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Radiologie
Imagerie de l’articulation sterno-costoclaviculaire
Cours de Radiologie
 

 

 

Introduction :

La paroi thoracique antérieure est une région difficile à examiner pour le clinicien, mais également pour le radiologue.

Les incidences standards des articulations sterno-costo-claviculaires (ASCC) sont de réalisation difficile.

Les multiples superpositions gênent leur interprétation et font de la radiographie standard un examen peu sensible.

Les infiltrations et arthrographies sont cependant de réalisation aisée sous radioscopie.

Les tomographies frontales permettaient de compléter l’étude radiologique standard.

Elles ont été progressivement et avantageusement remplacées par le scanner.

La scintigraphie osseuse dépiste une atteinte sternoclaviculaire dans le bilan d’une maladie générale. Le scanner est alors centré sur l’articulation hyperfixante.

Le scanner est, avec la technique hélicoïdale, particulièrement intéressant pour l’étude des ASCC puisqu’il permet grâce aux reconstructions frontales de retrouver le plan tomographique, et grâce aux reconstructions tridimensionnelles d’apprécier d’éventuels déplacements ; de plus, des études dynamiques peuvent être réalisées.

L’échographie peut mettre en évidence un épanchement articulaire et guider une ponction.

Elle peut dépister une anomalie périarticulaire. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est peu utilisée.

Elle permet une étude anatomique du disque articulaire, des ligaments et de la capsule.

La pathologie mécanique de l’ASCC est relativement rare, malgré beaucoup de contraintes mécaniques et de grandes amplitudes de mouvement.

Parmi les lésions traumatiques, la luxation postérieure de la clavicule est, pour le radiologue, un diagnostic difficile et important.

L’ASCC est la cible de nombreuses pathologies médicales : nous ne décrirons que les plus spécifiques.

Rappels anatomiques :

L’ASCC est la seule vraie articulation joignant thorax et membre supérieur.

C’est une diarthrodie réunissant l’extrémité interne de la clavicule, le manubrium sternal et le premier cartilage costal.

La surface articulaire claviculaire est large, convexe verticalement et concave d’avant en arrière.

Elle regarde en bas et en dedans et légèrement vers l’avant.

Elle occupe seulement la moitié antéroinférieure de l’extrémité interne de la clavicule.

Elle se prolonge à la face inférieure de la clavicule par une facette articulaire inconstante en rapport avec le premier cartilage costal.

La surface articulaire sternale est moins étendue que la précédente qui la déborde fortement en avant et en arrière.

Elle est concave de haut en bas et convexe d’avant en arrière, en forme de selle.

Elle se prolonge en dehors par la surface articulaire du premier cartilage costal.

Les surfaces articulaires sont revêtues, non pas de cartilage hyalin, mais d’un fibrocartilage plus épais sur la clavicule que sur le sternum.

La congruence osseuse est très faible, faisant de cette articulation une des plus instables de l’organisme.

Un disque fibrocartilagineux situé entre la clavicule et le manubrium sternal améliore la concordance entre les surfaces articulaires, sert d’amortisseur et sépare la cavité articulaire en deux compartiments bordés de synoviale.

Le compartiment inféro-interne est plus petit que le compartiment supéroexterne.

Le disque prend naissance à la jonction entre le premier cartilage costal et le sternum et sur la clavicule au-dessus de sa surface articulaire ; il est attaché par son bord circonférentiel en avant et en arrière à la capsule.

Il est rarement perforé. Il agit comme un ligament intra-articulaire freinant les déplacements internes de la clavicule.

Les ligaments périarticulaires ont également un rôle stabilisateur important :

– le ligament interclaviculaire est une solide lame fibreuse réunissant les faces supéro-internes de la clavicule à la capsule articulaire et à la face supérieure du sternum ;

– le ligament costoclaviculaire (ligament rhomboïde) joint la face inférieure de l’extrémité interne de la clavicule au bord supérieur de la première côte et du cartilage costal ; il est formé d’un fascicule antérieur oblique en haut et en dehors et d’un fascicule postérieur d’obliquité inverse, ces deux fascicules étant séparés par une bourse ; il assure la stabilité lors des mouvements de rotation et d’élévation ;

Les ligaments capsulaires sont un épaississement de la capsule, plus épais en avant qu’en arrière :

– le ligament sternoclaviculaire antérieur est le plus solide, il renforce la capsule articulaire ; il s’attache à la face antérosupérieure de l’épiphyse interne de la clavicule et s’insère à la partie antérosupérieure du manubrium ; il est dirigé de haut en bas et de dehors en dedans ;

– le ligament sternoclaviculaire postérieur, moins différencié de la capsule que le précédent, de même orientation, s’attache à la partie postéro-interne de la clavicule et à la surface postérosupérieure du manubrium. Plusieurs muscles s’insèrent sur l’extrémité interne de la clavicule :

– une partie des fibres du muscle sterno-cléido-mastoïdien à sa face supérieure ;

– une partie des fibres du muscle grand pectoral à sa face antérieure ;

– une partie des fibres du muscle sternohyoïdien à sa face inférieure en arrière du ligament costoclaviculaire ;

– le muscle sous-clavier, qui relie la première côte à la face inférieure du tiers externe de la clavicule, est attaché au premier cartilage costal par un tendon épais en avant du ligament costoclaviculaire ;

– en avant, l’articulation est recouverte par le muscle grand pectoral et le tendon d’insertion du sterno-cléido-mastoïdien ; en arrière, les muscles sterno-cléido-hyoïdien, sternothyroïdien forment un mince rideau de séparation avec des structures vitales : à droite comme à gauche : artère carotide primitive, artère sous-clavière, veine sousclavière et veines jugulaires antérieur et interne, tronc veineux brachiocéphalique, nerfs vague et phrénique, à droite tronc artériel innominé, en arrière trachée et oesophage.

