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Radiologie
Imagerie du cancer de l’oesophage
Cours de Radiologie
 

 

 

Introduction :

Le cancer de l’oesophage est un cancer de très mauvais pronostic.

Le type histologique le plus fréquemment rencontré est la forme épidermoïde.

Épidémiologiquement, cette affection survient sur un terrain alcoolotabagique.

L’adénocarcinome sur endobrachyoesophage (oesophage de Barrett) est plus rare mais sa prévalence augmente régulièrement.

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Le diagnostic du cancer de l’oesophage est habituellement réalisé à un stade tardif quand les signes cliniques sont présents.

Son pronostic est directement lié à l’extension pariétale et ganglionnaire.

L’évolution après traitement demeure médiocre et malgré les progrès thérapeutiques, la survie à 5 ans est de 4 à 10% selon les séries.

L’attitude thérapeutique demeure controversée.

La chirurgie peut être envisagée à titre curatif ou palliatif.

D’autres traitements sont possibles se substituant à la chirurgie, ou en association tels que radiothérapie et chimiothérapie.

Toutefois, le seul traitement curatif apparaît être chirurgical et il est réalisé selon diverses modalités.

Le pronostic de cette affection grave qui représente 10 % des cancers digestifs et survient chez l’homme de la soixantaine, principalement en France, dans les départements du Calvados et d’Ille-et-Vilaine, peut être amélioré par la surveillance des sujets à haut risque, le dépistage des cancers superficiels, la réduction de la consommation d’alcool et de tabac.

Étiologie :

L’oesophagite chronique de diverses causes peut être un état précancéreux :

– l’oesophagite peptique du mégaoesophage primitif dont la dégénérescence survient dans 3 à 10% des cas, surtout dans les formes anciennes non traitées ou dilatées, et plus rarement après intervention de Heller ;

– l’oesophagite caustique : la dégénérescence peut survenir au bout de 20 ans d’évolution ;

– l’oesophagite de reflux acide ou alcalin est à l’origine de la constitution d’un endobrachyoesophage, dont le risque de dégénérescence est le même que celui de la sténose peptique, soit environ 10 % : il s’agit alors d’un adénocarcinome ;

– l’oesophagite sidéropénique : elle est exceptionnelle en France.

Les facteurs exogènes sont essentiellement liés à la consommation d’alcool et de tabac et retrouvés chez 90 % des patients atteints d’un cancer de l’oesophage dans notre pays.

D’autres facteurs sont plus exceptionnels, tels que la survenue de microtraumatismes alimentaires, l’ingestion de produits toxiques ou enfin, dans les pays d’Asie du Sud-Est et d’Afrique, une carence vitaminique.

Dans la plupart des cas, et en particulier en Europe, cette affection atteint une population de sujets à haut risque qui doit pouvoir bénéficier d’une surveillance systématique.

Anatomopathologie :

Quatre-vingt-dix pour cent des tumeurs de l’oesophage sont des cancers de type épidermoïde qui surviennent le plus fréquemment en regard du tiers moyen (50 %) et du tiers supérieur (35 %) de l’organe.

L’extension tumorale est essentiellement sous-muqueuse, transpariétale et l’envahissement médiastinal est fréquent car l’oesophage est dépourvu de séreuse.

L’extension ganglionnaire lymphatique est précoce car le tissu lymphatique périoesophagien possède de nombreuses connexions étendues sur toute la hauteur de l’oesophage, des ganglions du cou à ceux de l’abdomen.

La diffusion ganglionnaire est présente dans 30 à 40 % des cas. Le site primitif de la tumeur n’indique pas toujours le groupe ganglionnaire envahi car 32 % des tumeurs du tiers supérieur de l’oesophage métastasent vers les ganglions sus-mésocoliques.

L’imagerie, en particulier le scanner, doit donc couvrir à la fois la totalité du thorax et l’étage sus-mésocolique.

L’adénocarcinome sur endobrachyoesophage de Barrett est lié à l’existence d’une métaplasie épithéliale de l’oesophage dans sa portion distale.

Son évolution et son pronostic sont comparables à l’atteinte néoplasique du cardia et cette localisation particulière doit pouvoir bénéficier d’un dépistage systématique.

Les autres types histologiques de cancer sont plus rares, tels que anaplasiques, mélanomes, léiomyosarcomes, métastases.

Macroscopiquement, la tumeur peut se présenter sous la forme d’une infiltration, d’une ulcération ou d’un bourgeonnement.

Ces aspects peuvent être associés. L’extension du processus tumoral se fait d’abord de façon locale à travers la paroi, puis après franchissement de celle-ci vers les organes de voisinage.

L’extension tumorale se produit également en hauteur et de façon circonférentielle avec apparition de foyers néoplasiques multiples sous-muqueux à distance de la tumeur primitive rendant nécessaire, en vue d’un traitement curatif, l’oesophagectomie totale ou subtotale.

La diffusion lymphatique ganglionnaire intéresse la région coeliaque et mésentérique supérieure, les loges ganglionnaires paraoesophagiennes, le médiastin, le creux sus-claviculaire gauche (ganglion de Troisier).

Les sites potentiels de localisation métastatique sont multiples : foie, poumons, os, péritoine.

Diagnostic :

A - CLINIQUE :

En l’absence de dépistage précoce chez un sujet asymptomatique, la dysphagie est le symptôme révélateur dans la quasi-totalité des cas.

Il s’agit d’un signe tardif, témoin d’une tumeur à un stade déjà avancé.

C’est lors d’un nouvel épisode, ou en cas d’aggravation progressive de troubles de la déglutition, obligeant le patient à ingérer une alimentation de plus en plus liquide, que celui-ci est amené à consulter.

D’autres signes cliniques sont retrouvés dans les formes évoluées :

– hypersialorrhée ;

– régurgitation ;

– douleurs postérieures ;

– altération de l’état général.

Parfois, c’est lors de la découverte d’une adénopathie susclaviculaire gauche, d’une dysphonie se rapportant à un envahissement du nerf récurrent, ou encore lors d’une fibroscopie systématique que le diagnostic de cancer de l’oesophage est porté.

Son diagnostic positif repose à l’heure actuelle sur deux examens fondamentaux : le transit oeso-gastro-duodénal (TOGD) et la fibroscopie.

B - TRANSIT OESO-GASTRO-DUODÉNAL :

Il peut être réalisé en simple ou en double contraste, cette dernière méthode permettant le dépistage des lésions pariétales à un stade précoce : rigidité pariétale, déformation des plis, accrochage baryté.

Le double contraste baryté est une technique sensible pour le diagnostic du carcinome de l’oesophage et notamment au niveau de la jonction oesogastrique.

D’après une étude récente, lorsque l’examen est pratiqué en procubitus pour bien dégager la jonction oesogastrique, l’étude statique et dynamique de la jonction oesogastrique est de sensibilité supérieure à celle de l’endoscopie lorsque cet examen s’est avéré négatif.

Le plus souvent, le diagnostic est posé sur l’existence d’une sténose irrégulière excentrée se raccordant de façon brutale avec l’oesophage normal sus- et sous-jacent, et associée à une dilatation d’amont.

Dans les formes débutantes, il peut s’agir d’une empreinte marginale, irrégulière, interrompant le liseré muqueux.

