculeuse.

2- Lithiases salivaires :

Elles concernent dans 85 % des cas les glandes submandibulaires.

Presque toujours, l’atteinte ne concerne qu’une seule glande.

Le calcul est composé de carbonate et phosphate de calcium et devient donc radio-opaque lorsque sa taille est suffisante, soit 3 à 4mm.

Lorsque les calculs sont petits, ils sont ronds ; lorsqu’ils deviennent plus grands, ils s’adaptent à la forme longitudinale du conduit excréteur.

* Lithiase submandibulaire :

Un calcul suffisamment grand peut être perçu à la palpation endobuccale et apparaître sur des radiographies sans préparation.

Les odontologistes font habituellement une radiographie orthoocclusale latéralisée, alors que les radiologues, pour des raisons purement techniques, font une radiographie de profil avec le risque de voir disparaître le calcul dans la projection mandibulaire.

En pratique, le diagnostic peut être fait par deux examens, l’échographie et/ou la sialographie.

L’avantage de l’échographie est la visualisation assez facile du ou des calculs, que la composition soit calcique (radio-opaque) ou oxalique (radiotransparente).

On obtient une image hyperéchogène pour un petit calcul et une image hyperéchogène plus épaisse et arciforme avec une ombre acoustique pour un calcul plus grand.

La dilatation du conduit submandibulaire en amont d’un obstacle lithiasique est également bien visualisée.

La sialographie a elle aussi des avantages : repérage du calcul même radiotransparent, identification de calculs multiples, degré d’obstruction à l’injection et à l’évacuation, état du conduit et état fonctionnel de la glande dans les lithiases anciennes ou récidivées.

Il est important de faire un cliché en évacuation immédiate dès le retrait du cathéter, afin de visualiser la partie antérieure du conduit par le reflux de contraste.

En effet, l’image en remplissage peut apparaître normale pour un petit calcul, mais la rétention à l’évacuation permet de repérer l’obstacle initialement méconnu.

Vu les difficultés fréquentes de réalisation de la sialographie submandibulaire, la tendance actuelle est de la remplacer par une sialo-IRM à condition que la clinique soit évocatrice et l’échographie néanmoins négative.

* Lithiase parotidienne :

C’est une affection plus méconnue que rare.

Huit fois sur dix le calcul se situe dans la portion extraglandulaire du conduit.

Les manifestations cliniques ne sont guère évocatrices, faisant généralement envisager une parotidite banale ou une parotidite récurrente de l’adulte.

Le diagnostic est donc souvent difficile.

Il ne faut pas compter sur la palpation bidigitale pour constater la lithiase.

L’imagerie est indispensable dans tous les cas.

L’échographie détecte souvent le calcul, permet de le localiser dans le parenchyme ou le conduit et en précise le caractère unique ou multiple.

La sialographie peut révéler le calcul sous deux aspects : l’image directe d’une lacune radioclaire dans le conduit parotidien opacifié ; les images indirectes de dilatation canalaire autour ou en amont du calcul, d’arrêt à l’injection et de retard à l’évacuation.

À cela s’ajoutent fréquemment une sialodochite avec aspect moniliforme et éventuellement une parotidite.

Il est d’ailleurs possible que les sialodochites non lithiasiques soient souvent des lithiases méconnues.

La sialo-IRM est proposée dans les travaux récents, avec cependant des résultats variables de 69 % à 91 % pour la sensibilité.

Par ailleurs, la TDM est capable de mettre en évidence une lithiase et d’apprécier la dilatation canalaire.

* Dilatations et sténoses des conduits excréteurs :

En dehors de l’étiologie lithiasique, des dilatations des conduits parotidien ou submandibulaire sont loin d’être exceptionnelles.

Elles se révèlent en général à l’occasion d’une infection glandulaire par voie ascendante canalaire.

Le conduit peut ainsi être très dilaté, parfois moniliforme, bien analysable en échographie, en sialographie classique ou en sialo-IRM.

Les sténoses, beaucoup plus rares, sont essentiellement postlithiasiques et inflammatoires chroniques.

3- Sialoses :

Elles regroupent un ensemble d’affections non infectieuses et non tumorales associant de façon variable une hypertrophie des glandes salivaires et une hypo- ou asialie.

