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Radiologie
Imagerie du carrefour biliopancréatique
Cours de Radiologie
 

 

 

Introduction :

La région ampullaire et périampullaire est un carrefour anatomique complexe, comprenant la confluence biliopancréatique, la tête du pancréas, l’ampoule de Vater et la deuxième portion du duodénum.

Au-delà de sa fonction de drainage de la bile et des produits d’excrétion pancréatiques, la jonction biliopancréatique assure un rôle antireflux empêchant la contamination des voies biliaires par les sucs digestifs et pancréatiques.

L’échographie est l’examen de première intention en cas de suspicion d’une pathologie de cette région.

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La TDM, grâce à l’acquisition volumique, explore la région du carrefour biliopancréatique de façon plus aisée.

La rapidité d’acquisition des images par rapport au temps nécessaire pour explorer la région selon une technique incrémentale, améliore la qualité du rehaussement vasculaire.

L’IRM permet une excellente analyse des canaux biliaire et pancréatiques par la réalisation de séquences de cholangiopancréatographie (bili-IRM).

L’échoendoscopie est surtout destinée à rechercher de petites lésions ou à mieux analyser la structure ou l’extension de lésions déjà connues.

Chez des patients dont le traitement doit être rapide et simple, la CPRE est indiquée précocement car elle permet, dans la même séance, le diagnostic et le traitement de certaines affections de la région du carrefour biliopancréatique.

Les possibilités diagnostiques et thérapeutiques représentent un atout majeur en faveur de la CPRE.

Anatomie normale :

L’anatomie normale de la région du carrefour biliopancréatique est l’objet de multiples variations, ce qui explique les discordances entre les résultats des différentes études.

L’élément constant est que la confluence cholédocowirsungienne se fait dans l’épaisseur de la paroi duodénale, sous le contrôle du sphincter d’Oddi et de la musculature papillaire.

Le cholédoque et le canal pancréatique cheminent ainsi parallèlement dans leur portion terminale.

Millbourn, dans une étude rétrospective autopsique portant sur 200 cas, a montré que la jonction biliopancréatique peut se faire selon trois modes (types 1 à 3) :

– le type 1, qui correspond à la présence d’un canal biliopancréatique commun, représente 86 % des cas ;

– le type 2, qui correspond à une papille unique qui reçoit séparément le cholédoque et le canal deWirsung, représente 5 % des cas ;

– le type 3, qui correspond à un abouchement séparé du cholédoque et du canal pancréatique dans deux papilles différentes, représente 9 % des cas.

En revanche, Sterling a rapporté des orifices séparés dans 42 % des cas et des canaux communs dans 58 % des cas.

En conjuguant les données radiologiques, les constatations peropératoires, l’étude autopsique et la bibliographie de 3 500 observations et 15 000 clichés, Barraya et al ont dégagé un schéma d’ensemble de la région.

Ainsi, dans 10 % des cas, il existe un abouchement séparé du cholédoque et du canal deWirsung.

Dans 90 % des cas, il existe un canal commun, souvent court (0 à 3 mmde longueur) avec un cholédoque principal et un canal de Wirsung se réunissant après avoir traversé la paroi duodénale, et cheminant accolés en « canon de fusil » sur toute la longueur du sphincter d’Oddi.

Les travaux anatomiques de nombreux auteurs, qu’ils soient fondés sur les dissections ou sur l’étude des radiographies peropératoires, montrent que chez le sujet normal ou opéré pour une pathologie biliaire acquise, le cholédoque et le canal deWirsung se drainent dans le duodénum dans 60 % des cas par un canal commun selon une disposition que l’on peut définir par le terme de jonction biliopancréatique.

La longueur du canal commun est également l’objet de variation avec une longueur moyenne comprise entre 4 et 4,7 mm, et des valeurs extrêmes comprises entre 1 et 15 mm.

Embryologie :

Le système biliopancréatique est un système dont les différents éléments sont embryologiquement, anatomiquement et fonctionnellement interdépendants.

Il se forme entre la cinquième et la huitième semaine de la vie intra-utérine.

La séparation du bourgeon biliopancréatique ventral est l’ultime développement de ce système.

Le pancréas se forme à partir de deux bourgeons provenant de l’entoblaste du duodénum.

Le bourgeon pancréatique dorsal est situé à l’opposé du diverticule hépatique et un peu au-dessus de lui et le bourgeon pancréatique ventral se trouve dans l’angle inférieur du bourgeon hépatique.

Le bourgeon ventral est composé de deux lobes, un droit et un gauche, comprenant chacun un canal spécifique s’abouchant communément dans le canal biliaire.

Au cours du développement normal, le lobe gauche du pancréas ventral régresse totalement et seul le lobe droit persiste, migrant par la suite avec l’abouchement du cholédoque en position dorsale et poursuivant sa rotation jusqu’à la paroi gauche du futur deuxième duodénum.

Le pancréas ventral, dont le canal est solidaire de la terminaison du cholédoque, est situé dans le mésoduodénum dorsal, immédiatement au-dessous et en arrière du pancréas dorsal.

Entre la sixième et la septième semaine de la vie utérine, le parenchyme ainsi que les canaux excréteurs des ébauches pancréatiques dorsales et ventrales fusionnent, formant le pancréas définitif.

Le pancréas dorsal serait à l’origine de la partie haute de la tête, de l’isthme, du corps et de la queue.

Le lobe droit du pancréas ventral serait à l’origine de la partie inférieure de la tête restant en relation étroite avec la terminaison du cholédoque.

L’origine du processus unciforme reste controversée mais il est possible que cette structure provienne des deux bourgeons.

Le canal pancréatique définitif (ou canal deWirsung) est constitué par la partie distale du canal pancréatique dorsal et par la totalité du canal pancréatique ventral.

Il s’abouche dans le duodénum par la grande caroncule (ou papille majeure).

Comme ce canal représente la voie d’excrétion principale du pancréas, la partie proximale du canal pancréatique dorsal s’oblitère ou persiste sous la forme d’un canal accessoire (ou canal de Santorini) qui se draine dans la petite caroncule (ou papille mineure).

La jonction entre le cholédoque et le canal de Wirsung s’effectue initialement hors de la paroi duodénale.

Embryologiquement, il existe un canal biliopancréatique commun qui rejoint la lumière digestive puis qui se raccourcit après la huitième semaine, au fur et à mesure du développement.

Ce processus de séparation des voies biliaires et pancréatiques permet au cholédoque et au canal deWirsung de rejoindre la paroi duodénale au voisinage de laquelle s’organise le système sphinctérien.

Dysembryogenèse :

Toute anomalie survenant, à quelque moment que ce soit, dans le processus de développement normal du système biliopancréatique, aboutit à une variante anatomique ou une malformation congénitale et/ou une dysfonction d’expression clinique variable.

Ainsi, un incident concernant le pancréas ventral peut affecter le cholédoque.

Un défaut de reperméabilisation, segmentaire ou étendu, des voies biliaires, ou bien une variation affectant un des stades de développement du pancréas telle que la rotation ou la fusion des ébauches des canaux, peut entraîner des dysmorphies pancréatiques à l’origine d’un pancréas annulaire, divisum ou aberrant.

A - Pancréas annulaire :

Il correspond à l’absence de régression du lobe gauche du pancréas ventral qui, en migrant, passe en avant du deuxième duodénum, formant alors une boucle périduodénale parfois sténosante.

