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Radiologie
Imagerie des endoprothèses aortiques abdominales
Cours de Radiologie
 

 

 

Introduction :

Le traitement de référence des anévrismes de l’aorte abdominale (AAA) est la chirurgie, décrite en 1952 par Dubost, qui consiste en une mise à plat-greffe de l’anévrisme.

Grâce aux progrès des techniques anesthésiques et chirurgicales, la mortalité n’a cessé de décroître au cours des 30 dernières années, atteignant actuellement dans les meilleures équipes environ 4 à 5% pour la chirurgie réglée, actuellement probablement en phase de plateau.

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Dans le but de traiter des patients à risque (insuffisance respiratoire, insuffisance coronarienne, insuffisance rénale, antécédents de chirurgie abdominale) chez qui la chirurgie donne lieu à des complications plus importantes, le concept d’endoprothèse a été proposé puis développé par différentes équipes.

Après une expérimentation animale préliminaire, la première implantation humaine a été publiée en 1991, par Parodi en Argentine.

Depuis, cette technique prend un essor très important, avec une expérience publiée de plus de 20 000 patients.

L’avantage théorique du traitement endovasculaire des anévrismes aortiques (TEVA) est l’absence de clampage aortique et l’absence de laparotomie, la rendant moins invasive, et potentiellement moins dangereuse en termes d’accident péri- et postopératoire.

Elle permet aussi d’éviter un abord abdominal qui peut être difficile en cas d’interventions passées.

Cependant, des contraintes anatomiques précises sont à respecter pour que cette technique soit utilisable, la plus importante étant l’existence d’un collet sous-rénal, c’est-à-dire un segment d’aorte saine entre les artères rénales et le sommet de l’anévrisme d’au moins 15 mm de hauteur, en fonction des systèmes utilisés.

Les autres contraintes anatomiques sont détaillées plus bas.

Leur respect est indispensable pour un succès technique et clinique de ces patients.

Actuellement, dans des équipes entraînées, on peut proposer la mise en place de ce type d’endoprothèse chez des patients à haut risque chirurgical, présentant les critères anatomiques favorables, mais parfois également chez des patients avec un risque plus faible qui refuseraient un abord chirurgical classique, pour des raisons personnelles au sein desquelles la crainte des troubles sexuels après chirurgie sont souvent présents.

Ainsi, les recommandations de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) sont de réserver cette technique aux patients présentant un au moins des facteurs de risque de chirurgie suivant : âge > 80 ans, insuffisance rénale, coronaropathie symptomatique, insuffisance respiratoire.

Ceci se base sur l’incertitude du devenir à long terme de ces systèmes.

Certaines conditions particulières qui ne sont pas envisagées dans ce rapport (crainte d’un dysfonctionnement sexuel, abdomen multiopéré) peuvent cependant amener à traiter les patients par endoprothèse en l’absence de ces facteurs de risque généraux.

Quand les résultats des études randomisées en cours seront connus, il est possible que les indications soient élargies ou au contraire réduites.

Ces techniques sont réalisées dans le cadre d’une collaboration radiochirurgicale car elles nécessitent à la fois un abord chirurgical au Scarpa, et une imagerie de très haute qualité, pour mettre en place l’endoprothèse d’une façon appropriée, réaliser des contrôles immédiats les plus précis possibles, et gérer les complications par voie endovasculaire.

Principes techniques du traitement endovasculaire :

Le principe technique du TEVA est d’associer les propriétés mécaniques d’un stent (accrochage à la paroi, maintien d’un calibre artériel optimal) aux caractéristiques d’étanchéité d’un pontage par l’adjonction d’un tissu étanche de couverture fixé sur le stent.

Ceci va permettre la réalisation d’un pontage par voie endovasculaire.

Les prothèses actuelles sont de type composite métal-tissu.

Les stents sont, soit en nitinol (alliage à mémoire thermique de forme), soit en acier 316 L.

Le tissu de couverture est le plus souvent du polyester (Dacron) mais peut être aussi du polytétrafluoroéthylène (PTFE).

Ces matériaux ont été choisis pour leurs caractéristiques mécaniques et leur hémo- et biocompatibilité.

L’endoprothèse couverte ainsi constituée est le plus souvent autoexpansible et est chargée dans une gaine de largage de polyéthylène équipée d’une lumière pour le passage du guide.

L’ensemble stent-tissu (stent-graft) est assez encombrant, car le diamètre et la longueur finale désirés sont très importants (20 à 30 mm de diamètre et 140 à 170 mm de longueur).

On dispose donc de systèmes relativement rigides et surtout d’un calibre élevé.

On peut malgré cela actuellement envisager des poses sans abord chirurgical grâce aux systèmes de fermeture automatique de type Perclose ou autre.

Certains industriels orientent aussi leur recherche vers des endoprothèses dont le porteur réduit en calibre permettra peut-être une implantation percutanée et une fermeture par compression simple comme pour les autres gestes interventionnels.

En fonction de l’anatomie de l’anévrisme à traiter, on utilise soit un système bifurqué, soit un tube droit, rappelant ainsi les prothèses en tissu que le chirurgien utilise classiquement.

Si la prothèse est bifurquée, elle se présente sous la forme d’une pièce principale (« culotte à une jambe ») et d’un jambage controlatéral.

Pour la poser, on va donc aborder un Scarpa chirurgicalement pour disposer la pièce principale (corps aortique et jambage controlatéral).

Ensuite, une ponction fémorale controlatérale va permettre de cathétériser par voie rétrograde le moignon pour y larguer le jambage controlatéral.

Schématiquement, la technique employée est donc la suivante : abord chirurgical au Scarpa, artériographie pour repérage des rénales, artériotomie transversale, montée de la pièce principale sur un guide rigide et déploiement sous les ostia rénaux, ponction ou artériotomie fémorale controlatérale, cathétérisme du moignon aortique, largage du jambage controlatéral, contrôle angiographique final.

Chacune de ces étapes nécessite un monitorage en scopie haute définition et l’utilisation d’incidences multiples.

La quantité de contraste injectée ne dépasse pas 150 à 200 mL dans les cas simples, et l’intervention dure environ 1 à 2 heures pour le temps endovasculaire.

Endoprothèses utilisées :

Les premiers systèmes utilisés par Parodi associaient un stent de Palmaz de gros calibre et un tube de Dacron standard.

