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Radiologie
Imagerie de l’endométriose
Cours de Radiologie
 

 

 

Introduction :

L’endométriose est une pathologie dont le diagnostic clinique est souvent difficile et retardé.

Ceci s’explique en partie par la chronicité des signes et la non-spécificité des symptômes.

Même si le diagnostic formel de l’endométriose est histologique, il est possible aujourd’hui de détecter des lésions d’endométriose par l’imagerie.

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L’amélioration des techniques d’imagerie, comme l’échographie et l’imagerie par résonance magnétique (IRM), permettent le plus souvent de préciser les localisations et l’extension des lésions d’endométriose, et ce de façon moins invasive que la coelioscopie.

C’est pourquoi il est important de bien connaître les formes habituelles de l’endométriose en imagerie, mais aussi de rechercher des lésions dont le diagnostic est moins aisé, comme les lésions digestives ou des ligaments utérosacrés.

En pratique, de nombreux organes peuvent être atteints, mais il faut distinguer les localisations préférentielles : – l’endométriose externe pelvienne intrapéritonéale (ovarienne, péritonéale ou tubaire) ;

– l’endométriose externe pelvienne sous-péritonéale : cloison rectovaginale, Douglas, ligaments utérosacrés, cul-de-sac vésicoutérin ou atteinte digestive ;

– l’atteinte utérine, qui correspond à l’adénomyose, auparavant décrite comme endométriose « interne ».

Définition :

L’endométriose est définie par l’implantation ectopique de tissu endométrial.

L’endométriose sous-péritonéale profonde se définit par l’extension en profondeur des implants de plus de 5 mm, sous le péritoine.

L’adénomyose ou endométriose interne est l’implantation ectopique de tissu endométrial dans le myomètre.

Il s’agit habituellement d’une pathologie de la femme en période d’activité génitale, et l’apparition ou la progression de lésions varient selon la période du cycle, les phénomènes hémorragiques lésionnels survenant de façon contemporaine aux menstruations.

Étiologie :

L’étiologie de l’endométriose est encore aujourd’hui controversée.

Deux théories s’affrontent : la théorie migratoire et la théorie métaplasique.

A - THÉORIE MIGRATOIRE :

Plusieurs modes de dissémination des implants endométriosiques ont été évoqués :

– la menstruation rétrograde : du tissu endométrial refluerait dans les trompes au cours des menstruations ; ce phénomène de reflux surviendrait néanmoins chez la plupart des femmes lors des menstruations, c’est pourquoi l’hypothèse de phénomènes immunologiques déficitaires du liquide péritonéal chez les femmes atteintes d’endométriose a été avancée ;

– postopératoire : la survenue d’implants endométriosiques sur la paroi abdominale ou la cicatrice utérine de césarienne pourrait être expliquée de cette façon.

B - THÉORIE MÉTAPLASIQUE :

Il s’agirait d’une métaplasie de l’endothélium péritonéal, ou d’une implantation péritonéale après chirurgie utérine, ou du développement de tissu endométrial à partir des reliquats embryologiques des canaux de Wolff et de Müller (un cas d’endométriose vésicale a été décrit chez un homme porteur d’un carcinome prostatique).

Les deux théories pourraient néanmoins être impliquées.

L’existence de facteurs environnementaux comme la pollution a été récemment suggérée, en raison de la plus grande fréquence de l’endométriose dans les pays industrialisés du Nord de l’Europe.

En particulier, la dioxine pourrait être un facteur favorisant la prolifération des implants endométriosiques.

Localisations :

Les localisations les plus fréquentes sont les ovaires et le péritoine pelvien.

Des lésions urinaires (cul-de-sac vésico-utérin, vessie, uretère) et digestives (cloison rectovaginale, sigmoïde essentiellement) sont également fréquentes.

Les lésions des ligaments utérosacrés sont particulièrement fréquentes, mais souvent négligées car de diagnostic difficile.

L’adénomyose est plus fréquente chez la femme en période préménopausique.

Clinique :

Le symptôme essentiel est la douleur pelvienne chronique, au moment des règles.

