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Radiologie
Imagerie dentomaxillaire
Cours de Radiologie
 

 

 

Anatomie dentaire :

NUMÉROTATION DES DENTS :

La numérotation des dents est indispensable à connaître car elle est utilisée par tous les praticiens (chirurgiens dentistes et stomatologues).

Le maxillaire et la mandibule sont divisés en quatre quadrants qui déterminent le chiffre des dizaines sur la numérotation des dents.

 

 

 

 

 

 

 

Pour les dents définitives, le chiffre des dizaines commencera par 1 si la dent est située dans le quadrant en haut à droite, par 2 dans le quadrant en haut à gauche, par 3 dans le quadrant en bas à gauche, par 4 dans le quadrant en bas à droite ; pour les dents lactéales, le chiffre des dizaines commence par 5 si la dent est située dans le quadrant en haut à droite, par 6 dans le quadrant en haut à gauche, par 7 dans le quadrant en bas à gauche et par 8 dans le quadrant en bas à droite.

Le chiffre des unités va de 1 à 8, de mésial à distal pour chaque quadrant. Par exemple, toutes les dents ayant un chiffre 3 comme unité correspondent donc à des canines.

Chaque dent est donc déterminée par un numéro précis ; par exemple, la deuxième prémolaire en haut à gauche s’appelle la dent numéro 25.

Examens d’imagerie dentomaxillaire :

De nombreux examens d’imagerie sont disponibles pour l’exploration dentomaxillaire mais chacun de ces examens a ses indications.

A - EXPLORATION D’IMAGERIE RADIOLOGIQUE CONVENTIONNELLE :

Le panoramique dentaire est généralement le premier examen demandé devant une exploration dentomaxillaire ; c’est toutefois un examen de « débrouillage », mais qui doit rester de qualité, permettant l’exploration des structures dentaires et osseuses maxillaires et mandibulaires ainsi que la moitié inférieure des cavités sinusiennes.

Le panoramique dentaire correspond à une tomographie courbe à coupe épaisse : on ne peut étudier que les structures situées au sein de l’épaisseur de coupe.

Les éléments situés le plus au centre de la coupe seront les plus nets et les moins déformés ; il est donc difficile d’avoir une précision parfaite de tous les éléments explorés car ils ne sont pas tous situés exactement dans le même plan de coupe.

Il faut également faire attention à enlever tous les éléments métalliques au niveau du cou et de la tête, ainsi que les prothèses amovibles car ils créent des artefacts importants.

Pour une étude sectorielle précise sans déformation des dents et des régions juxtadentaires, on réalisera des clichés rétroalvéolaire et rétrocoronaire (bite wings) par la méthode des plans parallèles, cette méthode respectant le mieux la morphologie et la dimension de la dent.

La méthode des plans parallèles consiste à positionner le film rétroalvéolaire dans le même axe que la dent, le faisceau émetteur étant perpendiculaire.

Le bilan long cône est la résultante de la somme des clichés rétroalvéolaires et rétrocoronaires sur toute l’arcade dentaire, les clichés rétrocoronaires étant plus spécifiques des régions prémolaires et molaires.

Le bilan long cône trouve tout son intérêt dans l’exploration des lésions dentaires (carieuses) et péridentaires (notamment périapicales) ainsi que dans l’étude parodontale, c’est-à-dire l’étude osseuse et ligamentaire des dents.

Le bilan long cône est toutefois un examen techniquement plus long et plus difficile à réaliser qu’un panoramique dentaire, nécessitant une collaboration du patient importante, avec des films de petite dimension, en situation intrabuccale.

L’exploration d’un bilan long cône est limitée à la région adjacente à la crête osseuse, juxtadentaire, elle ne permettra pas de visualiser une lésion très en profondeur ou éloignée de l’arcade dentaire telle que par exemple une lésion osseuse de l’angle mandibulaire.

Le bilan long cône et le panoramique dentaire sont complémentaires.

L’interprétation de ces examens doit se faire avec une méthode rigoureuse et systématique pour définir :

– les dents manquantes, les anomalies de position des dents ;

– l’estimation du parodonte ;

– les anomalies coronales et radiculaires ;

– la tolérance des traitements ;

– la présence de corps étrangers (dépassements de pâte dentaire ?) ;

– la présence de lésions osseuses périapicales ou à distance des racines ;

– la recherche de fracture osseuse (mandibulaire) en cas de traumatisme ;

– l’état de la texture osseuse (ostéolyse ou densification circonscrite ?) ;

– l’appréciation de la transparence des sinus maxillaires ;

– l’existence de calcifications des parties molles (calculs salivaires ?) ;

– la morphologie des condyles mandibulaires compte tenu de la déformation.

L’interprétation de l’examen d’imagerie doit être corrélée à la symptomatologie et à l’examen clinique.

Les clichés occlusaux sont des clichés complémentaires correspondant aux techniques de mordu ; l’intérêt de ce cliché de deuxième intention est surtout d’avoir une vision complémentaire de la morphologie ou de la position d’une dent et d’avoir une vision orthogonale par rapport au panoramique dentaire.

Le télécrâne est une méthode céphalométrique mensurative et standardisée.

Pour être reproductible et comparative, la technique du télécrâne doit être rigoureuse : l’installation doit être fixe, dédiée, avec une grande distance fixe de 4 m entre la source émettrice et la plaque sensible.

Le télécrâne de profil et le panoramique dentaire sont les examens de base du diagnostic orthodontique.

Le télécrâne de profil permet de visualiser le rapport entre l’arcade supérieure et l’arcade inférieure.

On peut parfois compléter le bilan par le télécrâne de face qui permet une étude de symétrie ou qui permet d’éliminer une bascule dans le sens transversal.

Le télécrâne de profil permet la détermination des classes d’angle qui déterminent les relations d’arcade dans le sens antéropostérieur, c’est-à-dire la position des dents supérieures par rapport à leurs homologues inférieures.