Dans le cadre des sialoses, on classe en fait des affections diverses qui touchent l’ensemble du système salivaire et souvent lacrymal et qui n’ont pas de connexions évidentes entre elles.

La fréquence des sialoses est de ce fait difficile à évaluer.

Elle est certainement sous-estimée car beaucoup de patients ayant peu ou pas de manifestations fonctionnelles s’abstiennent de consulter.

* Syndrome de Sjögren :

C’est la plus classique des sialoses.

Il s’agit d’une affection systémique auto-immune d’étiologie inconnue.

Cette affection est basée sur la triade : oeil sec bouche sèche connectivite.

On distingue trois stades évolutifs :

– le stade 1, syndrome sec sans traduction à l’imagerie ;

– le stade 2, le plus habituel, avec hypertrophie glandulaire asymétrique due à des dilatations acinocanaliculaires en « boules » ;

– le stade 3, atrophie du parenchyme glandulaire. Les connectivites en cause sont très diverses, avec prédominance de la polyarthrite rhumatoïde.

Les atteintes sont souvent polymorphes touchant plusieurs appareils.

Les modifications anatomopathologiques caractéristiques sont des infiltrations lymphocytaires isolées ou entourant des îlots myoépithéliaux.

Ces agrégats solides compriment les canaux interlobulaires, provoquant les dilatations acinocanaliculaires.

Le diagnostic précis se fait par la biopsie de glandes salivaires labiales.

L’affection peut connaître un développement malin à partir de la composante lymphoïde, dans 5 à 10 % des cas, mais s’inscrit alors généralement dans le cadre d’un lymphome systémique.

Le bilan d’imagerie se fait rarement dans un but de diagnostic de la maladie.

Il s’agit plutôt d’une évaluation de l’état fonctionnel et de la gravité des atteintes morphologiques.

En pratique, hors la crainte de l’évolution lymphomateuse, il y a de moins en moins de place pour l’imagerie, puisqu’il n’existe pas de traitement étiologique de la xérostomie du syndrome de Sjögren.

Au stade 2 de l’affection, on peut identifier les dilatations acinocanaliculaires tant en IRM qu’en TDM et en sialographie.

En TDM sans injection de contraste, des zones hyper- et hypodenses coexistent dans le parenchyme parotidien.

En IRM, les résultats sont plus nuancés en fonction des modifications histopathologiques. Les canaux dilatés sont hypo-intenses en T1, hyperintenses en T2.

Les agrégats lymphocytaires et le tissu collagène sont hypo-intenses en T1 et T2.

Il en résulte ainsi un aspect « poivre et sel » caractéristique du Sjögren.

La scintigraphie au 99mTc montre une fixation puis une excrétion ralenties.

Si la TDM est d’un apport franchement insuffisant, l’IRM n’est pas non plus la bonne méthode de routine car sa sensibilité demeure inférieure à celle de la sialographie et de la scintigraphie.

Néanmoins, la spécificité et la précision diagnostiques sont supérieures en IRM par rapport à la scintigraphie.

Dans les formes pseudotumorales, seule l’IRM permet de faire le diagnostic différentiel avec un lymphome, des kystes salivaires ou un cyst-adéno-lymphome.

* Sarcoïdose :

Dans le cadre des atteintes cervicofaciales, la sarcoïdose touche les glandes salivaires dans environ 5 % des cas.

L’atteinte clinique est généralement une parotidomégalie, bilatérale et asymétrique dans 80 % des cas.

L’atteinte parotidienne est rarement la seule manifestation de la maladie, mais elle peut être révélatrice, la radiographie du thorax montrant alors les localisations gangliopulmonaires classiques.

Dans certains cas, l’atteinte est plus polymorphe associant parotidomégalie, uvéite et parésie faciale réalisant le syndrome de Heerfordt.

Dans d’autres cas, il est possible de rencontrer une masse parotidienne isolée pseudotumorale avec ou sans parésie faciale.

La sialographie est peu informative, donc inutile.

Lorsque le lien entre la parotidomégalie et d’autres localisations de sarcoïdose n’est pas rapidement établi, seule l’IRM est conseillée pour éliminer un processus tumoral.

En IRM, l’aspect est polymorphe avec de multiples foyers hypo-intenses en T1 et T2 correspondant aux nodules granulomateux.