En cas d’ulcération, on observe une image d’addition en retrait, siégeant parfois au sein d’une lacune réalisant alors le signe du ménisque.

Il est important de constater que ces images sont fixes et constantes sur la plupart des clichés.

Le diagnostic est facile dans les formes évoluées, peut passer inaperçu dans les formes débutantes et bénéficie alors de la fibroscopie oesophagienne.

Le TOGD reste néanmoins intéressant pour préciser l’aspect de l’oesophage en amont et en aval du processus sténotique, l’état de l’estomac, en particulier sa taille, ou l’existence d’autres anomalies associées : hernie hiatale, ulcérations, tumeurs.

C - FIBROSCOPIE DIGESTIVE :

Cet examen est réalisé de façon systématique pour le diagnostic positif du cancer de l’oesophage.

Le plus souvent, il existe une lésion sténosante infranchissable, bourgeonnante, irrégulière, ulcérée, saignant au contact.

Les biopsies apportent la certitude histologique montrant la présence d’un carcinome épidermoïde.

Plus rarement, il s’agit d’une forme plus précoce découverte lors de la surveillance chez un sujet à haut risque, en particulier si celui-ci a constaté une gêne lors de la déglutition.

L’endoscopie objective alors des lésions minimes, planes ou polypoïdes, des ulcérations, des anomalies muqueuses telles que changement de couleur ou de brillance.

Les biopsies sont systématiques, multiples, complétées par une étude cytologique après brossage-abrasion.

L’utilisation des colorants vitaux (lugol, bleu de toluidine) est une aide précieuse pour guider le site des biopsies et détecter les formes multifocales.

C’est dans ces cas de formes superficielles que le transit en double contraste peut avoir un intérêt.

La fibroscopie oesophagienne, lorsqu’elle franchit le processus tumoral, complète l’étude digestive : estomac, duodénum.

Formes topographiques :

A - CANCER DU TIERS SUPÉRIEUR :

Son siège va de la bouche oesophagienne jusqu’à la crosse de l’aorte.

L’étude de la déglutition par radiocinéma est alors intéressante.

Le cancer est généralement cervicothoracique avec de fréquents signes indirects : déglutition hésitante, hypotonie avec stase valléculaire, fausse route.

Les signes directs mettent en évidence une disparition du relief muqueux, des images lacunaires et une rigidité segmentaire.

Le siège rétrotrachéal est à l’origine de la fréquence élevée de fistules et de complications bronchopulmonaires.

B - CANCER DU TIERS MOYEN :

Son siège va de la crosse de l’aorte jusqu’aux veines pulmonaires inférieures.

C’est le siège le plus fréquent (50 %).

Le cancer se développe entre le rachis, la crosse de l’aorte, la bifurcation trachéale et nécessite un bilan complet pour préciser l’extension tumorale.

C - CANCER DU TIERS INFÉRIEUR :

Il s’agit des cancers de l’oesophage thoracique inférieur et de l’oesophage abdominal.

Ces formes du tiers inférieur sont surtout infiltrantes avec dilatation sus-jacente donnant une image de mégaoesophage.

Dans tous les cas, il est important de préciser, par l’endoscopie digestive, la distance entre les arcades dentaires et le pôle supérieur de la tumeur : jusqu’à 15 cm pour la bouche oesophagienne, de 15 à 25 cm pour le tiers supérieur, de 25 à 35 cm pour le tiers moyen, et de 35 à 40 cm pour le tiers inférieur.

Diagnostic différentiel :

A - STÉNOSES NON TUMORALES :

– Compression extrinsèque avec conservation du liseré muqueux : l’oesophage est déformé, mais non déplacé.

– Sténoses intrinsèques (sténose peptique, mégaoesophage) : typiquement, il s’agit d’une sténose du bas oesophage, centrée, régulière, avec conservation du liseré muqueux et raccord progressif en pente douce avec l’oesophage sus-jacent.

– Sténose caustique : la sténose est longue, parfois filiforme, donnant des images de rétrécissement concentrique alternant avec des segments normaux.

– Mégaoesophage : la forme sténosante du tiers inférieur de l’oesophage avec dilatation sus-jacente illustre le mégaoesophage secondaire ou idiopathique.

Dans le cas du mégaoesophage idiopathique, il existe une dilatation avec un défilé sousdiaphragmatique serré, s’évacuant de façon intermittente soit par la pesanteur, soit lors de l’absorption d’eau glacée ou d’épreuves pharmacodynamiques.

L’étude de la motricité oesocardiale et de la manométrie permet d’affirmer le diagnostic.

Le problème, dans le cas du mégaoesophage, demeure de ne pas méconnaître un éventuel cancer associé, situé en particulier sur la jonction oesogastrique.

C’est dire l’importance de la fibroscopie oesophagienne avec biopsies.

– Sclérodermie : dans les formes évoluées, l’aspect est celui d’un mégaoesophage ; plus précocement, il existe une atonie avec béance du cardia favorisant le reflux.

L’examen manométrique est également déterminant.

Le risque du développement d’un endobrachyoesophage avec adénocarcinome existe dans 3 à 10%des cas.

– Syndrome de Plummer-Vinson : il s’agit d’une dysphagie associée à une anémie sidéropénique, une glossite et des anomalies unguéales survenant chez la femme en période préménopausique.

Sur les clichés de l’oesophage cervical, il existe une indentation antérieure au-dessous du muscle cricothyroïdien, réalisant un aspect en diaphragme.

L’endoscopie montre l’atrophie pharyngooesophagienne.

B - TUMEURS BÉNIGNES :

L’endoscopie et le TOGD mettent en évidence une lacune marginale, se raccordant à angle aigu avec la paroi de l’oesophage.

Son contour est régulier, la formation peut apparaître polylobée.

La souplesse pariétale est conservée. Les plis n’apparaissent que déplacés.

L’aspect est alors évocateur d’un léiomyome, la survenue d’une ulcération évoquant un léiomyosarcome.

C - TUMEURS MALIGNES :

– Sarcome : il existe des formes à développement extrinsèque donnant un syndrome de masse médiastinale postérieure.

Le léiomyosarcome en est le type le plus fréquent.

Le mélanosarcome peut être évoqué s’il existe, à l’endoscopie, des plages de pigments mélaniques.

– Lymphome : il existe des formes avec nodules multiples, des sténoses non obstructives. Le tiers inférieur est plus volontiers atteint.

En cas de nodules multiples, le problème se pose avec l’existence de métastases d’origine hématogène, ou une éventuelle léiomyomatose multiple.

– Métastases oesophagiennes : les localisations secondaires oesophagiennes sont rares ; il existe des images lacunaires endoluminales uniques ou multiples, très rarement révélatrices de l’affection du cancer primitif.

Les tumeurs mammaires seraient les plus fréquemment en cause.

– Médiastinites néoplasiques : elles envahissent l’oesophage de dehors en dedans.

L’étiologie peut en être le cancer primitif bronchopulmonaire ou le cancer du sein.

Il existe une sténose diffuse, logeant sur le tiers moyen.

L’endoscopie confirme la conservation de la muqueuse normale et les biopsies sont négatives.

Si des progrès importants ont pu être réalisés grâce au dépistage des lésions superficielles précoces, offrant alors un meilleur pronostic avec 85 % de survie à 5 ans, à l’heure actuelle, un quart des patients opérés ne peuvent bénéficier d’une chirurgie d’exérèse en raison de la découverte, en peropératoire, d’une extension majeure du processus néoplasique contre-indiquant tout acte chirurgical étendu.