Les classes d’angle sont les suivantes :

– classe 1 :

– canine inférieure et première molaire inférieure mésialisée d’une demi-dent par rapport à l’homologue supérieure ;

– occlusion engrainée ;

– classe 2 : canine supérieure et première molaire supérieure mésialisée d’une demi-dent par rapport à l’homologue inférieure :

– division 1 : vestibuloversion des incises supérieures ;

– division 2 : palatoversion des incisives supérieures ;

– classe 3 :

– augmentation de la mésio-occlusion de la première molaire inférieure comparativement à la classe 1 ;

– occlusion inversée du secteur antérieur.

À partir des télécrânes de profil et de face, les orthodontistes font des analyses céphalométriques standardisées, les plus connues étant celles de Steiner, Tweed et Ricketts.

Ce qui est important pour le radiologue, ce n’est pas de faire ces analyses, mais de connaître les points et plans céphalométriques permettant ces analyses standardisées et de vérifier que, sur le télécrâne de profil réalisé, ces points et plans sont facilement identifiables.

B - TERMINOLOGIE ORTHODONTIQUE :

Il est important que le radiologue connaisse la terminologie utilisée par les orthodontistes pour le positionnement des dents et des structures osseuses ; les déplacements dentaires sont déterminés :

– dans le sens horizontal, par la mésio- et distoversion coronaire (déplacement transversal avec bascule de l’axe dentaire, d’arrière en avant pour la mésioversion coronaire ou inversement pour la distoversion coronaire), par la palato-, linguo- et vestibuloversion coronaire (déplacement transversal avec bascule de l’axe dentaire de dehors en dedans pour la palato- et linguoversion coronaire ou inversement pour la vestibuloversion coronaire), par la translation (déplacement transversal sans bascule de l’axe) ;

– dans le sens vertical, par l’ingression (rapprochement dentaire de la crête osseuse), par l’égression (éloignement dentaire de la crête osseuse) ;

– par la rotation.

C - EXAMEN TOMODENSITOMÉTRIQUE :

La tomographie a été supplantée par l’examen tomodensitométrique ; seules quelques indications peuvent persister pour la tomographie, uniquement en raison de son accessibilité parfois plus grande.

Les principes de base de l’exploration tomodensitométrique sont bien connus, seuls nous intéressent dans ce paragraphe les points spécifiques de l’examen tomodensitométrique dentaire, c’est-à-dire les reconstructions dentascan et les reconstructions 3D.

Les reconstructions dentascan sont des reconstructions verticales qui sont réalisées selon l’axe du maxillaire ou de la mandibule et selon leurs plans orthogonaux ; la coupe transversale de référence passe par les racines avec une ligne directrice qui servira de plan curviligne aux coupes panorex (reconstructions verticales selon le grand axe du maxillaire ou de la mandibule).

Les reconstructions en 3D sont essentiellement utiles pour déterminer la position d’une dent incluse.

D - IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE :

L’IRM a un intérêt limité dans l’exploration dentomaxillaire ; son rôle principal intervient dans le bilan des tumeurs pour rechercher éventuellement une prise de contraste, une extension au niveau des parties molles pour les tumeurs malignes, et au niveau des articulations temporomandibulaires (ATM) pour l’exploration du ménisque.

Anomalies dentaires :

A - ANOMALIES MORPHOLOGIQUES :

Les anomalies morphologiques dentaires les plus fréquentes sont :

– la microdontie, c’est-à-dire la diminution de taille ;

– la macrodontie, c’est-à-dire l’augmentation de taille ;

– le taurodontisme qui correspond à une couronne et à une racine en un seul bloc ;

– la dilacération ou distorsion de la dent ;

– la fusion de deux dents voisines ;

– la concrétion ou union des racines de deux dents par une masse cémentaire ;

– l’invagination d’une microdent dans une dent ou dens in dente ;

– les anomalies morphologiques des couronnes telles que la perle d’émail ou des aspects dysmorphiques des couronnes ;

– les anomalies des racines telle que la rhizalyse qui correspond à une résorption plus ou moins complète de la racine.

B - ANOMALIES EN NOMBRE :

Les anomalies en nombre des dents sont assez fréquentes, la plus fréquente étant l’agénésie des dents (le plus souvent 12 et 22 ou les 2e prémolaires) ; il existe également des hyperdonties, c’est-à-dire la présence de dents surnuméraires normalement formées.

Les composés odontoïdes correspondent en revanche à la présence de dents surnuméraires dysmorphiques (odontome composé : nombreuses microdents malformatives accolées dans un sac ; odontome complexe : formation grossière anarchique composée d’un tissu dentaire).

C - ANOMALIES DE POSITION :

Enfin, les anomalies de position des dents peuvent être explorées par l’imagerie pour permettre la topographie exacte de la dent mal placée ; on différencie les anomalies de position des dents sur l’arcade telles que la transposition (inversion de situation entre deux dents), ou le diastème (espace mésiodistal entre deux dents fréquemment entre les incisives), des anomalies de position des dents éloignées de l’arcade.

L’ectopie d’une dent en position incluse est plus fréquente au niveau des troisièmes molaires mais également au niveau des canines du maxillaire et, de façon moindre, au niveau des incisives centrales du maxillaire et des prémolaires de la mandibule.

L’ankylose est une des causes de dent incluse : on ne peut affirmer une ankylose sur l’examen d’imagerie ; on peut la suspecter par l’absence de liseré radioclair périradiculaire c’est-à-dire la non-visualisation radiologique du ligament alvéolodentaire.

La position de la dent peut être étudiée sur le panoramique et éventuellement par des incidences spéciales orthogonales telles que les mordus ; néanmoins, l’examen tomodensitométrique permet une étude précise dans les trois plans de l’espace de la dent ectopique au besoin à l’aide d’une étude tridimensionnelle.

Il est nécessaire de réaliser des reconstructions dentascan pour les dents incluses ; au niveau de la mandibule, il est primordial de positionner la dent incluse par rapport au canal mandibulaire surtout si cette dent se projette en regard du canal mandibulaire sur le panoramique dentaire.