L’ASCC est mobile dans tous les plans.

Elle participe aux mouvements d’élévation et d’abaissement, de projection en avant et en arrière de l’épaule et de la clavicule.

À l’examen clinique, on recherche une tuméfaction en regard de l’articulation, une douleur à la pression directe.

La flexion contrariée de la nuque, tête tournée du côté testé, avec contre-appui exercé au niveau du front réveille une douleur de la sternoclaviculaire par mise en tension de l’insertion claviculaire du muscle sterno-cléidomastoïdien.

Radiographie conventionnelle :

Une bonne connaissance, une utilisation appropriée et une interprétation soigneuse des incidences standards de l’ASCC sont fort utiles, surtout dans les situations traumatiques où l’évaluation clinique peut être prise en défaut.

En effet, une tuméfaction en regard de l’ASCC peut correspondre aussi bien à une luxation antérieure bénigne qu’à une fracture de l’extrémité interne de la clavicule comme à une luxation postérieure grave.

Certes, les radiographies standards des ASCC sont souvent peu informatives, en raison de l’orientation oblique de l’interligne articulaire, des superpositions costales, du rachis et du médiastin sur les incidences de face et obliques, de la finesse des corticales et de la faible minéralisation du sternum.

Mais le scanner, méthode de choix pour l’étude des ASCC, n’est pas toujours disponible en urgence.

En dehors d’un contexte traumatique, une anomalie des ASCC peut être dépistée sur un simple cliché de thorax de face.

Une douleur ou une tuméfaction de l’ASCC sont en premier lieu explorées par des incidences spécifiques comparatives.

Dans un contexte traumatique, le profil de thorax strict serait l’incidence idéale pour mettre en évidence un déplacement antéropostérieur d’une clavicule ; cependant, la superposition de l’autre clavicule ne permet pas une bonne visualisation ; c’est pourquoi de nombreuses incidences obliques ou de profil ont été proposées.

A - INCIDENCES SYMÉTRIQUES :

1- Face postéroantérieure, rayon vertical :

* Intérêt :

– Projection symétrique des ASCC permettant une étude comparative.

– Visibilité de l’extrémité interne des clavicules.

Cependant, la projection du rachis gêne l’interprétation.

* Technique :

Le patient est en procubitus, bras le long du corps, paumes vers le plafond, les épaules placées symétriquement, le menton appuyé sur la table sans rotation de la tête.

Le rayon directeur est vertical centré sur l’épineuse de T3 (qui est à l’aplomb du bord supérieur du manubrium sternal) ; les diaphragmes sont ajustés à la zone d’intérêt et un cône localisateur est utilisé.

Si l’on réalise le cliché en direct avec la suspension, on peut diminuer la distance foyer-film, ce qui permet de rendre flou le rachis. Le cliché est pris en apnée en fin d’expiration.

* Critères de réussite :

– Projection de l’épineuse de T3 à mi-distance de l’extrémité interne des clavicules.

– Bonne visualisation de la structure osseuse de l’extrémité interne des clavicules.

2- Face en procubitus avec inclinaison crâniale du rayon :

* Intérêt :

Cette incidence est symétrique permettant une étude comparative.

La distorsion de la projection du rachis sur le sternum rend sa superposition moins gênante.

Peu utilisée en traumatologie du fait de la position en procubitus, elle est intéressante dans l’exploration de la pathologie médicale.

* Technique :

Le patient est en procubitus, bras le long du corps, paumes vers le plafond, les épaules placées symétriquement, le menton appuyé sur la table sans rotation de la tête.

Le rayon directeur a une inclinaison crâniale de 35°.

Le centrage se fait en scopie. Si l’on réalise le cliché à l’aide d’une suspension murale, on peut diminuer la distance foyer-film ce qui permet de rendre floue l’image du rachis.

* Critères de réussite :

– Symétrie des ASCC.

– Visualisation des interlignes articulaires.

3- Face en décubitus avec inclinaison crâniale du rayon : incidence de Rockwood ou de Larson

* Intérêt :

Cette incidence est symétrique, permettant une étude comparative.

De plus, en cas de traumatisme de l’ASCC, le décubitus est préférable.

La projection de l’extrémité interne de la clavicule du côté lésé renseigne sur son déplacement antéropostérieur : si elle se projette au-dessus d’une ligne tracée dans l’axe de la clavicule saine, il s’agit d’une luxation antérieure ; si elle se projette au-dessous, il s’agit d’une luxation postérieure.

* Technique :

Le patient est en décubitus, le rayon directeur a une inclinaison crâniale de 40° et est centré sur le manubrium.

* Critères de réussite :

Les extrémités internes des clavicules sont projetées symétriquement de part et d’autre de la ligne médiane.

4- Tomographies frontales :

Elles permettaient de mettre en évidence les fractures de l’extrémité interne des clavicules et d’évaluer les lésions arthrosiques.

Elles sont remplacées par l’étude scanographique avec reconstructions frontales.

La dose effective délivrée au patient est moindre et le temps d’examen est plus court en scanner hélicoïdal.

De plus, le scanner permet l’étude des parties molles.

La position est également plus confortable puisque les tomographies frontales se pratiquaient en procubitus.

5- Incidence d’Abel :

* Intérêt :

– Étude comparative et symétrique des ASCC.

– Décubitus plus confortable chez les patients symptomatiques.

– Meilleure analyse grâce à l’agrandissement radiologique des ASCC par rapport au rachis si l’on travaille avec une suspension murale permettant une distance foyer-film diminuée à environ 70 cm.