De nombreuses études ont rapporté l’intérêt du scanner surtout, et récemment de l’IRM, pour la classification préopératoire du cancer de l’oesophage, l’établissement du pronostic et la conduite thérapeutique.

Cependant, le problème lié à ces deux méthodes d’imagerie demeure leur absence de fiabilité pour apprécier l’envahissement transpariétal et leur faible sensibilité pour le diagnostic de métastases ganglionnaires régionales.

L’apport de l’EE dans ces deux domaines est significatif.

Traitements :

A - TRAITEMENT CHIRURGICAL CURATIF :

Il comporte une oesophagectomie subtotale ou totale, avec curage ganglionnaire coeliaque et médiastinal rétablissant la continuité digestive par anastomose oesogastrique, avec tubulisation de la grande courbure gastrique.

L’anastomose se fait aussi haut que possible dans le thorax ou au cou.

L’intervention nécessite une double voie d’abord : laparotomie et thoracotomie.

Une autre méthode consiste à réaliser une oesophagectomie sans thoracotomie, avec rétablissement de la continuité par anastomose oesogastrique.

Cette oesophagectomie par voie transhiatale sans thoracotomie nécessite une double incision transhiatale et cervicale, de façon à permettre une anastomose oesogastrique au cou.

Dans ce cas, seuls les ganglions paraoesophagiens et coeliaques accessibles sont biopsiés pour déterminer le stade de la maladie.

Cette dernière méthode comporte une morbidité et une mortalité moindres, de l’ordre de 3 % pour les patients de moins de 75 ans, et offre, selon les études publiées, une survie à long terme équivalente.

Cependant, en cas d’oesophagectomie transhiatale, la dissection rétrotrachéale de l’oesophage au niveau de la carène se fait à l’aveugle, en décollant manuellement l’oesophage de l’arbre trachéobronchique et de l’aorte.

Le risque de lacération de l’arbre trachéobronchique et de l’aorte est le danger essentiel inhérent à cette méthode d’exérèse.

L’oesophagectomie avec thoracotomie permet une dissection de visu du processus tumoral, un meilleur bilan d’extension locorégional, mais comporte un taux de morbidité et de mortalité (15 %) élevé, lié surtout aux complications respiratoires, aux fistules anastomotiques intrathoraciques.

Il existe des cas particuliers : l’existence d’une tumeur de l’oesophage cervical peut nécessiter un geste de pharyngolaryngectomie associée.

Un processus néoplasique siégeant sur le tiers inférieur de l’oesophage, même en cas d’envahissement diaphragmatique et pleural, peut laisser prévoir un geste d’exérèse plus facile.

Les formes juxtacardiales bénéficient actuellement d’une oesophagectomie totale ou subtotale avec gastrectomie totale si la tumeur atteint la muqueuse gastrique ; le rétablissement de la continuité est réalisé par une anse en « Y » ou une plastie colique.

Les problèmes les plus importants sont posés par les tumeurs siégeant sur le tiers moyen de l’oesophage et comportant un risque d’envahissement de la région rétrotrachéale et carinaire.

B - TRAITEMENTS À VISÉE PALLIATIVE :

Ils sont réservés aux contre-indications de la chirurgie d’exérèse : envahissement trachéobronchique, insuffisance respiratoire importante, âge physiologique avancé, cachexie, cancer oto-rhinolaryngologique (ORL) associé. Plusieurs techniques sont utilisées :

– intubation par prothèse métallique : il s’agit de la mise en place d’une prothèse dans l’oesophage, dont la contre-indication est le siège cervical de la tumeur.

Sa longueur peut atteindre 10 cm.

Son but est de maintenir ouverte la filière digestive.

La mortalitémorbidité de cette méthode est de 5 à 10%, conséquence de perforations et/ou d’hémorragies.

C’est cependant le mode de traitement le plus utilisé en cas d’envahissement trachéobronchique et de fistule oeso-trachéo-bronchique pour maintenir une alimentation orale ;

– la réalisation d’un montage rétrosternal oesogastrique ou oesocolique palliatif est un geste plus lourd dont le but est également d’assurer l’alimentation du patient ;

– la gastrostomie ou jéjunostomie d’alimentation est le dernier recours chez les malades aphagiques.

Elle est réservée aux contreindications ou aux échecs de l’intubation et du laser.

Cette méthode peut bénéficier d’une voie d’abord percutanée transgastrique.

C - MODALITÉS THÉRAPEUTIQUES ACTUELLES :

Il existe plusieurs approches pour le traitement :

– chimiothérapie, puis chirurgie ;

– chimiothérapie et radiothérapie, sans procédure chirurgicale ;

– chimiothérapie et radiothérapie, suivies de chirurgie ;

– chirurgie, avec ou sans chimiothérapie. Le but de la radiochimiothérapie préopératoire est de réduire l’extension locale et de prévenir l’apparition de micrométastases afin de diminuer le stade de la tumeur dans la classification TNM (classification en cas de tumeur maligne [T : tumor], de présence de ganglions [N : nodes] et de métastases [M]).

Il existe un effet favorisant de la radiothérapie associée à la chimiothérapie.

Le traitement préopératoire peut également permettre d’évaluer la réponse de la tumeur et aider ainsi à la décision thérapeutique.

Les agents cytotoxiques utilisés sont le fluorouracile, le cisplatine, la bléomycine et la mitomycine.

La chimioradiothérapie peut être proposée d’emblée aux patients considérés comme inopérables en raison de l’extension tumorale locale ou de la coexistence d’un terrain par ailleurs débilité.

Cependant, pour toute pathologie oesophagienne maligne considérée a priori comme résécable avec une classification limitée au stade T3 sans métastases à distance, la chirurgie première peut être proposée.

Lorsqu’un traitement par radio- ou chimiothérapie est indiqué à titre palliatif, le maintien de la filière digestive doit être assuré soit par une endoprothèse métallique, soit par une dérivation digestive gastrique ou jéjunale.

D - RADIOTHÉRAPIE :

Le taux de survie des patients traités par radiothérapie à 5 ans est de 5 %.

L’aggravation d’une dysphagie en cours de traitement nécessite des dilatations endoscopiques de la sténose.

L’envahissement trachéobronchique et la fistule oesotrachéale sont des contre-indications à cette méthode.

E - LASER OU TRAITEMENT LOCAL :

Il permet de forer la tumeur et d’autoriser éventuellement une réalimentation.

Des traitements locaux par photothérapie ont été proposés.

Ils intéressent les lésions malignes superficielles ou les états dits précancéreux.

La technique nécessite des photosensibilisateurs, des optiques comportant lasers et éclairage et sont en cours d’évaluation.

Au total : en l’absence de contre-indications et en fonction des résultats du bilan, l’intervention à visée curative doit être envisagée en premier lieu.

La chirurgie d’exérèse demeure le premier geste thérapeutique curatif ; néanmoins cette procédure comporte une mortalité relativement élevée (8 %) et une morbidité atteignant 20 % qui témoignent de suites difficiles.

Certains protocoles thérapeutiques intègrent radiochimiothérapie première, avec parfois de très bons résultats favorisant un geste chirurgical ultérieur.