Le rapport des racines avec le canal mandibulaire est indispensable à connaître avant l’extraction dentaire, c’est-à-dire qu’il faut savoir s’il existe un contact étroit ou non entre les racines de la dent et le canal mandibulaire ; le canal mandibulaire peut être déformé ou refoulé par les racines de la dent incluse, en position linguale ou vestibulée par rapport à ces racines ; parfois le canal mandibulaire est enserré entre les racines de la dent incluse.

Seul le scanner permet une étude topographique exacte.

En effet, un cliché panoramique dentaire peut montrer une superposition des apex d’une dent de sagesse avec le canal mandibulaire, alors que les racines sont en fait à distance (pas dans le même plan que le canal mandibulaire).

Cela pourra être prouvé par l’exploration tomodensitométrique.

Il est important également de connaître le rapport d’une dent incluse avec les éléments dentaires adjacents.

Une dent incluse peut créer une empreinte sur une dent à son contact.

Il faudra également étudier l’os adjacent à la dent incluse pour éliminer une lésion kystique et notamment un kyste périconoraire ; il faut savoir que certaines lésions lytiques osseuses se voient plus fréquemment sur les dents incluses, telles que les kystes dentigères ou kystes péricoronaires, les kératokystes odontogéniques…

Les ectopies dentaires, comme les anomalies en nombre, peuvent être secondaires à des dysmorphies faciales.

La plus habituelle est la fente palatine ; elle correspond à une anomalie malformative du développement du palais osseux unilatérale ou bilatérale, médiane ou paramédiane.

Outre les clichés de radiographies standard, le scanner avec dentascan et reconstruction 3D permet une étude précise de la dysmorphie faciale.

D - ANOMALIES ACQUISES :

Les anomalies acquises dentaires peuvent être soit des phénomènes de « destruction », soit des phénomènes de « construction » dentaire.

Les phénomènes de « destruction » sont secondaires à :

– des formes d’abrasion telle que l’attrition qui est une usure du sommet des couronnes ;

– des conséquences infectieuses ou inflammatoires telles que les caries et les granulomes internes ;

– des aspects post-thérapeutiques tels que des lacunes à bords nets au niveau des couronnes ;

– des conséquences d’un traumatisme ;

– des phénomènes de résorption parfois inexpliqués.

Les phénomènes de « construction » au niveau dentaire les plus fréquents sont :

– la dentine secondaire qui est un épaississement dentinaire rétrécissant la chambre pulpaire souvent après une « agression » de la dent ;

– l’hypercémentose qui est un épaississement dentinaire d’origine inflammatoire donnant un aspect épaissi des apex en forme de massue.

Le calcul pulpaire et la sclérose sont plus rares et se traduisent par des opacités intrinsèques de la chambre pulpaire.

Bilan endodontique :

L’endodontie correspond essentiellement au traitement de la dent par obturation des canaux des racines.

Le praticien pourra s’aider de clichés rétroalvéolaires faits dans son cabinet pour déterminer la morphologie des racines et pour contrôler son traitement.

Quand il persiste un doute sur l’anatomie des racines ou en cas de complications du traitement canalaire, l’imagerie sera alors nécessaire ; le panoramique dentaire, les clichés rétroalvéolaires et surtout l’examen tomodensitométrique sont les examens utiles.

L’imagerie détermine des anomalies inhabituelles en nombre ou en morphologie des racines permettant une reprise d’obturation canalaire (les incisives et les canines ont généralement une racine, les prémolaires deux racines, les molaires trois racines) ; une obturation incomplète entraîne le plus souvent une lésion osseuse périapicale.

On recherchera également d’autres complications de traitement endodontique telles qu’une fissuration de racine ou un dépassement de pâte dentaire.

Le dépassement de pâte dentaire a des conséquences pathologiques lorsqu’il fuse dans le sinus maxillaire pour le maxillaire, et quand il rentre dans le canal mandibulaire pour la mandibule.

Bilan parodontal :

Le parodonte correspond aux tissus de soutien de la dent.

La lésion parodontale la plus connue est le déchaussement des dents.

L’examen radiologique de référence du bilan parodontal est le bilan long cône avec parfois grille millimétrique.

Il sera corrélé, par le chirurgien dentiste, à l’examen clinique (sondage pour déterminer la profondeur des poches parodontales).

On distingue deux types de lésions parodontales :

– la récession osseuse est un phénomène plus ou moins généralisé de « rétraction » osseuse avec un niveau de crête trop haut pour le maxillaire et trop bas pour la mandibule.

Les racines des dents sont « découvertes » et sont moins protégées.

– la lésion parodontale verticale est un phénomène plus local.

Elle correspond à une résorption des tissus de soutien périradiculaire de la dent, avec lyse osseuse.

Elle peut aller jusqu’à la poche parodontale et traduit généralement un phénomène inflammatoire local qui peut être dû à une prothèse débordante.

Pathologie infectieuse :

On différencie les lésions infectieuses dentaires des lésions péridentaires intéressant les tissus de soutien des dents, l’os ou les parties molles.

A - CARIES :

Ce sont des zones de décalcification nécrotique créant une lacune de bords flous au niveau de la couronne, du collet, parfois des racines au panoramique dentaire ou au cliché rétrocoronaire et rétroalvéolaire.

Il faut faire attention de ne pas diagnostiquer une carie devant une fine image en demi-teinte en périphérie de la dent car il existe des fausses images radiologiques dues à des effets de bord ; la confrontation à l’examen clinique est alors indispensable.

L’examen tomodensitométrique a peu d’intérêt dans une recherche de caries.

B - INFECTION PÉRIDENTAIRE :

Elle va de la simple desmodontite qui provoque un élargissement du ligament alvéolodentaire au kyste apicodentaire qui donne une lacune finement cerclée périapicale, les racines pouvant se résorber.

Le granulome périapical est une lacune de plus petite taille que le kyste, en forme de goutte d’eau et correspondant à un phénomène de défense d’une dent mortifiée.

