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Radiologie
Imagerie par résonance magnétique dans l'évaluation du tube digestif
Cours de Radiologie
 

 

 

Introduction :

L’IRM a été relativement peu employée ces dernières années pour étudier le tube digestif, et seulement quelques rares publications ont décrit la sémiologie IRM des pathologies du tractus digestif.

Cela est tout d’abord lié au développement du scanner dans l’évaluation des affections du tractus digestif.

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La faible disponibilité des appareils d’IRM, les coûts élevés de ces examens, l’absence de produit de contraste endoluminal fiable et la médiocre qualité de la résolution spatiale des parois digestives sont également des éléments importants de ce faible intérêt.

Cependant, le développement futur de nouveaux produits de contraste ainsi que la mise au point de nouvelles séquences devraient permettre, dans les prochaines années, l’emploi fréquent de cette méthode en pathologie digestive.

Considérations techniques :

Toute technique qui diminue les effets des mouvements respiratoires sur les images d’IRM de l’abdomen améliore l’évaluation du tractus digestif.

Les mouvements respiratoires donnent naissance à un aspect flou aux contours des structures digestives et à des artefacts fantômes qui dégradent l’image du tube digestif et des organes de l’abdomen supérieur.

Le péristaltisme intestinal est également à l’origine d’une dégradation de la résolution spatiale.

Plusieurs moyens permettent de réduire ces difficultés.

A - Réalisation des séquences :

Le péristaltisme intestinal peut être réduit par les antispasmodiques intraveineux comme le glucagon et ainsi améliorer la netteté des contours du tube digestif.

Les hypotoniants favorisent également la distension du tube digestif.

D’autres artifices techniques sont utilisés pour réduire les effets des mouvements comme la synchronisation respiratoire et cardiaque, la diminution des temps d’écho (TE) et de répétition (TR) sur les séquences pondérées en T1, ainsi que l’augmentation du nombre d’excitations et d’acquisitions.

En fait, les techniques les plus efficaces sont celles qui réduisent de façon très importante les temps d’acquisition en permettant l’obtention d’images en apnée.

Ce sont, pour les séquences pondérées en T1, les séquences en écho de gradient rapides avec des acquisitions variant entre 20 et 30 secondes (type FMSGPR 60°).

Ces séquences permettent des études dynamiques au cours de l’injection en bolus de contraste endoveineux (chélate de gadolinium) , rendant possibles des études en soustraction.

Pour les séquences pondérées en T2, il s’agit de séquences en écho de spin très rapides obtenues à l’aide d’une seule excitation, avec un temps d’excitation effectif très long et de nombreux échos (64 à 128), combinée à la lecture de la moitié ou de la totalité du plan de Fournier.

Ces séquences sont dénommées HASTE et FSE single shot (Siemens), TSE single shot (Philips) et SSFSE (single shot fast spin echo) (General Electric).

Ce sont ces séquences qui sont utilisées lors de cholangiopancréatographies IRM.

B - Utilisation d’agents de contraste :

Comme pour toute étude du tractus digestif, il est nécessaire d’examiner celui-ci en distension.

Celle-ci peut être obtenue par l’administration intraluminale de liquides ayant ou non des capacités particulières de contraste magnétique.

L’air agit comme contraste négatif, il peut être administré par comprimés effervescents ou par insufflation.

Mais il est difficile, en dehors de l’estomac et du rectosigmoïde, d’obtenir une distension aérique bien répartie.

D’autres opacifiants ont été successivement utilisés : composés ferreux et ferriques, citrate ammonium ferrique, sulfate de baryum, gadolinium-DTPA (diethylene triamine pentaacetic acid), composés organiques perfluorylbromide.

Certains auteurs ont préconisé un remplissage du grêle par entéroclyse avec un produit de contraste positif (gadolinium-DTPA).

D’autres, notamment afin de réaliser une coloscopie virtuelle par IRM, remplissent le côlon avec une solution diluée de gadolinium.

Actuellement, il est difficile de savoir si les contrastes négatifs ou positifs sont très utiles pour l’exploration IRM du tube digestif.

Dans notre pratique, nous employons systématiquement un remplissage oral du tractus digestif par absorption d’eau ou d’un composé hydrique en évaluation, le Calscant.

Il est également facile defaire absorber au patient du sulfate de baryum dilué à 2 %.

Comme le tractus digestif est partout entouré de tissu graisseux, le signal habituel de la graisse sur les séquences pondérées en T2 permet de bien délimiter les contours externes du tractus digestif.

Sur les séquences pondérées en T1, l’hypersignal de la graisse gêne l’évaluation du tube digestif, il est donc préférable de supprimer ce signal (SAT FAT).

Enfin, la résolution spatiale est améliorée par le recours à des matrices de haute résolution (512 x 512).

D’une manière générale, il est possible de classer les affections du tube digestif explorables par IRM en quatre groupes : pathologie inflammatoire ou non tumorale, processus tumoraux, lésions extrinsèques ou mésentériques, et enfin syndromes obstructifs.

Pathologie inflammatoire ou non tumorale :

L’anomalie principale des processus pathologiques non tumoraux identifiables sur le tractus digestif par IRM est un épaississement de la paroi digestive.

Un épaississement pariétal supérieur à 5 mm peut être visible en IRM, notamment si le segment digestif est bien distendu et contient du liquide ou du contraste.

Les études utilisant les séquences rapides en apnée avec injection intraveineuse en bolus fournissent des informations supérieures au scanner dans 84 % des cas.

Il est possible de réaliser une excellente évaluation de l’extension des lésions, notamment dans les affections multisegmentaires comme la maladie de Crohn.