* Technique :

Patient en décubitus, un cliché est pris les membres supérieurs le long du corps ; un second cliché, membres supérieurs au-dessus de la tête.

Le rayon directeur a une inclinaison caudale de 20°.

La suspension murale permet de diminuer la distance foyer-film à environ 70 cm.

* Critères de réussite :

Bonne analyse des interlignes articulaires au repos et en charge.

6- Incidence de Hobbs :

* Intérêt :

Cette incidence est une projection quasi axiale des ASCC, permettant la mise en évidence d’un déplacement dans le plan antéropostérieur.

* Technique :

Le patient est assis sur un tabouret suffisamment haut pour que son rebord costal inférieur repose sur la cassette, le buste penché en avant de telle sorte que l’interligne sternoclaviculaire soit perpendiculaire au plan de la table ; le rachis cervical est alors parallèle au plan de la table.

Les coudes reposent de part et d’autre de la cassette et les mains soutiennent la tête ; le menton est déplacé un peu vers l’avant, dégagé du manubrium sternal ; le centrage est en T2.

* Critères de réussite :

Bonne visibilité des corticales antérieure et postérieure du sternum et des extrémités internes des clavicules.

B - INCIDENCES UNILATÉRALES :

1- Oblique unilatérale comparative en procubitus :

* Intérêt :

Cette incidence dégage les ASCC de la projection du rachis ; on a ainsi une bonne évaluation de l’interligne articulaire et de la structure osseuse de l’extrémité interne de la clavicule.

* Technique :

Le patient est en procubitus oblique de 15 à 20°, le côté examiné contre la table, stabilisé par l’avant-bras et la main controlatéraux à plat sur la table, les deux épaules dans le même plan transversal.

On ajuste en scopie l’obliquité du patient de telle sorte que la projection du rachis se fasse juste en dehors de l’ASCC examinée (la plus proche du rachis).

Le centrage se fait en scopie sur l’ASCC examinée.

On peut éventuellement incliner légèrement le rayon pour dégager l’interligne des projections costales.

Une autre technique est possible si l’on utilise la suspension murale : le patient est en procubitus de face, bras le long du corps, les paumes vers le plafond, menton posé dans le prolongement du rachis.

On place la cassette sous l’ASCC examinée ; le rayon directeur est centré du côté opposé à l’ASCC examinée à environ 6 cm de l’épineuse et obliqué de 15° vers le dedans.

* Résultats :

Les clichés doivent être bilatéraux et comparatifs.

Les interlignes sont bien analysables car elles sont proches du film et « enfilées » par le rayon.

Il y a moins de déformation avec la deuxième méthode.

2- Incidence de Heinig modifiée par Kimberlin (1974) :

* Intérêt :

Dans un contexte traumatique, situer le déplacement pré- ou rétrosternal de l’extrémité claviculaire luxée.

* Technique :

Le patient est debout, de profil strict par rapport au rayon incident, l’épaule traumatisée contre la table ; le membre supérieur sain est en élévation complète, avant-bras sur la tête ou main prenant appui sur le bord de la table ; le tronc est légèrement penché vers l’épaule lésée.

Sous amplificateur de brillance, on repère le manubrium sternal qui doit être positionné en profil strict.

Le rayon est dirigé parallèlement à la clavicule atteinte.

* Résultats :

– La clavicule en abduction paraît verticale dans le prolongement du sternum.

La clavicule la plus proche du film est vue en enfilade et paraît horizontale sur le cliché.

– Le bord antérieur de la clavicule élevée est dans le prolongement du bord antérieur du manubrium ; l’extrémité interne de la clavicule horizontale se projette sur le manubrium.

En cas de luxation, l’extrémité interne de la clavicule horizontale se projette en avant si la luxation est antérieure, ou en arrière du manubrium si la luxation est postérieure.

* Variantes :

C’est l’incidence de Heinig proprement dite (1968), intéressante chez le polytraumatisé puisqu’elle se pratique en décubitus dorsal.

L’épaule saine est située vers le tube, en élévation complète, l’avantbras reposant sur la tête.

Le rayon est parallèle au plan de la table ; il est orienté dans l’axe de la clavicule lésée. Une cassette-grille est placée verticalement, perpendiculairement au rayon ; le résultat est le même que pour l’incidence de Kimberlin.

Lee et Gwinn utilisent un artifice : ils réalisent le cliché de Heinig de manière bilatérale : l’analyse du cliché épaule lésée surélevée permet une confirmation du déplacement antérieur ou postérieur de la clavicule avec un agrandissement radiologique.

Kurzbauer avait décrit bien avant Heinig, en 1946, une incidence équivalente, patient de profil couché, côté examiné contre la table, épaule surélevée.

C - VARIANTES DU NORMAL :

La fossette rhomboïde est une encoche de la face inférieure et interne de la clavicule en regard de l’insertion du ligament costoclaviculaire.

Un aspect en cupule de l’extrémité interne de la clavicule est parfois observé.

La présence d’ossicules suprasternaux est également décrite.

Arthrographie, infiltration et test anesthésique :

La ponction de l’interligne sternoclaviculaire est relativement facile.

Elle est précédée d’une aspiration de liquide articulaire dans le but d’une analyse bactériologique ou biochimique.

Une infiltration de corticoïdes retard peut être indiquée pour soulager une arthrose symptomatique.

Un test anesthésique à la Xylocaïne ou à la Marcaïne peut être indiqué lorsque la responsabilité de l’ASCC dans les douleurs est incertaine.

La ponction articulaire se fait patient en décubitus rayon droit.