Le traitement peut parfois être chirurgical par résection apicale.

La péricoronarite est une inflammation du capuchon péricoronaire pour une dent incluse, pouvant grossir et se transformer en kyste péricoronaire.

Les infections plus diffuses telles que les cellulites et les abcès pour les parties molles ainsi que les ostéites ont la même sémiologie radiologique et tomodensitométrique que sur le reste du corps.

C - PATHOLOGIES BUCCOSINUSIENNES :

Les infections sinusiennes maxillaires, surtout si elles sont unilatérales, peuvent avoir une origine dentaire.

La forme la plus habituelle de sinusite maxillaire d’origine dentaire provient d’une lésion osseuse périapicale en regard d’une prémolaire ou d’une molaire du maxillaire ; la corticale de l’infrastructure du sinus maxillaire peut alors être déformée, refoulée vers le haut, amincie et même déhiscente en regard de la lésion périapicale.

Le scanner permet au mieux, avec des reconstructions dentascan, de visualiser la morphologie de la corticale du bas-fond du sinus maxillaire ainsi que le retentissement inflammatoire du sinus maxillaire contigu à la lésion dentaire.

Les deux autres causes de sinusite d’origine dentaire à connaître sont la communication buccosinusienne, et la présence d’un corps étranger d’origine dentaire (le plus souvent de la pâte dentaire) ; elles sont diagnostiquées par l’exploration conjointe clinique et tomodensitométrique.

La communication buccosinusienne est due à un defect du bas-fond sinusien rompant la barrière naturelle entre la bouche et le sinus maxillaire.

Elle crée une infection et un comblement du sinus maxillaire.

Si la transparence du sinus maxillaire est respectée, cela signifie qu’il persiste une barrière muqueuse même si la paroi osseuse est déhiscente.

La communication buccosinusienne est souvent secondaire à une extraction dentaire difficile ayant créé une brèche dans la paroi du sinus maxillaire ; il faudra également rechercher un fragment migré de la dent extraite dans le sinus.

La présence d’un corps étranger en situation intrasinusienne provoque des complications inflammatoires ou infectieuses ; le dépassement de pâte dentaire dans les secteurs prémolaires et molaires du maxillaire peut migrer dans le sinus maxillaire, parfois en situation très haute.

Quand il existe un comblement intrasinusien adjacent à la pâte dentaire, la présence de petites calcifications au sein de ce comblement peut témoigner d’une greffe aspergillaire secondaire ; le traitement chirurgical doit alors être réalisé.

Pathologie tumorale :

Seule l’histologie permet d’avoir une certitude diagnostique ; néanmoins, l’imagerie est le meilleur moyen d’exploration avant la chirurgie, permettant un diagnostic d’extension et une orientation sur le type de lésion.

Les tumeurs exceptionnelles ne sont pas envisagées ici.

A - KYSTES :

1- Kystes « muqueux » :

Ils sont représentés par les kystes :

– gingival (kyste odontogénique) ;

– nasolabial (kyste non odontogénique) ;

– dermoïde (kyste non odontogénique).

Le kyste intramuqueux n’a pas de traduction en radiologie standard (panoramique) en dehors de signes de compression extrinsèque sur l’os sous forme d’un refoulement de la corticale créant une « dépression » dans la structure osseuse.

En scanner, il se traduit par une opacité de densité homogène intermédiaire (0-50 UH) arrondie dans les parties molles.

Cette densité peut être hétérogène, pour le kyste dermoïde.

2- Kystes « dans l’os » :

Ce sont des lacunes globalement homogènes de contours réguliers refoulant les corticales et les structures nobles telles que le canal mandibulaire ou les dents adjacentes.

* Kystes odontogéniques :

– Kyste radiculaire.

Il est extrêmement fréquent, survient à tout âge, souvent en regard d’une dent mortifiée.

C’est un kyste centré généralement sur l’apex (rarement latéroradiculaire) refoulant les structures adjacentes et pouvant résorber les racines de la dent.

On parle de kyste résiduel en cas de kyste radiculaire persistant après une extraction dentaire.

– Kyste dentigère (ou kyste péricoronaire).

Il est très fréquent, survient à tout âge avec un pic vers 30 ans.

Il est situé essentiellement en regard d’une dent incluse.

C’est une formation kystique banale à point de départ péricoronaire d’une dent incluse, pouvant totalement englober la dent, et qui refoule les structures adjacentes.

Diagnostic différentiel : sac péricoronaire d’une dent incluse (le sac péricoronaire est de petite taille, stable dans le temps).

Le kyste d’éruption est un kyste dentigère régressant spontanément après l’éruption d’une dent définitive.

– Kératokyste odontogénique.

C’est une lésion bénigne mais avec un risque de récidive locale, peu fréquente, qui atteint généralement l’homme de tout âge avec un pic vers 35 ans.

Sa localisation préférentielle est la mandibule (secteur postérieur parfois sur dent incluse).

C’est une lacune de bords nets, parfois lobulée avec des septa, s’étendant selon le grand axe de la mandibule et qui refoule les structures adjacentes.

Diagnostic différentiel : kyste dentigère (quand il existe une dent incluse), améloblastome.

Si ces kérotokystes sont multiples, il faut rechercher un syndrome de Gorlin-Goltz (anomalies cutanées/naevus basocellulaire/et squelettiques).

– Kyste périodontal latéral. C’est une lésion peu fréquente qui atteint le plus souvent une dent vivante de la mandibule (secteurs canin et prémolaire).

C’est un petit kyste bien régulier latéroradiculaire, intéressant également le ligament alvéolodentaire.

– Kyste odontogénique calcifié.

Bien que rare, il existe une possible transformation maligne des kystes odontogéniques.

Le traitement est chirurgical.

* Kystes non odontogéniques :

Le kyste du canal nasopalatin survient à tout âge avec un pic de fréquence vers 50 ans.

Il se présente comme une lacune arrondie régulière du canal nasopalatin, avec un amincissement des corticales.