Ce système présentait comme avantage de pouvoir être fabriqué simplement mais comme inconvénient premier de n’être pas bifurqué et de ne pas avoir d’armature sur toute la hauteur du Dacron.

Depuis ces travaux pionniers, plusieurs firmes ont mis au point en collaboration avec des équipes médicales les systèmes actuellement utilisés.

En France, l’Afssaps a récemment imposé une réglementation précise concernant les matériels utilisables à l’étage abdominal, après examen des dossiers techniques présentés par les fabricants.

Certaines endoprothèses sont donc utilisées mais d’autres sont en cours d’agrément et bien entendu, des patients porteurs de beaucoup d’autres endoprothèses sont toujours suivis et il faut donc connaître les particularités de chacune d’elles.

A - GÉNÉRALITÉS :

On peut différencier les systèmes bifurqués des systèmes aorto-uniiliaques (AUI).

Pour les premiers, la forme de description utilisée ici est le Vanguard.

Les derniers nécessitent l’occlusion de l’iliaque controlatérale par un bouchon (stent couvert borgne, par exemple) et la confection dans le même temps d’un pontage fémorofémoral, c’est par exemple le cas du système de Koskas.

Au sein des bifurqués, la plupart des systèmes sont dits modulaires : un corps principal se termine par un jambage long qui descend en iliaque et par un orifice plus ou moins long dans lequel le jambage controlatéral va être introduit ensuite.

Qu’il s’agisse d’un bifurqué ou d’un AUI, l’aspect de la partie supérieure peut varier : la couverture peut laisser une ou plusieurs rangées de stents nus à larges mailles, pour permettre un ancrage sus-rénal (Talent, Zénith).

Ainsi, lors d’un contrôle d’imagerie, il est tout à fait possible de visualiser des mailles métalliques en regard et au-dessus des ostia rénaux, voire mésentérique supérieur ; il importe alors de contrôler la perméabilité de ces vaisseaux avec attention mais le plus souvent, la perméabilité est maintenue.

Si le tissu de couverture ne s’arrête pas au ras de l’ostium des rénales, une occlusion ou une sténose de la collatérale concernée peut exister.

Toutes les endoprothèses possèdent des marqueurs (platine ou or) disposés de façon variable pour préciser la position de tel ou tel segment et améliorer la précision du largage (haut de la couverture, position du moignon).

Ils servent à augmenter la radio-opacité de l’endoprothèse, qui est faible si le métal est du nitinol.

À noter qu’aucune de ces prothèses ne possède de tissu de couverture directement radio-opaque.

La position du tissu est dont déduite sur l’imagerie de la position du stent lui-même et de la connaissance de sa relation avec sa couverture, qui diffère d’un modèle à l’autre.

B - ENDOPROTHÈSE VANGUARD (BOSTON SCIENTIFIC) :

Il s’agit du système autoexpansible le mieux connu actuellement ayant fait l’objet de plus de 2 000 implantations sous sa forme actuelle, en sachant qu’il a été précédé par le Stentor, implanté lui à environ 900 exemplaires.

Plusieurs générations ont été successivement implantées, à commencer par le Stentor, puis le Vanguard 1 et 2.

Cette prothèse est disponible en tube droit ou en bifurqué.

En France, une étude ouverte multicentrique et multidisciplinaire a été réalisée avec 75 patients avec le Vanguard 1, mais le nombre de patients porteurs de ce système est beaucoup plus important.

Elle est composée de fils de nitinol et recouverte de Dacron.

L’armature en nitinol présente de haut en bas une rangée de zigzags non couverte à sa partie supérieure, puis une rangée doublée serrée, puis une rangée dont les mailles sont plus larges, en général en regard de la dilatation anévrismale, ensuite un jambage long du même tenant va terminer le système vers le bas pour un ancrage iliaque.

Un moignon court controlatéral (selon la technique d’introduction, il sera à droite ou à gauche, mais il peut aussi être antérieur ou postérieur) reçoit lors de la pose le jambage controlatéral, il y a donc là une anastomose endoprothèse-endoprothèse qui peut donner lieu à des complications propres.

C - ENDOPROTHÈSE TALENT (MEDTRONIC) :

De conception assez voisine, elle a été récemment réintroduite par l’Afssaps mais devrait ressortir sous peu.

C’est une des endoprothèses les plus utilisées dans le monde, et en France, plusieurs centaines de patients en sont porteurs.

Sa morphologie générale ressemble au Vanguard mais les fils sont plus épais.

Il existe un modèle à ancrage sus-rénal (les mailles supérieures très larges vont s’accrocher dans l’aorte sus-rénale, sans entraîner d’obstacle au flux rénal, système dit « free flow » ou « bare stent »).

Elle est très radio-opaque.

D - ENDOPROTHÈSE ZÉNITH :

Ce système repose sur des stents type Gianturco (acier) recouverts de Dacron.

On distingue un système à jambage long et un type (Trifab) pour lequel les deux moignons sont presque de même longueur.

La principale particularité du système est la présence d’un long stent très large pour l’ancrage sus-rénal systématique.

E - ENDOPROTHÈSE ANEURX :

Elle est recouverte de polyester sur toute la hauteur et ne doit donc jamais être posée en inter-rénal. Les mailles sont en nitinol.

F - ENDOPROTHÈSES GORE EXCLUDER :

Il s’agit d’une endoprothèse couverte de PTFE qui est simple à poser mais pour laquelle l’expérience française est limitée ; elle vient seulement d’être réintroduite par l’Afssaps.

G - AUTRES ENDOPROTHÈSES :

D’autres systèmes sont disponibles, l’Endologix de Bard est en cours d’étude en France, elle est bifurquée mais composée d’une seule pièce qui se met de façon bifémorale et semble donner de bons résultats préliminaires, mais elle ne s’adresse qu’à des anatomies relativement simples.

Bilan morphologique de faisabilité :

A - INDICATIONS MORPHOLOGIQUES :

Le TEVA admet les mêmes indications en termes de calibre d’anévrisme que le traitement chirurgical classique : on ne traite que les anévrismes de calibre supérieur à 50 mm, voire 55 mm pour certaines équipes.

Seuls environ 50 % des AAA répondent aux critères anatomiques de faisabilité détaillés plus bas.

B - BILAN MORPHOLOGIQUE DE FAISABILITÉ :

Le traitement endovasculaire ne peut être proposé que si des conditions anatomiques précises sont remplies.