Cette anomalie peut être à l’origine de poussées de pancréatite aiguë.

B - Pancréas divisum :

Il correspond à l’absence d’anastomose entre les pancréas ventral et dorsal, dont les canaux conservent un drainage indépendant.

La tête du pancréas et le processus unciforme se drainent par un court canal de Wirsung dans la grande caroncule. Le corps et la queue du pancréas se drainent par le canal de Santorini dans la petite caroncule.

Le canal de Wirsung est court et effilé et le volume de la tête du pancréas est augmenté.

Il s’agit de la variation anatomique pancréatique la plus fréquente, ayant une incidence comprise entre 4 et 10 %. Le diagnostic est habituellement apporté par la CPRE qui montre dans ce cas une séparation entre les canaux ventral et dorsal du pancréas.

La bili- IRM met en évidence cette variante anatomique dans 9 % des cas, avec une précision comparable à celle de la CPRE.

C - Pancréas aberrant :

C’est la conséquence d’une régression incomplète du lobe gauche du pancréas ventral ou d’une migration anormale du lobe droit.

En raison d’un contact intime du tissu pancréatique avec les structures de la paroi duodénale et de la persistance d’îlots pancréatiques intramuraux, cette anomalie peut être à l’origine de véritables masses ectopiques au développement parfois fibrokystique si le canal de drainage est hypoplasique ou absent.

L’incidence de cette anomalie est comprise entre 0,6 et 5,6 % des cas. Le duodénum, l’estomac et le jéjunum sont les sites d’hétérotopie les plus fréquents.

Le diverticule de Meckel est une localisation classique de pancréas aberrant. Cependant, la localisation gastrique est plus fréquente (hétérotopie gastrique habituelle).

D - Grandes variations des rapports des canaux de Wirsung et de Santorini :

Plusieurs types de grandes variations dans les rapports entre les canaux de Wirsung et de Santorini ont été décrits.

Il peut s’agir d’une communication plus ou moins complète entre les deux canaux, d’une prédominance éventuelle d’une voie de drainage ou d’une possible sténose pathologique à la jonction des deux canaux ou au niveau des papilles.

Dans ce dernier cas, une lésion du cholédoque peut être associée à une sténose de la terminaison du Wirsung, entraînant une hyperpression d’amont à l’origine de lésions de pancréatite dans le secteur concerné.

E - Autres anomalies de la jonction biliopancréatique :

Les autres anomalies sont un canal biliopancréatique commun anormalement long et un rétrécissement plus ou moins long du cholédoque terminal, appelé segment rétréci.

La jonction cholédocowirsungienne se fait presque à angle droit, toujours à distance de la paroi duodénale.

Le segment rétréci a un diamètre variable mais toujours plus petit que le diamètre du kyste sus-jacent ; parfois même il peut ne pas être vu macroscopiquement.

À l’origine de l’anomalie de la jonction biliopancréatique, il existe une dysembryogenèse dans la séparation de l’ébauche biliopancréatique ventrale, dont la cause exacte est inconnue.

Elle surviendrait entre la cinquième et la fin de la septième semaine de gestation.

L’anomalie initiale serait une émergence défectueuse du bourgeon pancréatique ventral qui naîtrait à une trop grande distance du duodénum, plus près du foie.

Le canal commun anormalement long serait dû à une insuffisance de séparation entre le cholédoque et le canal deWirsung.

Techniques d’exploration radiologique :

A - Radiologie conventionnelle :

La biligraphie par voie orale ou intraveineuse n’est plus utilisée. Souvent contre-indiquée, elle n’apporte que des renseignements indirects très insuffisants.

La cholangiographie transhépatique permet de situer le niveau de l’obstacle dans 95 % des cas et de déterminer la nature de l’obstacle cholédocien dans 90 % des cas.

Le transit gastroduodénal a perdu de l’importance depuis l’avènement de l’échoendoscopie, de la TDM avec acquisition volumique et de l’IRM.

Le transit gastroduodénal peut mettre en évidence des modifications de la forme générale du cadre duodénal qui peuvent être d’origine extrinsèque ou intrinsèque.

Enfin, l’artériographie coeliomésentérique apporte peu d’éléments diagnostiques.

B - Échographie :

Elle reste l’examen de première intention en cas de suspicion d’une pathologie de la région du carrefour biliopancréatique.

Cependant, elle est souvent peu contributive dans l’exploration de la région ampullaire et périampullaire lorsque les patients sont corpulents et lorsqu’il existe une distension aérique du duodénum.

Le cholédoque est pratiquement toujours visible. Il s’agit d’un examen de première intention dans le diagnostic d’un syndrome de masse de la tête du pancréas.

C - Tomodensitométrie :

Grâce à l’acquisition volumique, l’exploration tomodensitométrique de la région du carrefour biliopancréatique est devenue plus aisée.

Le temps d’acquisition des images est considérablement réduit par rapport au temps nécessaire pour explorer la région selon une technique incrémentale, et ceci améliore la qualité du rehaussement vasculaire.

Par cette technique, on réalise l’exploration d’une zone anatomique précise avec la possibilité d’obtenir ultérieurement des reconstructions multiplanaires ou tridimensionnelles des vaisseaux.

Lors de l’exploration du carrefour biliopancréatique, les coupes sont obtenues avec une collimation d’environ 3 mm et des reconstructions chevauchantes.

Même en l’absence d’injection intraveineuse de produit de contraste iodé, le cholédoque terminal est visualisé dans sa totalité sous la forme d’une structure tubulaire arrondie, hypodense, cheminant dans la tête du pancréas. Une étude avant injection est importante en cas de suspicion d’obstacle lithiasique.

La TDM est plus performante que l’échographie pour déterminer la nature d’une obstruction des voies biliaires.

En cas d’obstruction du bas cholédoque, les sensibilités de la TDM pour déterminer le niveau et la nature de l’obstacle sont respectivement de 96 et 70 %.

D - Imagerie par résonance magnétique :

La cholangiopancréatographie par résonance magnétique ou bili-IRM est une technique relativement récente qui permet l’exploration des voies biliaires et pancréatiques.

Elle est fondée sur l’utilisation de séquences rapides fortement pondérées en T2 qui permettent d’obtenir un excellent contraste naturel entre les liquides à circulation lente et les structures environnantes.

Ainsi, la bile et les sécrétions pancréatiques apparaissent en hypersignal, alors que les structures abdominales apparaissent en hyposignal.

L’utilisation simultanée d’une antenne de surface en réseau phasé placée sur la paroi abdominale antérieure, en regard de l’arbre biliaire et du pancréas, et d’une technique de saturation du signal de la graisse, permet d’améliorer le contraste.

L’avantage principal des antennes de surface est d’augmenter le signal à l’intérieur du champ de vue.

Il en résulte, à matrice égale, une amélioration de la résolution spatiale.

Les séquences conventionnelles en écho de spin ne sont pas adaptées à l’imagerie des voies biliaires en raison des artefacts respiratoires qui dégradent les images et gênent la reconstruction tridimensionnelle des coupes natives.

De plus, ces séquences ont un faible rapport signal/bruit pour des temps d’écho longs et un faible contraste.

Les principaux avantages de la bili-IRM par rapport aux techniques d’opacification directe sont la facilité de réalisation, la reproductibilité, le caractère non invasif et l’absence d’utilisation de produit de contraste.