Le rôle des moyens d’imagerie, EE et scanner, est alors fondamental afin d’évaluer la réponse au traitement et poser une indication d’exérèse de seconde intention.

Le bilan préopératoire devra déterminer l’envahissement médiastinal et à distance par le processus néoplasique, de façon à établir le pronostic du patient selon les stades de l’AJCC (American Joint Committee on Cancer) et à préciser la meilleure thérapeutique.

Le pronostic du patient et son traitement sont donc liés au bilan d’opérabilité.

Bilan d’opérabilité :

Le bilan général est déterminé par l’état général du patient : âge physiologique, antécédents, état nutritionnel, état pulmonaire (épreuves fonctionnelles respiratoires, gaz du sang, radiographie pulmonaire), état cardiaque (insuffisance coronarienne), existence de tares associées (cirrhose, polynévrite), de cancers multicentriques (ORL).

Le bilan d’extension à distance comporte la recherche de métastases hépatiques, péritonéales, pulmonaires (scanner thoracique et abdominal, échographie hépatique), osseuses (radiographies standards, scintigraphie).

Le bilan locorégional comprend la recherche d’adénopathies, ganglions de Troisier, médiastinaux par radiographie des poumons, ganglions coeliaques par échographie-scanner.

Les indications thérapeutiques sont guidées par le bilan d’extension locorégional.

Ce bilan comporte également la recherche d’une contre-indication clinique à l’intervention chirurgicale : une paralysie du nerf récurrent devant l’existence d’une dysphonie, un envahissement des plans vertébraux postérieurs devant l’importance de douleurs dorsales, témoignent d’un envahissement médiastinal important.

La classification préopératoire du cancer de l’oesophage est fondamentale, car d’après les résultats obtenus seront indiqués les traitements palliatifs ou curatifs.

Le bilan initial de l’extension de la maladie néoplasique de l’oesophage doit inclure endoscopie, EE, biopsie, voire étude barytée de l’oesophage, scanner thoracique, abdominal et éventuellement scintigraphie osseuse, en fonction des données cliniques.

La bronchoscopie est indiquée systématiquement, notamment en cas de lésion intéressant le tiers moyen de l’oesophage au contact de la carène, dans la crainte de l’apparition d’une fistule trachéobronchique.

Le scanner préopératoire doit permettre de juger de la résécabilité de la tumeur afin d’éviter tout geste opératoire inutile.

L’EE intervient en règle pour préciser l’extension pariétale et ganglionnaire de la tumeur primitive, le scanner complète l’étude du médiastin et de l’envahissement des organes de voisinage, notamment pour l’axe trachéobronchique ; enfin, il permet d’effectuer le bilan à distance à la recherche de métastases hépatiques ou pulmonaires.

A - TRANSIT OESO-GASTRO-DUODÉNAL :

Il permet de préciser le siège de la tumeur et son étendue en hauteur, surtout quand l’endoscopie n’a pu franchir la sténose.

Il permet également de visualiser l’estomac. L’examen est réalisé soit de façon standard, soit en double contraste après avoir éliminé une fistule oesotrachéale nécessitant alors l’utilisation de produit de contraste hydrosoluble (Hytrastt).

B - ENDOSCOPIE :

L’oesophagoscopie apporte des renseignements précieux sur la localisation par rapport aux arcades dentaires et les limites de l’envahissement tumoral intraluminal et intrapariétal.

Les biopsies doivent être multiples, permettant d’avoir une certitude histologique.

Dans le cadre du bilan, le rôle essentiel de l’endoscopie est de dépister l’existence d’éventuelles fistules trachéo-ou bronchooesophagiennes contre-indiquant l’exérèse chirurgicale et la radiothérapie.

C - FIBROSCOPIE BRONCHIQUE :

Son but est de préciser l’extension aux organes de voisinage.

La fibroscopie bronchique est systématique pour rechercher l’envahissement de l’arbre trachéobronchique : refoulement, infiltration, voire bourgeonnement endoluminal.

La fibroscopie doit être réalisée avec des biopsies multiples.

D - SCANNER :

1- Méthode d’examen :

L’examen a pour but de réaliser une étude du médiastin, du parenchyme pulmonaire et de l’abdomen supérieur.

Le médiastin et les champs pulmonaires sont étudiés de façon complète à l’aide de coupes jointives réalisées tous les 10 mm, voire tous les 5 mm à l’étage tumoral, après injection intraveineuse de produit de contraste.

Certaines zones doivent en plus être précisées à l’aide de coupes jointives de 5 mm : bifurcation trachéale, fenêtre aorticopulmonaire, loge de Barety.

Certaines techniques peuvent compléter l’étude : positionnement du patient en procubitus de façon à préciser les rapports entre l’oesophage et les plans prévertébraux et/ou l’aorte.

Un décollement permet d’affirmer l’absence d’envahissement.

L’examen abdominal est réalisé, après imprégnation de produit de contraste à l’aide de coupes jointives tous les 10 mm, et doit permettre d’explorer la région coeliaque juxtacardiale et le parenchyme hépatique en totalité en incluant les glandes surrénales.

Une faible quantité de produit de contraste par voie orale peut être ingérée par le patient, pour mieux préciser la situation de l’oesophage.

De façon générale, toute image douteuse implique des coupes jointives plus fines avec injection rapide de produit de contraste. L’agrandissement peut être utile.

La quantité totale de produit de contraste injecté ne doit pas dépasser 200 cm3.

Les coupes scanographiques doivent permettre d’apprécier l’extension en largeur de la tumeur : le plus souvent, la tumeur est bien visible en dehors des cancers superficiels, elle se présente comme une opacité de densité solide développée circonférentiellement autour de l’axe oesophagien.

Ses dimensions axiales transverses sont mesurables et les rapports exacts sont précisés.

Le problème est de déterminer les contours de la tumeur par rapport aux structures de voisinage.

* Appréciation de l’envahissement trachéobronchique :

La tomodensitométrie pratiquée en décubitus dorsal permet de mieux mettre en évidence les déformations de la paroi trachéobronchique en raison des rapports étroits de la tumeur avec la face postérieure de l’axe trachéobronchique.

Le scanner permet de dépister un envahissement trachéobronchique dans 90 % des cas : il existe alors un refoulement, un déplacement, une réduction du calibre, un manchonnement de la paroi bronchique.

La présence d’irrégularités pariétales, d’asymétrie, d’amputation des bords, de déformation, de saillie endoluminale dans l’axe trachéobronchique avec un contact étendu en regard du processus tumoral font fortement suspecter un envahissement pariétal, même si la fibroscopie bronchique est négative.

Le scanner peut ainsi laisser prévoir des difficultés opératoires, au cours d’une chirurgie par voie transhiatale, de façon plus précise que la fibroscopie bronchique, car celle-ci ne peut affirmer l’envahissement de la membraneuse trachéale postérieure.

Au total : le scanner reste un examen non invasif, rapide, qui permet de récuser d’emblée un certain nombre de patients pour une intervention, même palliative, en particulier pour ce qui concerne l’envahissement de l’axe trachéobronchique ; dans cette indication, ses résultats restent supérieurs à ceux de la fibroscopie bronchique.

Pour les patients qui demeurent opérables, il doit permettre de mieux préciser la tactique chirurgicale et la voie d’abord en fonction du siège de la tumeur et de son extension, et d’améliorer ainsi les résultats de la chirurgie.