1- Collet proximal :

Pour obtenir l’exclusion endovasculaire, il est nécessaire que l’appui de la prothèse contre la paroi aortique confère une étanchéité suffisante et durable. Pour cela, elle doit s’accrocher sur une longueur d’au moins 10 à 15 mm sur une aorte saine sans couvrir les artères rénales.

Dans certains cas, on peut traiter des collets plus courts, en appuyant une portion non couverte à mailles larges de la prothèse en regard des rénales (Talent, Zénith), mais ceci reste encore du domaine expérimental.

Ce collet doit aussi mesurer un diamètre pour lequel une taille d’endoprothèse est disponible, sachant la nécessité d’un surdimensionnement (par exemple pour un collet de 22 mm, en choisira une prothèse d’au moins 24 à 25 mm de calibre).

Enfin, le grand axe aortique vertical ne doit pas être trop angulé avec l’axe du collet car la prothèse pourrait présenter un défaut d’étanchéité lié à l’impossibilité d’épouser la courbure aortique à cet endroit.

L’artériographie n’est pas suffisante pour statuer sur le collet et le scanner en coupes fines est fondamental.

On documente non seulement ses dimensions (diamètre, longueur), mais aussi sa forme (conique, angulée) et l’aspect des parois (calcifications, thrombus).

2- Collet distal :

Pour les mêmes raisons d’étanchéité que celles explicitées plus haut, il faut pouvoir accrocher le système, soit sur l’aorte terminale (tube), soit sur les iliaques (prothèse bifurquée).

Pour pouvoir utiliser un tube, on exige actuellement un collet distal d’au moins 15 mm de long.

Si on envisage une prothèse bifurquée, l’existence d’un collet d’attache au niveau des deux iliaques primitives est indispensable. Un segment d’au moins 10 mm d’iliaque saine en amont de l’hypogastrique est donc nécessaire.

On peut, dans certains cas, recouvrir une hypogastrique si la mésentérique supérieure est perméable, mais la couverture des deux iliaques internes est à proscrire, car elle fait courir un risque de nécrose colique (occlusion des hémorroïdales supérieures qui reprennent en charge le sigmoïde lorsque la mésentérique inférieure est occluse par l’endoprothèse).

Là encore, le scanner est indispensable.

3- Axes iliaques :

L’existence de calcifications importantes des axes de passage (iliaques externes et primitives) et les tortuosités excessives sont des contre-indications à ce type de méthode.

Il est évident que ces éléments sont qualitatifs et que seule l’expérience de l’équipe qui réalise l’implantation permet de déterminer la faisabilité au cas par cas.

Il faut donc vérifier les conditions d’accès : va-t-on pouvoir monter la prothèse dont l’introducteur est volumineux (>= 21 F) par la fémorale commune, les iliaques externes et primitives jusqu’à l’aorte sous-rénale ?

La mesure précise des diamètres de ces vaisseaux est nécessaire.

L’appréciation du calibre des iliaques externes est difficile.

En pratique, c’est l’artériographie et l’échodoppler qui nous servent de référence car en scanner, les effets de parois peuvent modifier la mesure de façon importante.

Dans certains cas lors de l’artériographie, on peut s’aider d’une épreuve au guide rigide, pour évaluer les possibilités de redressement des iliaques externes tortueuses.

Il s’agit de positionner dans l’iliaque un guide rigide type Amplatz qui permet de voir comment l’axe iliaque se rectifie.

Un bilan anatomique de bonne qualité est donc fondamental.

Il repose sur une imagerie dédiée, réalisée par des opérateurs sensibilisés aux données attendues.

Les méthodes utilisées sont le scanner spiralé, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) /angiographie par résonance magnétique (ARM), l’artériographie calibrée et, dans de rares équipes, l’échographie endovasculaire.

Dans notre pratique quotidienne, nous utilisons l’artériographie calibrée (sonde « queue de cochon » marquée) et le scanner spiralé multidétecteur (coupes fines et reconstructions multiplanaires) qui sont suffisants mais dont les résultats doivent être interprétés par le médecin qui va réaliser la pose de l’endoprothèse.

On mesure un certain nombre de diamètres et de longueurs :

– diamètre et longueur du collet sous-rénal (les anévrismes interrénaux ne peuvent pas encore être traités par endoprothèse) ;

– calibre des artères iliaques primitives ;

– longueur entre les artères rénales et la bifurcation aortique et entre les artères rénales et les bifurcations iliaques ;

– calibre des fémorales communes et des iliaques externes pour s’assurer que le système porteur du stent pourra y cheminer sans risque.

Enfin, il faut vérifier que des tortuosités ou des sténoses calcifiées iliaques ne risquent pas de s’opposer à la progression du matériel et que le collet proximal n’est pas trop angulé par rapport à l’axe de l’aorte (jabot).

L’artériographie est plus performante pour apprécier les longueurs et le scanner mieux adapté aux mesures de diamètre.

Pour l’artériographie, nous utilisons un centrage global de face en grand champ (longueurs artères rénales, hypogastrique), profil (perméabilité des troncs digestifs), deux obliques sur les iliaques (tortuosités, calibre et longueur et des iliaques primitives, aspect des fémorales communes.)

Dans des cas simples, le scanner spiralé peut à lui seul suffire mais dès que l’anatomie est plus complexe, des données recueillies sur les deux examens sont considérées pour les mesures et la prise de décision de faisabilité.

On tiendra compte des mesures des deux méthodes en sachant que le scanner surestime les diamètres et sous-estime les longueurs d’environ 1 à 2mm.

L’IRM/ARM peut tout à fait être utilisée ; en particulier en cas de contre-indication à l’injection d’iode, elle a été démontrée comme permettant des mesures fiables en ce qui concerne les diamètres, mais restait inférieure sur le dépistage des rénales accessoires et la mesure des sténoses de l’artère rénale dans un article de Thurnher.

Les progrès de gradients, d’antenne et des séquences permettent vraisemblablement aujourd’hui une meilleure fiabilité sur ces points.

Taux de faisabilité au terme du bilan anatomique

La satisfaction de tous ces critères n’est pas remplie par tous les anévrismes aortiques ; selon les séries, c’est entre 30 et 50 % des anévrismes qui sont accessibles au TEVA.