La bili-IRM est une technique fiable pour confirmer ou éliminer une dilatation des voies biliaires.

Elle permet le plus souvent le diagnostic d’obstacle lorsqu’il existe une dilatation.

En revanche, en l’absence d’obstacle complet, sans dilatation, la bili-IRM ne permet pas de détecter l’obstacle, d’autant plus qu’il est de petite taille.

Ainsi, Wallner et al ont pu déterminer l’étiologie de l’obstacle dans 61 % des cas en utilisant une séquence en écho de gradient avec acquisition bidimensionnelle.

De même, Morimoto et al ont pu affirmer la présence d’une dilatation des voies biliaires et le niveau de l’obstruction dans 100 % des cas de leur étude en utilisant une séquence en écho de gradient avec acquisition tridimensionnelle.

La technique d’écho de spin rapide en respiration libre a été longtemps utilisée pour effectuer une bili-IRM, permettant de visualiser les voies biliaires intrahépatiques droites et gauches dans 96 % des cas, la confluence biliaire intrahépatique dans 86 % des cas.

En revanche, la confluence biliopancréatique n’est visualisée que dans 38 %des cas.

Cette technique permet de détecter une obstruction des voies biliaires dans tous les cas et de déterminer le site de l’obstruction dans 93 % des cas.

Actuellement, la technique la plus utilisée est une technique d’écho de spin ultrarapide avec un train d’écho très long (en théorie infini), très fortement pondérée en T2 (séquence HASTE [half-Fourier acquisition single-shot turbo spin-echo], Siemens ou single shot fast spin-echo, General Electric) avec une apnée de 1 à 2 secondes.

Cette séquence, peu sensible aux artefacts, peut donc être utilisée chez des patients âgés et/ou ayant des clips chirurgicaux.

Ainsi, en utilisant ce type de séquence, Miyazaki et al ainsi que Regan et al ont pu détecter une dilatation des voies biliaires dans tous les cas de leurs séries et déterminer le site de l’obstruction dans 90 % des cas.

Ces auteurs ont également pu faire la différence entre une sténose du cholédoque et des petits calculs non complètement obstructifs.

Les avantages de la technique d’écho de spin rapide par rapport à l’écho de gradient sont l’augmentation du rapport signal/bruit, la réduction de l’inhomogénéité du champ magnétique et la possibilité de respiration libre avec synchronisation respiratoire.

Les séquences en écho de gradient sont, en revanche, sensibles aux mouvements respiratoires, cardiaques et digestifs.

Ainsi, en l’absence d’apnée, les images de bili- IRM obtenues en écho de gradient sont artefactées.

Enfin, les petites voies biliaires et les conduits pancréatiques non dilatés sont le plus souvent mal visualisés.

L’avantage principal de l’apnée est l’élimination des artefacts.

Cette apnée est obligatoire dans les séquences en écho de gradient, sensibles à tous les mouvements, ce qui rend ce type de séquence difficile à réaliser chez des patients âgés, anxieux ou agités.

En revanche, Reinhold et al et Macaulay et al ont démontré la faisabilité d’une séquence en écho de spin avec respiration libre, dans la détection des voies biliaires, en utilisant plus de six excitations pour compenser les artefacts respiratoires, procédé permettant de détecter une dilatation des voies biliaires dans tous les cas et son niveau dans 93 % des cas.

La séquence HASTE permet également d’obtenir de très bons résultats avec une acquisition brève de 1 à 2 secondes chez tous les patients et des reconstructions en coupes épaisses de 30 à 50 mm.

Rondeau et al ont utilisé une acquisition avec transformée de Fourier bidimensionnelle.

La limite principale des acquisitions avec transformée de Fourier bidimensionnelle est l’utilisation d’une épaisseur de coupe au moins égale à 3 mm.

En revanche, l’utilisation d’une transformée de Fourier tridimensionnelle autorise une épaisseur de coupe de 1 mm.

L’utilisation d’une épaisseur de coupe de 1 mm et l’augmentation du signal possible grâce à l’utilisation d’une transformée de Fourier tridimensionnelle permettent d’obtenir de meilleurs résultats.

La limite majeure actuelle de la transformée de Fourier tridimensionnelle, lorsqu’elle est utilisée avec une technique d’écho de spin rapide, est l’augmentation du temps d’examen (environ 15 minutes).

Au cours de la bili-IRM, les images sources sont reconstruites en utilisant un algorithme de projection maximale (MIP : maximum intensity projection).

Les limites du MIP sont l’absence d’effet de profondeur sur les images reconstruites et l’impossibilité de localiser spatialement les voies biliaires les unes par rapport aux autres.

Ces limites peuvent être surmontées par une visualisation des images en mouvement.

De plus, les reconstructions en MIP peuvent masquer de petits calculs (< 3 mm) des voies biliaires ; d’où l’importance d’analyser les images sources et les reconstructions.

Il est bien admis que l’analyse des images sources est la plus importante pour détecter la cause d’une obstruction des voies biliaires.

La bili-IRM a plusieurs avantages par rapport aux techniques d’opacification directe des voies biliaires.

Il s’agit d’une technique non invasive, ne nécessitant ni sédation ni injection de produit de contraste.

Alors qu’aucune complication n’a, à notre connaissance, été rapportée au cours d’un examen par bili-IRM, le taux de mortalité de la CPRE par pancréatite aiguë est de 0,2 à 1 %et la morbidité de 1 à 7%.

La bili-IRM est actuellement considérée comme la technique non invasive la plus fiable pour détecter des calculs du cholédoque de moins de 4 mm, avec une sensibilité comprise entre 80 et 98 %.

De plus, en cas d’obstacle complet, les voies biliaires sont incomplètement opacifiées par la CPRE, alors qu’elles sont visualisées en amont et en aval de l’obstacle et dans tous les plans de l’espace par la bili-IRM.

Enfin, la bili- IRM permet de visualiser non seulement les voies biliaires mais également le foie et le pancréas lors du même examen en utilisant des séquences complémentaires.

Il est également probable qu’elle permette de mieux estimer le calibre des voies biliaires que la CPRE puisqu’il n’existe pas de surpression des voies biliaires due à l’opacification des voies biliaires lors de cet examen.

La bili-IRM a plusieurs limites.

Cet examen ne permet pas de geste thérapeutique et a une faible résolution spatiale, ce qui limite la visualisation des calculs d’un diamètre inférieur à 3 mm et de certaines sténoses.

La distinction entre les sténoses malignes et bénignes peut être difficile.

De même, de petits calculs peuvent parfois être invisibles sur les reconstructions.

De plus, les artefacts dus à des clips chirurgicaux de l’hypocondre droit ou au péristaltisme duodénal peuvent gêner l’interprétation des images.

Une autre limite de la bili- IRM est la difficulté de déterminer l’étiologie des sténoses des voies biliaires.

E - Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique :

La CPRE reste un examen de référence en pathologie biliopancréatique.

Cependant, elle est associée à une morbidité non négligeable, comprise entre 1 et 7 %, en particulier par le risque de pancréatite aiguë.

L’abord endoscopique peut être rendu difficile, voire impossible en cas de montage chirurgical particulier comme une anastomose de type Billroth II.

Les échecs du cathétérisme (5 à 10 % des cas) ont des causes anatomiques telles que les diverticules duodénaux ou l’existence d’une papille ectopique.