L’interligne n’étant pas visible, on pique juste en dedans de la corticale interne du tiers inférieur de l’épiphyse claviculaire.

L’aiguille de type intramusculaire est montée sur une seringue remplie de Xylocaïne à 0,5 %, permettant une anesthésie traçante et la perception d’une baisse de résistance à l’injection en situation intra-articulaire.

L’injection du produit de contraste opacifie une cavité articulaire ovoïde attestant de la position intra-articulaire de l’aiguille.

Des clichés de face et de trois quarts sont réalisés.

Échographie :

Pratiquée avec une sonde superficielle 7,5 ou 10 MHz, elle est peu utilisée ; cependant, elle permet de détecter un épanchement articulaire ou de rapporter une tuméfaction à une pathologie périarticulaire ; elle peut dépister une inflammation ou authentifier une luxation sternoclaviculaire ou une pathologie tumorale.

Certains auteurs ont proposé son utilisation en peropératoire pour contrôler la réduction des luxations postérieures de la clavicule et dépister d’éventuels hématomes sous-périostés empêchant une réduction satisfaisante.

Scanner :

C’est actuellement, dans la plupart des cas, le deuxième examen à pratiquer après les radiographies conventionnelles ; c’est l’examen de référence de l’os minéralisé ; il offre une analyse des deux ASCC simultanément.

Il se pratique en décubitus dorsal ; la position est confortable pour le patient, le temps d’examen est court et la dose d’irradiation est inférieure à celle des tomographies conventionnelles.

La résolution spatiale du scanner est excellente, autorisant une étude fine des structures osseuses.

Il fait également une bonne analyse des parties molles et des cartilages costaux.

L’étude des ASCC bénéficie de la technique hélicoïdale à rotation continue.

La manipulation d’un volume de données acquis en une apnée offre la possibilité de reformatages bidimensionnels dans tous les plans, ou tridimensionnels.

Le scanner hélicoïdal, grâce aux reconstructions frontales, retrouve le plan frontal tomographique, ce que ne permettait pas le scanner en mode alternatif.

Le protocole que nous préconisons est le suivant, avec un scanner double barrette :

– le patient est en décubitus, les membres supérieurs le long du corps s’il s’agit d’un contexte traumatique, sinon les deux bras audessus de la tête.

Il garde l’immobilité et est en apnée lors de l’acquisition ;

– la collimation est choisie de 1 à 2mm;

– les constantes sont de l’ordre de 120 kV et 160 à 210 mAs ;

– le pitch est de 1 (pitch ou pas de l’hélice = vitesse du lit en millimètres par seconde divisée par la collimation en millimètres, multipliée par le nombre de tours par seconde) ;

– l’incrément de reconstruction est de l’ordre de la moitié de la collimation, soit le plus souvent 0,5 mm.

Le champ de reconstruction est de 18 cm ;

– un filtre dur adapté à l’étude de l’os et la haute résolution sont choisis. Une seule hélice nous paraît suffisante, l’étude des parties molles étant faite, soit par reconstruction en filtre mou à partir des datas de l’acquisition hélicoïdale gardée en mémoire, soit plus simplement lors du post-traitement des images en choisissant des coupes reformatées de 3 mm d’épaisseur avec un traitement « mou » ; un épanchement articulaire peut être détecté sur ces coupes.

Dans ces conditions, l’étude des ASCC se fait en 15 à 20 secondes pour un volume étudié de l’ordre de 9 cm de hauteur. Les acquisitions sont encore plus rapides avec les scanners multibarrettes.

L’injection de produit de contraste est utile dans l’étude des arthrites ou des masses des parties molles.

Les reconstructions, ou plus rigoureusement les reformatages, sont réalisés à la console secondaire après acquisition des données.

Leur qualité est bien sûr liée à la précision des données de l’hélice « native ».

Le type de reconstruction et le choix des plans de reconstruction dépendent de la compréhension que le radiologue a des données anatomiques, du problème clinique, des lésions révélées par les images natives.

On choisit l’épaisseur des coupes reconstruites, en général de l’ordre de la collimation, et l’espacement entre les coupes de manière à couvrir l’ensemble des ASCC en une quinzaine de reconstructions par plan.

La comparaison avec le côté controlatéral, lorsqu’il est sain, nous paraît précieuse dans l’interprétation du scanner des ASCC, c’est pourquoi nous privilégions les reconstructions symétriques.

Les coupes axiales natives sont asymétriques dans plus de la moitié des cas, c’est pourquoi nous ne les fournissons pas.

Seules des reconstructions axiales symétriques, programmées sur une vue frontale, sont reprographiées.

Il n’apparaît pas utile d’incliner ces coupes perpendiculairement à l’axe sagittal du sternum.

Les reconstructions frontales en double obliquité offrent une vue qui rappelle les tomographies frontales mais elles sont plus précises.

On les programme de manière à avoir une vue symétrique des ASCC ; les coupes sont inclinées dans l’axe sagittal du sternum sur une vue sagittale, et dans l’axe frontal du sternum sur une vue axiale.

Un pincement articulaire minime est bien mis en évidence.

Les coupes frontales antérieures en post-traitement « mou » permettent une étude comparative des tendons des muscles sterno-cléidomastoïdiens.

Les reconstructions frontales courbes ne nous paraissent pas supérieures ; elles ont l’inconvénient d’entraîner une déformation de l’image.

Les reconstructions sagittales strictes, ou obliques dans l’axe de la clavicule, sont asymétriques et d’interprétation difficile ; nous ne les faisons pas.

Les reconstructions tridimensionnelles sont facilement obtenue à partir de l’acquisition hélicoïdale. Elles sont intéressantes en traumatologie pour l’appréciation des déplacements des pièces osseuses.

