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Radiologie
Imagerie normale des bourses chez l’adulte
Cours de Radiologie
 

 

 

Introduction :

Les deux testicules sont situés dans les bourses.

Il s’agit d’organes superficiels, très aisément accessibles à l’examen clinique.

C’est pourquoi l’examen minutieux, comparatif, du contenu scrotal est-il le temps indispensable, essentiel et souvent suffisant de l’exploration des bourses.

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Néanmoins, en cas d’hésitation diagnostique, surtout en dehors d’un contexte d’urgence, l’échographie des bourses est l’imagerie de référence pour parvenir à un diagnostic cliniquement difficile.

Il s’agit d’une échographie haute résolution, utilisant des fréquences élevées, le plus souvent variables, couplées au doppler couleur dont l’utilisation s’inscrit tout au long de l’échographie scrotale.

Il en est de même pour l’utilisation du doppler pulsé, guidé alors par les signes cliniques et les anomalies ultrasonores morphologiques décelées.

Les autres techniques d’imagerie scrotale ont un intérêt considérablement plus limité. Celui des clichés à rayons mous est désormais quasi nul.

Il permettait autrefois de rechercher des calcifications intra- ou périscrotales, très inhabituelles, en tout cas lorsqu’elles sont détectées en radiologie conventionnelle.

Il en est de même pour l’examen tomodensitométrique des bourses dont l’intérêt est quasi inexistant du fait des éléments suivants : mauvaise différenciation des tissus constitutifs des bourses et des cordons ; acquisition directe exclusive de coupes transversales ; enfin et surtout irradiation des gonades.

Il conserve toutefois, en l’absence d’imagerie par résonance magnétique (IRM) accessible, une indication limitée non pas tant dans la recherche des testicules ectopiques (très décevante en imagerie) mais dans l’évaluation d’une masse pelvienne suspecte d’être un gros testicule ectopique tumoral chez un adulte jeune.

L’IRM, en revanche, est une méthode d’imagerie tout à fait séduisante, puisque, au contraire du scanner, elle permet l’acquisition de véritables planches anatomiques grâce à :

– des coupes multidirectionnelles d’acquisition directe, non seulement transversales, mais aussi sagittales et frontales, bilatérales et comparatives ;

– son excellente différenciation tissulaire, et ce d’emblée sans injection de produit de contraste ;

– son innocuité et l’excellente tolérance de l’examen. Cela reste néanmoins un examen cher (dont le coût est environ dix fois supérieur à celui d’une échographie scrotale) et, surtout en France, le parc des IRM reste limité et d’accessibilité difficile.

En outre, une technique parfaitement rigoureuse (antenne adaptée, bien placée, avec une bonne contention) ainsi qu’une certaine connaissance de la sémiologie en IRM, rendue difficile par la faible diffusion de cette technique, sont indispensables pour obtenir, et des documents de qualité, et une interprétation fiable.

C’est pourquoi l’IRM des bourses reste, en tout cas en France, à réserver à des cas ponctuels pour lesquels l’échographie n’est pas parvenue à un diagnostic de certitude, alors qu’il semble possible que l’IRM scrotale puisse permettre soit un diagnostic topographique de certitude d’un nodule solide (intratesticulaire, ou simplement de l’albuginée), soit une caractérisation tissulaire plus précise d’un nodule testiculaire.

En pratique, lorsque l’échographiste est expérimenté, ces circonstances sont rares. Nous envisagerons ici l’imagerie normale des bourses, la pathologie tumorale des bourses étant traitée par ailleurs.

Échoanatomie normale des bourses :

A - TECHNIQUE D’EXAMEN :

Avant toute réalisation de l’échographie, les étapes suivantes sont indispensables :

– rassurer et informer le patient sur le déroulement de l’examen ;

– prendre connaissance des éventuelles informations cliniques figurant sur l’ordonnance (parfois malheureusement inexistantes), interroger le patient sur d’éventuels antécédents génito-urinaires : testicules en place ou non à la naissance, antécédent de chirurgie inguinoscrotale (cure d’ectopie testiculaire ? côté ? ; cure de hernie inguinale ?, uni- ou bilatérale ? à quel âge ? ; autre intervention : cure de varicocèle, exérèse de kyste épididymaire, biopsie testiculaire, ICSI : intra-cytoplasmic spermatozoid injection ?).

Le motif de la consultation doit être parfaitement précisé, à la fois par l’interrogatoire du patient, mais aussi par l’examen clinique des bourses qui doit être un préambule indispensable avant l’exploration échographique.

L’interrogatoire va rechercher l’existence ou non d’une anomalie perçue par le patient (la faire dûment préciser par ce dernier), d’éventuelles douleurs, leur caractère, leur côté.

L’examen clinique bilatéral est précautionneux mais minutieux ; il doit permettre de « repérer » l’anomalie palpatoire si elle est la cause de l’indication de l’échographie.

Dans ce cadre, il ne faut pas hésiter, si on ne parvient pas à repérer ce qui est signalé sur l’ordonnance, à demander au patient qu’il montre précisément, avec un doigt, l’anomalie qu’il a perçue, qui peut parfois être de la taille d’un grain de riz et effectivement échapper à un examen clinique non orienté.

Il faut enfin prendre connaissance des éventuels examens biologiques apportés par le patient, en fonction du contexte clinique (spermogramme, spermoculture, biologie du liquide séminal en cas d’infertilité, marqueurs tumoraux en cas d’anomalie palpatoire...).