Néanmoins, la douleur peut survenir à tout moment du cycle, avec une recrudescence dans les périodes pré- et permenstruelles.

Le diagnostic doit également être suspecté en cas d’infertilité ou de dyspareunie, parfois lors de cystalgies ou de ténesme rectal.

Diagnostic :

Le diagnostic est histologique et repose sur la mise en évidence de glandes endométriales en position ectopique, lors de la coelioscopie ou plus rarement de la laparotomie.

Cependant, certaines lésions sous-péritonéales profondes peuvent être méconnues lors de la coelioscopie, car masquées par les adhérences péritonéales.

Il s’agit de plus d’un examen invasif.

C’est pourquoi l’accent est de plus en plus mis actuellement sur les méthodes de diagnostic non invasif, en particulier l’échographie et l’IRM

A - ÉCHOGRAPHIE :

L’échographie pelvienne est l’examen de première intention en cas de suspicion d’endométriose pelvienne.

La voie endovaginale doit être également utilisée en l’absence de contre-indication.

L’échographie pelvienne permet de détecter facilement les lésions ovariennes, mais plus difficilement l’adénomyose.

B - IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE :

L’IRM est l’examen de choix pour le diagnostic non invasif de l’endométriose sous-péritonéale.

Néanmoins, cet examen est encore aujourd’hui sous-utilisé dans cette indication.

L’IRM permet également de détecter facilement les lésions ovariennes ou l’adénomyose.

Technique :

La technique utilisée doit être rigoureuse, car les lésions peuvent être de petite taille et de diagnostic difficile.

En pratique, il faut réaliser des séquences pondérées en T2 dans les trois plans de l’espace, un plan pondéré en T1 et T1 en écho de spin avec suppression de graisse (plan axial habituellement).

L’épaisseur des coupes est de 5 mm, avec un espacement de 0,5 mm. On utilise une antenne en réseau phasé (phased-array) pour obtenir des images de qualité.

La vessie doit être idéalement en semi-réplétion, afin d’obtenir une antéversion moyenne de l’utérus.

Il n’est pas nécessaire d’utiliser des produits d’opacification digestive.

Cependant, certains auteurs opacifient le rectum à l’aide de gel, ce qui peut permettre d’obtenir une interface contrastée entre une éventuelle lésion endométriosique de la cloison rectovaginale et la paroi rectale.

Dans notre expérience, nous préférons être le moins invasifs possible dans la réalisation de l’examen IRM, chez des patientes très fréquemment algiques, et donc ne pas utiliser ce type de gel.

En cas d’artefacts digestifs gênants, des séquences ultrarapides peuvent être réalisées (single shot fast spin-echo).

Elles ont l’avantage d’être très pondérées en T2, donc très contrastées, et de figer les artefacts de mouvements digestifs, sans être pénalisantes en temps.

Elles ont cependant une faible résolution spatiale, ce qui ne permet pas une détection optimale des implants.

L’injection de gadolinium n’est pas nécessaire, sauf en cas de suspicion d’endométriose vésicale, où elle permet de sensibiliser le diagnostic.

Pour l’étude fine des ligaments utérosacrés, il est possible d’obtenir un plan de coupe supplémentaire, oblique, le long du trajet des ligaments utérosacrés, c’est-à-dire incliné de 35° en bas et en avant par rapport au col, avec une épaisseur des coupes réduite (4 mm/0,4 mm).

Enfin, des séquences avec antenne endocavitaire (endorectale pour l’analyse de la cloison rectale ou vaginale pour l’analyse du cul-de-sac vésico-utérin) peuvent être réalisées pour une étude fine de l’atteinte des ligaments utérosacrés ou de la cloison rectovaginale.

Cependant, la mise en place de l’antenne peut être rendue difficile en cas de douleurs pelviennes majeures.

L’IRM peut être réalisée à tout moment du cycle, mais la détection des lésions est parfois plus aisée si l’examen est réalisé en période menstruelle.

C - HYSTÉROGRAPHIE :

L’hystérographie est la seule méthode de diagnostic des lésions tubaires.