* Sialadénoses :

Elles consistent en une hypertrophie parotidienne bilatérale symétrique asymptomatique.

Les causes sont très diverses, essentiellement nutritionnelles, métaboliques, iatrogènes et toxiques.

Généralement, l’hypertrophie des acini s’associe à une infiltration adipeuse.

Vu le contexte et l’examen clinique, l’imagerie est sans utilité, sauf en cas de tableau inhabituel et de diagnostic incertain.

L’IRM est alors le meilleur recours pour écarter tout doute sur un processus tumoral.

4- Traumatismes :

Ils concernent le plus souvent les glandes parotides, les glandes submandibulaires et sublinguales étant protégées par l’arc mandibulaire.

Les traumatismes extérieurs avec plaies peuvent sectionner le conduit parotidien ou toucher directement la glande parotide.

Souvent, ces plaies sont suturées en première intention, mais il peut persister une fistule salivaire externe et/ou une parésie faciale.

La plaie peut aussi guérir avec apparition dans les semaines suivantes d’une masse pseudotumorale correspondant à un pseudokyste ou sialocèle.

Dans tous les cas de traumatismes récents, l’examen le plus utile est la sialographie avec contraste hydrosoluble, si elle est réalisable.

En effet, la section complète du conduit parotidien peut faire disparaître son ostium en quelques jours.

La réparation d’un conduit parotidien rompu se fait avec conservation in situ d’un drain qui permet de vérifier la bonne opacification de la parotide, puis après son retrait de rechercher une éventuelle sténose secondaire avec ou sans rétention en amont.

Dans les cas de pseudokyste ou de sialocèle, l’échographie permet d’en faire le diagnostic.

En cas de parésie ou paralysie faciale persistant au-delà de 2 jours, la réexploration chirurgicale est impérative car les sections du nerf facial ou de ses branches ne peuvent pas être vues par l’imagerie.

B - TUMEURS DES GLANDES SALIVAIRES PRINCIPALES :

1- Généralités :

L’affirmation d’un processus tumoral est habituellement la conclusion de l’examen clinique.

L’hésitation peut se faire entre tumeur et pseudotumeur.

L’échographie peut faire, aussi bien que la TDM, le diagnostic de tumeur.

Au contraire, la sialographie qui se base sur les refoulements canalaires ne fait le diagnostic qu’à partir d’une certaine dimension et il est bien connu qu’environ 40 % des sialographies sont négatives pour les adénomes pléomorphes.

L’IRM est la plus performante puisqu’elle visualise d’emblée la masse par rapport à son environnement par des signaux différents et complémentaires selon les séquences.

L’échographie identifie assez bien la taille, le contenu solide ou liquidien et la structure homo- ou hétérogène de la masse tumorale.

La sialographie n’accède à aucun de ces critères.

L’IRM répond mieux que la TDM aux différentes questions.

Par les différentes séquences utilisées (T1, densité de protons, T2, T1 après gadolinium sans ou avec suppression de graisse), la masse est bien visible en IRM et peut donc être analysée de façon fiable quant à son contenu et sa structure.

La TDM doit se baser sur les densités et les rehaussements de densité après injection intraveineurse de contraste pour donner une appréciation sur ces deux critères.

La délimitation précise et l’extension réelle de la tumeur ne sont pas appréciées avec suffisamment de certitude à l’échographie.

Cette information au contraire est correctement obtenue en TDM sans et avec injection de contraste.

L’IRM est encore plus efficace puisque les modifications du signal selon les séquences permettent de bien situer la transition entre tissu tumoral et tissu sain.

Pour les tumeurs parotidiennes, deux autres informations sont souhaitées par le chirurgien : l’atteinte éventuelle du prolongement profond et le rapport avec le nerf facial. Pour le prolongement profond, l’échographie est inefficace.

Il est en revanche bien identifié en coupes transversales TDM et IRM, délimité par la colonne adipeuse de l’espace préstylien en dedans et le prolongement ptérygomandibulaire du corps adipeux de la joue en avant.

L’IRM a des performances un peu supérieures à la TDM pour apprécier l’éventualité et l’importance de l’atteinte du prolongement profond.