C’est en respectant ces étapes indispensables que l’exploration échographique des bourses est la plus performante.

Le patient est en décubitus dorsal et maintient, sans traction, l’extrémité de la verge vers l’ombilic.

La sonde utilisée est de fréquence élevée, au mieux variable, de 12 voire 13 MHz, ce qui permet de choisir la fréquence la plus adaptée pour analyser le testicule en fonction de l’épaisseur du scrotum.

L’examen est bien sûr toujours bilatéral et comparatif.

L’utilisation conjointe du doppler couleur (ou énergie) tout le long de l’examen est nécessaire.

Il faut veiller à ce que les paramètres optimaux pour la détection des flux dans de petits vaisseaux aient bien été judicieusement sélectionnés.

C’est désormais en règle le cas dans le programme préétabli des différents échographes actuels.

La réalisation de coupes transversales qui explorent simultanément les deux testicules permet une comparaison de leur morphologie (épaisseur, échostructure), mais aussi de leur cartographie vasculaire.

Cette comparaison est désormais largement facilitée par les avancées technologiques récentes qui permettent en temps réel l’obtention de coupes panoramiques.

L’étude en doppler couleur pulsé est indiquée dès qu’une anomalie morphologique et/ou cartographique en doppler couleur est repérée.

Elle est alors pratiquée sur la zone d’intérêt et dans le cordon spermatique (étude bilatérale).

Si l’on recherche une pathologie veineuse (en général une varicocèle), l’étude en doppler couleur et pulsé est effectuée aussi lors de manoeuvres dynamiques (manoeuvre de Valsalva préalablement bien expliquée au patient), et si nécessaire en orthostatisme assez prolongé.

Enfin, le couplage de l’échographie du pelvis (par voies suspubienne et endorectale) à l’échographie des bourses, qui réalise l’échographie génitale pratiquée dans un même temps, est indiqué dans le cadre de l’infertilité s’il est suspecté une cause obstructive à cette infertilité (azoospermie à FSH [follicle stimulating hormone] normale ou oligozoospermie sévère avec faible volume de l’éjaculat).

B - TESTICULE :

C’est l’étape clé de toute échographie scrotale, la hantise du clinicien et aussi de l’échographiste étant de ne pas méconnaître une éventuelle tumeur non palpable du testicule.

1- Morphologie et volume :

Le testicule est ovoïde et aux contours réguliers.

Il est indispensable pour chaque testicule de mesurer précisément dans leur plus grand axe la longueur, l’épaisseur (mesure de ces deux paramètres sur les coupes longitudinales), ainsi que la largeur (coupes transversales).

En assimilant le testicule à une ellipse, les programmes logiciels des échographes permettent d’obtenir grâce à ces trois paramètres un volume estimé en millilitres ou centimètres cubes.

Ces mensurations sont variables en fonction des individus.

Toutefois, au vu de notre expérience, il apparaît que la mesure de l’épaisseur maximale réalisée donc sur les coupes longitudinales est le paramètre le plus fiable pour juger d’une hypotrophie du testicule ; les deux autres paramètres présentant une réduction harmonieuse lorsque cette épaisseur diminue.

L’épaisseur normale est de 20 mm ou plus ; entre 20 et 15 mm, on peut considérer qu’il existe une certaine hypotrophie testiculaire ; en deçà de 15 mm, l’hypotrophie testiculaire est franche.

Il en est de même pour les variations du volume testiculaire estimé.

Le volume habituel est supérieur à 15 cm3, pouvant aller en fonction du gabarit du sujet jusqu’à 25 cm3.

Entre 15 et 10 cm3, il existe une hypotrophie modérée ; en dessous de 10 cm3, l’hypotrophie est franche.

Enfin, lorsque le volume testiculaire se situe entre 1 et 3 cm3, il est licite de parler d’atrophie testiculaire. Sur le plan structural, la pulpe testiculaire est homogène, assez échogène, aux « grains » ultrasonores parfaitement réguliers.

Sa capsule ou albuginée, millimétrique, n’est normalement pas visible.

On peut toutefois parfois la deviner de façon très parcellaire s’il existe une fine lame liquidienne d’hydrocèle, surtout au pôle supérieur qui la borde : elle se traduit alors par une fine ligne échogène périphérique mais discontinue.

En revanche, son épaississement postérieur ou corps de Highmore, que l’on dénomme en échographie le hile testiculaire, est pratiquement toujours visible.

2- Hile testiculaire et cloisons interlobulaires :

Il se traduit par une petite ligne échogène ou un petit épaississement échogène triangulaire dans la région postérosupérieure du testicule.

Il est plus ou moins marqué selon les individus et doit être bien reconnu afin de ne pas en imposer à tort pour une anomalie intratesticulaire.

Ce hile est généralement bien visible chez l’adulte jeune, alors qu’il est souvent moins marqué chez le sujet âgé (probablement du fait de modifications fibreuses interstitielles qui rendent alors sa différenciation avec le parenchyme glandulaire adjacent plus malaisée).

Cette région représente un confluent vasculocanalaire puisqu’elle comprend le rete testis et des vaisseaux intratesticulaires. Le hile testiculaire inclut le rete testis que drainent les tubes droits, canaux excréteurs des lobules, qui font suite aux tubes séminifères.

Le rete testis est relié à la tête de l’épididyme par les cônes efférents qui, à l’état normal (en l’absence de dilatation ou de disjonction épididymotesticulaire), ne sont pas visibles en échographie.