L’aspect caractéristique est celui d’images d’addition tubaires (en « boules de gui »), la forme des trompes pouvant être rigidifiée par les adhérences (tuba erecta).

Les lésions peuvent siéger sur tout le trajet tubaire. Parfois sont visibles des sténoses tubaires distales avec rétention tardive du produit de contraste iodé.

L’existence d’un hydrosalpinx est également fréquente.

L’hystérographie permet aussi le diagnostic de l’adénomyose, en montrant des images d’addition sur les bords de l’utérus, mais les autres méthodes d’imagerie doivent être d’abord effectuées à la recherche de ces lésions d’adénomyose, en raison du caractère invasif de l’hystérographie.

D - ÉCHOENDOSCOPIE RECTALE :

Cet examen est utile en cas de suspicion d’atteinte postérieure, en particulier d’envahissement de la cloison rectovaginale pour préciser l’atteinte en profondeur de la musculeuse rectale.

E - CYSTOSCOPIE :

La cystoscopie n’a que peu d’utilité pour le diagnostic de l’endométriose vésicale.

En effet, les lésions se développent dans le cul-de-sac vésico-utérin et envahissent la paroi vésicale de façon extrinsèque. La cystoscopie peut donc être normale.

Il est parfois possible de mettre en évidence des nodules bleutés sur la paroi vésicale.

Particularités selon les localisations :

A - ATTEINTE OVARIENNE :

C’est la localisation la plus fréquente de l’endométriose.

L’atteinte ovarienne se manifeste par la présence de kystes contenant un liquide hématique, épais, et qui correspondent aux endométriomes ovariens.

Ils sont bilatéraux dans 42 % des cas et sont souvent associés à une endométriose péritonéale.

L’échographie pelvienne par voie sus-pubienne complétée par une échographie par voie endovaginale permet facilement d’en faire le diagnostic.

Dans sa forme typique, l’endométriome est une formation ovalaire de contours réguliers, à paroi fine lorsque la lésion est jeune ou à paroi épaissie, supérieure à 3 mm, pour les endométriomes plus anciens.

Le contenu est finement échogène et homogène, à la différence des kystes hémorragiques non endométriosiques où les échos sont plus grossiers et regroupés parfois sous forme de caillots.

L’endométriome ovarien peut cependant être également le siège de caillots en position périphérique.

Dans ce cas, les caillots peuvent être responsables d’une atténuation du faisceau ultrasonore.

La taille des endométriomes peut varier de 20 à 60 mm.

Il n’y a en général aucun signal doppler au sein de l’endométriome, ce qui confirme son caractère kystique.

Le stroma ovarien normal, lorsqu’il est visible, est refoulé en périphérie de l’endométriome.

Les ovaires qui sont le siège d’endométriomes peuvent être en position inhabituelle, parfois rétro-utérine, en raison d’adhérences associées.

Le kyste endométriosique peut néanmoins prendre des formes atypiques en échographie : kyste à paroi épaisse, contenant des zones hyperéchogènes déclives comparables aux kystes dermoïdes, ou bien kyste à contenu très peu échogène.

En pratique, l’échographie par voie vaginale est suffisante pour poser le diagnostic de kyste endométriosique.

En cas de doute, il est possible d’avoir recours à l’IRM. Les endométriomes sont le plus souvent hyperintenses en T1 et en T2, l’hyperintensité étant plus nette sur les séquences en T1 avec suppression de graisse.

Cet aspect est le plus fréquent.

Il est possible également que l’endométriome apparaisse hypo-intense en séquence pondérée en T2 en raison de la présence d’hémosidérine.

Comme en échographie, des caillots peuvent être visibles au sein du kyste endométriosique, habituellement en signal intermédiaire en T1 et en T2.

Les lésions peuvent être bilatérales ou multiples dans un même ovaire ; dans ce cas, la coexistence de kystes contenant du sang d’âge différent, avec un aspect variable du signal, est très évocatrice du diagnostic.