En cas de traitement par radiothérapie et/ou chimiothérapie, le scanner constitue un examen de surveillance appréciable pour contrôler l’efficacité thérapeutique.

* Envahissement de l’aorte :

L’absence de plan graisseux entre l’aorte et la tumeur ne permet pas de conclure à l’inextirpabilité.

Ce plan de clivage est souvent absent chez le sujet dénutri.

Toutefois, la présence d’un plan graisseux est une garantie valable pour assurer une dissection facile de la tumeur.

L’existence d’une déformation de la lumière aortique est un élément péjoratif.

Classiquement, un contact avec disparition du plan graisseux entre le processus tumoral et le quart de la circonférence de l’aorte est synonyme d’envahissement tumoral.

En fait, il semble que, même en cas d’envahissement tumoral de l’adventice de l’aorte, une dissection soit encore possible.

* Extension ganglionnaire régionale :

Elle consiste en la mise en évidence de ganglions dont le calibre atteint ou dépasse 10 mm, dans la région périoesophagienne, souscarinaire, latérotrachéale en regard de la loge de Barety.

La densité de ces ganglions n’est pas modifiée par l’injection intraveineuse de produit de contraste.

La présence de calcifications ganglionnaires n’est pas en faveur d’un envahissement tumoral.

Toutefois, les performances du scanner pour le dépistage de l’envahissement ganglionnaire régional sont mauvaises, avec une sensibilité de 65 %.

* Extension métastatique à distance :

Le scanner peut démontrer l’existence de métastases hépatiques, surrénaliennes et pulmonaires.

2- Résultats :

Les corrélations entre scanner préopératoire et données postopératoires montrent que le scanner ne peut pas permettre de préciser de façon significative l’envahissement transpariétal d’un processus tumoral (stades T1 et T2).

Dans ce cas, les corrélations scanographiques et chirurgicales, basées sur une épaisseur de 10 mm de la paroi oesophagienne, ne sont obtenues que dans 42 % des cas.

L’extension ganglionnaire régionale est également mal précisée par le scanner puisque les corrélations avec la chirurgie ne sont obtenues que dans 60 % des cas.

Le scanner a donc pour but essentiel de dépister un envahissement médiastinal surtout valable en regard de l’axe trachéobronchique.

Cet examen reste également performant pour le dépistage de métastases hépatiques et ganglionnaires coeliaques.

L’extension à la plèvre, au péritoine et au diaphragme est difficile à affirmer et l’envahissement des espaces cellulograisseux péritumoraux n’est pas bien apprécié.

L’extension médiastinale caractérise les tumeurs du stade III et intéresse l’espace périoesophagien, l’axe trachéobronchique, l’aorte et le péricarde.

Quand la masse tumorale oesophagienne est au contact de la paroi trachéobronchique, avec déplacement, engainement, indentation dans la lumière de la trachée ou de la bronche, l’envahissement est confirmé histologiquement dans 90 à 100 % des cas.

La sensibilité du scanner pour le diagnostic d’une atteinte aortique et/ou péricardique varie de 88 à 94 %.

Le scanner peut ainsi apporter les arguments qui vont contreindiquer un geste chirurgical d’exérèse : déformation de l’aorte ou engainement circonférentiel étendu, envahissement trachéobronchique massif, extension ganglionnaire médiastinale vers la région sous-carinaire, masses ganglionnaires coeliaques.

Le geste chirurgical doit également tenir compte de l’existence éventuelle de métastases hépatiques ou parenchymateuses pulmonaires ou encore osseuses.

La tactique chirurgicale peut donc être guidée en partie par l’examen scanographique : la persistance de plans de clivage rétrotrachéaux et au contact de l’aorte permet d’envisager un geste d’exérèse par voie transhiatale.

L’existence d’adénopathies des chaînes mammaires internes contre-indique une plastie antérieure.

La présence d’adénopathies coeliaques ou juxtacardiales contre-indique une gastroplastie dans les adénocarcinomes du cardia.

3- Limites :

L’appréciation de l’envahissement métastatique, péritonéal et ganglionnaire comporte des limites. Les métastases hépatiques de petite taille sont méconnues.

Certaines limites sont liées à la technique : l’absence d’apnée prolongée, le grand état de dénutrition de certains sujets qui diminue la qualité des images.

L’acquisition en mode hélicoïdal a permis d’améliorer la précision de l’étude de l’oesophage en raison de la stricte contiguïté des coupes, d’une résolution spatiale optimale liée à la pratique de coupes plus fines et reconstruites de façon chevauchée (6,5 mm reconstruites tous les 5 mm), afin de favoriser l’étude multiplans 2D sagittale et coronale.

Une meilleure utilisation des agents de contraste améliorant l’opacification des vaisseaux médiastinaux a permis de mieux discerner les limites entre graisse médiastinale, organes du voisinage et parois oesophagiennes.

L’acquisition est plus courte et se déroule au cours d’une apnée de 20 à 25 secondes de l’étage thoracique jusqu’aux glandes surrénales.

Cent à 120 mL de produit de contraste sont injectés par voie intraveineuse et l’acquisition est débutée entre 50 et 70 secondes après le départ de l’injection.

Les coupes thoraciques et médiastinales doivent être complétées par l’étude de l’abdomen supérieur : région coeliaque, foie, pancréas et glandes surrénales.

L’opacification de l’oesophage est parfois utile pour déterminer le siège de la lésion ou son étendue en hauteur.

La pratique des coupes sur le médiastin est systématiquement associée à une analyse du parenchyme pulmonaire à la recherche d’une pathologie associée : emphysème, séquelles tuberculeuses susceptibles de modifier les indications thérapeutiques, et dans le cadre du bilan carcinologique : lésion secondaire ou autre lésion primitive.

Enfin, le scanner initial sert de confrontation à l’évolution ultérieure après traitement.

Une classification basée sur les images scanographiques peut être proposée :

– le stade I correspond à une tumeur polypoïde, endoluminale ou à un épaississement pariétal de 3 à 5mm sans extension locale ;

– le stade II concerne un épaississement pariétal supérieur à 5 mm, sans extension locorégionale ni métastases ;

– le stade III est caractérisé par l’épaississement pariétal, l’extension locale vers les structures médiastinales.

Des adénopathies peuvent êtres présentes, mais aucune métastase à distance n’est objectivée ;

– le stade IV correspond à l’existence de métastases à distance.

Les stades I et II sont donc des tumeurs potentiellement résécables en fonction de l’état général du patient (diabète, insuffisance respiratoire, hépatopathie), tandis que les stades III et IV sont considérés comme non résécables d’emblée.

Les traitements chirurgicaux bénéficient, à l’heure actuelle, d’une préparation par radiochimiothérapie qui, dans un grand nombre de cas, peut donner des résultats favorables en termes de régression tumorale locorégionale.

Le traitement des métastases à distance, et en particulier pulmonaires, est encore aujourd’hui d’une efficacité modérée.

E - RÉSONANCE MAGNÉTIQUE :

Moyen d’imagerie plus récent, son intérêt pour l’étude du cancer oesophagien est encore discuté.

1- Méthode d’examen :

Les séquences sont effectuées dans le plan transversal, coronal ou sagittal, avec des coupes de 10, 7 ou 3 mm d’épaisseur.