Les lobules testiculaires sont séparés par des cloisons interlobulaires ou septa qui convergent vers le corps de Highmore.

Dans les testicules d’adulte jeune, ces septa peuvent se traduire lors de l’utilisation de sondes à fréquence très élevée (de 11 à 13 MHz) par de très fines images linéaires millimétriques à la limite de la visibilité s’orientant vers le corps de Highmore.

Il ne faut pas les confondre avec les parois des artères intratesticulaires ni avec des microlithes, mais cette distinction est tout à fait aisée grâce à l’utilisation conjointe du doppler couleur.

La cartographie vasculaire testiculaire est détaillée dans le paragraphe « vaisseaux ».

C - VOIE SÉMINALE BASSE :

Elle est constituée par l’épididyme auquel fait suite le canal déférent.

1- Épididyme :

Il s’agit plus précisément du tube épididymaire qui correspond à une structure canalaire de très petit calibre, mesurant plusieurs mètres de long et pelotonné sur lui-même dans une enveloppe (albuginée épididymaire).

L’épididyme, très circonvolué, recouvre le bord postérosupérieur et une partie de la face externe du testicule. Il faut néanmoins retenir qu’il peut être aussi plus rarement en position antérosupérieure (environ 10 % de la population).

L’épididyme est anatomiquement constitué de trois portions : la principale correspond à la tête, la seconde au corps, qui poursuit la tête épididymaire, et la dernière à la queue.

Il y a encore quelques années, seule la tête épididymaire, la portion la plus large, était analysable en échographie.

Désormais, l’utilisation de sondes de haute fréquence permet l’analyse complète du tube épididymaire et, en conséquence, l’étude échographique de ces trois portions est indispensable.

* Tête épididymaire :

Elle est toujours aisément visible.

Elle surplombe le pôle supérieur du testicule et est le plus souvent de morphologie grossièrement triangulaire, pouvant prendre parfois un aspect plus arrondi.

Elle mesure le plus généralement, dans son grand diamètre, entre 8 et 13 mm ; il est essentiel de souligner là que cette fourchette de diamètre maximal n’a pas de valeur absolue ; en effet, il est crucial dans l’étude de l’épididyme de pratiquer une étude comparative avec l’épididyme controlatéral ; en effet, l’épididyme présente une épaisseur dans ces différentes portions en général identique des deux côtés et une asymétrie franche observée dans l’épaisseur de l’une ou l’autre des portions d’un seul côté doit faire suspecter la possibilité d’une obstruction épididymaire.

C’est tout particulièrement dans les cas où la tête épididymaire a des dimensions dans les limites dites « supérieures » admises, c’est-à-dire de 13 à 15 mm, que cette étude comparative est essentielle.

Sa structure est homogène, isoéchogène ou discrètement plus échogène que le parenchyme testiculaire adjacent.

En échographie haute résolution, il est possible assez fréquemment de noter une petite zone échogène linéaire, en situation centrale, qui correspond simplement à la traduction échographique de l’albuginée épididymaire de ce tube replié sur lui-même.

Cette petite image échogène centrale régulière, encore mal connue, ne doit pas être prise à tort pour une petite zone échogène postinfectieuse.

On doit mentionner ici la fréquence, avec l’utilisation de sondes haute résolution, de la visibilité d’un microkyste de 2 à 3mm à la partie inférieure de la tête, le plus souvent postérieure, mais parfois antérieure, et qui lorsqu’elle est isolée correspond sans aucun doute à un petit reliquat embryonnaire kystisé (vraisemblablement organe de Giraldès, qui est un canalicule wolffien borgne).

* Corps épididymaire :

Il est bien visible, mais doit être plus attentivement recherché par des coupes longitudinales obliques, le plus souvent en position postérieure, mais parfois à rechercher en position antérieure.

Il a une épaisseur de 3 à 5mm et encore une fois l’épaisseur des deux épididymes est symétrique.

Il apparaît légèrement plus hypoéchogène que la tête, mais toujours homogène.

À son niveau, lorsqu’il existe une fine lame liquidienne dans la séreuse vaginale, l’albuginée épididymaire se traduit par une fine ligne échogène surlignant la partie antérieure de cette structure.

* Queue épididymaire :

Elle correspond à la partie distale de l’épididyme, elle est située sous le pôle inférieur du testicule ; il s’agit d’une structure en continuité avec le corps épididymaire, plus ou moins arrondie, de 5 mm environ.

Actuellement, c’est elle qui peut être la plus difficile à repérer du fait des phénomènes de bord liés à la superposition avec le ligament scrotal.

Elle présente la même échostructure que le corps épididymaire.

Rappelons ici les deux fonctions principales du tube épididymaire : le transport et la maturation des spermatozoïdes qui, initialement immobiles, acquièrent leur mobilité tout au long du transit épididymaire. a perméabilité de l’épididyme est évaluée par la présence de marqueurs épididymaires dans le plasma séminal : il s’agit de la carnitine et de l’alphaglucosidase.

2- Hydatides :

Elles correspondent à des reliquats embryonnaires (extrémité involuée du canal de Müller).

Elles sont de visibilité inconstante, mais peuvent fréquemment être observées chez l’adulte jeune, chez lequel il est utile de les rechercher en cas de tableau clinique douloureux (torsion ou subtorsion d’une hydatide).

Elles sont, lorsqu’elles sont présentes, très facilement identifiées en échographie.

L’hydatide la plus fréquemment observée est l’hydatide sessile de Morgagni.