Lorsque les implants sont de très petite taille (< 1 cm), il peut être difficile de différencier un kyste endométriosique d’un kyste fonctionnel du corps jaune.

Le diagnostic différentiel avec un kyste dermoïde est facile lorsque l’hyperintensité en séquence pondérée en T1 persiste sur les séquences réalisées avec suppression de graisse.

B - ATTEINTE TUBAIRE :

Cette atteinte est asymptomatique et le plus souvent découverte au cours d’un bilan de stérilité ou après une grossesse extra-utérine.

L’hystérographie est le seul examen d’imagerie permettant de préciser l’existence d’une atteinte tubaire proximale en objectivant une sténose tubaire complète ou incomplète, ou en visualisant des irrégularités tubaires, des diverticules ou polypes tubaires.

Des signes indirects sont liés à des adhérences pelviennes responsables d’un étirement du trajet normal de la trompe.

Le diagnostic est affirmé par la coelioscopie.

C - ADÉNOMYOSE :

Anatomiquement, l’adénomyose correspond à la présence de glandes endométriales au sein du myomètre.

On distingue deux types d’adénomyose :

– la forme focale, qui correspond à une atteinte limitée ;

– l’atteinte diffuse, la plus fréquente, qui se caractérise par la présence de multiples cryptes glandulaires kystiques infiltrant le myomètre.

Cliniquement, l’adénomyose se manifeste par des ménométrorragies plus ou moins douloureuses.

L’âge de survenue est plus élevé, ces lésions atteignant plutôt les femmes de plus de 40 ans.

L’examen de première intention est l’échographie.

L’échographie met en évidence un utérus augmenté de taille, parfois globuleux, avec un myomètre d’échostructure hétérogène, qui peut prendre en cas de lésions multiples un aspect tacheté.

Parfois, les cryptes glandulaires sont visualisées sous la forme de petites images liquidiennes, confluentes, à la jonction endomètre-myomètre.

L’atteinte postérieure du myomètre est la plus fréquente.

Néanmoins, il faut savoir que les lésions d’adénomyose, dans plus de 50 % des cas, sont méconnues en échographie.

Les lésions d’adénomyose, responsables d’hétérogénéité du myomètre, sont souvent prises à tort pour de petits fibromes intramuraux.

L’échographie peut être une bonne technique de dépistage de l’adénomyose, à condition d’y penser et de la rechercher.

L’IRM, en revanche, est une technique fiable dans le diagnostic de l’adénomyose.

L’adénomyose en IRM se traduit par :

– une augmentation globale du volume utérin ;

– un épaississement diffus ou localisé de la zone jonctionnelle, située à l’interface entre l’endomètre et le myomètre, de plus de 9 mm (adénomyose diffuse) ;

– des lésions nodulaires hyperintenses en T1 et en T2 à l’interface endomètre-myomètre, qui correspondent aux cryptes glandulaires endométriosiques à contenu hématique, conférant un aspect moucheté au myomètre (adénomyose focale).

Les résultats de la littérature sont controversés.

En effet, des études comparatives récentes ont établi que l’IRM était plus sensible (88 %) et plus spécifique (90 %) que l’échographie pour caractériser l’adénomyose.

D’autres auteurs ne retrouvent pas de différence significative entre l’échographie endovaginale et l’IRM pour la détection de l’adénomyose, lorsqu’il n’y a pas de fibromes associés.

En revanche, la sensibilité de l’échographie par rapport à l’IRM serait réduite lorsque les lésions d’adénomyose sont associées à une atteinte fibromateuse du myomètre.

L’adénomyome est une forme particulière, correspondant à une lésion circonscrite au sein du myomètre, habituellement hétérogène, et ponctuée d’hypersignaux hémorragiques.

Cette lésion peut être difficile à distinguer d’un fibrome interstitiel ou même d’un sarcome utérin. Le traitement est chirurgical.

D - ATTEINTE EXTERNE SOUS-PÉRITONÉALE (ENDOMÉTRIOSE PROFONDE) :

1- Atteinte postérieure : Douglas, ligaments utérosacrés et cloison rectovaginale

Associée à l’atteinte ovarienne ou isolée, cette localisation est fréquemment sous-estimée car très difficile à diagnostiquer par l’échographie ou l’hystérographie.