L’existence d’un collet aortique distal suffisamment long pour permettre la pose d’un tube aortique est rare puisque aucun des 75 patients de la série Vanguard multicentrique française n’a été traité par un tube simple et que moins de 5 % des cas traités par endoprothèses ont bénéficié d’un tube droit dans les séries les plus récentes.

La technique de l’AUI permet d’élargir les indications d’un traitement qui, s’il ne peut plus s’appeler endovasculaire stricto sensu, permet une solution moins invasive que la chirurgie standard.

Rôle de l’imagerie dans le suivi :

Le suivi a pour but d’affirmer le succès morphologique, de dépister les complications.

A - MÉTHODES D’IMAGERIE :

1- Cliché d’abdomen sans préparation :

Il sert de référence pour apprécier les déformations et les ruptures de mailles du stent.

Il faut faire quatre incidences (face, profil, oblique antérieur gauche et oblique antérieur droit) pour bien dégager l’ensemble des mailles.

La technique doit être adaptée au patient, en particulier en cas de surpoids.

En pratique, il faut surtout faire, à la sortie du patient, un cliché qui servira de référence et ensuite le renouveler au moins tous les ans.

2- Scanner :

Le scanner est l’examen de référence pour la détection des complications après traitement par endoprothèse.

Il permet à la fois de quantifier la rétraction et de vérifier l’absence d’opacification du sac anévrismal (absence de fuite) et d’en approcher l’étiologie.

L’inconvénient du scanner, surtout s’il est répété, est l’irradiation et l’injection d’iode. L’analyse des images peut être gênée par la présence d’artefacts de renforcement au voisinage des mailles du stent.

L’examen doit comporter un passage sans injection, un passage avec injection en bolus artériel, et un passage tardif, 1 à 2 minutes après la fin du passage artériel (protocole triphasique).

Le passage sans injection permet de voir les calcifications.

Celles-ci siègent classiquement dans la paroi mais sont parfois visibles en plein thrombus pouvant en imposer pour une fuite.

Le bolus permet d’analyser la lumière artérielle et retrouve la plupart des fuites ; le passage tardif dépiste les fuites à petit débit. En pratique, nous réalisons sur scanner Siemens VZ, une acquisition en 4*2,5 mm, reconstruction en 3/2 sans et avec injection de 120 mL de produit de contraste à 350 mg d’iode/mL (3 ou 4 mL/s) puis un passage tardif à 2 minutes (mode triphasique).

Pour réduire l’irradiation, seul le passage en bolus couvrira l’ensemble de l’aorte abdominale et le pelvis. Sur le passage sans injection intraveineuse et sur le tardif, seul le sac anévrismal sera examiné.

3- Échographie-doppler :

Les avantages et les inconvénients classiques sont retrouvés ici mais il faut savoir que les patients porteurs d’un anévrisme sont souvent relativement obèses, et l’imagerie peut perdre de sa qualité.

Elle est considérée par certains comme capable de répondre à toutes les questions, à l’exclusion du scanner, c’est-à-dire en technique unique, à tort à notre avis.

En revanche, là où son avantage est indéniable, c’est pour la recherche d’obstacle hémodynamique qu’il est seul à pouvoir vraiment dépister en routine clinique aujourd’hui.

L’utilisation de produit de contraste ultrasonore est parfois effectuée avec des résultats préliminaires et contradictoires.

Le contrôle par échodoppler d’un anévrisme de l’aorte abdominale (AAA) traité par endoprothèse a pour but de suivre l’évolution du sac anévrismal autour du corps et des branches prothétiques et de surveiller la perméabilité du montage endovasculaire.

L’examen est centré sur :

– la mesure des diamètres antéropostérieur et transverse de l’AAA, en sachant que le remodelage de ce dernier induit parfois la perte de son aspect fusiforme habituel qui devient ovoïde ;

– la recherche de fuites endosacculaires ;

– l’hémodynamique des branches prothétiques qui, sous l’effet de la rétraction du sac anévrismal, peuvent se couder, se rétracter et réaliser des plicatures sténosantes, ou être le siège d’une hyperplasie.

La vérification des axes iliaques natifs et des trépieds fémoraux est systématique, en particulier au cours des contrôles précoces pour dépister une complication de cathétérisme. Le protocole d’examen que nous utilisons est le suivant : chez un sujet à jeun, au repos en décubitus dorsal, on réalise la séquence suivante :

– un enregistrement en doppler continu des artères fémorales communes et des axes iliaques (branches prothétiques et segments distaux natifs) ;

– un balayage lent en coupes transversales et longitudinales à l’aide d’une sonde abdominale convexe, depuis l’aorte coeliaque jusqu’aux trépieds fémoraux, permettant d’appréhender la forme de l’AAA, la direction des branches de prothèse, et de choisir le site de mesure des diamètres maximaux, sans être gêné par les échos couleur ;

– plusieurs balayages lents en coupe transversale en échodoppler couleur sur la totalité du sac anévrismal, en prenant soin de diminuer la PRF et d’adapter le gain pour identifier les fuites ; ces dernières sont à rechercher tout particulièrement en regard de l’artère mésentérique inférieure et dans la partie basse du sac anévrismal, en arrière des branches de la prothèse en regard de l’abouchement des artères iliolombaires, sites préférentiels des fuites de type II ;

– une analyse spécifique en coupes transversale et longitudinale des branches prothétiques et des axes iliaques avec enregistrement des flux en doppler pulsé guidé par la couleur.

Les trépieds fémoraux sont étudiés à l’aide d’une sonde vasculaire linéaire.

4- Imagerie par résonance magnétique :

Les limites de l’IRM sont bien connues, en particulier en France, en ce qui concerne l’accessibilité aux machines.

On se méfiera aussi des porteurs de pacemakers fréquents dans cette population.

Il faut aussi reconnaître les limitations liées à la présence de stents métalliques, surtout dans le cas d’endoprothèse en acier (Zénith, Endologix).

Même si aucun danger de mobilisation n’a été mis en évidence, on observe un vide de signal (effet trou noir) lié au métal ferromagnétique rendant interprétable l’imagerie.

En revanche, les endoprothèses en nitinol donnent très peu d’artefacts, aucun échauffement, et autorisent une sémiologie fine, en particulier pour les fuites de type II.

Une légère réduction du calibre réel de la lumière artérielle est classiquement artéfactuelle due au signal du nitinol plus large que le stent réel.

Sur un imageur à 1,5 T, on utilise des séquences T2 ultrashort en écho de spin turbo et T1 flash 2D avant injection en axial.