La terminologie de « kyste fissuraire » n’est plus utilisée.

B - LÉSIONS ODONTOGÈNES :

1- Tumeurs épithéliales :

* Améloblastome :

C’est une lésion, peu fréquente, bénigne mais avec un potentiel local agressif, et un risque de récidive, l’âge moyen du patient étant de 30 ans.

Il existe une forme maligne rare (améloblastome malin). Le siège est essentiellement mandibulaire, dans le secteur molaire.

Son aspect radiologique le plus souvent évocateur est un aspect en « bulle de savon », avec des lacunes arrondies confluentes de bords réguliers avec un liseré périphérique ; les lacunes sont de taille différente avec de fines cloisons (IRM = contraste+).

Il se présente parfois sous la forme d’une seule « bulle » (améloblastome unikystique).

Il refoule les structures adjacentes notamment les corticales, et peut résorber les racines adjacentes.

Diagnostic différentiel : kyste anévrismal, tumeur à myéloplaxes, lésion kystique notamment kyste dentigère, myxome.

* Tumeur odontogénique épidermoïde :

C’est une lésion rare, bénigne avec un potentiel de récidive, qui atteint essentiellement la jeune femme.

Sa localisation préférentielle est le maxillaire dans le secteur incisivocanin.

Elle est souvent au contact d’une dent et l’englobe, sous forme d’une lacune, de contours réguliers, avec un risque infiltratif.

C’est parfois une lésion mixte avec quelques hyperdensités.

Diagnostic différentiel : kyste dentigère, améloblastome, fibrome améloblastique.

* Tumeur de Pindborg (tumeur épithéliale odontogénique calcifiante) :

C’est une lésion bénigne, rarement récidivante, rare, qui atteint préférentiellement l’homme vers 40 ans, au niveau de la mandibule, dans le secteur prémolaire et molaire.

Elle correspond en imagerie à une lacune encapsulée avec plus ou moins de petites opacités. Diagnostic différentiel : kyste dentigère, kyste odontogénique calcifié, amélobastome.

2- Tumeurs mixtes (épithéliales et mésenchymateuses) :

* Fibrome améloblastique et fibro-odontome améloblastique :

Ce sont des lésions rares bénignes (rarement dégénérescence maligne), l’âge moyen est de 15 ans.

Leur localisation préférentielle est mandibulaire postérieure, souvent en regard d’une dent incluse.

Elles se présentent comme une lacune régulière uni- ou multilobulée (avec plus ou moins des calcifications souvent à proximité de la dent incluse pour les fibro-odontomes améloblastiques).

Diagnostic différentiel : kyste dentigère, kyste odontogénique calcifié, tumeur de Pindborg, améloblastome.

* Odontoaméloblastome :

C’est une lésion bénigne mais à potentiel récidivant, très rare, exceptionnelle, qui atteint la jeune fille vers 15 ans.

Son aspect est celui d’un améloblastome avec, en son sein, un odontome complexe.

* Odontome :

C’est une lésion bénigne (hamartome), très fréquente, souvent de découverte fortuite. Il n’y a pas d’obligation de traitement chirurgical car l’aspect radiologique est caractéristique :

– odontome complexe : tous les éléments dentaires y compris l’émail sont agencés de façon anarchique, formant un composé dense hétérogène avec des densités diverses notamment amélaires, au sein d’une poche osseuse ;

– odontome composé : il s’agit de microdents plus ou moins dysmorphiques accolées dans un sac.

* Kyste odontogénique calcifié :

C’est une lésion bénigne, rare, l’âge moyen de découverte est de 30 ans.

Sa localisation préférentielle est le secteur incisif, canin, ou prémolaire, parfois en regard d’une dent incluse.

Son aspect radiologique est celui d’une lacune généralement à limites nettes contenant parfois des calcifications, et qui refoule les corticales et les structures nobles.

Diagnostic différentiel, tumeur de Pindborg, kyste dentigère.

* Sarcome odontogénique :

C’est une lésion maligne, rare, qui atteint généralement l’adulte vers 25 ans, au niveau mandibulaire, et qui correspond à une lacune irrégulière (avec parfois une rupture corticale).

Diagnostic différentiel : les autres tumeurs malignes osseuses.

3- Tumeurs odontogéniques mésenchymateuses :

* Fibrome odontogénique :

C’est une lésion bénigne, rare, qui atteint préférentiellement la jeune femme entre 20 et 30 ans, au niveau du maxillaire (antérieur) ou de la mandibule (prémolaire).

L’imagerie montre une lacune lobulée, de contours réguliers avec un liseré, refoulant les corticales et les structures nobles. Parfois son aspect est mixte avec des cloisons ou des zones denses en motte.

Diagnostic différentiel : améloblastome, tumeur à myéloplaxes, fibrome améloblastique.

* Myxome :

C’est une lésion bénigne, à agressivité locale, rare, qui atteint le jeune adulte vers 25 ans.

Sa localisation préférentielle est mandibulaire (secteur postérieur) avec un aspect radiologique en « nid d’abeille » (lacunes cloisonnées confluentes polygonales souvent polylobées), refoulant les structures adjacentes.

Diagnostic différentiel : améloblastome et tous les diagnostic différentiels d’améloblastome.

* Cémentoblastome (cémentome vrai) :

C’est une lésion bénigne, peu fréquente, qui atteint souvent l’homme de moins de 30 ans, au niveau de la mandibule (secteur postérieur), accolée à l’apex d’une dent vivante.

Son aspect radiologique est celui d’une opacité dense globalement arrondie avec un halo clair, refoulant les corticales et le nerf dentaire ; une résorption de la racine adjacente est possible.

L’opacité est homogène ou hétérogène en motte, ou fibrillaire en rayons de roue.

Diagnostic différentiel : dysplasie cémentaire, hypercémentose, ostéosclérose réactionnelle périapicale.

4- Tumeurs malignes odontogéniques :

* Améloblastome malin :

C’est la forme maligne de l’améloblastome (diagnostic histologique).