La visualisation endoscopique directe de la région papillaire fournit des renseignements anatomiques, en montrant une lésion tumorale, une hémobilie, des calculs enclavés ou un écoulement mucineux, mais la CPRE peut méconnaître des microcalculs.

Le segment intramural du cholédoque peut apparaître finement rétréci et ne doit pas être confondu avec une lésion sténosante.

Le diamètre moyen du cholédoque au cours de la CPRE est compris entre 6 et 7 mm.

Souvent, le cholédoque a un diamètre inférieur à 4 mm.

La CPRE permet la visualisation directe du duodénum.

Enfin, si la CPRE reste un examen de grande valeur diagnostique, elle permet surtout une sphinctérotomie endoscopique thérapeutique. De plus, la CPRE permet l’opacification du canal pancréatique et, lorsqu’une tumeur est suspectée, elle permet la réalisation de biopsies.

F - Échoendoscopie :

L’exploration du carrefour biliopancréatique par l’échoendoscopie permet de contourner les principaux obstacles qui ne permettent pas à l’échographie traditionnelle percutanée de donner une analyse satisfaisante de la tête du pancréas et des voies biliaires.

L’échoendoscopie permet une approche du carrefour biliopancréatique par voie transduodénale, en utilisant des transducteurs de fréquence élevée comprise entre 7,5 et 10 MHz.

L’échoendoscopie permet ainsi l’analyse de l’ampoule de Vater, du cholédoque, de la tête du pancréas, de la veine porte, des vaisseaux mésentériques et de la paroi duodénale.

L’échoendoscopie permet l’étude du sphincter d’Oddi qui apparaît constitué d’une couche hypoéchogène au sein de papille.

La paroi duodénale est formée de cinq couches et la paroi du cholédoque est constituée de trois couches.

L’échoendoscopie est l’examen le plus sensible et le plus spécifique dans le bilan préopératoire des tumeurs primitives ampullaires et de la région périampullaire.

L’échoendoscopie contribue à la recherche d’adénopathies. Cependant, la réalisation de l’échoendoscopie est limitée par l’existence d’un montage chirurgical préalable.

Une gastrectomie totale ne permet généralement que l’exploration de la région corporéocaudale du pancréas.

De même, une gastrectomie partielle avec anastomose de type Finsterer ou Polya permet exceptionnellement l’étude de la partie haute de la tête du pancréas.

Un volumineux diverticule duodénal interne gêne l’exploration de la tête du pancréas, de la région ampullaire et du cholédoque rétropancréatique.

Une aérobilie gêne l’examen de la voie biliaire ; celle-ci s’observe en cas de spinctérotomie endoscopique préalable ou en cas d’anastomose cholédocoduodénale.

G - Cholangioscopie percutanée :

Elle se déroule en deux temps.

Le premier temps consiste en la mise en place d’un drain percutané d’un calibre de 10 Fr par voie transhépatique dans les voies biliaires.

Trois à 4 jours plus tard, le trajet transhépatique du drain est dilaté, puis un fil guide est placé dans le segment hépatique à étudier.

Un second fil guide de sécurité est laissé dans le duodénum, au-delà de la papille.

Des dilatateurs de tailles croissantes sont glissés sur le fil guide pour obtenir un trajet d’un diamètre suffisant pour admettre une gaine souple d’un calibre de 18 Fr.

Le cholangioscope, branché sur une source de lumière froide, est alors introduit dans la gaine.

Une irrigation continue permet de distendre les canaux hépatiques et de visualiser correctement les voies biliaires.

La cholangioscopie a un rôle diagnostique car elle permet l’exploration de l’ensemble des voies biliaires intrahépatiques et du cholédoque, en complément des explorations telles que la CPRE, la cholangiographie transhépatique, la cholangiographie peropératoire ou l’échoendoscopie.

En cas de lésion inaccessible à une cytoponction percutanée, il est possible de pratiquer des prélèvements biopsiques sous contrôle endoscopique ou des prélèvements cytologiques par brossage.

Les prélèvements histologiques permettent de différencier une sténose bénigne d’une sténose maligne.

La cholangioscopie permet l’évaluation préopératoire de l’extension intrahépatique des cholangiocarcinomes.

La cholangioscopie percutanée permet de réaliser une lithotritie des calculs de la voie biliaire principale ou même des calculs intrahépatiques. Une sonde de lithotritie ou une fibre laser peut être introduite dans le canal opérateur de l’endoscope.

La cholangioscopie permet de guider la sonde et de contrôler le tir laser visuellement et d’éviter un éventuel traumatisme pariétal.

Sémiologie radiologique :

A - Kyste du cholédoque :

C’est une dilatation kystique du cholédoque communiquant avec l’arbre biliaire intrahépatique.

Il s’agit d’une pathologie rare, le plus souvent découverte chez l’enfant.

Chez l’adulte, le kyste du cholédoque est la conséquence d’une anomalie de la jonction cholédocowirsungienne.

Cette malformation est la plus fréquente après l’atrésie biliaire, survenant avec une incidence comprise entre 1/13 000 et 1/2 000 000.

Elle est particulièrement rare en Occident et beaucoup plus fréquente en Extrême-Orient, notamment au Japon, puisque environ deux tiers des cas mondiaux ont été rapportés par des auteurs japonais.

Il existe une nette prédominance féminine (environ 80 % des cas).

La classification la plus utilisée actuellement est celle de Todani et al.

L’échographie montre une structure kystique, indépendante de la vésicule biliaire dont on peut le plus souvent affirmer la connexion avec le cholédoque.

Si le kyste est volumineux, ses rapports avec le cholédoque sont difficiles à établir.

L’absence d’obstacle lithiasique ou tumoral (biliaire, pancréatique ou duodénal), la dilatation exagérée du cholédoque (même en présence d’une lithiase) et son caractère segmentaire (voies biliaires intrahépatiques peu ou non dilatées) doivent suggérer une dilatation kystique du cholédoque.

La TDM apporte peu d’informations supplémentaires.

Elle met en évidence une structure hypodense, bien limitée, étendue entre la bifurcation portale et le duodénum, se prolongeant parfois vers le segment rétropancréatique du cholédoque.

La bili-IRM permet de préciser la topographie du kyste du cholédoque dans le plan coronal.

L’association d’une anomalie de la jonction biliopancréatique et d’un kyste du cholédoque est correctement diagnostiquée par la bili-IRM en utilisant des séquences en demi-plan de Fourier comme la séquence HASTE.

La bili-IRM est une technique non invasive qui permet une évaluation morphologique préopératoire des kystes du cholédoque

La CPRE, qui permet une opacification biliaire directe, prouve l’origine biliaire et le caractère communicant du kyste du cholédoque.

L’opacification biliaire directe est la technique la plus fiable pour établir le diagnostic du kyste du cholédoque.

De plus, elle permet l’étude de la jonction cholédocowirsungienne.

L’échoendoscopie a un intérêt majeur pour éliminer un calcul cholédocien enclavé ou un processus tumoral pouvant être à l’origine de la dilatation des voies biliaires.

B - Cholédococèle :

La cholédococèle est également appelée kyste du cholédoque intraduodénal, duplication duodénale kystique ou diverticule du cholédoque.

Selon la classification de Todani et al, elle correspond à un kyste du cholédoque de type III.

Il s’agit d’une protrusion d’un segment intramural dilaté du cholédoque dans le duodénum.