Pourtant, elle est fréquente puisque l’atteinte du Douglas est associée aux autres localisations de l’endométriose dans 61 % des cas et à celle des ligaments utérosacrés dans 35 % des cas.

L’atteinte de l’étage postérieur du pelvis se manifeste en général par des douleurs pelviennes diffuses, à recrudescence menstruelle, à irradiation postérieure, parfois accompagnées de signes digestifs ou de douleurs à la défécation.

Il est à retenir que, dans ce cas, les douleurs sont souvent chroniques et que les patientes peuvent avoir consulté à de nombreuses reprises avant que le diagnostic ne soit évoqué.

L’échographie n’a que peu d’intérêt dans ce cas, si ce n’est pour rechercher une autre localisation de l’endométriose.

L’IRM, par la multiplicité des plans de coupes et son excellente résolution tissulaire, est un examen clé pour le diagnostic de ces lésions sous-péritonéales.

Néanmoins, l’analyse des clichés est difficile car les lésions sont le plus souvent anciennes et de petite taille.

Les séquences pondérées en T1 avec suppression de graisse peuvent donc être insuffisantes dans ce cas.

L’atteinte des ligaments utérosacrés peut être révélée indirectement par une rétroversion utérine.

Les implants des ligaments utérosacrés se situent habituellement à leur insertion proximale, en arrière du torus utérin.

Les ligaments utérosacrés normaux sont peu ou non visibles en IRM

Il est néanmoins possible de les suivre lorsqu’un épanchement liquidien ou du tissu adipeux prédominent dans le cul-de-sac de Douglas.

La lésion peut être directement visible sous la forme d’un épaississement nodulaire de l’origine du ligament utérosacré, supérieur à 9 mm27.

Des séquences avec coupes fines acquises dans le plan des ligaments utérosacrés (plan sagittal oblique de 35 ° en bas et en avant) peuvent optimiser la détection des lésions des ligaments utérosacrés.

Il est important de signaler que les atteintes des ligaments utérosacrés sont souvent méconnues, du fait du caractère fréquemment hypo-intense des lésions, lié en partie à la présence de fibrose.

En effet, diagnostiquées tardivement, ces lésions ne contiennent plus de cryptes hémorragiques mais du tissu fibreux, responsable d’un piégeage de filets nerveux et donc de douleurs postérieures intenses.

C’est pourquoi, il faut non seulement chercher des hypersignaux hémorragiques dans cette localisation , mais parfois aussi un simple épaississement linéaire hypointense du ligament utérosacré en séquences pondérées en T1 et en T2.

L’infiltration du cul-de-sac de Douglas et de la cloison rectovaginale peut se manifester par un comblement tissulaire en arrière du col, jusqu’au rectum.

Cette lésion est parfois responsable d’une rétroversion utérine.

Les nodules de la cloison rectovaginale sont le plus souvent iso- ou hypo-intenses en séquences pondérées en T1 et en T2, ponctués d’hypersignaux hémorragiques.

L’atteinte de la cloison rectovaginale est plus facilement visible sur les coupes sagittales et parfois sur les coupes axiales.

Comme pour l’atteinte des ligaments utérosacrés, l’absence d’hypersignaux hémorragiques peut rendre difficile la détection des nodules.

Il est possible également de confondre un nodule avec le bord postérieur du col utérin sur les coupes sagittales, en raison de l’aspect parfois nodulaire et relativement hypo-intense du col.

Il est fréquent dans cette indication d’observer des adhérences associées aux nodules.

Elles sont visibles sous la forme de fines lignes hypo-intenses en séquences pondérées en T1 et en T2, en arrière du col et au contact de la paroi rectale, avec des images de rétraction de la graisse pararectale, particulièrement bien visibles en séquences pondérées en T1.

Il faut pouvoir préciser le degré d’infiltration de la paroi rectale, qui détermine ensuite le type de traitement chirurgical.