Les rapports de la tumeur avec le nerf facial et ses branches peuvent être présumés indirectement par le repérage du plan vasculaire intraparotidien.

L’échodoppler couleur permet de détecter le confluent veineux parotidien chez la plupart des patients.

La TDM et l’IRM repèrent l’artère carotide externe et parfois le plan veineux.

En réalité, les rapports des branches intraglandulaires du nerf facial et d’une tumeur parotidienne demeurent difficiles à évaluer de manière précise.

Sur quoi se base la prévision du caractère bénin ou malin d’une tumeur salivaire ?

Il y a d’abord des critères cliniques qui orientent nettement vers l’une ou l’autre éventualité.

Des espoirs avaient été fondés sur l’échographie en pensant que l’imprécision des contours et la structure hétérogène seraient des critères de malignité suffisamment fiables.

Il s’avère actuellement que l’échographie est insuffisante.

La TDM et l’IRM ont des performances à peu près égales pour distinguer entre bénin et malin, mais il est vrai que le contexte clinique influence la décision.

Le diagnostic de la variété histopathologique d ’une tumeur salivaire peut-il être prévu par la TDM et/ou l’IRM ?

La classification des tumeurs salivaires est celle de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) définie en 1972.

Seules sont envisagées les tumeurs le plus fréquemment rencontrées, qui représentent en pratique au moins 95 % des cas.

Les variétés exceptionnelles ne peuvent être identifiées que par l’examen anatomopathologique.

L’âge, la durée d’évolution, la rapidité de croissance, la topographie, la consistance et la mobilité à la palpation et l’état du nerf facial sont de précieux éléments d’orientation vers un diagnostic de variété tumorale.

2- Adénome pléomorphe :

C’est la tumeur salivaire la plus fréquente, représentant 80 % des tumeurs parotidiennes et 70 à 80 % de toutes les tumeurs bénignes de l’ensemble des glandes salivaires.

C’est une tumeur de constitution tissulaire hétérogène, d’où son qualificatif de pléomorphe.

De plus on peut y trouver des remaniements hémorragiques et kystiques.

En TDM, la masse est hyperdense par rapport au tissu glandulaire avant injection de contraste.

Après injection, le rehaussement de densité est variable et souvent la lésion devient moins apparente en raison du rehaussement plus intense du parenchyme glandulaire.

Le caractère hétérogène ne devient net que sur les tumeurs de grande taille, mais il s’y produit alors des zones de nécrose irrégulières.

En IRM, au contraire, les résultats sont assez constants et fiables.

La tumeur apparaît en hyposignal en T1, à peu près isosignal en densité de protons et fortement hypersignal en T2.

En T2, en modifiant les contrastes, on aperçoit généralement des zones moins hypersignal correspondant à la dégénérescence myxoïde.

L’injection intraveineuse de gadolinium rehausse inégalement le signal.

En pondération T2, l’hypersignal est plus constant et plus franc.

La sécurité du diagnostic est encore renforcée par le contexte clinique : femme de 30 à 40 ans, masse connue depuis plusieurs années, croissance lente, topographie parotidienne, masse mobile et dure à la palpation.

Des variétés malignes sont cependant connues consistant surtout en carcinome débutant dans un adénome pléomorphe bénin.

Ces éventualités représentent environ 2 à 5 % des adénomes pléomorphes, généralement après 10 à 15 ans d’évolution.

Tous les types de tumeur maligne peuvent en réalité apparaître au sein d’un adénome pléomorphe.

Cette éventualité est connue sous le nom de carcinome né sur adénome pléomorphe.

À la glande submandibulaire, les tumeurs sont beaucoup plus rares qu’à la parotide.

L’adénome pléomorphe y domine aussi, avec les mêmes caractéristiques. Globalement, l’IRM donne des résultats nettement supérieurs à ceux de la TDM qui finalement ne représente pas un bon choix pour le bilan des tumeurs salivaires en général.

3- Cystadénolymphome ou tumeur de Warthin :

C’est un adénome monomorphe bénin.

Il se voit principalement chez le patient masculin autour de la cinquantaine.

La localisation est exclusivement parotidienne, principalement au pôle inférieur.

Il est bilatéral dans 10 à 15 % des cas.

Il se présente comme des canaux salivaires proliférant dans des ganglions lymphatiques préexistants intra- ou juxtaparotidiens.