* Carcinome intra-alvéolaire (carcinome intraosseux primitif) :

C’est une tumeur maligne, rare, qui atteint préférentiellement l’homme vers 60 ans, au niveau de la mandibule (secteur postérieur) sous forme d’une lésion lacunaire irrégulière et érosive.

* Carcinome et sarcome odontogénique :

Il existe d’assez nombreuses formes histologiques de lésions carcinomateuses et sarcomateuses odontogéniques, certaines proviennent d’une dégénérescence maligne d’anciennes lésions odontogéniques ; de ce fait, malgré le risque faible devant certaines lésions odontogéniques, une chirurgie apparaît quasiment toujours nécessaire.

C - TUMEURS NON ODONTOGÉNIQUES :

1- Fibrome cémento-ossifiant :

C’est une lésion bénigne fréquente, qui atteint préférentiellement la femme entre 20 et 40 ans, au niveau de la mandibule (forme cémentaire : à proximité de l’apex radiculaire).

On peut l’apparenter à une forme nodulaire de la dysplasie fibreuse ; elle se présente comme une lacune de bords nets montrant une texture différente du reste de l’os ; toutes les densités sont possibles. Il existe parfois un déplacement ou une résorption dentaire et un déplacement des corticales qui sont respectées.

2- Fibrome ossifiant juvénile :

C’est une lésion bénigne, à potentiel récidivant, rare qui atteint le sujet jeune (< 20 ans), souvent au maxillaire.

Son aspect est le même que celui des fibromes cémento-ossifiants mais ceux-ci sont plus nombreux. Diagnostic différentiel : dysplasie fibreuse, cémentoblastome.

3- Ostéoblastome (ostéome ostéoïde) :

C’est une lésion bénigne, rare, qui atteint préférentiellement l’homme jeune entre 10 et 30 ans, au niveau de la mandibule.

On parle d’ostéoblastome si la lésion est supérieure à 1 cm, et d’ostéome ostéoïde si elle est inférieure à 1 cm.

L’aspect radiologique est typique si on visualise un nidus (zone centrale radioclaire avec plus ou moins une calcification) ; en périphérie, le bord est dense et épais.

Il existe une prise de contraste en IRM. Sa présentation clinique est très évocatrice en cas de douleurs nocturnes régressant aux salicylés.

Diagnostic différentiel : cémentoblastome, fibrome cémento-ossifiant et énostose.

4- Fibrome desmoïde :

C’est une lésion bénigne à potentiel récidivant, rare, qui atteint préférentiellement le sujet jeune entre 10 et 20 ans, au niveau de la mandibule (secteur postérieur).

C’est une lacune de contours plus ou moins définis, avec un bord et des septa.

La corticale est soufflée, parfois rompue, avec un « aspect pseudomalin ».

Diagnostic différentiel : fibrosarcome.

5- Torus :

C’est une lésion bénigne extrêmement fréquente.

L’âge de découverte est entre 20 et 50 ans.

Son siège est mandibulaire (secteur lingual prémolaire bilatéral) ou maxillaire (raphé médian).

C’est une hyperplasie osseuse sous forme d’un épaississement dense régulier avec parfois un aspect lobulé de la corticale.

6- Exostose :

C’est une lésion bénigne fréquente de siège maxillaire (secteur périalvéolaire vestibulaire) ou mandibulaire (crête basilaire), correspondant à une excroissance osseuse dense.

7- Tumeurs vasculaires (hémangiome et fistule artérioveineuse) :

Ce sont des anomalies bénignes généralement congénitales, peu fréquentes.

Leur siège est souvent mandibulaire (secteur postérieur), ou dans les parties molles sous-cutanées.

En radiologie, ce sont des images mixtes trabéculées et réticulées de l’os.

En IRM, elles se présentent sous la forme de lacs vasculaires ou d’images serpigineuses vasculaires, prenant le contraste.

8- Tumeurs nerveuses :

* Neurinome :

C’est une lésion bénigne peu fréquente ayant pour épicentre le canal mandibulaire ; il est responsable d’un élargissement régulier souvent fusiforme du canal mandibulaire.

Autres tumeurs nerveuses (neurofibrome, schwannome malin) :

Ce sont des lésions bénignes ou malignes rares atteignant le canal mandibulaire.

Elles sont généralement plus grosses que le neurinome avec des contours parfois irréguliers.

* Tumeurs cartilagineuses (essentiellement ostéochondrome) :

Ce sont des lésions bénignes ; leur localisation préférentielle est le condyle mandibulaire.

C’est une tumeur parfois pédiculée, dense avec un élargissement du condyle, de contours réguliers.

* Tumeurs malignes non odontogéniques :

Les tumeurs malignes présentent les caractéristiques d’agressivité, envahissant les structures de voisinage.

Leur seule spécificité est histologique.

Certaines ont toutefois des caractéristiques qui les font évoquer : l’ostéosarcome (calcifications associées des parties molles), le chondrosarcome, le sarcome d’Ewing (sujet plus jeune avec corticales en feu d’herbe), le carcinome épidermoïde, le rhabdomyosarcome (épicentre au niveau des parties molles), le myélome, le lymphome, les métastases (contexte clinique particulier).

D - LÉSIONS PSEUDOKYSTIQUES ET PSEUDOTUMORALES :

1- Dysplasie :

* Dysplasie fibreuse :

C’est une lésion bénigne peu fréquente, qui atteint souvent le sujet entre 10 et 30 ans.

La dysplasie fibreuse est une anomalie structurale de l’os en place sous forme d’un épaississement de l’os avec des modifications de texture allant de la radiotransparence à la radiodensité.

Elle présente un aspect en « verre dépoli ».

Elle est responsable d’une déformation osseuse mais respecte les corticales.

* Dysplasie cémentaire :

C’est une lésion bénigne fréquente qui atteint préférentiellement la femme, entre 25 et 50 ans, au niveau de la mandibule (dans le secteur incisivocanin périapical d’une ou plusieurs dents vivantes) ; la lésion intéresse le ligament alvéolodentaire.