Il s’agit d’un petit élément arrondi, homogène, de 1 ou 2 mm, branché sur la tête épididymaire, qui est bien étudié s’il existe une petite lame d’hydrocèle polaire supérieure.

Beaucoup plus rarement, on peut noter une seconde hydatide, dite hydatide pédiculée de Morgagni, contiguë à cette première hydatide, mais elle vésiculaire et traduite par un élément microkystique branché aussi sur la tête épididymaire.

La bilatéralité des hydatides sessiles chez l’adulte jeune est fréquente.

3- Canal déférent :

Il fait suite à l’épididyme.

La jonction constitue l’anse épididymodéférentielle, qui est à l’état visible marquée par une structure tout à fait proche à la fois par l’épaisseur et par son échogénicité de la queue de l’épididyme.

Le canal déférent est une structure tubulaire qui mesure environ 40 cm de longueur alors que son diamètre est de 2 ou 3 mm.

On décrit cinq portions au déférent :

– le segment épididymotesticulaire, qui est intrascrotal ; à l’état normal, il est très inconstamment visible, pouvant se traduire par une très fine structure linéaire postérieure au centre hypoéchogène et avec un liseré échogène qui correspond à sa paroi assez épaisse ;

– le segment funiculaire, qui participe au cordon spermatique ; c’est à ce niveau que le canal déférent est, lorsqu’il est présent, toujours palpable, classiquement décrit comme une « corde de fouet » ; à cet étage, la supériorité de l’examen clinique est manifeste puisque l’échographie du cordon spermatique ne parvient pas à repérer le canal déférent normal ;

– enfin, les portions inguinale, iliaque et pelvienne ; la dernière portion est bien analysée en échographie, mais cette exploration échographique s’inscrit alors dans le cadre de l’échographie du pelvis par voie endorectale.

D - VAISSEAUX :

L’amélioration considérable du doppler couleur ces dernières années permet désormais une acquisition facile, quasi instantanée, d’une véritable cartographie vasculaire testiculaire mais aussi épididymaire, avec une étude bien sûr comparative.

Le repérage des artères intracordonales, au nombre de trois, la principale étant l’artère spermatique, est aussi désormais très facile puisque quasi immédiat.

Il est alors aisé de pratiquer dans un second temps, si le tableau clinique y incite, un doppler couleur pulsé dans la ou les artères de la zone d’intérêt, avec enregistrement des courbes vélocimétriques et mesure automatique de l’indice de résistance.

1- Artères :

* Artères intracordonales :

Elles sont au nombre de trois, aisément repérées en doppler couleur.

L’artère principale est l’artère spermatique qui naît de la face antérieure de l’aorte, venant cheminer dans le cordon spermatique après avoir passé l’orifice inguinal profond.

C’est elle qui assure principalement la vascularisation testiculaire.

Elle est accompagnée de deux artères plus grêles : l’artère crémastérienne, branche de l’artère épigastrique inférieure et l’artère déférentielle, branche de l’artère hypogastrique.

Ces deux artères vascularisent l’épididyme, le canal déférent et les tissus péritesticulaires.

Il existe bien sûr des anastomoses entre les différentes branches de ces trois artères, dans la bourse.

* Dans la bourse :

L’artère testiculaire chemine sur la face postérieure du testicule et pénètre dans son albuginée, donnant alors les artères capsulaires, qui peuvent être distinguées entre artères capsulaires principales, rectilignes et aisément repérables en doppler couleur, et artères capsulaires secondaires, plus tortueuses, de mise en évidence moins aisée. Les artères capsulaires donnent des branches centripètes qui pénètrent dans le parenchyme testiculaire pour se diriger vers le hile testiculaire (corps de Highmore).

Ces artères centripètes lorsqu’elles s’approchent du hile testiculaire envoient des rameaux récurrents qui se dirigent donc dans la direction opposée.

Ces fines branches artérielles ne sont en général pas détectables compte tenu de leur petitesse chez la plupart des sujets.

Dans certains cas (10 % environ dans notre expérience et chez le sujet jeune), il s’individualise une artère testiculaire transmédiastinale, d’aspect rectiligne, d’emblée repérable en doppler couleur et qui circule à travers le testicule selon une direction opposée aux artères centripètes.

Elle est alors le plus souvent aussi accompagnée de sa veine homolatérale.

L’artère épididymaire se divise en deux branches : une branche pour la tête, et une branche postérieure pour le corps et la queue de l’épididyme.

Compte tenu de leur finesse, avec le matériel usuel ces branches se traduisent simplement par quelques signaux vasculaires épars, mais qui sont tout à fait visibles à l’état physiologique (c’est-à-dire sans aucune inflammation associée) en doppler couleur, chez l’adulte normal.

L’artère déférentielle vascularise le canal déférent mais aussi la queue épididymaire du fait d’anastomoses.