La CPRE et l’échoendoscopie en permettent un diagnostic précis. De plus, la CPRE suivie d’une sphinctérotomie permet, en cas de cholédococèle symptomatique, d’abaisser la pression au sein des voies biliaires.

L’échographie et la TDM montrent une structure kystique arrondie ou ovalaire protruse dans le deuxième duodénum à travers la grande caroncule.

C - Lithiase du bas cholédoque :

Le diagnostic de lithiase du cholédoque distal est évoqué en cas de signes d’angiocholite, associant des douleurs de type biliaire, une fièvre et un ictère.

L’échographie permet de détecter une lithiase du cholédoque distal dans 70 % des cas où elle est présente.

C’est l’examen de première intention pour le diagnostic des affections biliaires obstructives.

Dans la plupart des cas, les calculs apparaissent comme des structures arrondies, hyperéchogènes, associés à un cône d’ombre postérieur. Dans 10 %des cas, en raison de la petite taille des calculs, le cône d’ombre postérieur est absent.

La dilatation des voies biliaires est inconstante.

L’absence de lithiase vésiculaire associée ne permet pas d’éliminer le diagnostic de lithiase du cholédoque distal. Dans 90 à 100 % des cas, l’échographie précise le niveau de l’obstacle.

Une dilatation des voies biliaires intra- et extrahépatiques jusqu’à la portion rétropancréatique du cholédoque oriente vers un obstacle distal du cholédoque.

Lorsqu’une dilatation du canal de Wirsung est associée, un obstacle du carrefour biliopancréatique, et le plus souvent d’origine tumorale, est à évoquer.

Les limites de l’exploration échographique sont liées à l’expérience de l’opérateur et à la morphologie du patient.

L’échographie percutanée a une exactitude diagnostique d’environ 40 % en cas de lithiase du cholédoque.

L’exactitude diagnostique est inférieure à 10 % en cas de calcul d’un diamètre inférieur au centimètre ou en cas de voie biliaire principale non dilatée.

L’échographie peropératoire a une sensibilité approchant 100 % dans la détection des lithiases du cholédoque.

La TDM est très contributive pour diagnostiquer un obstacle lithiasique du cholédoque terminal alors que l’exploration échographique est gênée par des conditions d’examen souvent médiocres (interpositions aériques, patient corpulent).

Avant injection de produit de contraste iodé, des coupes obtenues avec une collimation de 3 à 5mm permettent la visualisation de calculs spontanément hyperdenses.

Le diagnostic peut être difficile en cas d’absence de dilatation du cholédoque et/ou en cas de calculs de petite taille et de faible densité.

Enfin, la TDM permet d’éliminer une autre cause d’obstacle.

La présence de produit de contraste administré oralement dans le deuxième duodénum peut masquer de petits calculs du cholédoque terminal.

Dans certains cas, le rehaussement des vasa vasorum de la paroi du cholédoque après injection intraveineuse de produit de contraste iodé peut simuler un calcul.

Le signe de la « cible » qui associe un calcul enclavé dans le bas cholédoque et une prise de contraste inflammatoire de la paroi cholédocienne, est le signe tomodensitométrique le plus sensible pour le diagnostic des calculs du bas cholédoque (sensibilité 88 %).

La bili-IRM permet le diagnostic de lithiase du cholédoque avec une sensibilité d’environ 80 % et une spécificité proche de 100 %. Des calculs de 3 mm peuvent être diagnostiqués par la bili-IRM dans des voies biliaires non dilatées.

Le calcul se traduit par une image arrondie, hypo-intense, se distinguant de l’hypersignal de la bile qui l’entoure.

Lorsque le calcul est enclavé dans le cholédoque terminal, la bile en hypersignal ne cerne le calcul que sur un seul versant, réalisant l’aspect en « pince de homard » ou « signe du ménisque ».

Cependant, des caillots ou du matériel protéique avec une valeur de T2 diminuée peuvent simuler des lithiases.

Avec une précision diagnostique de l’ordre de 96 %, l’échoendoscopie est l’examen de référence pour le diagnostic de lithiase du cholédoque.

Cependant, dépourvue de possibilités thérapeutiques, elle ne peut remplacer la CPRE qui est indiquée en cas de suspicion de lithiase du cholédoque après cholécystectomie, ou chez un patient à haut risque chirurgical ayant une lithiase vésiculaire.

La CPRE est indiquée en deuxième intention, lorsque l’échographie et la TDM ne montrent pas de lithiase alors qu’elle est fortement suspectée cliniquement.

D - Cholangite sclérosante :

La cholangite sclérosante primitive est une inflammation diffuse et chronique de l’arbre biliaire, évoluant vers une atteinte fibreuse.

C’est une affection rare, qui atteint essentiellement l’homme jeune, ayant probablement une origine dysimmunitaire.

Elle est associée dans 70 % des cas à une atteinte inflammatoire chronique ; dans 4 %des cas, il s’agit d’une rectocolite hémorragique (souvent associée à un phénotype HLA DR3) ou dans 1 % des cas de la maladie de Crohn.

L’évolution se fait vers la cirrhose biliaire.

Le cholangiocarcinome peut compliquer la maladie dans 7,5 % des cas.

La cholangite sclérosante primitive se caractérise par l’alternance de sténoses et de dilatations circulaires du cholédoque et des voies biliaires intrahépatiques, entraînant ainsi des sténoses diffuses étagées.

L’échographie et la TDM montrent un épaississement circonférentiel asymétrique de la paroi du cholédoque.

La TDM visualise les atteintes aussi bien intraqu’extrahépatiques de la cholangite sclérosante.

Ainsi, peuvent être mis en évidence des nodules pariétaux sur le cholédoque extrahépatique, des successions de sténoses et de dilatations des voies biliaires intra- et extrahépatiques.

De plus, la TDM peut montrer un épaississement de la paroi cholédocienne rehaussée après injection intraveineuse de produit de contraste iodé.

Les complications extrabiliaires sont ainsi mieux analysées par la TDM.

La bili-IRM met en évidence de multiples sténoses du cholédoque.

La cholangiographie percutanée et la CPRE montrent de multiples sténoses segmentaires intéressant les voies biliaires intra- et extrahépatiques.

L’association de sténoses courtes, de diverticules et d’irrégularités pariétales est un aspect cholangiographique spécifique de la cholangite sclérosante.

Lors des cholangites sclérosantes primitives, les modifications extrahépatiques sont classées en quatre types.

Les complications les plus fréquentes sont infectieuses, correspondant à des abcès multiples intrahépatiques et sont secondaires aux poussées d’angiocholite.

Les cholangites inflammatoires secondaires sont souvent dues à un obstacle lithiasique ou à un traitement locorégional.

Le diagnostic différentiel comprend le cholangiocarcinome intrahépatique hilaire dans sa forme diffuse, qui peut atteindre les voies biliaires intra- et extrahépatiques.

Dans ce cas, il n’existe généralement pas d’aspect pseudodiverticulaire canalaire au cours de la CPRE.

En revanche, il existe un épaississement important des parois canalaires avec une infiltration hilaire hépatique.

Les cholangites infectieuses sont souvent responsables d’une atteinte inflammatoire chronique des voies biliaires intra- et extrahépatiques.

Elles sont secondaires à une infestation par Cryptosporidium, le cytomégalovirus et Entrocytozoon bieneusi.