Les reconstructions en « volume rendering » montrent très bien les rapports entre structure osseuse et tendons.

Les reconstructions maximum intensity projection (MIP) projettent sur un plan des points de densité la plus élevée, rendant l’objet transparent.

Le scanner montre des variantes du normal : aspect irrégulier de la corticale postérieure du manubrium, présence de gaz intraarticulaire, calcifications du premier cartilage costal, calcifications du ménisque.

L’épaisseur de l’interligne est mesurée en moyenne à 6,4 mm, plus importante chez les hommes que chez les femmes.

Des signes dégénératifs sont très fréquemment vus chez les patients asymptomatiques.

Le scanner permet de programmer ou de guider les ponction-biopsies.

En traumatologie, le scanner visualise les fractures de l’extrémité interne de la clavicule, les subluxations sternoclaviculaires et les rapports médiastinaux.

Un auteur propose une manoeuvre en stress lors du scanner, en rotation interne, adduction et antépulsion contrariée isométrique de l’épaule du côté lésé, pour mettre en évidence des subluxations postérieures intermittentes.

Le bras est en travers de la poitrine et la main opposée est appliquée sur le coude.

En pathologie tumorale, le scanner montre la destruction osseuse et également la masse des parties molles.

En pathologie rhumatologique, le scanner est très sensible pour détecter un pincement articulaire, des géodes sous-chondrales, une ostéocondensation, des ostéophytes et également un épanchement articulaire.

Le scanner permet de rapporter bon nombre d’ostéocondensations claviculaires internes à une arthrose, ou de redresser le diagnostic de masse pulmonaire fait sur une radiographie standard en mettant en évidence une hyperostose claviculaire interne, ou une exceptionnelle arthropathie goutteuse.

L’hyperostose sternale ou claviculaire, l’ossification du ligament costoclaviculaire ou la condensation sternale ne sont jamais vues chez les sujets asymptomatiques.

Les calcifications des cartilages articulaires permettent de poser le diagnostic d’arthropathie microcristalline. Les érosions sous-chondrales des arthrites inflammatoires sont bien vues.

Imagerie par résonance magnétique :

Les problèmes techniques que sont des artefacts respiratoires, l’inconfort du patient en procubitus ainsi que le coût, en limitent l’utilisation pour l’étude de l’ASCC.

Examen multiplans, de haut contraste tissulaire, non irradiant, il évalue le contingent osseux médullaire, les tissus mous périarticulaires ainsi que les structures intra-articulaires.

A - TECHNIQUE :

On utilise une antenne de surface, centrée sur le manubrium sternal chez un patient en procubitus afin de limiter les artefacts de mouvement et les artefacts respiratoires.

Une saturation frontale est appliquée en arrière du sternum afin de limiter les artefacts cardiaques et respiratoires.

L’épaisseur de coupe est de l’ordre de 3 mm et l’espace intercoupe de 1 mm ; la matrice est choisie de manière à obtenir un pixel de 0,35 à 0,4 mm, soit 256 ´ 256 pour un champ de 10 cm. Le nombre d’excitations est de deux à six.

On applique un dispositif antirepliement.

Des séquences axiales et frontales symétriques T1 et T2, ainsi qu’une série sagittale comparative sont pratiquées ; les séquences en suppression de graisse en T2 rapide sont privilégiées.

Une acquisition volumique en trois dimensions (3D) en écho de gradient T1 permet une meilleure définition des corticales et du cartilage.

L’injection de gadolinium, au mieux sur des séquences avec saturation de graisse, est utile dans l’exploration des masses tumorales, des arthrites, des pathologies synoviales.

B - RÉSULTATS :

L’anatomie des ASCC est mieux analysée en T1 : tous les ligaments sont visibles, la capsule fibreuse est bien repérée.

Le disque intraarticulaire est mieux vu sur les séquences en T2 et en densité de protons.

Le plan frontal est le plus approprié pour l’étude des surfaces articulaires de la clavicule et du manubrium ainsi que pour le disque intra-articulaire.

Le plan sagittal analyse bien les ligaments costoclaviculaires et sternoclaviculaires antérieur et postérieur.

Un plan sagittal oblique dans l’axe de la clavicule permettrait une meilleure analyse des rapports articulaires sternoclaviculaires et des ligaments sternoclaviculaires antérieur et postérieur.

Le plan axial montre bien les parties antérieure et postérieure de la capsule, les ligaments sternoclaviculaires antérieur et postérieur ainsi que les rapports avec les gros vaisseaux et la trachée.

La moelle osseuse est le plus souvent de signal graisseux ; un peu de liquide est physiologique dans l’ASCC.

L’arthro-IRM offre une meilleure analyse de la capsule articulaire, et surtout du disque intra-articulaire ainsi que de ses attaches ; elle dépiste les anomalies de signal discal dont certaines correspondent à une perforation.

En pathologie tumorale, l’IRM dépiste l’envahissement intraarticulaire, l’extension intramédullaire et musculaire ainsi que les rapports avec les paquets vasculonerveux.

Dans les arthrites inflammatoires, l’IRM montre l’épanchement articulaire, la synovite, l’oedème médullaire, les érosions.

Dans les sepsis L’extension aux parties molles et au médiastin est démontrée.

En pathologie traumatique, des lésions ligamentaires sans luxation de l’ASCC peuvent être mises en évidence.

Dans le syndrome SAPHO (synovite, acné, pustulose palmoplantaire, hyperostose et ostéite), l’IRM est inférieure au scanner pour apprécier le degré d’hyperostose.

Cependant, elle permet de déterminer le site biopsique optimal.