Des zones hémorragiques sont assez fréquentes.

À l’échographie, la masse est hypoéchogène et il est possible d’y percevoir de fins cloisonnements.

Cette tumeur a la particularité d’être hyperfixante en scintigraphie, mais ce critère n’est pas tout à fait spécifique puisqu’une autre tumeur très rare, l’oncocytome, l’est également.

En TDM, la masse est bien limitée, à contenu uniforme plutôt hypodense.

En IRM, la masse est hyposignal en T1, iso- ou modérément hypersignal en T2.

L’adjonction de zones hémorragiques (hypersignal en T1) complique cependant la démarche diagnostique. Après injection intraveineuse de gadolinium, il n’y a en règle pas de rehaussement significatif du signal.

4- Carcinomes :

Ils se voient surtout chez l’homme après 60 ans. Le siège est principalement parotidien.

La croissance est rapide. Les douleurs, la paralysie faciale et la fixité à la palpation sont des signes évocateurs.

Le degré de malignité est fonction de la variété histologique : assez faible pour les carcinomes mucoépidermoïdes et à cellules cylindriques, élevé pour les carcinomes épidermoïdes et indifférenciés.

L’échographie peut affirmer le caractère tissulaire, mais apprécie plutôt mal les limites de la masse.

En TDM on s’attend à voir une masse invasive, irrégulière, avec prise de contraste hétérogène.

Ceci est tout à fait aléatoire. L’IRM est donc indispensable. Le signal en T1 est hétérogène, hypo-intense entre celui du tissu glandulaire et celui du muscle.

Il augmente très modérément en T2.

Les bords peuvent être réguliers, ce qui n’exclut pas la malignité.

L’infiltration se fait souvent en direction du prolongement profond.

Cependant, rien n’est vraiment caractéristique, tant en TDM qu’en IRM. Le contexte clinique seul peut être évocateur, mais pas non plus de façon constante.

En fait, le diagnostic de certitude se fait par l’examen anatomopathologique extemporané peropératoire.

5- Carcinome adénoïde kystique :

Plus connu sous la dénomination de cylindrome, c’est une tumeur maligne dont le pouvoir infiltrant et métastasant est souvent sousestimé.

Il diffuse volontiers le long des gaines des nerfs et métastase surtout dans le poumon.

Il se voit chez l’adulte à divers âges, y compris chez l’adulte jeune.

Les localisations habituelles sont les glandes submandibulaires et les glandes accessoires.

Des localisations parotidiennes existent cependant.

En IRM, l’intensité du signal dépend cependant de deux facteurs : le degré de densité cellulaire et le contenu hydrique.

En T1, la tumeur est généralement nettement hyposignal.

L’intensité du signal en T2 est directement fonction de l’hydratation et inversement fonction de la densité cellulaire.

Après injection intraveineuse de gadolinium, le rehaussement du signal est habituellement franc et intense.

6- Hémangiome :

C’est la tumeur parotidienne la plus commune chez l’enfant. Il s’agit de l’hémangiome immature qui ne se voit que chez le nourrisson et le petit enfant, avec d’abord une phase d’extension, puis une phase d’involution pouvant aboutir à une guérison complète.

La localisation parotidienne est classique, généralement mixte tubéreuse superficielle et sous-cutanée intraglandulaire.

Dans les premiers mois de la vie, la croissance est parfois rapide et inquiétante.

L’échographie doppler couleur met en évidence une multitude de petits flux. Lorsque l’investigation doit être précise, l’examen le plus logique est l’IRM.

Les lésions ont un signal intermédiaire en T1 et élevé en T2 avec des zones asignal correspondant à des vaisseaux.

7- Lymphangiome :

C’est une malformation vasculaire du système lymphatique rencontrée chez le jeune enfant.

La localisation est souvent parotidomassétérique.

La peau en regard est normale.

La variété habituelle est le lymphangiome kystique.

L’association avec un lymphangiome tissulaire est fréquente (langue, joue).

L’augmentation de taille est progressive, avec cependant souvent des poussées évolutives provoquées par des épisodes infectieux ou des hémorragies.