Des sténoses isolées de la région papillaire, une distension globale des voies biliaires d’amont, une atteinte diffuse des voies biliaires intrahépatiques et des sténoses longues du cholédoque pédiculaire sont trouvées lors des infections biliaires opportunistes.

Habituellement, l’échographie et la TDM suffisent à évoquer le diagnostic lorsque le contexte est évocateur (immunodéficience avec cholestase ou ictère).

Au cours des cholangites secondaires à une infection bactérienne ou virale d’origine systémique, la bili-IRM permet d’éliminer une cause obstructive.

Elle peut mettre en évidence un hypersignal à la périphérie des voies biliaires traduisant des lésions inflammatoires péribiliaires et également un épaississement de la paroi vésiculaire.

L’injection d’un chélate de gadolinium permet une meilleure détection de l’inflammation.

En raison d’une prise de contraste importante, le diagnostic différentiel comprend le sarcome de Kaposi ou le lymphome lors des atteintes pédiculaires qui doivent faire rechercher des atteintes extradigestives.

E - Pancréatite céphalique :

1- Rappels cliniques et biologiques :

Le dysfonctionnement oddien et la pancréatite se traduisent par une douleur épigastrique, paroxystique avec irradiation dorsale ou scapulaire.

L’augmentation des enzymes et la douleur vont de pair. En l’absence de pathologie oddienne, un retard de vidange biliaire après CPRE est présent dans 60 %des cas.

Manométriquement, ces anomalies se traduisent par une pression oddienne basale de plus de 40 mmHg, une fréquence de contraction oddienne phasique de plus de 8/min, plus de 50 % de contractions rétrogrades, et une réponse paradoxale à la cholécystokinine.

Normalement, le sphincter oddien se relâche en réponse à la cholécystokinine administrée par voie intraveineuse.

2- Explorations radiologiques :

En cas de pancréatite céphalique, une variété d’anomalies peut intéresser le cholédoque.

Il peut s’agir de cholédocolithiase, de sténose ampullaire, de cholangite sclérosante et de rares malformations à type de kyste du cholédoque.

L’obstruction biliaire lors de la pancréatite aiguë est marquée par un rétrécissement circonférentiel de la partie terminale du cholédoque, secondaire à un oedème de la portion céphalique du pancréas.

Lors de la pancréatite chronique, on note la présence d’une inflammation chronique péricholédocienne entraînant une réduction du calibre du cholédoque de façon harmonieuse, entraînant rarement une obstruction complète.

La dilatation des voies biliaires intrahépatiques est souvent minime.

Le canal pancréatique et ses branches sont dilatés de manière moniliforme. Lors de la pancréatite chronique, la bili-IRM permet une étude du canal pancréatique, et la détection des sténoses, des lithiases, des calculs et des faux kystes.

La bili-IRM a tendance à surestimer les sténoses et sous-estimer les dilatations.

En cas de pancréatite chronique, la CPRE révèle, dans la phase de début, un canal principal souvent normal avec quelques dilatations localisées aux branches collatérales.

Dans une forme avancée, le canal principal est dilaté, sinueux avec des lacunes dues à des calculs et des dépôts protéiques, des sténoses et des zones de rupture canalaire.

La CPRE est effectuée dans le cadre du bilan thérapeutique.

3- Retentissement biliaire des pancréatites chroniques calcifiantes :

Les remaniements inflammatoires du cholédoque lors de la pancréatite chronique sont classés en quatre types.

Le type I est le plus fréquent.

Il correspond à une sténose allongée, régulière du trajet rétro- ou intrapancréatique du cholédoque avec ou sans dilatation d’amont et une papille béante.

Le type II correspond à un obstacle au niveau du sphincter d’Oddi avec une dilatation d’amont.

Le type III correspond à une sténose en « sablier » localisée au bord supérieur du pancréas.

Le type IV, qui peut également se voir en cas de cancer du pancréas, correspond à une compression latérale ou antéropostérieure localisée du cholédoque intrapancréatique.

4- Faux kystes pancréatiques :

La survenue d’un faux kyste dans la paroi duodénale est peu fréquente.

Les faux kystes duodénaux peuvent survenir lorsque les phénomènes inflammatoires pancréatiques sont au contact de la surface postérieure non péritonisée de la deuxième portion du duodénum.

La première et la troisième portions du duodénum peuvent également être le siège de faux kystes, mais de façon inconstante.

Les faux kystes sont tubulaires ou sphériques, épousant la lumière du duodénum.

Ces faux kystes peuvent être associés à un épaississement pariétal, souvent responsable d’un syndrome occlusif d’amont.

Lors du transit gastroduodénal, le faux kyste peut entraîner un refoulement excentrique du bord interne du cadre duodénal (signe de Gutmann).

Les faux kystes apparaissent en échographie comme des structures liquidiennes hypoéchogènes.

En TDM, ils sont hypodenses, et habituellement, la paroi ne rehausse pas après injection intraveineuse de produit de contraste iodé.

En IRM, ils sont hyperintenses au cours des séquences pondérées en T2 mais, dans l’état actuel des connaissances, cet examen n’a aucun intérêt pour leur diagnostic.

La CPRE est réalisée dans le cadre du bilan préopératoire en raison du risque de surinfection.

Elle guide le geste chirurgical en montrant le caractère communicant ou non des faux kystes et leur retentissement sur les canaux pancréatiques et/ou le cholédoque.

F - Ampullome vatérien :

1- Rappels cliniques :

Sous l’appellation « ampullome vatérien » sont regroupées toutes les tumeurs de l’extrémité distale du cholédoque au niveau de l’ampoule de Vater.

Elles ont une origine biliaire, pancréatique ou duodénale.

Souvent, l’examen histologique ne peut confirmer avec certitude l’origine de la tumeur.

L’adénocarcinome est la tumeur maligne la plus fréquente ; les autres tumeurs malignes sont les tumeurs neuroendocrines et les sarcomes.

Les tumeurs bénignes ampullaires comprennent les hamartomes, neurofibromes, adénomes, léiomyomes et les hémangiomes.

L’ampullome est souvent responsable d’un ictère obstructif.

La dilatation des voies biliaires est observée dans 75 % des cas, et la dilatation du canal de Wirsung dans 67 % des cas.

La survie à 5 ans des patients atteints d’un adénocarcinome ampullaire est d’environ 50 % après résection chirurgicale.

2- Exploration radiologique :

L’échographie peut montrer une dilatation bicanalaire, intéressant le cholédoque et le canal deWirsung.

La visualisation directe de la tumeur est souvent difficile.

Lorsqu’elle est possible, une petite masse hypoéchogène est trouvée entre le duodénum et la terminaison du cholédoque.

À un stade avancé, l’échographie peut mettre en évidence une ascite, témoignant de l’inopérabilité de la lésion.

Des métastases hépatiques et des adénopathies sont trouvées d’emblée dans un faible pourcentage de cas.

La TDM peut également montrer la dilatation bicanalaire avec une interruption brusque de la dilatation du cholédoque et du canal de Wirsung au niveau de la tête du pancréas ou du duodénum.

Occasionnellement, une masse polypoïde est visible dans le deuxième duodénum, suggérant le diagnostic.

L’acquisition hélicoïdale et les reconstructions multiplanaires permettent une étude précise de la topographie des lésions.

Cependant, la localisation reste difficile à préciser lorsque la tumeur est volumineuse.

La TDM peut montrer d’éventuelles métastases hépatiques et un envahissement des vaisseaux mésentériques.