Après injection de 20 mL de gadolinium pulsé par du sérum physiologique, on utilise des séquences 3D FFE coronales à la phase artérielle et tardive.

5- Angiographie numérisée X :

Elle a une place restreinte et en même temps parfois essentielle. Bien entendu, elle n’est pas utilisable pour suivre les patients de façon répétée au long cours du fait de son coût et de son caractère invasif.

En revanche, elle permet le diagnostic de fuite dans des cas difficiles et surtout elle précède leur traitement par embolisation.

La technique utilisée est une angiographie de face en grand champ avec acquisition prolongée par Seldinger fémoral 4 F sans oublier d’administrer des bloqueurs des gaz intestinaux (type Viscéralginet faible ou glucagon).

Au moindre doute, il faut effectuer un cathétérisme mésentérique supérieur et/ou iliaque interne sélectif pour visualiser une réinjection par la mésentérique inférieure via l’arcade de Riolan ou les dernières lombaires à travers une iliolombaire.

Cet examen doit se faire en centre spécialisé car l’embolisation est techniquement très difficile et doit être faite dans le même temps.

B - RÉSULTATS DE L’IMAGERIE PENDANT LE SUIVI :

1- Aspect postopératoire normal et succès technique initial :

Il repose sur la mise en évidence d’une endoprothèse en place, perméable avec respect des branches collatérales et exclusion du sac anévrismal.

La méthode de référence est le scanner qui répond à toutes ces questions.

L’exclusion du sac anévrismal est définie par l’absence de fuite, c’est-à-dire par la thrombose complète du sac anévrismal (on ne visualise aucun rehaussement du thrombus lors de l’injection).

L’échodoppler complémentaire saura mieux répondre à la question de la présence d’un obstacle hémodynamique, même si parfois la période postopératoire immédiate rend l’examen plus difficile (gaz en rapport avec un certain degré d’iléus réflexe fréquent).

La présence d’une fuite par réinjection de type 2 (collatérale) doit être signalée, même si la plupart d’entre elles se thrombosent spontanément.

On voit assez souvent une bulle d’air piégée dans le sac anévrismal au voisinage de sa paroi antérieure qui s’explique par une purge insuffisante de la gaine porteuse lors du largage (58 % des patients).

Cette bulle peut persister sans caractère péjoratif jusqu’à 6 semaines après la pose.

Au-delà de quelques mois, il faut rechercher une infection.

Un aspect hétérogène du thrombus périprothétique est également fréquent (aspect en « motte » observé chez 57 % des patients).

Des calcifications dans le thrombus sont également fréquentes et doivent être analysées sur le cliché sans injection pour éviter les faux positifs de fuite.

2- Malpositions :

Elles sont rares, pouvant être soit un placement trop bas au collet supérieur qui entraîne une fuite de type I d’autant plus que le collet est plus court, soit un placement trop haut avec recouvrement d’une rénale par le Dacron qui entraîne son occlusion.

Les reconstructions obliques, les modes maximal intensity projection [MIP] ou endoscopie virtuelle permettent de les qualifier mais parfois de façon difficile car les artefacts métalliques peuvent gêner l’analyse fine.

On peut aussi observer une couverture indésirable de l’ostium de l’iliaque interne que le scanner détecte facilement.

Une attention particulière doit donc être apportée dans l’analyse des anastomoses supérieures et inférieures (iliaques primitives en général).

L’IRM comme le scanner répondent bien à cette question.

3- Fuites :

Après pose du système, l’étanchéité complète (absence d’opacification du sac anévrismal sur les temps tardifs) est la règle.

Dans certains cas cependant, des fuites peuvent se produire, soit visibles sur l’artériographie de fin de procédure, soit visibles seulement sur le scanner de sortie (le scanner qui a une meilleure résolution en contraste détecte les fuites avec une haute sensibilité).

Le risque commun de ces fuites est la persistance de la croissance anévrismale et à terme la rupture.

On distingue les fuites primaires (présentes dès la pose de la prothèse) et les fuites secondaires (révélées secondairement alors que le contrôle initial était négatif).

Les fuites primaires peuvent être antérogrades (opacification de la lumière aortique vers le sac anévrismal) ou rétrogrades (réinjection par des lombaires).

Les premières sont, soit dues à un Dacron trop poreux (elles disparaissent alors spontanément), soit plus gravement dues à une mauvaise étanchéité au collet proximal ou distal. White a proposé une classification des fuites.

Le type I est la fuite anastomotique, le type II est la fuite par collatérales, le type III est une fuite jonctionnelle, le type IV est une fuite du Dacron.

Récemment, on a proposé un autre type de fuite dite « type V ou endotension » qui correspond à la pressurisation persistante du sac anévrismal en l’absence de fuite visible en scanner (fuite type V).

Ceci a par exemple été observé chez cinq patients du registre Eurostar : malgré l’absence de toute fuite visible, le sac anévrismal a augmenté de taille lors du suivi.

On attend une explication satisfaisante de ce phénomène qui, selon les hypothèses actuelles, correspond à la transmission de la pression systémique sans perfusion significative.

La règle admise, même si on n’est pas certain que cette attitude soit justifiée, est d’opérer ces patients si cela est possible.

Dans les types II, l’anévrisme est perfusé par une lombaire basse circulant à l’envers via l’iliolombaire homolatérale (branche postérieure de l’hypogastrique) ou par la mésentérique inférieure elle-même reprise à contre-courant par les hémorroïdales supérieures ou plutôt la mésentérique supérieure par l’arcade de Riolan.

Ces fuites peuvent être traitées par embolisation sélective du pédicule responsable.

En cas de fuite de type II, l’évaluation des collatérales responsables peut être une aide appréciable, mais la compréhension des fuites n’est pas toujours très simple.

En pratique, la visualisation d’une collatérale opacifiée au contact du sac anévrismal ne peut être retenue comme synonyme de fuite que si le sac anévrismal est opacifié sur la même coupe ou sur une coupe directement voisine.

En effet, une lombaire opacifiée au contact du sac anévrismal peut être seulement une collatérale reprenant la lombaire sus- ou sous-jacente et pas forcément le pédicule responsable de la fuite.

Il faut, avant de passer en revue les résultats des différentes techniques d’imagerie pour la détection des fuites, souligner ici que l’on ne sait pas vraiment quelle est la référence.