L’infiltration est supposée en IRM lorsque la ligne hypo-intense de la séreuse n’est plus visible, mais englobée dans la lésion endométriosique.

En effet, lorsque la musculeuse rectale est envahie, seule la résection rectale peut empêcher la survenue de récidives.

Le degré d’infiltration peut être précisé par l’IRM, en utilisant parfois une antenne endocavitaire (endorectale) afin d’améliorer la résolution de l’image.

En cas de doute ou d’incertitude, l’échoendoscopie rectale peut également permettre de préciser l’extension des lésions.

L’échographie endovaginale peut parfois détecter un épaississement nodulaire en arrière du col, mais ne permet pas de préciser le caractère infiltrant des lésions.

Les autres lésions digestives sont le plus souvent localisées sur la partie haute du rectum et le sigmoïde.

Plus rarement, des lésions peuvent être détectées sur l’appendice, le cæcum ou l’iléon.

L’IRM permet parfois de détecter les lésions sigmoïdiennes, mais est limitée dans les autres localisations digestives.

Le lavement baryté n’a que peu d’intérêt aujourd’hui dans le bilan de l’endométriose digestive.

Il est néanmoins parfois possible de visualiser des sténoses digestives d’allure extrinsèque, en rapport avec la présence de nodules endométriosiques, qui ne sont pas visibles directement avec cet examen.

2- Atteinte urinaire :

C’est une localisation rare de l’endométriose profonde (1 %).

L’endométriose vésicale se manifeste le plus souvent par des cystites et des cystalgies à recrudescence menstruelle, exceptionnellement par une hématurie.

Les lésions se développent dans le cul-de-sac vésico-utérin et atteignent ensuite la paroi vésicale de dehors en dedans.

Il faut dans ce cas préciser le degré d’infiltration de la paroi vésicale afin de décider de la thérapeutique adéquate, qui peut être la cystectomie partielle en cas de lésion infiltrante.

L’échographie prescrite en première intention peut préciser l’existence d’un nodule tissulaire, échogène, de petite taille le plus souvent, développé à la face postérieure de la vessie ou dans le culde- sac vésico-utérin. Cependant, lorsque la lésion est de petite taille, l’échographie peut être normale.

Le diagnostic différentiel avec une tumeur vésicale est facile car, dans ce cas, le nodule est irrégulier et le raccordement à la paroi vésicale est à angle obtus ; il est parfois plus difficile de différencier un myome isthmique antérieur.

L’utilisation de la voie endovaginale, vessie en réplétion, peut permettre de sensibiliser le diagnostic.

La cystoscopie peut être normale, en particulier lorsque la lésion est intramurale.

L’urographie intraveineuse peut être normale ou montrer une lacune de diagnostic différentiel difficile avec une tumeur vésicale.

Elle a surtout un intérêt en cas de suspicion d’atteinte urétérale. L’IRM est un bon examen pour le dépistage et le bilan des lésions d’endométriose vésicale.

La lésion se traduit par un nodule hétérogène, comportant de petits foyers hyperintenses en T1 et en T2, dans le cul-de-sac vésico-utérin ou la profondeur de la paroi vésicale.

L’infiltration de la paroi vésicale est affirmée lorsque l’hyposignal physiologique de la musculeuse vésicale est interrompu.

La détection de l’infiltration de la paroi vésicale peut être sensibilisée par l’injection de gadolinium.

Dans ce cas, le traitement est la cystectomie partielle. L’IRM peut permettre en outre de rechercher des lésions associées, ovariennes et surtout postérieures, dans le cadre d’un bilan préchirurgical.

Des lésions d’endométriose peuvent être localisées en arrière du col ou du torus utérin et s’étendre latéralement au contact de l’abouchement des uretères.

Dans ce cas, elles peuvent être responsables d’obstruction urétérale et d’une hydronéphrose chronique.

Enfin, des séquences d’uro-I.R.M. peuvent aider à préciser l’existence ou non de l’atteinte urétérale, au cours du même examen IRM.