Souvent la TDM ne peut détecter l’envahissement tumoral des vaisseaux, qui sera précisé par l’échoendoscopie.

La bili-IRM apprécie la topographie et la longueur de l’obstacle avec une sensibilité supérieure à 95 %.

En l’absence de masse directement visible, la bili-IRM permet le diagnostic d’obstruction maligne grâce à l’aspect de la sténose.

Un arrêt franc dit en « culot d’obus » évoque un cancer du cholédoque alors qu’un aspect dit en « queue de radis » est plus en faveur d’un cancer du pancréas.

Cependant, ce dernier aspect peut être trouvé en cas de pancréatite chronique pseudotumorale et dans les lithiases enclavées de la partie distale du cholédoque.

Le diagnostic de malignité ou de bénignité est plus facile lorsque l’on met en évidence une masse associée.

L’échoendoscopie est la meilleure technique d’imagerie pour le diagnostic et le suivi des tumeurs ampullaires.

Sa sensibilité pour déterminer la résécabilité est supérieure à 90 %.

La CPRE permet la visualisation directe du duodénum et de la papille et la réalisation de biopsies.

L’ampullome est directement visualisé dans environ 80 % des cas. De plus, l’aspect normal du canal deWirsung au cours de la CPRE permet d’éliminer un carcinome canalaire pancréatique.

Une masse polypoïde de l’ampoule de Vater au contact d’une dilatation d’amont du cholédoque peut être diagnostiquée au cours d’une cholangiographie, qu’elle soit rétrograde (CPRE) ou percutanée.

En cas d’ampullome vatérien, le transit gastroduodénal peut montrer une dépression biconcave en « epsilon » ou « 3 renversé » du bord interne de la deuxième portion duodénale, mais cet examen n’est plus réalisé en routine dans ce type de pathologie.

Une masse polypoïde faisant saillie dans la lumière duodénale peut être également trouvée.

G - Tumeurs périampullaires :

1- Carcinome périampullaire :

Il représente un groupe de cancers qui obstruent le cholédoque distal au niveau de l’ampoule de Vater.

Ils peuvent se développer à partir du cholédoque distal, de la tête du pancréas ou de la deuxième portion du duodénum.

Dans la plupart des cas, l’étude histologique ne peut déterminer l’origine de la tumeur.

Le cancer périampullaire est souvent polypoïde et de bas grade.

2- Tumeurs pancréatiques :

* Généralités :

Le cancer du pancréas est au deuxième rang des cancers digestifs en Europe et en Amérique du Nord.

Il vient au quatrième rang après les cancers du poumon, du côlon et du sein.

Il prédomine chez l’homme vers la cinquième décennie.

L’adénocarcinome de la tête du pancréas est la tumeur périampullaire la plus fréquente, devançant les tumeurs bénignes, les tumeurs neuroendocrines et les métastases.

Des adénopathies à distance de cancers colorectaux, de tumeur gastrique, de carcinome pulmonaire ou mammaire peuvent également être présentes dans la région périampullaire.

* Explorations radiologiques :

L’échographie peut montrer une masse de la tête du pancréas, mais les tumeurs d’une taille inférieure à 10 mm ne sont habituellement pas détectées.

Lorsqu’elle est visible, la tumeur est souvent hypoéchogène , à contours nets et polycycliques sans retentissement sur le cholédoque.

Le bilan d’extension locale, et en particulier l’extension vers les vaisseaux mésentériques et la veine porte, est effectué par une étude doppler.

L’échographie permet le diagnostic de tumeur maligne et démontre l’inopérabilité lorsqu’il existe un envahissement portal ou des métastases hépatiques.

La TDM permet de suspecter la lésion lorsqu’il existe une perte des lobulations graisseuses de la glande pancréatique et des modifications focales des contours.

La lésion est habituellement hypodense par rapport au parenchyme pancréatique après injection intraveineuse de produit de contraste iodé.

La dilatation du cholédoque est facilement analysable.

La TDM permet de détecter une éventuelle extension vers la région coeliomésentérique et la région préaortique et d’analyser les structures artérielles et portales.

La phase veineuse d’une exploration enTDMavec acquisition hélicoïdale est sensible pour la détection des tumeurs de la tête du pancréas.

En raison de son caractère hypovasculaire, l’adénocarcinome pancréatique est souvent hypodense alors que les tumeurs neuroendocrines, hypervascularisées, sont visibles durant la phase artérielle de l’injection.

La TDM hélicoïdale précise la structure tumorale. En particulier, elle permet de détecter des calcifications, des cloisons en cas de lésion kystique, et de déterminer l’opérabilité.

L’IRM au cours des séquences pondérées en T1 avec saturation de graisse montre une lésion hyperintense par rapport au parenchyme pancréatique sain. Sur les séquences pondérées en T2, la tumeur a un signal variable, le plus souvent comparable à celui du parenchyme adjacent.

Après injection d’un chélate de gadolinium, le rehaussement tumoral est faible, mais la tumeur est bien détectée en raison de l’augmentation du contraste due au rehaussement du parenchyme pancréatique adjacent.

La tumeur s’associe parfois à une atrophie pancréatique ou une pancréatite d’amont.

L’extension vasculaire est analysée sur des séquences pondérées en T1, analysant ainsi la graisse périvasculaire autour des différents éléments de la région (tronc coeliaque, veine porte, artère et veine mésentériques supérieures).

Cette extension peut également être étudiée par des séquences de flux, en particulier les séquences de contraste de phase qui permettent une étude du système porte.

L’IRM peut détecter d’éventuelles adénopathies métastatiques.

La bili-IRM met en évidence le retentissement tumoral sur le canal de Wirsung et les voies biliaires.

La CPRE confirme le diagnostic de carcinome de la tête du pancréas avec une spécificité de 90 %.

La CPRE est le plus souvent réalisée lorsque les résultats des TDM sont ambigus.

La CPRE montre une obstruction irrégulière, localisée (de 1 à 2 cm de long) et excentrée du canal deWirsung.

L’engainement du cholédoque et du canal deWirsung est fortement suggestif de lésion maligne.

La CPRE permet de différencier la pancréatite focale de l’adénocarcinome dans la majorité des cas.

Quatre types d’aspect cholangiographique des tumeurs de la tête du pancréas sont ainsi décrits, incluant sténose incomplète, obstruction complète, angulation et double sténose.

La sténose incomplète, qui siège à distance de la papille, à la partie haute de la tête du pancréas avec rétrodilatation très importante et horizontalisation du cholédoque qui est refoulé par la tumeur, est un aspect pathognomonique du cancer de la tête du pancréas (type V de la classification de Caroli et de Sarlès).

L’obstruction est une sténose complète du cholédoque, située à la partie haute de la tête du pancréas, empêchant l’opacification des voies biliaires sus-jacentes.

L’angulation est un refoulement du cholédoque vers le bord supérieur du pancréas, et dessinant une angulation à paroi rigide, sans rétrodilatation (type IVb de la classification de Caroli et de Sarlès).

L’image de double sténose biliopancréatique est caractéristique du cancer du pancréas.

Dans les cas typiques, il s’agit d’une sténose siégeant sur la partie haute du cholédoque intrapancréatique avec la même image retrouvée sur le canal deWirsung céphalique, souvent en regard de la sténose biliaire.

L’échoendoscopie est plus sensible que les examens d’imagerie non invasifs pour le diagnostic et la classification des tumeurs périampullaires.