Si la plupart des auteurs donnent au scanner la valeur de référence pour la détection des fuites, il existe des fuites que l’on ne voit pas en scanner mais que l’angiographie ou plus souvent l’IRM et parfois l’échodoppler peuvent voir.

En pratique, on considère pour simplifier que la référence est le scanner.

La nécessité du passage tardif est démontrée car, parfois, c’est le seul qui permet d’objectiver des fuites à faible débit, et qui est alors plus sensible que l’artériographie.

Amerding compare le scanner à un gold standard défini par le consensus de trois experts ayant analysé l’ensemble du dossier imagerie du patient et ce sur 40 patients ; il retrouve une sensibilité et une spécificité du scanner de 92 % et 90 % là où l’angiographie conventionnelle ne donne des chiffres que de 63 % et 77 % respectivement.

Il est clair que l’angiographie conventionnelle est gênée par la visualisation de fuites de petit débit car elle manque de résolution en contraste par rapport à l’angiographie numérisée. Gorich démontre que le scanner permet de prévoir la topographie de la fuite et son type.

Ainsi une fuite de type II donne une flaque de contraste proche de la paroi anévrismale ; si elle paraît antérieure, elle est probablement due à une réentrée par la mésentérique inférieure, si elle est postérieure ou postérolatérale, elle est liée à une réinjection lombaire ou sacrée moyenne.

C’est également notre expérience mais il existe des cas plus difficiles où l’on a du mal à statuer sur le type et la localisation de la fuite.

Golzarian considère lui aussi le scanner avec passage tardif comme référence et démontre qu’il apporte plus d’information que l’échodoppler sur l’origine de la fuite quand elle existe mais aussi sur les vaisseaux de sortie (en cas de fuite type I ou II).

En échodoppler, les fuites apparaissent comme des flaques de couleur pulsatiles, intra-anévrismales et extraprothétiques, constantes lors des différents balayages réalisés au cours de l’examen, au sein desquelles existe un flux en doppler pulsé.

Il n’est pas toujours facile de les différencier des artefacts couleur créés par les mailles métalliques des endoprothèses.

Certaines fuites semblent se comporter comme des cavités borgnes dans le sac anévrismal, et certaines sont circulantes.

Cette différenciation en échodoppler relève de nos constatations et est très préliminaire.

Le codage couleur permet d’identifier la direction des fuites circulantes.

Dans ce groupe, on retrouve assez fréquemment une alimentation de la fuite par les artères iliolombaires, un trajet postéroantérieur puis un drainage par l’artère mésentérique inférieure.

La performance de l’échodoppler dans l’identification des fuites a été évaluée en prenant la tomodensitométrie comme référence. Plusieurs études sont disponibles.

Les chiffres de sensibilité et de spécificité de l’échodoppler sont à moduler par les caractéristiques de l’étude (prospective ou rétrospective) et par le protocole d’acquisition des images tomodensitométriques (en particulier, réalisation ou non d’un passage tardif).

Dans l’étude prospective de Wolf portant sur 166 examens échodoppler et tomodensitométrie triphasique réalisés à moins de 7 jours d’intervalle chez 76 patients ; la concordance entre échodoppler et tomodensitométrie était de 91 %.

Pour le diagnostic de fuite, la sensibilité de l’échodoppler était de 81 %, la spécificité de 95 %, la valeur prédictive positive de 94 % et la valeur prédictive négative de 90 %.

Les fuites non identifiées en échodoppler et diagnostiquées en CT étaient petites, postérieures, semblant alimentées par les dernières artères lombaires.

Pour Zannetti, à partir de 198 examens simultanés échodoppler et tomodensitométrie, la sensibilité de l’échodoppler pour le diagnostic de fuite était de 91,7 %, la spécificité de 98,4 %, la valeur prédictive positive de 78,6 % et la valeur prédictive négative de 99,4 %.

Pour évaluer l’origine de la fuite, la sensibilité de l’échodoppler était de 66 %, la spécificité de 100 %, la valeur prédictive positive de 100 % et la valeur prédictive négative de 71 %.

En comparant les résultats d’un échodoppler pratiqué à 1 mois avec les résultats de l’examen tomodensitométrique pratiqué à 6 mois, McLafferty publiait dans un travail récent des chiffres de sensibilité de 100 %, de spécificité de 99 %, une valeur prédictive positive de 88 %, une valeur prédictive négative de 100 % et une précision de 99 %.

L’auteur compilait également les performances de l’échodoppler publiées dans la littérature : sensibilité 95 % (80-100 %), spécificité de 99 % (74-100 %), une valeur prédictive positive de 77 % (0-100 %), une valeur prédictive négative de 98 % (91-100 %) et une précision de 93 % (82-100 %).

Dans ces études, l’examen tomodensitométrique a été considéré comme examen de référence ; cet axiome est controversé, et Sato soulignait qu’en présence d’un échodoppler de bonne qualité technique et réalisé selon un protocole rigoureux, un faux positif de fuite en échodoppler pourrait être en réalité un faux négatif en tomodensitométrie.

Cette constatation était partagée par Becquemin et Meier.

Cela pourrait correspondre à des fuites à très faible débit.

L’utilisation de produit de contraste pour augmenter la sensibilité de l’échodoppler a été proposée par McWilliam.

Mais une surestimation des fuites est possible à cause de l’effet de blooming induit par le produit de contraste comme nous l’avons également observé dans notre expérience.

Dans la littérature, il semble qu’il existe une corrélation en termes de dimensions entre le scanner et l’IRM ainsi que pour la détection des fuites importantes.

L’organisation du thrombus, qui peut être progressive, est montrée en IRM en séquence écho de spin selon Engellau, ceci étant visualisé comme un hypersignal T2 concentrique sur la couche la plus interne du thrombus périendoprothétique.

Ceci peut probablement être analysé comme la formation de thrombus frais.

Même si l’IRM semble moins bien montrer les collatérales en ellesmêmes, elle est probablement plus sensible pour la détection des petites fuites et la visualisation directe de la thrombose du sac anévrismal.

La sensibilité de la détection de gadolinium en IRM est plus grande que celle de la détection de l’iode en scanner.

Urtevan a rapporté récemment le résultat d’un suivi de 23 patients traités par endoprothèse nitinol de type Vanguard.