L’IRM peut montrer des chondromes ou ostéochondromes dans l’ostéochondromatose synoviale.

Particularités de certaines pathologies dans leur localisation à l’articulation sterno-costo-claviculaire et apport de l’imagerie :

A - TRAUMATOLOGIE :

1- Luxations claviculaires :

Malgré la faible congruence et la forte mobilité de l’ASCC, les luxations sont rares, représentant environ 3 % des traumatismes de la ceinture scapulaire et 1 % de l’ensemble des luxations, ceci en raison de la solidité des structures ligamentaires.

La luxation antérieure est environ 20 fois plus fréquente que la luxation postérieure ; dans les deux cas, il se surajoute souvent un déplacement vers le haut.

La luxation postérieure est potentiellement grave du fait des risques de lésion médiastinale.

Les luxations bilatérales sont très rares.

Lorsque le mécanisme est un choc direct antéropostérieur sur l’extrémité interne de la clavicule, il en résulte une luxation postérieure.

Le mécanisme indirect est le plus fréquent par choc sur l’épaule, entraînant, soit une luxation antérieure si l’impact est antéropostérieur, soit une luxation postérieure si l’impact est postéroantérieur.

Les dégâts ligamentaires sont de gravité variable, allant de la simple entorse douloureuse stable sans lésion ligamentaire objectivable, à la subluxation et à la luxation avec rupture de tout l’appareil ligamentaire.

Cliniquement, le diagnostic repose sur la comparaison des deux côtés ; il existe des douleurs lors de tous les mouvements du bras, reproduites par la pression simultanée des deux épaules l’une vers l’autre.

On note un raccourcissement claviculaire, une saillie osseuse du côté pathologique en cas de luxation antérieure, une dépression puis une tuméfaction oedémateuse en cas de luxation postérieure, pouvant être trompeuse et faire croire à une luxation antérieure.

Dans les luxations postérieures, les douleurs sont plus intenses ; le coin supérieur du sternum est mieux palpable ; il peut exister des signes de compression médiastinale : dyspnée, voire détresse respiratoire, congestion veineuse thoracique supérieure, troubles vasculaires du membre supérieur, difficultés à avaler, pneumothorax et enfin état de choc.

La radiographie du thorax recherche de signes de gravité dans le bilan des luxations postérieures.

Il est intéressant de noter qu’en cas de luxation postérieure, l’extrémité interne de la clavicule luxée est plus proche de l’épineuse que celle de la clavicule controlatérale.

Les incidences spécifiques sont difficiles à réaliser, peu sensibles pour les faibles déplacements, cependant importantes à connaître pour le diagnostic en urgence.

L’incidence de face en décubitus avec inclinaison crâniale du rayon est peu sensible.

L’incidence de Hobbs mérite d’être plus fréquemment réalisée ; elle s’apparente au cliché de face en décubitus avec inclinaison crâniale du rayon, car toutes deux se rapprochent d’une projection axiale.

Ce sont les incidences de Kimberlin debout et Heinig en décubitus dorsal qui paraissent les plus intéressantes.

Leur interprétation est parfois délicate.

On peut s’aider d’un cliché symétrique.

Le scanner est la modalité de choix pour le diagnostic et le bilan des luxations postérieures.

Les reconstructions sont fort utiles.

Il permet de montrer le déplacement de l’extrémité interne de la clavicule dans les trois plans de l’espace, l’association d’une fracture ostéochondrale de la clavicule, d’un décollement épiphysaire, d’une fracture du manubrium sternal ou de la première côte.

Les reconstructions dans le plan frontal démontrent la composante supérieure des luxations postérieures.

Le scanner avec injection recherche surtout des lésions compressives ou des plaies vasculaires ou des lésions des voies aériennes, une compression parenchymateuse pulmonaire, une compression nerveuse.

Il permet le contrôle après traitement chirurgical.

Le scanner apparaît moins essentiel dans les luxations antérieures.

Lors de l’exploration des douleurs sternoclaviculaires à distance d’un traumatisme, on retrouve bien souvent un discret déplacement de la clavicule passé inaperçu lors du bilan initial.

Des phénomènes dégénératifs débutants sont également souvent visibles.

2- Dérangements internes :

La responsabilité du disque articulaire dans les syndromes de dérangements internes de l’ASCC est attestée par l’amélioration après résection du disque et capsuloraphie.

Seule l’IRM permet de corréler ce symptôme à des lésions du disque.

B - INFECTIONS :

1- Arthrite septique sterno-costo-claviculaire :

Elle est relativement rare.

Il existe souvent des facteurs prédisposants (corticothérapie, diabète, traumatisme local, cathétérisme sous-clavier), un terrain d’immunodépression ou une toxicomanie par voie veineuse ; mais elle se rencontre également chez le sujet sain.

Parfois, il s’agit de la dissémination d’un abcès cervical antérieur avec médiastinite.

Le staphylocoque est le plus souvent en cause.

Pseudomonas aeruginosa est classique chez l’héroïnomane ; de nombreux agents pathogènes ont été décrits : streptocoque B, salmonelle, coli, brucelle… Les débuts sont insidieux et le diagnostic est souvent retardé.

Le patient se plaint de douleurs thoraciques antérieures ; la mobilité de l’épaule homolatérale est douloureuse et il existe une tuméfaction locale et de la fièvre ; l’unilatéralité est la règle.

La ponction souvent radioguidée, voire la biopsie synoviale, font le diagnostic bactériologique.

Cette pathologie a un potentiel de complications gravissimes : des abcès se développent dans 20 % des cas, pouvant entraîner une médiastinite, un empyème médiastinal, un choc septique et des thromboses septiques avec syndrome cave supérieur nécessitant une médiastinotomie et compromettant le pronostic vital.