L’échoendoscopie est supérieure aux autres techniques d’imagerie pour déterminer l’extension vasculaire.

L’absence de critère d’inextirpabilité échoendoscopique de la tumeur pancréatique doit conduire chez un patient opérable à une tentative d’exérèse.

L’échoendoscopie n’est pas très performante pour différencier une tumeur du pancréas d’une pseudotumeur inflammatoire de pancréatite chronique.

Elle ne peut donc se substituer à l’association TDM-CPRE.

En revanche, l’échoendoscopie est l’examen le plus performant pour éliminer une éventuelle pathologie pancréatique en cas de doute diagnostique.

H - Tumeurs du deuxième duodénum :

Le deuxième duodénum est le siège de pathologies variées comprenant les duplications, le léiomyome, le lipome, le lymphome, les tumeurs neuroendocrines, le léiomyosarcome, l’adénocarcinome, les métastases, le paragangliome et l’hématome pariétal.

Des atteintes plus rares peuvent également être observées comme les localisations duodénales de la maladie de Crohn et la dystrophie kystique sur pancréas aberrant.

Dans la plupart des cas, il est difficile de déterminer l’origine de la tumeur, surtout si elle est volumineuse.

L’échographie et la TDM peuvent aider à la détermination de la nature de la lésion, en particulier lorsqu’il s’agit d’un lipome dont le contenu graisseux est facilement reconnu en TDM par des valeurs de densité négatives.

Le léiomyosarcome est hypoéchogène en échographie et hypodense en TDM.

Dans les autres cas, l’échographie et la TDM montrent une masse non spécifique.

L’IRM n’a pas d’intérêt particulier.

Elle peut toutefois montrer un rehaussement intense de la tumeur après injection de chélate de gadolinium en cas de tumeur duodénale hypervasculaire.

L’endoscopie permet de visualiser directement la paroi duodénale et la tumeur présente et d’obtenir des prélèvements histologiques.

L’échoendoscopie montre des modifications de la paroi duodénale et localise précisément la tumeur tout en permettant la réalisation de biopsies guidées.

I - Sténoses biliaires postopératoires :

Elles sont secondaires à un acte chirurgical ou à une procédure endoscopique.

Il s’agit le plus souvent d’un rétrécissement régulier, circonférentiel et symétrique.

Lorsque l’opacification du cholédoque par voie endoscopique est impossible du fait de montages chirurgicaux particuliers (anastomose biliodigestive), la bili-IRM est indiquée.

C’est une technique non invasive, performante pour l’analyse des complications postopératoires des voies biliaires, et en particulier des sténoses.

Dans certains cas, le recours à l’opacification directe par voie transhépatique est nécessaire, en particulier pour effectuer une dilatation de la sténose.

J - Parasitoses biliaires :

1- Ascaris :

Ascaris lumbricoide est l’helminthe humain le plus fréquent.

L’infestation se fait par l’ingestion d’oeufs de vers adultes qui viennent se loger dans l’intestin grêle après passage de la larve dans le foie et les poumons.

Le symptôme le plus fréquent est l’occlusion intestinale secondaire à une obstruction grêlique.

Cependant, une appendicite aiguë ou une pancréatite aiguë sont possibles.

Des coliques hépatiques surviennent lorsque les vers obstruent le bas cholédoque.

En cas de prolifération dans les voies biliaires, plusieurs centaines d’oeufs peuvent être déversés et entraîner des cholangites purulentes aiguës ou chroniques.

Dans sa forme bénigne, la cholangite régresse, laissant en place un granulome qui évolue vers la cicatrisation.

Dans les cas sévères, l’extension vers la veine porte ou une veine hépatique est possible avec thrombose (pyléphlébite).

Des abcès hépatiques peuvent également être observés.

Les larves sont visualisées sous la forme d’une structure échogène intraluminale longue, ou spiralée lors de l’échographie.

Un point échogène intracholédocien avec un aspect en « oeil de boeuf » a été décrit.

Un point central anéchogène correspondant vraisemblablement au tube digestif de l’ascaris peut également être observé.

La visualisation des mouvements de l’ascaris confirme le diagnostic.

Au cours de la CPRE, les larves sont visualisées sous la forme d’une clarté linéaire de plusieurs centimètres au sein de la lumière cholédocienne.

2- Clonorchiase :

L’homme est l’hôte définitif de Clonorchis sinensis.

L’infestation provient de l’ingestion de poissons crus.

Clonorchis sinensis est endémique en Asie et se rencontre également dans la population immigrée dans l’Ouest des États-Unis.

Dans le cholédoque, Clonorchis sinensis entraîne une angiocholite à l’origine d’une fibrose péricholédocienne et une hyperplasie épithéliale pouvant dégénérer en cholangiocarcinome.

La symptomatologie clinique dépend du nombre de larves, de la durée de l’infestation et de l’existence éventuelle de complications.

Dans les cas les plus simples, des douleurs modérées non spécifiques apparaissent progressivement, associées à une anorexie, une dyspepsie et un abdomen sensible.

La forme majeure de l’infestation inclut une tachycardie, un amaigrissement et une diarrhée.

L’ictère résulte de l’obstruction biliaire.

L’échographie et la TDM montrent une dilatation caractéristique des voies biliaires intrahépatiques, associée à un épaississement du cholédoque et du tissu péricholédocien.

Avant injection de produit de contraste iodé, la TDM met en évidence une dilatation des voies biliaires intrahépatiques et la fibrose inflammatoire péribiliaire.

Après injection, le diamètre apparent des voies biliaires diminue car le tissu péribiliaire inflammatoire rehausse et se confond avec le parenchyme hépatique.

L’association de Clonorchis sinensis avec le cholangiocarcinome intrahépatique périphérique est reconnue.

L’ictère est souvent absent, et la tumeur au moment du diagnostic est souvent volumineuse.

Les autres complications s’associant à Clonorchis sinensis consistent en lithiases intracholédociennes, cholangite purulente et abcès hépatiques.

3- Infestation par d’autres larves hépatiques :

Les autres larves qui infestent l’homme ont des manifestations communes à celles de Clonorchis sinensis avec des altérations morphologiques du foie et des voies biliaires comparables.

En revanche, ces larves ne sont pas à l’origine d’un cholangiocarcinome.

Opistorchis felineus et Opistorchis viverrini pénètrent dans les voies biliaires par l’ampoule de Vater.

Le carrefour biliopancréatique est une zone unique et complexe qui est le siège de pathologies variées.

L’exploration de cette région bénéficie de nouvelles méthodes d’imagerie et des progrès des techniques plus anciennes.

L’échographie, la TDM effectuée en mode hélicoïdal, l’IRM, la bili-IRM, la CPRE, ainsi que la cholangiographie transhépatique sont souvent utilisées pour explorer le carrefour biliopancréatique. De plus, dans de nombreuses indications, l’échoendoscopie est devenue l’examen de référence pour explorer cette région.

Cependant, certains examens sont limités par leur caractère invasif et la morbidité, voire la mortalité qu’ils induisent.

À ce titre, l’étude du carrefour biliopancréatique est le plus souvent effectuée à l’aide de l’échographie et de la TDM.

La bili-IRM est indiquée en cas de suspicion d’obstacle lithiasique du bas cholédoque.

Les autres techniques d’imagerie sont réservées en cas de doute diagnostique.

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