Elle est de découverte fortuite, et se présente sous la forme d’une lacune périapicale de petite taille avec parfois des mottes denses confluentes en son sein.

Au stade tardif, elle apparaît sous forme d’une image dense arrondie avec un halo clair périphérique généralement sur plusieurs dents souvent contiguës.

Il existe parfois une image en cocarde avec une ostéosclérose périphérique autour d’un halo clair.

Diagnostic différentiel : lésion osseuse périapicale, cémentoblastome, ostéosclérose, fibrome cémento-ossifiant.

* Dysplasie cémento-osseuse floride :

C’est une lésion bénigne, rare, bilatérale, bimaxillaire, diffuse, périapicale qui atteint préférentiellement la femme entre 30 et 50 ans, de race noire.

Elle se présente sous la forme d’opacités confluentes bilatérales avec un halo clair périphérique.

* Enostose (ostéosclérose) :

C’est une lésion bénigne très fréquente, qui survient généralement après 30 ans, située sur la mandibule dans le secteur postérieur.

Son aspect radiologique est celui d’une opacité isolée sans liseré périphérique, et sans effet de masse ; le ligament alvéolaire des dents adjacentes est respecté.

Diagnostic différentiel : cémentoblastome, dysplasie cémentaire, fibrome cémento-ossifiant.

* Ostéosclérose réactionnelle :

Sa localisation est adjacente à une « agression osseuse » (par exemple ostéolyse périapicale).

C’est un phénomène bénin de réaction de l’os sous forme d’une densification osseuse sans effet de masse.

2- Autres lésions pseudokystiques et pseudotumorales :

* Kyste solitaire osseux :

C’est une lésion bénigne fréquente qui atteint souvent l’homme jeune entre 10 et 20 ans, dans les secteurs postérieurs de la mandibule.

Il correspond à une lacune de bords lobulés sans liseré pouvant s’insinuer entre les racines.

Il n’entraîne pas ou peu de refoulement des corticales.

En IRM, le signal est parfois hématique en son sein.

* Tumeur à myéloplaxes :

C’est une lésion bénigne, à potentiel récidivant, rare.

L’âge moyen de découverte est entre 30 et 50 ans.

Son aspect radiologique est celui d’une lacune généralement pseudokystique ou d’une lacune polygéodique confluente.

Diagnostic différentiel : ce sont les diagnostics différentiels de l’améloblastome.

* Granulome central à cellules géantes :

C’est une lésion bénigne fréquente qui atteint préférentiellement le sujet jeune entre 10 et 20 ans, au niveau de la mandibule (secteur incisivocanin ou prémolaire).

Son aspect radiologique est celui d’une lacune bien limitée, lobulée, refoulant les structures adjacentes, avec souvent des cloisons de refend (nid d’abeille).

* Kyste anévrismal osseux :

C’est une lésion bénigne, peu fréquente, qui atteint préférentiellement la femme entre 10 et 30 ans, au niveau mandibulaire (postérieure) ; parfois c’est un phénomène vasculaire réactionnel à une autre image lésionnelle.

C’est une lacune lobulée bien limitée avec des cloisons de refend, des septa parfois centraux, refoulant les structures adjacentes.

En IRM : on visualise des lacs liquidiens avec des images de niveau.

* Chérubisme :

C’est une lésion bénigne, rare qui atteint l’enfant ou l’adolescent entre 2-20 ans.

Son siège peut être maxillaire, mais surtout mandibulaire et bilatéral.

L’imagerie visualise de multiples images d’allure kystique, confluentes avec un caractère refoulant et déformant.

* Histiocytose X :

C’est une lésion exceptionnelle, qui atteint l’homme jeune de moins de 20 ans et qui se présente sous forme de lacunes à l’emporte-pièce souvent multiples.

* Maladie de Paget :

C’est une lésion bénigne mais avec un risque de dégénérescence, rare, qui atteint le sujet âgé (polylocalisation de la maladie).

L’os est élargi avec un épaississement des corticales et une hétérogénéité de la texture osseuse (plage dense, aspect ouaté floconneux).

* Lacune de Stafné :

C’est une lésion bénigne, peu fréquente, de découverte fortuite.

Elle est située au niveau de l’angle mandibulaire sous le canal mandibulaire ; elle résulte d’une compression osseuse extrinsèque d’une hypertrophie glandulaire salivaire.

Sur le panoramique, c’est une lacune de bords nets, finement cerclée.

Sur le scanner, elle se présente comme un refoulement extrinsèque de la corticale osseuse linguale, créant une dépression.

* Raréfaction des travées osseuses pseudokystiques :

Sa localisation préférentielle est mandibulaire dans le secteur postérieur, découverte sur le panoramique, sous la forme d’une image lacunaire mal organisée.

C’est une variante de la normale.

On confirme l’absence de lésion en scanner, avec uniquement une raréfaction des travées osseuses qui sont très peu nombreuses, mais sans organisation nodulaire ni effet de masse, les corticales étant respectées.

* Lésions inflammatoires (ostéite et ostéomyélite) :

Ce sont des lésions très fréquentes, dans un contexte clinique inflammatoire, de siège ubiquitaire.

Leur aspect radiologique est celui de séquestres avec des plages hétérogènes de bords flous, parfois associées à des appositions périostées.

Traumatologie :

Devant un traumatisme dentaire, on recherchera en imagerie (panoramique, rétroalvéolaire, scanner) :

– une absence de lésion, une simple contusion n’ayant pas de traduction radiologique ;

– une luxation partielle ou complète de la dent ;

– une fissuration, voire une fracture de la dent ;

– une lésion osseuse associée.

Le pronostic n’est pas le même selon la topographie de la fracture dentaire, celles ayant le pronostic le plus favorable étant les fractures coronaires sans effraction de la chambre pulpaire.