Cependant, la résolution spatiale des séquences est inférieure à celle de l’urographie intraveineuse.

L’avantage de l’uro-IRM réside surtout en l’absence de toxicité rénale du gadolinium.

E - ENDOMÉTRIOSE SUR CICATRICE :

L’endométriose sur cicatrice n’est pas exceptionnelle.

Il faut distinguer deux formes d’endométriose sur cicatrice : l’endométriose sur cicatrice utérine ou l’endométriose sur cicatrice abdominale.

Toute chirurgie utérine peut être le vecteur d’endométriose sur cicatrice.

Le diagnostic d’endométriose sur cicatrice utérine est difficile et il faut y penser lorsqu’une patiente présentant un antécédent de chirurgie utérine décrit des douleurs pelviennes à recrudescence menstruelle, alors que l’échographie est normale.

En cas d’endométriose sur cicatrice abdominale, il est possible de palper un nodule douloureux, parfois inflammatoire, dans le territoire sous-cutané, en regard de la cicatrice abdominale.

La tomodensitométrie ou l’échographie peuvent mettre en évidence un nodule sous-cutané en regard de la cicatrice, mais c’est surtout l’IRM qui peut permettre de détecter un nodule iso- ou hypo-intense en T1 et en T2 ponctué de foyers hyperintenses en T1et en T2, au niveau de la cicatrice utérine ou de la cicatrice abdominale.

Le diagnostic peut être également évoqué par la ponction à l’aiguille fine du nodule, en présence de cellules endométriales.

Le traitement est chirurgical.

F - ENDOMÉTRIOSE PÉRITONÉALE :

Les implants endométriosiques péritonéaux sont souvent de petite taille, infracentimétriques, difficiles à détecter par l’IRM.

C’est la coelioscopie qui reste le meilleur examen diagnostique de ces lésions.

L’IRM peut cependant parfois détecter des hypersignaux en T1 et T1 avec suppression de graisse, en particulier sur les replis péritonéaux, proches des culs-de-sac.

La détection de ces lésions est variable, pouvant aller jusqu’à 61 % selon les auteurs.

G - LOCALISATIONS EXCEPTIONNELLES :

Certaines atteintes exceptionnelles de l’endométriose ont été décrites.

Parmi celles-ci, une des plus fréquentes est la localisation sur le trajet du nerf sciatique d’un nodule endométriosique, responsable de sciatique à recrudescence menstruelle.

L’IRM pelvienne peut détecter un nodule contenant des hypersignaux hémorragiques, sur le trajet du nerf sciatique.

L’atteinte pulmonaire et diaphragmatique est exceptionnelle et se manifeste par des hémoptysies ou des pneumothorax à recrudescence menstruelle.

L’imagerie est habituellement décevante et le diagnostic est affirmé si les lésions sont retrouvées lors de la thoracoscopie.

Enfin, quelques cas d’endométriose cérébrale ont été diagnostiqués chez des patientes se plaignant de céphalées et de crises convulsives à recrudescence menstruelle.

La tomodensitométrie ou l’IRM peuvent montrer des lésions nodulaires cérébrales, non spécifiques, mais le diagnostic reste histologique.

Conclusion :

Le diagnostic d’endométriose ovarienne est aisé et l’échographie est généralement suffisante au diagnostic.

Dans ce cas, l’IRM est intéressante pour les formes douteuses, ou encore pour rechercher des lésions postérieures pelviennes associées.

L’hystérographie reste le seul examen diagnostique non chirurgical des lésions tubaires.

Le diagnostic d’adénomyose par l’échographie peut être difficile, surtout lorsque l’utérus est fibromateux ; l’IRM est alors le meilleur examen diagnostique non invasif.

Le diagnostic des atteintes postérieures du pelvis est impossible à préciser par l’échographie ; l’IRM complétée éventuellement par une échoendoscopie rectale doit alors être proposée.

Enfin, l’IRM est le meilleur examen d’imagerie dans le cadre d’un bilan complet, préchirurgical ou préthérapeutique, de l’endométriose profonde.

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