La TDM et l’IRM donnent des résultats équivalents pour l’analyse tumorale, mais la TDM permet d’évaluer également les éventuelles modifications osseuses du ramus mandibulaire par l’effet de masse.

Les kystes sont hypodenses avec parfois une bordure régulière, mais souvent les limites sont au contraire très floues et l’extension serpigineuse en direction des loges voisines.

Les autres zones du lymphangiome ou parfois hémolymphangiome sont simplement hyperdenses de façon un peu hétérogène, avec une forte prise de contraste après injection intraveineuse.

En IRM l’aspect caractéristique est vu en séquence T2 où apparaissent de multiples plages en hypersignal séparées par de fins cloisonnements, correspondant aux espaces lymphatiques formant cette malformation.

8- Tumeurs nerveuses :

La variété la plus fréquente est le schwannome bénin, mais le neurinome et le neurofibrome existent également.

Au niveau parotidien, ils siègent le plus souvent sur le nerf facial, avec ou sans paralysie faciale.

À la glande submandibulaire ou à la glande sublinguale, c’est en général le nerf lingual qui est en cause. L’évolution est lente. La masse est de consistance ferme.

L’IRM montre une tumeur à limite nette, hypo- ou isosignal en T1 hypersignal en T2.

Le contenu tumoral est plus ou moins homogène en fonction des zones kystiques ou hémorragiques.

Après injection de gadolinium, le rehaussement du signal est plus net et aussi plus tardif que pour l’adénome pléomorphe.

La TDM n’est utile qu’au niveau parotidien pour visualiser un éventuel élargissement de la troisième portion du canal facial, traduisant alors une extension intrapétreuse de la tumeur.

Le même résultat est obtenu en IRM par le rehaussement du signal étendu dans le canal facial.

9- Lipome :

Il siège volontiers dans les loges parotidienne et submandibulaire, mais pas dans la glande.

Il en existe deux variétés : le lipome pur et le fibrolipome. Le lipome pur est de diagnostic facile en TDM grâce à ses densités négatives (- 100 à - 150 UH). Il comporte généralement quelques fins cloisonnements.

En IRM, le signal est celui du tissu adipeux : intense en T1, faible en T2.

En séquence T1 avec suppression de graisse, la tumeur devient hyposignal comme les autres structures adipeuses.

Le fibrolipome a une composition mixte fibreuse et adipeuse, de sorte que la densité en TDM se situe entre - 20 et + 20 UH. En IRM, le diagnostic est aussi bien moins évident.

10- Lymphome :

Il est rarement primitif à partir d’un ganglion intraparotidien, avec diffusion secondaire au parenchyme.

Les lymphomes habituels s’inscrivent dans le cadre d’un lymphome systémique, avec alors souvent des localisations salivaires et lacrymales multiples, ou dans le cadre d’un syndrome de Sjögren évolué.

L’imagerie TDM ou IRM n’a rien de spécifique. Dans les exceptionnelles formes primitives, le diagnostic est impossible.

Dans les formes secondaires, le diagnostic devient évident grâce au contexte clinique et aux autres localisations.

C - PSEUDOTUMEURS DES GLANDES SALIVAIRES PRINCIPALES :

De nombreuses entités, d’origine infectieuse, hyperplasique, malformative ou autre, peuvent se manifester au niveau des glandes parotides et submandibulaires avec certaines caractéristiques tumorales.

Souvent, le contexte clinique récuse d’emblée la notion de tumeur.

L’échographie est alors l’examen fondamental : « masse » bien limitée ou à contours imprécis, nature solide ou fluide du contenu, dimensions et topographie.

La conclusion oriente généralement dans deux directions : tumeur improbable ou tumeur possible.

En cas de doute quant à l’éventualité d’un processus tumoral, on s’oriente alors vers la TDM ou l’IRM.

Il en va de même lorsqu’une étiologie précise est envisagée, mais avec des caractéristiques nettement atypiques. Parmi les pseudotumeurs, il faut envisager les variétés suivantes :

– masses inflammatoires chroniques : abcès submandibulaire sur lithiase ancienne méconnue ; abcès parotidomassétérique à tendance non régressive ;

– adénopathies sous- ou rétroangulomandibulaires sans origine cervicofaciale retrouvée : la possibilité de la tuberculose doit toujours être envisagée sur tout terrain fragilisé ;

– formes pseudotumorales du syndrome de Sjögren, où il faut distinguer entre une simple hypertrophie d’agrégats épithéliolymphocytaires et un développement malin de type lymphome ;

– kystes lymphoépithéliaux bénins avec adénopathies cervicales dans l’infection au virus de l’immunodéficience humaine.