À 1 mois, le thrombus est hétérogène sur les séquences pondérées T1 et T2, avec une prise de gadolinium positive dans huit cas sur 23, parmi lesquels cinq angioscanners seulement sont positifs.

La méthode d’angio-IRM semble donc être plus sensible.

Certaines fuites à petit débit sont donc détectées en IRM injectée là où le scanner peut être négatif.

À 6 mois, le signal redevient homogène en séquences T1 et T2, respectivement chez 9/12 et 7/12 malades avec une corrélation d’hétérogénéité de signal en T2 par rapport à la prise de gadolinium.

Certains malades ont eu une fuite positive en IRM et négative en scanner, qui a été confirmée par l’artériographie.

Le bénéfice de l’IRM est donc à l’étude mais il semble que cette méthode soit plus sensible pour la détection des fuites à faible débit ; certains proposent donc une IRM à 6 mois si le calibre anévrismal ne régresse pas.

4- Complications liées à la voie d’abord :

Les lésions artérielles peuvent être provoquées par le passage endovasculaire de l’endoprothèse lors de son introduction.

Elles peuvent se produire au niveau du trépied fémoral et nécessiter un geste de plastie chirurgicale en fin de procédure. Beaucoup plus graves potentiellement mais heureusement rares sont les lésions iliaques externes.

Les lésions intimomédiales à type de dissection pourront être traitées par mise en place d’un stent classique non couvert pendant la pose même.

Une thrombose aiguë secondaire pourra nécessiter un geste chirurgical complémentaire tel un pontage croisé fémorofémoral.

Les ruptures iliaques peropératoires sont rares, liées à un calibre insuffisant et/ou des tortuosités trop importantes.

Elles entraînent un syndrome hémorragique avec hématome rétropéritonéal aigu.

Leur diagnostic doit être précoce, soupçonné cliniquement par une hypotension brutale, confirmée par un contrôle angiographique immédiat qui montre un saignement actif.

Leur traitement devra être effectué immédiatement par mise en place d’une extension couverte en regard de la brèche et cette technique est beaucoup plus rapide qu’une laparotomie en urgence.

Les complications locales au Scarpa sont celles de toute chirurgie artérielle de cette région.

Elles sont dominées par les hématomes et les complications lymphatiques : lymphocèles et lymphorrhées persistantes.

À noter que l’on sait maintenant poser les endoprothèses aortiques sans artériotomie directe mais avec dilatation progressive de l’orifice d’entrée puis fermeture par un système de suture mini-invasive (Prostar).

Rétraction, croissance ou stabilité du sac anévrismal :

Après mise en place d’une endoprothèse, le sac anévrismal va réduire le calibre de façon progressive et cette réduction devient visible aux alentours de 6 mois à 1 an (diminution du calibre d’environ 5 à 6mm).

Ce phénomène s’explique par la réduction ou l’annulation de la pression dans le sac anévrismal.

Elle est le meilleur témoin du succès clinique.

Cette réduction n’est en fait évidente que chez 50 % des patients, chez lesquels on voit une réduction claire et rapide du calibre anévrismal. En effet, chez environ la moitié des patients, l’anévrisme reste stable en calibre sur les différents examens morphologiques.

Pour ces patients, la réalité de la guérison est discutée : s’agit-il de patients guéris puisque leur anévrisme ne grossit pas dans le temps ou s’agit-il de patients encore exposés à la rupture car l’absence de réduction de calibre traduirait chez eux la persistance d’une certaine pression dans le sac anévrismal ?

On conçoit alors facilement que la technique de mesure du sac anévrismal est très importante.

En effet, un patient sera considéré comme stable ou pas en fonction des limites avec les techniques de mesures utilisées.

Dans notre expérience, en scanner, la variabilité intraobservateurs est de ± 1,7 mm pour le diamètre transverse, et ± 2 mm pour le diamètre antéropostérieur.

La variabilité interobservateurs est de ± 4 mm pour le diamètre antéropostérieur, diamètre transverse et le plus grand diamètre.

En revanche, si l’on se base sur des coupes reformatées sagittales et coronales, la variabilité augmente (± 5,6 mm en sagittal et ± 6 mm en coronal).

Actuellement, la mesure de référence doit donc être le diamètre maximal antéropostérieur strict et antéropostérieur strict, sur une coupe axiale native mesurée en prenant en compte la paroi anévrismale jusqu’à l’adventice (ceci permet de réduire les variations dues à d’éventuelles calcifications).

L’utilisation des reformats n’est donc pas recommandée.

On posera par conséquent le diagnostic de réduction si ce diamètre est réduit de plus de 4 mm sur la coupe la plus large.

Tout anévrisme ne variant pas de plus de 4 mm sera dit « stable ».

L’imagerie en volume est probablement plus fiable, et sur 16 patients consécutifs, nous avons mis en évidence une variabilité de ± 5 mL.

Cette méthode paraît intéressante pour statuer sur le groupe des patients à diamètres stables (c’est-à-dire ceux dont le diamètre évolue de moins de ± 4 mm lors du suivi).

En effet, en se basant chez ces 16 patients, sur les mesures de diamètres, deux patients avaient une progression de taille, quatre une régression et dix une taille stable. Lorsque l’on regarde le volume, seuls quatre anévrismes étaient vraiment stables.

Enfin, il existe un troisième groupe de patients, très minoritaires, aux alentours de 5 à 8%, avec une taille anévrismale qui augmente.

Là encore, l’augmentation de la taille anévrismale n’est pas toujours évidente à diagnostiquer ; l’apport des volumes, comme souligné plus haut, pourrait être intéressant.

Ces patients, qui ont une augmentation du calibre anévrismal, ont une fuite qu’il faudra « s’acharner » à mettre en évidence.

En échodoppler, la détermination des diamètres maximaux est rarement gênée par les calcifications de la coque ; en revanche, en présence d’un AAA ovoïde le plus souvent oblique dans le plan frontal, nous avons choisi de retenir les diamètres maximaux selon le grand axe et le petit axe de l’AAA vu en coupe transversale.

Une tendance à la sous-estimation des diamètres de l’AAA en échodoppler par rapport au scanner (tomodensitométrie) a été rapportée par d’Audiffret ; la différence entre les deux modes de mesure n’était pas statistiquement significative dans le travail de Wolf.

Pour d’Audiffret, l’échodoppler établissait correctement la tendance à la croissance ou à la décroissance du diamètre de l’AAA dans 73 % des cas, par rapport à l’examen tomodensitométrique.