Les séquences réalisées sont pondérées en TI et en T2, il n’est habituellement pas utile de pratiquer une injection intraveineuse de gadolinium.

La tumeur apparaît iso-intense en T1 et modérément hyperintense en T2.

2- Résultats :

Les signes observés sont :

– en cas d’envahissement trachéobronchique : une extension tumorale dans la lumière bronchique ou au contact de la bronche ;

– en cas d’envahissement aortique : la disparition du triangle graisseux entre l’oesophage, l’aorte et le rachis au niveau de la tumeur primitive.

La spécificité et la sensibilité de l’IRM pour le bilan d’extension locorégional sont à peu près équivalentes à celles du scanner.

Pour l’envahissement du diaphragme, de l’estomac, du péricarde, de la plèvre, l’IRM apporte des résultats insuffisants.

Pour l’envahissement ganglionnaire médiastinal, le taux de sensibilité est de l’ordre de 65 %, équivalant à celui du scanner.

Pour les métastases hépatiques, les séquences pondérées en T2 (fast spin echo) ou en écho de gradient T1, avec injection intraveineuse de gadolinium et saturation de graisse sont plus sensibles que le scanner pratiqué en mode hélicoïdal.

Ainsi, au total, il semble que l’IRM, pour ce qui concerne la résécabilité tumorale, n’apporte pas d’élément supplémentaire comparativement aux résultats du scanner.

F - ÉCHOENDOSCOPIE :

L’EE permet une étude de la paroi oesophagienne, des structures latéro-oesophagiennes et latérogastriques, et paraît donc très séduisante pour effectuer le bilan d’extension locorégional et la surveillance après oesophagectomie.

Elle permet en particulier d’observer, en cas d’envahissement aortique, la disparition du triangle graisseux entre l’oesophage, l’aorte et le rachis au niveau de la tumeur primitive.

Les examens sont réalisés à l’aide d’une sonde rotative de 360°, montée sur un endoscope. L’exploration nécessite la mise en place d’un ballonnet, gonflé par de l’eau.

La profondeur de l’exploration transversale est de 5 à 6 cm, la résolution spatiale est de 1 mm.

L’EE ne doit pas être envisagée comme un moyen de dépistage, mais plutôt comme un examen entrant dans le cadre du bilan d’extension de la masse tumorale oesophagienne.

L’EE n’est pas effectuée à titre diagnostique dans le cancer de l’oesophage (sauf lorsqu’il s’agit d’affirmer l’origine intrapariétale, tumorale, d’une sténose oesophagienne histologiquement non prouvée).

L’EE ne peut distinguer une oesophagite peptique prononcée d’un cancer superficiel de l’oesophage.

Le transducteur, dont le diamètre est de 11,5 mm, est situé à l’extrémité d’un endoscope spécialement conçu à cet effet et celui-ci ne possède qu’une vision oblique antérieure inutilisable dans l’oesophage.

Le calibre de l’appareil rend impossible le franchissement d’une sténose tumorale serrée.

L’utilisation de hautes fréquences (7,5 et 12 MHz) permet l’obtention d’images de haute résolution, mais réduit la profondeur du champ d’exploration qui reste suffisante pour l’étude de l’oesophage et du médiastin postérieur, mais insuffisante pour l’examen du foie (seul le foie gauche peut être examiné).

D’autres systèmes d’EE ont pu être proposés.

Il existe un prototype de sondes oesophagiennes dépourvues de système optique et équipé d’un transducteur de 7,5 MHz à balayage mécanique rotatif, dont le diamètre n’est que de 10 mm.

À titre expérimental, une sonde de 3 mm de diamètre, sectorielle, mécanique, rotative, a été réalisée ; elle peut être introduite dans le canal opérateur d’un fibroscope de gros calibre et se glisser dans la grande majorité des sténoses oesophagiennes.

Un autre type d’appareil est actuellement disponible : il s’agit d’une sonde électronique linéaire (7,5 MHz) fixée à l’extrémité d’un gastroscope à vision axiale, reliée à une console échographique standard.

L’avantage est d’utiliser également la console pour l’échographie conventionnelle, l’inconvénient réside dans la nécessité de réaliser des mouvements rotatifs axiaux de l’endoscope pour étudier la circonférence oesophagienne, ce qui alourdit notablement la procédure.

1- Technique d’examen :

L’examen est effectué comme une endoscopie habituelle chez un patient à jeun, en décubitus latéral gauche, après anesthésie locale à la gorge.

La neuroleptanalgésie, qui n’est pas indispensable, est cependant recommandée car l’agitation du patient, les éructations ou les déglutitions incessantes peuvent gêner la qualité de l’interprétation.

L’introduction de l’appareil ne pose aucun problème technique particulier, malgré son calibre et la longueur (42 mm) de son extrémité distale rigide.

Cette introduction est en règle générale difficile chez les patients ayant un antécédent de laryngectomie totale, en raison de l’étroitesse de la filière pharyngée résiduelle.

L’examen débute par une endoscopie conventionnelle dont le but est de repérer avec précision la face sur laquelle siège la lésion à analyser, ainsi que la distance exacte de la tumeur par rapport aux arcades dentaires.

Ces renseignements sont particulièrement utiles en cas de lésion de petite taille et permettent de raccourcir la durée de l’examen et d’en optimiser le résultat.

L’échoendoscope est ensuite introduit jusque dans l’estomac et l’examen débute par l’étude des aires ganglionnaires périgastriques, coeliaques, coronaires, cardiales, puis l’appareil est remonté progressivement jusqu’à la bouche de Killian, ce qui permet l’étude de la totalité de la paroi oesophagienne ainsi que celle des aires ganglionnaires et des structures médiastinales postérieures.

L’examen dure habituellement une quinzaine de minutes.

Chaque examen doit être vidéoenregistré afin de permettre une relecture nécessaire à une interprétation correcte.

* Étude de la paroi oesophagienne :

Étudiée avec une fréquence de 7,5 ou de 10 MHz, la paroi de l’oesophage apparaît, comme d’ailleurs la paroi de l’estomac ou celle du rectum, sous la forme de cinq couches concentriques :

– la première couche, hyperéchogène, correspond à l’interface entre le ballonnet rempli d’eau glissé autour de l’extrémité du transducteur et la muqueuse oesophagienne ;

– la deuxième couche, hypoéchogène, correspond à la muqueuse, y compris la muscularis mucosae ;

– la troisième couche, hyperéchogène, centrale, correspond à la sousmuqueuse et à son interface avec la musculeuse ;

– la quatrième couche, hypoéchogène, correspond à la musculeuse ;

– la cinquième et dernière couche, externe, hyperéchogène, correspond à la paroi externe de l’oesophage et à l’interface entre cette dernière et la graisse périoesophagienne.

Les tumeurs de l’oesophage se présentent habituellement comme des lésions hypoéchogènes déformant et rompant les couches hyperéchogènes, concentriques.

Cette sémiologie constitue la base de l’interprétation de l’envahissement en profondeur d’une tumeur en EE.

La classification de l’UICC (Union internationale contre le cancer) et celle de l’AJCC, publiées en 1987 et en 1988, sont basées sur la classification TNM et permettent d’établir une classification échoendoscopique des cancers.