2- Veines :

* Dans les bourses :

Il est classique de décrire trois plexus :

– le plexus veineux spermatique antérieur ou pampiniforme, qui draine le testicule et la tête épididymaire, au nombre d’une demi-douzaine de veines ; ce sont elles qui sont échographiquement le mieux visibles ; elles se traduisent par de fines structures linéaires hypoéchogènes ou transsoniques, autour de 2 mm de calibre environ, qui se situent en arrière et en haut du testicule et se poursuivent dans le cordon ; elles sont à l’état normal rectilignes, mais peuvent devenir un peu plus larges et mieux visibles en manoeuvre de Valsalva ou en orthostatisme prolongé ; leur calibre dans ce cadre doit toutefois rester inférieur ou égal à 3 mm ;

– le plexus spermatique postérieur ou crémastérien, qui draine le corps et la queue de l’épididyme ; il est nettement plus grêle et n’a à l’état normal pas de franche traduction échographique ;

– les veines scrotales ; elles sont formées par deux réseaux, l’un superficiel, l’autre profond, qui vont se jeter dans le plexus crémastérien ; elles doivent être systématiquement recherchées sous le pôle inférieur du testicule, car elles peuvent être considérablement dilatées en cas de varicocèles ; dans ce cadre, elles expliquent les pesanteurs douloureuses sous-testiculaires présentées par le patient. Entre ces trois systèmes, les anastomoses sont nombreuses.

* Dans le cordon spermatique :

Les deux plexus décrits montent derrière l’épididyme et le testicule jusqu’au cordon.

Dans la région iliaque, le plexus pampiniforme forme la veine spermatique dont la terminaison diffère selon le côté, généralement dans la veine rénale à gauche (rendant compte du fait de ce trajet en chicane de la fréquence supérieure de la varicocèle du côté gauche) et dans la veine cave inférieure à droite.

En revanche, le plexus crémastérien se jette dans la veine épigastrique inférieure profonde qui rejoint la veine iliaque externe.

3- Vaisseaux lymphatiques :

Les vaisseaux lymphatiques du testicule et de l’épididyme cheminent avec les vaisseaux spermatiques.

Ils se jettent dans les ganglions lomboaortiques, étagés de la bifurcation aortique jusqu’aux pédicules rénaux. Une voie accessoire se termine dans un ganglion iliaque externe.

À l’état normal, ils n’ont pas de traduction ultrasonore.

Ce n’est qu’exceptionnellement, en cas de parasitose ancienne, que des larves parasitaires calcifiées dans les lymphatiques peuvent dessiner leur trajet, tout particulièrement alors dans les cordons spermatiques.

E - CORDON SPERMATIQUE :

C’est le pédicule qui suspend le testicule et l’épididyme.

Il contient tous les éléments qui vont ou viennent des bourses :

– le canal déférent, toujours sans traduction échographique ;

– les artères intracordonales ;

– l’artère spermatique, entourée de part et d’autre des artères déférentielle et crémastérienne.

Ces trois artères sont d’emblée repérables en doppler couleur et sont aussi bien reconnues grâce à leur courbe vélocimétrique.

L’artère spermatique présente une courbe typique à basse résistance avec un pic systolique relativement large et une phase diastolique positive bien visible, d’où un indice de résistance bas (estimé entre 0,6 et 1) ; au contraire, les artères crémastérienne et déférentielle présentent un profil à haute résistance avec un pic systolique fin et bien marqué, et une phase télédiastolique faible, d’où un indice de résistance qui s’approche généralement plutôt de 1.

En distalité, c’est-à-dire pour ce qui concerne les branches intratesticulaires, leurs courbes ont un profil de basse résistance avec une orientation par rapport à la ligne de référence qui est fonction de la direction du flux.

Les éléments sans traduction échographique sont :

– les plexus veineux spermatiques ;

– les vaisseaux lymphatiques ;

– le ligament de Cloquet, qui est un reliquat fibreux persistant après la fermeture du canal péritonéovaginal.

Ces éléments sont unis par un tissu cellulograisseux qui donne l’aspect échographique habituel du cordon : il s’agit d’une structure assez échogène, parcourue de quelques structures linéaires hypoéchogènes, voire transsonores, qui correspondent à des structures vasculaires dont la nature artérielle ou veineuse est aisément reconnue par le couplage systématique du doppler couleur.

Le calibre normal du cordon spermatique est inférieur au centimètre.

F - ENVELOPPES DU TESTICULE :

Elles forment un sac : les bourses, situées en avant du périnée et au-dessous de la verge.

Il existe sept enveloppes qui sont de la superficie à la profondeur : – la peau ou scrotum ;

– le muscle dartos ;

– les tuniques celluleuse sous-cutanée et fibreuse superficielle ;

– le muscle crémaster ou plus exactement le faisceau externe ou crural du crémaster qui atteint la face antérieure du testicule ; c’est lui qui rend compte du reflex crémastérien, parfois très vif chez certains patients lors de l’application du gel d’échographie qui peut donner une sensation de froid sur le scrotum ;

– la tunique fibreuse profonde ;

– la tunique vaginale, enveloppe la plus profonde.

En l’absence de pathologie, l’ensemble de ces enveloppes se traduit échographiquement par une bande discrètement hypoéchogène, à la face inférieure régulière légèrement plus échogène.

La tunique vaginale, qui est une extension péritonéale, présente elle deux feuillets :

– le feuillet pariétal, qui tapisse la face interne de la tunique fibreuse profonde ;

– le feuillet viscéral, qui laisse à découvert une partie du testicule et de l’épididyme (la partie postérosupérieure de la face interne du testicule, l’extrémité postérieure du testicule et la queue de l’épididyme).

Sur la base inférieure du testicule et sur la queue de l’épididyme s’implante le ligament scrotal, reliquat du gubernaculum testis.

Ce ligament scrotal peut parfois être identifié en échographie sous forme d’une petite bande d’échogénicité intermédiaire ou d’un petit élément grossièrement triangulaire, sous le testicule, surtout lorsqu’il existe une petite lame liquidienne d’hydrocèle adjacente.