C’est pourquoi scintigraphie et scanner, moyens diagnostiques précoces, ont montré leur intérêt.

La sémiologie au scanner n’est pas différente de celle des autres sepsis.

Le pincement puis l’élargissement de l’interligne par érosions des berges articulaires, les anomalies corticales et la périostite, la destruction osseuse, des modifications osseuses traduisant une ostéomyélite associée de l’épiphyse claviculaire sont bien vus.

L’injection intraveineuse de produit de contraste permet une meilleure visibilité des limites d’un épanchement, de l’extension dans les parties molles et le muscle, cerne d’éventuels abcès, montre des signes de médiastinite ; son intérêt est de faire un bilan de gravité. Le scanner guide les ponctions ou biopsies, le drainage d’abcès, le suivi des infections graves.

L’IRM visualise facilement l’extension médiastinale et aux parties molles ainsi que l’atteinte de l’os médullaire.

2- Ostéomyélite aiguë ou chronique :

Elle est rare dans sa localisation claviculaire chez l’adulte.

Elle intéresse le plus souvent la moitié interne de la clavicule. Un terrain à virus de l’immunodéficience humaine (VIH) positif, diabétique ou d’héroïnomanie est fréquemment retrouvé.

Elle se manifeste par une douleur locale et de la fièvre.

La voie de contamination est souvent hématogène ; les germes en cause sont le staphylocoque doré, Pseudomonas, les bacilles à Gram négatif, mais également les brucelles, Mycobacterium tuberculosis, les champignons ou l’agent de la syphilis.

Le diagnostic bactériologique se fait par hémocultures, ponctions et souvent biopsie osseuse.

La radiographie standard est peu sensible ; le scanner montre bien les modifications osseuses : ostéosclérose mais également lyse prédominante pseudotumorale.

Dans ce cas, un cerne de sclérose ou des appositions périostées aident alors au diagnostic.

À un stade chronique, le scanner permet la mise en évidence de séquestres.

Les abcès, les hypodensités des tissus mous et d’éventuelles fistules sont bien vus grâce à l’injection intraveineuse.

Les coupes coronales sont intéressantes pour montrer la situation des érosions osseuses en regard des surfaces articulaires, un élargissement ou un épanchement articulaire attestant de l’atteinte articulaire sterno- ou acromioclaviculaire associée.

3- Tuberculose :

L’atteinte de l’ASCC est rare, environ 2 % des tuberculoses périphériques.

La présentation clinique est trompeuse, le début insidieux avec une douleur souvent projetée ; le syndrome inflammatoire biologique peut être absent.

Le scanner montre des érosions osseuses destructrices sternoclaviculaires, voire costales ou cartilagineuses, des masses des parties molles contenant des calcifications et rehaussées en périphérie par le contraste ; une extension des abcès avec médiastinite peut être mise en évidence.

Le scanner recherche une atteinte tuberculeuse pleuroparenchymateuse associée.

L’IRM est très sensible pour le bilan d’extension ; en particulier, l’atteinte cartilagineuse se manifeste par un hyposignal en T1 prenant le gadolinium et un hypersignal en T2.

Le diagnostic est fait au mieux par la mise en évidence des bacilles de Koch à l’examen direct après ponction d’un abcès, ou histologiquement sur la biopsie osseuse, le résultat des cultures étant tardif et souvent négatif.

C - PATHOLOGIES RHUMATOLOGIQUES :

1- Arthrose sterno-costo-claviculaire :

Elle est souvent méconnue car peu bruyante.

Pourtant, c’est une pathologie extrêmement fréquente : les études autopsiques l’estiment à 100 % sur des critères histologiques après l’âge de 60 ans.

Elle est le plus souvent bilatérale avec une atteinte symétrique dans un tiers des cas.

La radiographie standard est peu sensible ; elle recherche un pincement articulaire.

Le cliché en procubitus oblique est utile ; l’incidence en procubitus avec inclinaison crâniale du rayon mériterait d’être plus souvent réalisée.

Le scanner est très utile dans le bilan des ASCC arthrosiques.

Les signes cardinaux de l’arthrose prédominent toujours à l’extrémité inféro-interne de la clavicule.

Parmi eux, le pincement est souvent difficile à affirmer au début de l’atteinte, soit parce qu’il est bilatéral, soit parce qu’il est discret ; les reconstructions frontales symétriques au scanner sont alors très utiles.

Les géodes sous-chondrales sont bien vues sur les reconstructions axiales ou frontales en scanner.

L’ostéophyte du bord inférieur de la clavicule est typique.

Il n’est vu que sur les reconstructions frontales.

L’arthrose de l’ASCC est souvent révélée par une tuméfaction inesthétique associée à des douleurs mécaniques.

La subluxation antérieure non traumatique de l’articulation sternoclaviculaire se rencontre, soit chez des adultes jeunes par hyperlaxité, soit chez les sujets âgés sur des articulations arthrosiques.

Le scanner permet de décrire le déplacement claviculaire le plus souvent antérieur et crânial.

Le diagnostic d’arthrose est souvent fait au scanner alors que le patient avait été adressé pour tuméfaction douloureuse et suspicion de tumeur.

2- Ostéose condensante idiopathique de la clavicule :

Elle a été décrite en 1974 par Brower comme une nouvelle entité ; elle atteint les femmes d’âge moyen.

Son étiopathogénie demeure inconnue : microtraumatismes répétés comme pour l’ostéose iliaque ou pubienne condensante bénigne ? osteonécrose de bas grade ?