Évolution de l’endoprothèse elle-même :

Le remaniement du sac anévrismal pendant l’évolution, surtout lorsque la rétraction est relativement rapide, peut entraîner des modifications de structure de l’endoprothèse.

La rétraction du calibre du sac anévrismal s’effectue non seulement dans le plan axial, mais aussi dans le plan vertical ; les rapports du sac anévrismal en rétraction et de l’endoprothèse peuvent donc être conflictuels et aboutir à des complications de type torsions, plicatures, migration longitudinale, voire désintégration de la prothèse.

On peut ainsi observer l’occlusion d’un jambage par plicature ou par torsion, le décrochement du jambage controlatéral au niveau du moignon aortique, ou l’expulsion de la zone d’accroche dans l’iliaque primitive, aboutissant à une reperméabilisation du sac anévrismal au niveau d’une des anastomoses distales iliaques primitives.

Par exemple, Umscheid retrouve, dans une série de 291 patients traités entre 1994 et 1998 avec des endoprothèses de type Stentor ou Vanguard, une angulation significative (> 60 %) chez 23 % des patients, une angulation sévère (angulation > 90°) chez 3,4 % des patients.

Des altérations structurelles de l’endoprothèse sont aussi possibles, avec rupture des mailles du stent, des sutures (liens entre les spires métalliques) ou de la couverture par usure au niveau de l’interface métal-Dacron.

Ceci peut entraîner des fuites secondaires et des thromboses d’un jambage iliaque, la conversion chirurgicale étant nécessaire pour 1 % des patients de cette série.

Ceci justifie totalement la nécessité de suivre ces patients de façon très prolongée par des clichés d’abdomen sans préparation répétés.

En cas de modification du cliché d’abdomen sans préparation, un scanner doit être rapidement pratiqué, de façon à vérifier qu’il n’y a pas de fuite secondaire à cette complication, et un examen clinique ainsi qu’éventuellement un échodoppler pour dépister une sténose ou occlusion en rapport avec une torsion de l’endoprothèse.

La rétraction des branches prothétiques entraîne la formation de plicatures qui, selon leur sévérité, génère de simples turbulences, l’apparition d’une accélération en doppler pulsé et couleur, puis la dégradation du flux d’aval en doppler pulsé.

À terme, le risque évolutif est la thrombose de branche, dont le diagnostic est facile : disparition du pouls fémoral, pas de signal couleur dans la branche occluse bien identifiable grâce à son maillage au sein du sac anévrismal en coupe transversale, amortissement et démodulation du flux fémoral commun.

L’hyperplasie intraprothétique est difficile à visualiser ; son diagnostic repose sur un aliazing en doppler couleur et une accélération en doppler pulsé associés selon la sévérité à un amortissement et une démodulation du flux d’aval.

Qu’il s’agisse d’une plicature ou d’une hyperplasie, la réalisation d’une épreuve de sensibilisation à l’effort peut démasquer leur retentissement hémodynamique sur le flux d’aval.

Évolution du collet proximal et distal :

Le collet proximal est le segment situé juste sous l’ostium des artères rénales, à la partie supérieure de l’endoprothèse.

Les anastomoses distales sont situées en général au niveau des artères iliaques primitives droite et gauche en cas de pontage aorto-iliaque.

En général, il s’agit de l’iliaque externe et du carrefour iliaque interneiliaque externe avec le pontage fémorofémoral croisé sous-jacent.

En cas de tube aortoaortique, il s’agit de l’aorte terminale le plus souvent.

Une dilatation du collet proximal ou du collet distal est possible avec le temps, et peut au pire entraîner une mobilisation de l’endoprothèse.

Étude de la perméabilité de l’endoprothèse :

Les thromboses spontanées d’une endoprothèse aortique sont rares, car il s’agit d’un conduit large avec une vitesse circulatoire élevée.

Une complication de cet ordre s’explique le plus souvent par une sténose à la sortie de l’endoprothèse ou une plicature de l’endoprothèse elle-même.

Stratégie de suivi d’un anévrisme de l’aorte abdominale traité par endoprothèse :

Le patient, avant la sortie, doit avoir impérativement un scanner et un cliché d’abdomen sans préparation.

Le premier vérifie s’il existe ou pas une fuite.

Le dernier servira de référence pour les déformations possibles de l’endoprothèse lors du suivi.

Un échodoppler en complément doit être également pratiqué, de façon à bien visualiser la qualité du flux à travers l’endoprothèse, en particulier en aval de celle-ci, là où des lésions de type dissection locale peuvent entraîner une thrombose secondaire d’un jambage si elles ne sont pas traitées pendant la même hospitalisation.

Si le patient sort de l’hôpital avec une fuite, généralement nous le faisons revenir à 1 mois ou à 3 mois car ces fuites se thrombosent le plus souvent spontanément.

On embolise les fuites si le calibre anévrismal augmente de plus de 4 mm ; sinon, on est actuellement volontiers attentiste car certaines fuites n’entraînent pas de croissance de l’anévrisme.

Ensuite, à moyen et à long terme, il est clair qu’il faut poursuivre un suivi actif.

Selon les résultats du registre Eurostar, il semble que le taux de complications ne décroisse pas avec les mois ou les années, justifiant un suivi systématique prolongé.

Actuellement, nos malades sont suivis tous les 6 mois pendant les deux premières années, puis tous les ans ensuite.

Chacun de ces bilans doit comporter un scanner sans et avec injection de produit de contraste, y compris un passage tardif, et un échodoppler.

La confrontation des examens permettra de statuer sur l’existence ou l’absence de fuite ; ces examens doivent bien sûr être complétés d’un cliché d’abdomen sans préparation.

Si l’endoprothèse est compatible avec l’IRM, on peut proposer un suivi par IRM. Le patient doit être également informé qu’en cas de manifestation anormale (douleur abdominale, jambe froide, claudication), il doit revenir consulter rapidement.

Conclusion :

Le rôle de l’imagerie dans le bilan de faisabilité, et surtout dans le suivi après la mise en place d’endoprothèse, est tout à fait central.

Il permet de mieux comprendre l’évolution spontanée de l’anévrisme après le traitement ; il permet surtout de détecter les complications qui ne sont pas exceptionnelles actuellement.

Le radiologue a une place centrale pour interagir avec le clinicien et participer à la prise de décision et à la stratégie du suivi.

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