En échographie, il est possible de reconnaître deux récessus de la tunique vaginale s’il existe une minime lame liquidienne d’hydrocèle :

– d’une part, le récessus sous-épididymaire céphalique de la séreuse vaginale ; il se traduit par une petite languette transsonore s’insinuant entre la face inférieure de la tête épididymaire et le pôle supérieur du testicule ; certains ont pu s’interroger sur son éventuel rôle dans la genèse de torsion testiculaire intravaginale ;

– d’autre part, on peut aussi plus rarement identifier la fossette interépididymotesticulaire, qui correspond à un prolongement de la tunique vaginale entre le corps épididymaire et le testicule ; il se traduit là aussi par une petite lame liquidienne s’insinuant entre ces deux organes.

G - PROPOSITION DE COMPTE RENDU-TYPE D’ÉCHOGRAPHIE SCROTALE :

1- Indication :

Il doit être précisé :

– le motif de l’examen ;

– l’âge du patient ;

– ses éventuels antécédents génito-urinaires ;

– le résultat de l’examen clinique des bourses pratiqué avant la réalisation de l’échographie.

2- Technique :

C’est actuellement une obligation légale de la nomenclature radiologique de préciser pour tout examen échographique le type précis de l’échographe utilisé, ainsi que sa date d’installation.

On peut préciser éventuellement aussi la fréquence de la sonde utilisée avec l’utilisation systématique du doppler couleur et pulsé.

3- Résultats :

Le compte rendu de chaque bourse doit être distinct.

4- Bourse droite :

Testicule en place, de contours réguliers, mesurant :

– longueur (mm) ;

– épaisseur (mm) ;

– largeur (mm).

Soit un volume estimé à … (cm3).

Son échostructure est homogène.

Sa cartographie vasculaire en doppler couleur est sans particularité. L’épididyme est en position habituelle (préciser si antérosupérieure ou postérosupérieure).

Ses trois portions (tête, corps, queue) ont été bien repérées et analysées dans leur totalité.

La tête mesure … (mm), est homogène, éventuellement porteuse d’un petit microkyste antéro-inférieur ou postérieur, d’aspect vestigial.

Elle est homogène, elle se poursuit par un corps et une queue elles aussi homogènes, non épaissies, dont l’épaisseur (en mm: de 3 à 5mm) est de...

La cartographie épididymaire est elle aussi sans particularité.

Il n’existe pas d’hydrocèle significative satellite.

L’étude en doppler couleur du cordon spermatique montre une pulsatilité normale des artères intracordonales et ne montre pas de dilatation significative des veines intracordonales.

5- Bourse gauche :

Testicule en place, de contours réguliers, mesurant :

– longueur (mm) ;

– épaisseur (mm) ;

– largeur (mm). Soit un volume estimé à … (cm3).

Son échostructure est homogène.

Sa cartographie vasculaire en doppler couleur est sans particularité.

L’épididyme est en position habituelle (préciser si antérosupérieure ou postérosupérieure).

Ses trois portions (tête, corps, queue) ont été bien repérées et analysées dans leur totalité.

La tête mesure … (mm), elle est homogène, éventuellement porteuse d’un petit microkyste antéro-inférieur ou postérieur, d’aspect vestigial.

Elle est homogène, elle se poursuit par un corps et une queue elles aussi homogènes, non épaissies, dont l’épaisseur (en mm: de 3 à 5mm) est de ...

La cartographie épididymaire est elle aussi sans particularité.

Il n’existe pas d’hydrocèle significative satellite.

L’étude morphologique et en doppler couleur du cordon spermatique montre une pulsatilité normale des artères intracordonales et ne montre pas de dilatation significative des veines intracordonales.

6- Conclusion :

Aspect échographique normal des testicules et des épididymes.

Pas d’anomalie intracordonale significative.

Pas d’hydrocèle.

Image par résonance magnétique des bourses :

Cette technique d’imagerie, en tout cas en France, reste à l’heure d’aujourd’hui une technique de « fin de chaîne » réservée aux rares cas où l’association de l’examen clinique et d’une échographie haute résolution avec doppler couleur et pulsé n’est pas parvenue à un diagnostic suffisamment fiable pour envisager une stratégie thérapeutique adaptée.

En pratique, ces circonstances sont exceptionnelles.

Il s’agit généralement de situations où l’échographie a décelé des anomalies intratesticulaires dont on ne peut affirmer qu’il s’agit de lésions suspectes d’être tumorales, et dont on ne sait si elles nécessitent alors une exploration chirurgicale ou non.

Il faut souligner ici que parfois l’indication posée de l’IRM provient en fait d’une insuffisance de l’échographie, soit du fait d’une technique qui n’a pas été optimale, soit du fait d’une expérience insuffisante de l’échographiste.

Dans ce cadre, il serait dans l’idéal préférable de prendre d’abord connaissance de l’échographie afin de décider éventuellement d’une seconde échographie à haute résolution en doppler couleur.

En effet, le défaut d’expérience que les radiologues peuvent avoir dans la pratique de l’IRM des bourses (rareté des indications, pénurie des machines) va rendre beaucoup plus difficile l’interprétation d’une IRM scrotale que celle d’une échographie scrotale à haute résolution.

Quoi qu’il en soit, connaître l’aspect normal des différents éléments intrascrotaux en IRM est indispensable pour être susceptible d’identifier des anomalies de signal éventuelles.