L’histologie n’est pas spécifique : fibrose, raréfaction osseuse et ostéosclérose prédominante.

La douleur existe souvent de longue date, localisée à l’ASCC ou irradiée à l’épaule homolatérale ; il existe une tuméfaction et une sensibilité à la palpation de l’ASCC.

La biologie est normale, la scintigraphie osseuse montre une hyperfixation locale non spécifique.

La radiologie conventionnelle retrouve une condensation et un élargissement discret de l’extrémité interne de la clavicule.

Il n’existe pas de pincement de l’ASCC ; un ostéophyte du bord claviculaire inférieur de la clavicule est souvent décrit.

Le scanner met très bien en évidence l’ostéosclérose ; il montre la diminution du volume de la cavité médullaire.

L’absence de pincement articulaire est recherchée dans tous les plans (frontal surtout) et en comparaison avec l’articulation controlatérale.

On ne retrouve pas d’anomalie des parties molles, pas de réaction périostée ni de destruction osseuse.

L’IRM permet surtout d’éliminer une néoplasie : il n’existe pas d’anomalie du signal des parties molles, l’extrémité interne de la clavicule est en hyposignal en T1 et en T2.

Plusieurs auteurs ont émis l’hypothèse qu’il s’agissait de formes condensantes d’arthrose débutante, à l’image de l’ostéose vertébrale condensante bénigne ; une série récente de 11 cas d’ostéosclérose claviculaire interne avec suivi moyen de 5 ans montrait, dans tous les cas, une évolution vers l’arthrose.

Par ailleurs on note, comme dans l’ostéose iliaque condensante bénigne ou les condensations de la symphyse pubienne, que ces lésions condensantes touchent des surfaces articulaires recouvertes de fibrocartilage.

Dans notre expérience, bon nombre d’arthroses sternoclaviculaires se présentent en coupe axiale comme une condensation claviculaire interne.

Grâce aux reconstructions frontales, on retrouve un discret pincement articulaire et un ostéophyte claviculaire inférieur qui n’étaient pas toujours appréciables sur les coupes axiales.

Le traitement est médical (antalgiques et anti-inflammatoires non stéroïdiens), rarement chirurgical (exérèse de l’extrémité interne de la clavicule) dans les cas réfractaires.

Les diagnostics différentiels à évoquer sont très nombreux.

Citons la maladie de Friedrich touchant l’enfant et l’adolescent et décrite comme une nécrose ischémique de l’extrémité interne de la clavicule, correspondant en fait à une ostéochondrose, l’ostéomyélite chronique de bas grade, la métastase condensante, le lymphome osseux et l’ostéome ostéoïde.

Des subluxations antérieures ou supérieures de la clavicule ont été décrites en dehors d’un contexte traumatique, associées à une condensation claviculaire interne.

3- Syndrome SAPHO :

Il désigne l’association synovite-acné-pustulose-hyperostose-ostéite.

Il s’observe chez l’enfant, souvent désigné par le terme d’ostéite multifocale aseptique, ou chez l’adulte jeune. Les signes généraux sont peu marqués.

L’atteinte sterno-costo-claviculaire a une certaine spécificité dans le syndrome SAPHO, puisque l’atteinte thoracique antérieure se voit dans environ deux tiers des cas.

Cette atteinte peut être responsable d’une thrombose sous-clavière ou cave supérieure.

Le squelette axial, les articulations sacro-iliaques, les articulations périphériques et les os longs peuvent également être touchés.

La pustulose palmoplantaire est la manifestation cutanée la plus connue.

D’autres sont possibles, parmi elles le psoriasis pustuleux, l’acné fulminans et conglobata ; ces affections peuvent exister de manière décalée par rapport à l’atteinte osseuse.

Au stade de début, les érosions osseuses sous-chondrales prédominent, associées à une ossification du ligament costoclaviculaire ou interclaviculaire et des cartilages costaux.

La radiographie standard est peu sensible ; elle met en évidence une arthrite érosive évoluée.

La scintigraphie osseuse montre un aspect spécifique en « tête de taureau », les cornes correspondant aux articulations sternoclaviculaires et la tête au manubrium sternal ; elle permet en outre de révéler d’autres localisations.

L’évolution se fait vers la fusion hyperostotique des ASCC.

L’os atteint est élargi et condensé de manière homogène ; l’espace intercostoclaviculaire est comblé par du tissu osseux donnant un aspect de masse médiastinale antérieure sur le cliché de thorax.

Le patient est souvent adressé pour probable masse tumorale.

Le scanner montre bien l’hyperostose touchant d’abord le versant cartilagineux de la première côte, qui est ossifié ; l’interligne est longtemps préservé ; les ossifications ligamentaires réalisent des ponts osseux antérieurs des ASCC et sternocostaux.

À un stade plus tardif, l’os est condensé et hypertrophié, les interlignes ne sont plus visibles.

Les images 3D et les reconstructions bidimensionnelles montrent bien l’hyperostose avec élargissement des structures osseuses.

La thrombose de la veine sous-clavière doit être recherchée au scanner avec injection en cas de circulation veineuse collatérale thoracique.

L’IRM montre des anomalies de signal intramédullaires plus ou moins étendues, de type inflammatoire, rehaussées par l’injection de gadolinium ; elle est utile pour diriger la biopsie.

4- Spondylarthropathies :

Dans les spondylarthropathies, l’atteinte du plastron sterno-costoclaviculaire est fréquente, intéressant un patient sur deux.

Elle s’associe à une atteinte de la symphyse manubriosternale.

L’ossification des enthèses est le signe prédominant, accompagné d’érosions des berges articulaires, d’un pincement global, d’une condensation sternale ou d’une hyperostose.

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