– Tumeur Tis ou tumeur T1 : lorsqu’il n’y a pas d’épaississement en regard de l’anomalie histologiquement prouvée ou lorsque l’épaississement est localisé à la deuxième couche hypoéchogène et limité en périphérie par la troisième couche hyperéchogène centrale (sous-muqueuse) qui le sépare de la musculeuse.

– Tumeur T2 : lorsque la troisième couche hyperéchogène centrale est rompue par la tumeur et que la cinquième couche hyperéchogène est bien respectée.

* Étude des adénopathies locorégionales :

Les ganglions apparaissent comme des nodules hypoéchogènes par rapport au tissu avoisinant.

L’EE permet de détecter des ganglions de très petite taille, à partir de 2 mm de diamètre dans le médiastin postérieur, et à partir de 5 mm de diamètre autour de l’estomac.

Les ganglions sont aisément différenciés des petits vaisseaux en temps réel.

Les ganglions métastatiques apparaissent hypoéchogènes, hétérogènes, sphériques et nettement délimités.

Les ganglions inflammatoires sont soit plus allongés, moins épais, soit plus échogènes, homogènes, voire très hyperéchogènes, homogènes avec une limite périphérique moins nette.

Les études comparatives avec l’histologie, et en particulier celles qui ont été réalisées en peropératoire, ont montré que les ganglions dont le diamètre est inférieur à 5 mm en EE ne sont habituellement pas métastatiques, bien que des micrométastases sinusales puissent être observées.

De plus, l’EE n’a pas la prétention de voir tous les ganglions métastatiques puisque, sur une étude comparative avec les pièces opératoires, avec curage ganglionnaire étagé et bien individualisé, il est apparu que l’EE ne détectait que 60 % environ des ganglions métastatiques de plus de 10 mm de diamètre.

Les applications actuelles de l’EE à l’étude du cancer de l’oesophage tiennent au développement de nouvelles modalités techniques :

– la détection des lésions superficielles grâce à l’utilisation de sondes de fréquences élevées (20 MHz) ;

– la miniaturisation des sondes (6F) autorisant le franchissement de lésions sténosantes.

Une meilleure classification du cancer de l’oesophage, en intégrant l’atteinte de la sous-muqueuse notamment et l’extension à la quatrième couche de la paroi oesophagienne (muscularis propria), fait ainsi passer la classification tumorale de T1 à T2.

La pénétration au-delà de la cinquième couche vers la graisse médiastinale indique un stade T3, confirmant ainsi la capacité de cette méthode d’imagerie diagnostique à démontrer l’extension intrapariétale du processus tumoral.

L’EE a montré son efficacité pour la classification du cancer de l’oesophage, notamment pour les stades I et II.

Sa valeur est moins bonne pour les stades III et plus limitée pour les stades IV.

L’EE permet d’évaluer, de façon supérieure au scanner ou à l’IRM, les tumeurs de la jonction gastrooesophagienne.

La valeur globale de l’EE pour le diagnostic d’un envahissement ganglionnaire varie de 70 à 81 % selon les séries.

Sa sensibilité est de 59 % pour les ganglions coeliaques (classés M1).

La précision de la classification par EE, corrélée aux données histopathologiques, est élevée et atteint 89 %.

L’utilisation de minisondes dont la pénétration ne dépasse pas 3 cm a montré une valeur diagnostique pour le bilan d’extension pariétale de 90 % et de 78 % pour l’atteinte ganglionnaire.

L’EE permet également d’effectuer le bilan postradiothérapie.

2- Endoscopie et résonance magnétique :

Un endoscope non ferromagnétique peut être monté avec une antenne de surface destinée à l’imagerie magnétique.

Cette antenne endocavitaire autorise une étude précise de la paroi oesophagienne et de l’atmosphère environnante.

Les séquences habituelles sont pratiquées en T1 et T2 dans un imageur classique avec un champ usuel de 1 ou 1,5 teslas.

Les premiers résultats obtenus ne montrent pas de supériorité de cette méthode comparativement à l’EE, notamment pour l’extension pariétale, en raison des artefacts liés aux mouvements cardiaques et respiratoires.

En conclusion : l’EE est un progrès indiscutable dans la prise en charge pré-et post-thérapeutique des cancers de l’oesophage.

Sa complémentarité vis-à-vis du scanner permet une approche beaucoup plus précise au cours du bilan préopératoire et du suivi post-thérapeutique de ces cancers, et constitue une voie actuelle d’amélioration du pronostic redoutable de cette affection grâce à la mise en oeuvre de stratégies thérapeutiques combinées (radiothérapie, chimiothérapie, chirurgie) mieux adaptées au stade d’extension.

G - TOMOGRAPHIE PAR ÉMISSION DE POSITONS :

L’imagerie par FDG-PET (positon emission tomography) a montré des résultats encourageants dans le domaine carcinologique pour la sphère bronchopulmonaire.

Son application essentielle réside à l’heure actuelle dans les bilans d’extension avant radiochimiothérapie et surtout dans la surveillance post-thérapeutique.

Les ganglions ou résidus tumoraux captent le marqueur FDG en priorité et donnent une sensibilité et une spécificité supérieures au scanner pour le médiastin.

L’efficacité des traitements non chirurgicaux sur le volume tumoral peut également être quantifiée par FDG-PET.

Confrontation des méthodes d’imagerie :

A - INTÉRÊT DES CLASSIFICATIONS :

La classification TNM du cancer de l’oesophage est complexe, car il est difficile de classer avant l’intervention chirurgicale et de préciser le bilan de l’éventuelle extension ganglionnaire.

La tumeur primitive est divisée en trois catégories : T1, T2 (il s’agit alors d’une atteinte limitée, pariétale), puis T3 qui indique une extension extraoesophagienne.

Les ganglions (N) sont subdivisés en fonction d’un envahissement unilatéral, bilatéral, ou extensif.

Les métastases (M) correspondent à l’existence de métastases à distance ; toutefois, les adénopathies sous-diaphragmatiques entrent également dans cette classification M.

Les formes précoces de cancer de l’oesophage avec un envahissement pariétal limité à l’épithélium ou à la muscularis mucosæ ont une survie à 5 ans de 84 à 90 % (Tis ou 1).

L’envahissement de la sous-muqueuse (T2) fait passer la survie à 5 ans à 56 %, avec 75 % (N0) et 40 % (N1).

L’IRM apparaît aussi sensible que le scanner pour l’envahissement médiastinal en cas de stade T3 ou T4, cependant le scanner et l’IRM sont d’une valeur limitée pour les tumeurs classées T1 et T2 et parfois même T3.

Lorsque la tumeur est résécable, en fonction des examens endoscopiques oesophagiens, bronchiques et scanographiques, le scanner reste la méthode de choix pour envisager le type de chirurgie.

En cas de forme superficielle, de doute en ce qui concerne le diagnostic positif ou l’extension ganglionnaire médiastinale, l’EE est actuellement le meilleur examen.

Mais, dans la plupart des cas, la recherche de contre-indications chirurgicales, la décision d’une éventuelle intervention à visée palliative nécessitent un bilan complet comprenant à la fois scanner et EE.

La survie globale du cancer de l’oesophage à 5 ans varie entre 0 et 20 %.

L’amélioration du taux de survie peut être obtenue chez les patients asymptomatiques, ou lors de campagnes de dépistage systématique : la survie à 5 ans atteint alors 60 à 95 %.