A - TECHNIQUE :

1- Installation du patient :

C’est une étape essentielle de l’IRM des bourses et c’est aussi une de ses grandes difficultés intrinsèques.

Pourquoi ? Parce que l’IRM scrotale va pouvoir être de qualité très variable.

Elle est à la fois non seulement dépendante de la qualité et de la rigueur de l’installation du patient, mais aussi de l’éventuelle transmission des mouvements respiratoires au pelvis.

Cette « irrégularité technique » n’existe pas dans l’échographie haute résolution et c’est à notre sens une des difficultés majeures actuelles de l’IRM scrotale.

En effet, si l’examen est de mauvaise qualité, l’interprétation des images va être à l’évidence difficile et limitée.

C’est dire l’importance d’une installation très attentive du patient, qui nécessite impérativement la présence du radiologue auprès des manipulateurs(trices) lors de cette installation.

Il n’existe actuellement toujours pas d’antenne disponible conçue exclusivement pour l’exploration des bourses.

C’est pourquoi on utilise en général des antennes circulaires, en forme d’anneaux, plus ou moins larges.

Il faut bien sûr utiliser une antenne dont le diamètre est adapté au volume scrotal.

Cette antenne de surface est posée sur les deux bourses, la verge restant en position habituelle afin d’éviter une traction inopportune sur les cordons.

Il faut essayer de parvenir à mettre à même hauteur les deux testicules en s’aidant de la mise en place d’une petite mousse sous les bourses.

On éloigne ensuite l’antenne du contact du scrotum par un petit matelas de mousse ou de tissu afin d’éviter les artefacts superficiels liés à l’excès de signal en surface qui rend malaisée l’analyse du parenchyme testiculaire dans sa partie antérieure.

Enfin, cette antenne est fixée par du sparadrap et l’on recouvre la bourse et l’antenne par une sangle Velcro pour limiter les éventuels mouvements du patient ainsi que la transmission de la respiration abdominale.

Au préalable, une voie d’abord veineuse est installée pour permettre si nécessaire en cours d’examen l’injection de produit de contraste dérivé de gadolinium.

Cet examen est réalisé en installant le patient la tête en dehors de l’anneau, seule la moitié inférieure du corps rentrant dans l’anneau.

C’est pourquoi l’annulation d’une IRM scrotale pour claustrophobie n’existe quasiment pas puisque le patient a toujours la tête située en dehors de l’anneau d’IRM.

2- Séquences :

Après pratique d’un repérage multidirectionnel, il est pratiqué tout d’abord plusieurs séries de coupes de 4 à 3mm d’épaisseur, jointives, en pondération T2, au mieux dans les trois plans ; en tout cas, les deux plans de référence sont pour nous les coupes frontales et transversales comparatives ; la séquence sagittale T2 est bien sûr indispensable s’il s’agit de l’exploration d’un nodule polaire, qu’il soit supérieur ou inférieur, de la bourse.

Lorsque l’anomalie qui doit être explorée en IRM, en général dans le testicule, est repérée sur ces séquences T2, on choisit le meilleur plan de coupes pour pratiquer une séquence T1, d’abord sans injection, puis après injection de gadolinium.

Il s’agit alors au mieux d’une séquence dynamique permettant une cinétique de la prise de contraste avec réalisation d’une courbe de cette prise de contraste par les mesures automatiques désormais à notre disposition.

La réalisation d’une séquence plus tardive après injection de contraste peut être très rarement indiquée.

B - TESTICULES :

1- Albuginée :

L’intérêt potentiel évident de l’IRM testiculaire est la visibilité particulièrement saisissante de l’albuginée testiculaire, puisqu’il s’agit d’une structure fibreuse.

Il est probable qu’au fur et à mesure que vont se préciser les indications des tumorectomies cette propriété de l’IRM sera particulièrement intéressante.

En effet, à la différence de l’échographie, l’albuginée est bien visible sur les différentes séquences, principalement sur les séquences en pondération T2 qui sont les séquences de référence.

Du fait de son caractère dense, fibreux, elle se traduit par un liseré régulier, hypointense, millimétrique, qui borde le testicule. Elle est particulièrement visible lorsqu’elle est bordée par une petite lame liquidienne d’hydrocèle.

Son épaississement postérieur, ou corps de Highmore, est lui aussi de ce fait bien repéré et de façon constante, se traduisant par un hyposignal en « coin » rentrant dans la pulpe testiculaire dans la portion postérosupérieure.

Il est possible, du fait de coupes de plus en plus fines, de noter quelques hyposignaux linéaires en « cheveux » qui partent de cette structure en « éventail », qui correspondent aux septa.

2- Parenchyme testiculaire :

Le parenchyme testiculaire lui-même sur les différences séquences est homogène.

Avant injection en pondération T2 et T1, il est de signal intermédiaire, régulier.

Après injection de gadolinium, il prend le contraste de façon relativement retardée, mais tout à fait homogène et franche.

De même qu’en échographie, les voies excrétrices intratesticulaires (tubes séminifères et tubes droits) n’ont pas de traduction IRM ainsi que, en l’absence de pathologie, les cônes efférents.

C - VOIES SÉMINALES BASSES :

1- Épididyme :

C’est principalement la tête de l’épididyme qui est bien reconnue en IRM, particulièrement sur les séquences en pondération T2.

En effet, du fait de l’albuginée épididymaire, tissu fibroconjonctif de soutien qui unit les multiples circonvolutions du tubule épididymaire, la tête se traduit par une structure plus ou moins triangulaire en hyposignal franc et homogène qui surplombe le pôle supérieur du testicule.