Comme dans cette affection, les atteintes sont souvent transmurales avec des extensions mésentériques sous forme d’abcès ou de fistules, celles-ci étant bien appréciées par les coupes multiplanaires de l’IRM.

La maladie de Crohn bénéficie depuis plusieurs années déjà d’une bonne analyse des lésions anopérinéales ; les artefacts respiratoires sont négligeables au niveau du périnée.

Le rehaussement dynamique des parois intestinales apporte un paramètre évolutif sur les lésions chroniques.

Néanmoins, l’IRM ne permet pas de caractérisation spécifique pour le diagnostic différentiel des différentes atteintes pariétales intestinales inflammatoires.

Il n’est pas possible notamment de différencier une colite infectieuse d’une colite granulomateuse ou d’une rectocolite ulcérohémorragique.

Néanmoins, dans les pathologies ischémiques, il est possible de mettre en évicence une absence de rehaussement après injection intraveineuse de gadolinium.

La distinction entre processus tumoral et affection inflammatoire n’est possible que par l’étude des anomalies morphologiques : épaississement pariétal intestinal régulier, circonférenciel, symétrique, progressif et homogène pour les atteintes inflammatoires, et à l’inverse, épaississement pariétal intestinal irrégulier, nodulaire, asymétrique, abrupt et non homogène pour les processus tumoraux.

Processus tumoraux :

La mise en évidence de tumeurs malignes oesophagiennes, gastriques ou rectosigmoïdiennes, a été largement documentée dans la littérature.

Il est possible maintenant, avec les nouvelles séquences, de les déceler sur le grêle.

La détection des lésions dépend surtout de leur taille. Le signal sur les séquences pondérées en T1 ou T2 ne permet pas de caractériser les lésions.

Ce sont uniquement les anomalies morphologiques qui orientent vers une pathologie tumorale.

Pour mettre en évidence des épaississements pariétaux localisés, il est nécessaire de bien distendre la cavité digestive ; pour faciliter cette distension, le recours à des antispasmodiques endoveineux, notamment pour l’estomac, est nécessaire.

L’IRM ne permet pas la distinction des différentes couches de la paroi digestive, contrairement à l’échographie.

Néanmoins, une étude IRM expérimentale de pièces opératoires de gastrectomie a permis de mettre en évidence les différentes couches pariétales gastriques et ainsi d’apprécier l’extension intramurale de cancer gastrique.

En revanche, l’extension tumorale à la graisse péridigestive peut être décelée facilement grâce au bon signal IRM de la graisse.

Ce signal favorable de la graisse permet également une détection facile des adénopathies péritumorales, avec une sensibilité de 75 % et une spécificité de 100 % pour un diamètre supérieur à 8 mm.

Néanmoins, pour les cancers rectaux, cette évaluation de l’extension transmurale est inférieure à celle permise par le scanner.

Les acquisitions multiplanaires fournissent une bonne approche anatomique des extensions tumorales.

Pour les cancers rectaux opérés, les récidives postopératoires sont distinguées d’une fibrose résiduelle grâce à un signal élevé sur les séquences pondérées en T2 et un rehaussement net de la fibrose après gadolinium.

Lorsqu’on utilise la technique de soustraction, la sensibilité, la spécificité et les valeurs prédictives négatives et positives sont respectivement de 97 %, 81 %, 93 % et 100 %.

Atteintes extrinsèques et mésentériques :

Comme le scanner, l’IRM permet une étude de la paroi digestive et de son environnement.

Il est ainsi possible d’apprécier l’extension digestive de processus pathologique touchant l’environnement du tube digestif.

Plusieurs études ont ainsi porté sur les atteintes inflammatoires du mésentère (panniculite) car, en raison de son signal IRM très favorable, la graisse mésentérique est bien appréciée, notamment lorsqu’elle présente une atteinte inflammatoire.

L’administration de chélates de gadolinium en intraveineuse peut faciliter le diagnostic positif et étiologique.

Néanmoins, c’est la carcinomatose péritonéale qui a été l’objet de plusieurs publications sur des séries comparatives.

Ainsi, en utilisant les nouvelles séquences en IRM, la sensibilité, la spécificité et la fiabilité de l’IRM pour la détection de la carcinomatose péritonéale sont respectivement de 84 %, 87 % et 86 %, alors que les valeurs respectives du scanner sont 54 %, 91 %et 74 %.

L’IRM est capable de déceler les implants tumoraux ayant plus de 10 mm de diamètre.

Enfin, l’IRM a également été l’objet de quelques travaux sur la pathologie d’urgence comme les appendicites aiguës et les pancréatites aiguës.

Syndromes obstructifs intestinaux :

Les pathologies qui touchent directement ou indirectement le tube digestif peuvent se manifester par un syndrome obstructif.

L’IRM peut, comme le scanner, fournir des informations intéressantes pour le diagnostic positif, topographique, étiologique et de gravité.

Les anses grêles distendues, pleines de liquide, sont bien analysables en IRM.

La zone transitionnelle est facilement identifiable, notamment sur les coupes coronales.

L’analyse de cette zone transitionnelle entre un segment intestinal distendu et un segment intestinal collabé permet de préciser l’étiologie de l’obstruction : sténose inflammatoire, tumeur avec ou sans invagination, adhérence péritonéale...

Le rehaussement de la paroi intestinale après injection de gadolinium intraveineuse permet d’affirmer l’absence de souffrance ischémique des anses distendues.

Même si l’IRM du tractus digestif reste en évaluation, le développement de nouvelles séquences très rapides permet d’envisager des progrès notables dans l’avenir, car l’IRM possède des avantages non négligeables, notamment par rapport au scanner, que sont l’absence d’irradiation, le caractère moins agressif des produits de contraste endoveineux et enfin des acquisitions d’emblée multiplanaires.

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