Si le traumatisme est suffisamment important pour avoir atteint une dent, il faut éliminer une fracture osseuse du massif facial et surtout des maxillaires, si possible par exploration tomodensitométrique.

Enfin, un suivi clinique et radiologique après un traumatisme doit être fait car il existe des complications tardives même pour de simples contusions : un kyste périapical, une mortification de la dent ou un arrêt de développement d’une dent définitive sont les complications tardives les plus graves.

Pathologie de l’articulation temporomandibulaire :

L’articulation temporomandibulaire est composée :

– du condyle mandibulaire (tête et col).

Le sommet de la tête qui correspond à la surface articulaire doit avoir des contours bien réguliers.

En position normale, le condyle mandibulaire est bien centré dans la cavité articulaire lorsque le patient a la bouche fermée ; lors de l’épreuve dynamique, le condyle mandibulaire descend sous l’éminence temporale ;

– de l’os temporal formé de la cavité glénoïde (cavité articulaire) et en avant de l’éminence temporale ;

– du ménisque formé du bourrelet antérieur et postérieur en périphérie, de la zone intermédiaire et de la zone bilaminaire qui correspond à l’attache postérieure du ménisque.

On retrouve les pathologies de toutes les articulations.

Ce qui les différencie, c’est la présence de lésions méniscales (explorées en IRM).

Le ménisque en situation normale s’interpose entre le condyle mandibulaire et l’os temporal, tant en position bouche fermée qu’en position bouche ouverte.

Les luxations discales peuvent se faire dans tous les plans de l’espace mais principalement dans le plan antérieur.

L’interposition discale peut être partielle.

Le pronostic sera plus péjoratif si l’interposition discale est totalement absente, surtout si la luxation persiste lors de l’épreuve dynamique jusqu’à l’ouverture maximale.

Les autres pathologies du ménisque à rechercher sont le disque fixé (ankylose discale) et la perforation discale.

Outre les pathologies discales, les problèmes fonctionnels peuvent provenir uniquement d’anomalies condyliennes ou de la cavité articulaire (TDM) : une dysmorphie condylienne, une ostéonécrose aseptique du condyle mandibulaire, une malposition du condyle dans sa cavité glénoïde en position bouche fermée (surtout s’il existe des troubles d’occlusion), ou des phénomènes dégénératifs de type arthrosique.

L’ouverture buccale peut être gênée par des phénomènes inflammatoires ou par un processus occupant intraarticulaire (tumeur bénigne ou maligne, pannus dans le cadre d’une polyarthrite rhumatoïde).

Bilan implantaire :

A - BILAN PRÉ-IMPLANTAIRE :

1- Indications des techniques d’imagerie :

Elles sont évoquées dans le premier chapitre.

* Panoramique dentaire :

Il est réalisé en première intention, mais insuffisant.

Il permet une évaluation du secteur édenté et une estimation approximative de la hauteur de l’os, compte tenu d’un facteur d’agrandissement constant.

* Scanora :

Il permet de réaliser des radiographies panoramiques et des tomographies perpendiculaires à la courbure des maxillaires.

Dans certains cas, il permet de s’affranchir des artefacts métalliques.

Toutefois, il est moins précis que le scanner en raison d’un facteur d’agrandissement constant et d’une résolution spatiale moins bonne.

* Télécrâne de profil :

Il permet une étude complémentaire de la zone édentée notamment au niveau symphysaire.

* Scanner associé au dentascan :

Il est maintenant reconnu comme l’examen d’imagerie de référence en implantologie orale (intérêt médicolégal).

Il permet une étude anatomique fiable et précise : pas de déformation et pas de facteur d’agrandissement ; étude dans les trois plans de référence.

2- Guide d’interprétation d’un scanner dentaire dans le cadre du bilan préimplantaire :

Il faut différencier le dentascan classique et le dentascan angulé.

* Dantascan classique :

Dans le dentascan classique, les coupes réalisées à l’aide du logiciel de reconstruction sont coronales obliques, verticales, perpendiculaires à un axe de référence tracé sur le topogramme en vue occlusale.

On sélectionne ensuite le secteur à implanter, puis on repère le numéro de la coupe coronale oblique correspondant à ce secteur.

Sur la coupe coronale oblique, on mesure successivement l’épaisseur de crête et la hauteur d’os disponible qui va pour le maxillaire, jusqu’aux corticales des fosses nasales ou de l’infrastructure du sinus maxillaire pour la mandibule, on repère la hauteur maximale d’os disponible par rapport à la corticale basilaire et le foramen mentonnier pour les secteurs antérieur et prémolaire et par rapport à la corticale supérieure du canal du nerf alvéolaire pour le secteur molaire.

L’étude de la densité osseuse est estimée de façon subjective sur le dentascan.

Elle est calculée de façon objective grâce au logiciel Denta PCy.

On classe cette densité en quatre types :

– type I : os corticalisé ; spongieuse hyperdense ;

– type II : os corticospongieux dense ; corticales épaisses ;

– type III : os corticospongieux peu dense avec corticales fines ;

– Type IV : importante raréfaction osseuse avec corticales fines.

* Dentascan angulé :

Il s’agit d’un dentascan avec guides chirurgicaux.

On réalise une reconstruction coronale oblique selon l’axe chirurgical des guides (à la différence du dentascan classique où les reconstructions coronales obliques sont verticales, perpendiculaires à l’axe de référence).

3- Denta PC ou S implant :

Il s’agit d’un logiciel destiné au chirurgien.

B - BILAN POSTIMPLANTAIRE :

En l’absence de complication, le contrôle s’effectue à l’aide d’un panoramique et de clichés rétroalvéolaires.

En cas de complication (douleur, infection, anesthésie) le meilleur examen de contrôle est le scanner.

Il permettra de préciser l’état de l’implant, sa localisation et ses rapports (avec le canal mandibulaire ou le sinus maxillaire), l’état de l’os péri-implantaire (signes d’ostéolyse), la présence d’une fistule, d’une encoche corticale, d’un foyer infectieux.

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