Elle est de mise en évidence un peu plus délicate en pondération T1 où elle apparaît alors homogène, de signal intermédiaire, légèrement plus hypo-intense que le parenchyme testiculaire.

Après injection, elle prend le contraste et l’on peut mettre alors aussi en évidence à sa surface un très fin liseré en hyposignal qui correspond à sa tunique fibreuse.

L’anse épididymodéférentielle n’a pas de traduction systématisée, compte tenu de sa finesse.

2- Canal déférent :

À la différence de l’échographie, il peut être reconnu sur les coupes frontales ou transversales en IRM qui explorent ses deux premières portions, les portions épididymotesticulaires intrascrotale et funiculaire, constitutives du cordon spermatique.

Ce fait est dû à la constitution très particulière du canal déférent : c’est un tube très fin d’environ 2 mm de diamètre, avec une lumière d’à peine 0,5 mm, alors que sa paroi essentiellement musculeuse atteint 1 mm (cela explique la supériorité de la palpation clinique par rapport à l’échographie).

Cette paroi musculoconjonctive explique la bonne identification du canal déférent en IRM.

En effet, comme toute structure fibroconjonctive, le canal déférent apparaît de ce fait sur les différentes séquences en hyposignal aisément reconnaissable : il s’agit d’une structure fine, linéaire, non flexueuse (à la différence des structures vasculaires), située en arrière et au-dessus du cordon de l’axe de l’épididyme, puisque quasi verticale dans sa portion intracordonale.

D - CORDON SPERMATIQUE :

Il est bien exploré à la fois par les coupes frontales et transversales.

Son enveloppe qui correspond à la tunique fibreuse des bourses permet de bien le reconnaître, cerné par un hyposignal linéaire et régulier qui réalise une formation arrondie ou légèrement oblongue à grand axe oblique antéropostérieur.

Cette formation mesure environ 1 cm d’épaisseur.

Au centre, il existe un hyposignal punctiforme millimétrique qui correspond au canal déférent.

Les structures satellites, veineuses et artérielles, se traduisent par des éléments millimétriques en hypo- ou en hypersignal selon la vitesse du flux.

Le tissu cellulograisseux présente un signal intermédiaire qui suit le comportement de celui de la graisse adjacente.

Lors de séquence dynamique, il peut être possible de repérer les artères intracordonales, en particulier l’artère spermatique qui prend intensément alors le contraste.

E - ENVELOPPES DU TESTICULE :

Leur aspect en IRM est celui d’une bande de quelques millimètres, régulière, en hyposignal franc en pondération T2, en signal intermédiaire, tapissée sur sa face interne par un liseré hypo-intense en pondération T1.

En l’absence d’anomalie, les deux feuillets de la séreuse vaginale ne sont pas reconnus.

Lorsqu’il existe une lame liquidienne entre eux, cette lame se traduit banalement comme tout liquide simple par un hyposignal en pondération T1 et un hypersignal franc en pondération T2.

Le ligament scrotal peut être parfois deviné sous le pôle inférieur du testicule et de l’épididyme sous forme d’une petite structure tissulaire de signal intermédiaire.

F - PROPOSITION DE COMPTE RENDU TYPE D’IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE SCROTALE :

1- Indication :

Il doit être précisé :

– le motif de l’examen ;

– l’âge du patient ;

– les antécédents génito-urinaires éventuels ;

– les résultats de l’examen clinique ayant précédé la réalisation de l’IRM mais aussi les conclusions de l’échographie scrotale qui a été le plus souvent déjà pratiquée.

Si l’IRM est pratiquée sans avoir l’échographie scrotale, cela doit être mentionné dans le compte rendu.

2- Technique :

Utilisation d’une antenne de surface circulaire permettant une étude comparative des deux bourses.

Pratique après repérage multidirectionnel de plusieurs séquences de coupes fines de 3 à 4mm d’épaisseur, soit dans les trois plans de l’espace, soit dans les deux plans (préciser alors les plans choisis, le plus souvent transversal et frontal), tout d’abord en pondération T2, puis ensuite en pondération T1 sans et après injection de gadolinium selon une étude dynamique permettant une étude de la cinétique de produit de contraste (si l’injection de gadolinium s’est avérée nécessaire).

3- Résultats :

L’analyse de chaque bourse, comme pour l’échographie, doit être rapportée de façon distincte.

* Bourse droite :

Le testicule est en place dans la bourse, ses mensurations sont ... (longueur, largeur, épaisseur en mm), soit un volume estimé à ... (en cm3).

Le parenchyme testiculaire en IRM apparaît homogène.

Le liseré hypo-intense de l’albuginée est régulier. L’épididyme est bien repéré, en position habituelle, d’hyposignal habituel.

Il n’existe pas d’hydrocèle significative associée.

Il n’existe pas d’anomalie significative visible dans le cordon spermatique.

* Bourse gauche :

Le testicule est en place dans la bourse, ses mensurations sont ... (longueur, largeur, épaisseur en mm), soit un volume estimé à ... (en cm3).

Le parenchyme testiculaire en IRM apparaît homogène. Le liseré hypo-intense de l’albuginée est régulier.

L’épididyme est bien repéré, en position habituelle, d’hyposignal habituel.

Il n’existe pas d’hydrocèle significative associée.

Il n’existe pas d’anomalie significative visible dans le cordon spermatique.

4- Conclusion :

Aspect IRM normal des testicules et des épididymes.

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