La pathogénie est mal connue.

Cette pathologie pseudotumorale pourrait être une forme de sialadénite ou correspondre à des modifications réactionnelles de noeuds lymphatiques intraglandulaires puisque les adénopathies cervicales sont toujours concomitantes.

Il a été décrit des formes purement kystiques et plus récemment des formes mixtes avec des composantes kystiques et solides.

Les masses sont bilatérales dans un tiers des cas.

En TDM, le contenu est hypodense (10 à 20 UH) et il y a une prise de contraste uniforme après injection intraveineuse.

En IRM, les masses sont en hyposignal en T1, en signal intermédiaire en densité de protons et généralement fortement hypersignal en T2 ;

– kystes salivaires ou sialocèles.

Ils ont une origine très diverse : postinflammatoire, post-traumatique ou iatrogénique, congénitale et malformative.

Parmi les variétés congénitales, on note le kyste du premier arc branchial dans la partie préauriculaire de la parotide, le kyste du deuxième arc branchial dans ou à proximité de la partie inférieure de la parotide, le tératome de la loge parotidienne et la polykystose parotidienne.

Certains kystes d’origine inflammatoire ou traumatique peuvent prendre des dimensions importantes.

Le diagnostic de la nature kystique est facile en échographie, mais la fréquence relativement faible de kystes salivaires recommande un complément d’examen par TDM ou IRM.

En TDM, le contenu est uniforme, hypodense et la prise de contraste ne se fait qu’à la bordure.

En IRM, l’aspect est classique : hyposignal en T1, hypersignal en T2.

Si le diagnostic de kyste salivaire est facile, son étiologie est en revanche rarement évidente et le contexte clinique n’apporte en général pas d’éléments décisifs.

D - TUMEURS DES GLANDES SALIVAIRES MINEURES :

Les glandes sublinguales ne sont correctement explorables que par un seul examen, l’IRM.

L’échographie par voie sous-mentonnière accède mal à la région sublinguale.

La TDM en coupes transversales et frontales, sans et avec injection intraveineuse de contraste, ne permet pas d’identifier les glandes sublinguales individuellement.

En revanche, lorsqu’un processus expansif se développe à ce niveau, il est lui-même explorable.

En IRM, vu leur composante adipeuse, les glandes sublinguales sont bien visibles en T1, tant en coupes transversales que frontales. Deux groupes pathologiques sont connus au niveau des glandes sublinguales et accessoires : les sialoses et les tumeurs.

Dans les sialoses, l’atteinte concerne tout le système salivaire et aboutit souvent au syndrome sec en particulier dans celui de Sjögren.

Les tumeurs représentent la pathologie habituelle des glandes salivaires mineures, avec une nette prédominance des variétés malignes. Aux glandes sublinguales, on rencontre les carcinomes épidermoïdes classiques de la cavité orale.

Il est habituel que ceux-ci aient leur point de départ au niveau de la muqueuse du récessus sublingual, l’origine glandulaire primitive restant néanmoins possible.

Pour les sites principaux des glandes accessoires, le carcinome adénoïde kystique (cylindrome) est plus fréquent que l’adénome pléomorphe.

Cliniquement, il prend souvent un aspect pseudobénin encapsulé.

L’IRM est à privilégier pour toutes les situations sauf les localisations palatines.

À ce niveau, en effet, il y a constamment une atteinte osseuse concomitante où la TDM est plus performante.

Pour les localisations jugales ou molaires, qui sont à peu près constamment des adénomes pléomorphes, l’IRM est le seul examen à envisager.

En effet, les localisations d’adénome pléomorphe en dehors des glandes salivaires principales sont parfois multicentriques et particulièrement aux glandes jugales.

Dans toutes les variétés facilement accessibles à la cytoponction ou la biopsie, le prélèvement doit être conseillé.

Il est en revanche déconseillé dans les localisations jugales et parapharyngées à cause du risque de ponction blanche et donc de faux négatif.

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