Une autre amélioration du pronostic est liée à l’association de traitements adjuvants en préopératoire tels que chimiothérapie, radiothérapie.

La mortalité opératoire en cas de résection oesophagienne demeure élevée (entre 6 et 20 %).

Les procédures palliatives offrent une mortalité moindre et le but de l’imagerie reste donc de favoriser la sélection des patients.

B - APPORT DU SCANNER :

L’envahissement de l’axe trachéobronchique peut être mis en évidence par fibroscopie bronchique lorsqu’il existe un bourgeon dans les voies aériennes ; cependant l’envahissement médiastinal est dépisté de façon plus précoce par le scanner ou l’IRM, et/ou l’EE pour le médiastin postérieur.

L’extension tumorale se fait à travers le revêtement musculaire, vers la graisse périoesophagienne, il s’agit alors d’un stade T3, mais l’envahissement de la graisse médiastinale seule ne contre-indique pas une exérèse chirurgicale.

La sensibilité du scanner pour dépister l’envahissement médiastinal est de l’ordre de 80 % pour l’axe trachéobronchique et concerne principalement le tiers supérieur de l’oesophage, 68 % pour le tiers moyen, tandis que l’envahissement médiastinal n’est précisé que dans 60 % des cas pour les cancers du tiers inférieur.

Il semble donc que le scanner soit surtout utile pour les tumeurs du tiers supérieur et du tiers moyen de l’oesophage, en particulier pour apprécier l’extension trachéobronchique.

Les tumeurs supérieures à 3 cm dans le plan transversal ont, en règle, une extension oesophagienne médiastinale importante, de mauvais pronostic.

La découverte de métastases hépatiques, de ganglions abdominaux, quel que soit le mode de traitement envisagé, diminue le taux de survie.

Le rôle du scanner pour la classification préopératoire apparaît important, même s’il est controversé.

Il peut permettre de séparer les patients en trois groupes :

– premier groupe, où il n’existe aucun signe d’envahissement extraoesophagien, les patients sont susceptibles de bénéficier d’un traitement chirurgical curatif, tout en sachant que la découverte de ganglions métastatiques périoesophagiens en peropératoire reste une hypothèse possible ;

– deuxième groupe : il s’agit des patients chez lesquels existe un envahissement médiastinal évident et/ou des métastases à distance ; le scanner peut alors permettre de guider la confirmation histologique par une biopsie et, ainsi, indiquer chez ces patients un traitement palliatif visant à améliorer leur condition de survie ;

– troisième groupe : le plus important, ce sont les patients chez lesquels les résultats scanographiques demeurent discutés : existet- il un envahissement trachéobronchique, un envahissement de l’aorte ?

Ces patients peuvent alors bénéficier d’autres explorations : IRM, mais surtout EE, de façon à leur offrir la possibilité d’une chirurgie d’exérèse.

C - APPORT DE L’ÉCHOENDOSCOPIE :

Elle ne permet de détecter qu’environ 60 % des ganglions métastatiques.

Le bilan n’est complet par EE que lorsque la sténose tumorale est franchie : dans 50 à 75 % des cas.

La précision diagnostique atteint alors 89 % pour l’extension pariétale contre 59 % pour le scanner. Les meilleurs résultats de l’EE concernent les tumeurs intrapariétales (stades T1 et T2).

Pour l’extension ganglionnaire, les ganglions ronds, hypoéchogènes et homogènes bien limités, contrairement aux ganglions inflammatoires qui apparaissent plus allongés, plus hétérogènes et plus échogènes, sont évocateurs d’atteinte néoplasique : la valeur diagnostique de l’EE est de 80 %, avec une valeur prédictive négative de 93 %.

Ces résultats sont notablement supérieurs à ceux obtenus par l’examen scanographique.

La précision de l’EE pour le dépistage des métastases ganglionnaires coeliaques est inférieure à celle du scanner (68 contre 82 %).

L’EE fait donc partie du bilan d’extension du cancer de l’oesophage.

Elle peut jouer également un rôle dans le suivi postopératoire et dépister l’apparition d’une éventuelle récidive.

Globalement, le scanner et l’EE apparaissent des modalités d’examens complémentaires qui permettent d’obtenir une classification efficace du cancer de l’oesophage.

L’algorithme diagnostique peut comporter :

– dans un premier temps, un scanner thoracique étudiant le médiastin et l’abdomen ;

– si des métastases hépatiques sont détectées ou un envahissement d’un organe de voisinage (trachée, bronche, péricarde), il n’est pas licite de pratiquer d’autres explorations et un traitement palliatif peut être entrepris ;

– si l’exploration scanographique n’est pas concluante ou apparaît négative pour l’existence de métastases ou d’un envahissement local, l’EE doit être pratiquée pour faire le bilan d’extension locale et détecter les ganglions régionaux.

La conduite pratique peut être la suivante :

– scanner de l’abdomen et du thorax ; (stades I, IIA, IIB : EE) :

– tumeur résécable : chirurgie ;

– tumeur non résécable : chimioradiothérapie ;

– réévaluation avec EE :

– tumeur résécable ;

– tumeur non résécable : traitement palliatif endoscopique ou chirurgical ;

– scanner de l’abdomen et du thorax : stades III, IV ou scanner mettant en évidence des métastases à distance M1 ou un envahissement local important T4 : chimioradiothérapie associée à un traitement endoscopique ou chirurgical.

D - ÉVOLUTION POSTOPÉRATOIRE :

La surveillance doit comporter un scanner thoracique, pulmonaire et abdominal, à la recherche d’une récidive locale médiastinale ou à distance.

La surveillance se fait également par EE, pour évaluer une éventuelle récidive locale ou la résurgence d’adénopathies.

Le scanner apparaît plus efficace pour le dépistage de métastases à distance.

Les complications postopératoires immédiates sont dominées par le risque de fistule anastomotique, à l’origine de médiastinite grave.

L’état fonctionnel respiratoire du patient est fondamental, de façon à éviter une ventilation assistée prolongée.

La récidive postopératoire survient dans 50 % des cas au cours de la première année.

Elle peut se manifester soit par la réapparition des signes cliniques, soit par la découverte lors d’un contrôle postopératoire d’une masse, souvent de siège anastomotique, venant comprimer, déformer, amputer le montage oesogastrique.

Le scanner est alors performant, mettant en évidence une masse de densité homogène située en regard de la région prérachidienne à proximité de l’anastomose chirurgicale.

Parfois, il existe des signes de diffusion métastatique dans le parenchyme pulmonaire, le médiastin, avec un envahissement des structures anatomiques essentielles : veine cave supérieure, axe trachéobronchique/aorte.

Lors de la surveillance, l’EE peut également mettre en évidence, mieux que l’endoscopie classique, la récidive d’un processus tumoral dont l’extension se fait essentiellement dans un plan pariétal extramuqueux vers les plans médiastinaux adjacents.

Le pronostic est alors sombre, seules la radiothérapie, l’intubation, voire la chimiothérapie sont les moyens thérapeutiques proposés.

Enfin, il s’agit parfois de la survenue de métastases à distance, hépatiques en particulier, voire surrénaliennes ou ganglionnaires coeliaques, qui confirment le caractère extrêmement diffus de l’atteinte néoplasique de ces cancers de l’oesophage et qui grèvent lourdement le pronostic de cette affection.

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