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Radiologie
Hémorragies digestives de l’adulte
Cours de Radiologie
 

 

 

Introduction :

Qu’elles soient d’origine artérielle ou d’origine veineuse en rapport avec une hypertension portale, les hémorragies digestives restent fréquentes et continuent à poser des problèmes diagnostiques et thérapeutiques difficiles.

Le diagnostic en urgence repose essentiellement sur l’endoscopie mais, malgré son efficacité, celle-ci ne permet pas toujours d’aboutir à un diagnostic précis, la lésion hémorragique n’étant pas mise en évidence de façon certaine.

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L’endoscopie ne peut alors que suggérer le siège haut ou bas de l’hémorragie, selon qu’il existe ou non du sang dans l’estomac et le duodénum.

Dans ces conditions, l’imagerie garde une place relativement importante pour le diagnostic.

En urgence, l’artériographie coeliomésentérique reste couramment pratiquée, bien que sa rentabilité diagnostique soit un peu décevante car la mise en évidence de l’extravasation de produit de contraste à partir de l’artère qui saigne n’est possible que si l’artériographie est réalisée au cours d’une hémorragie active suffisamment abondante, ce qui est rarement le cas.

En revanche, le scanner, qui est maintenant presque toujours accessible en urgence, semble beaucoup plus efficace pour mettre en évidence la fuite hémorragique, à condition de réaliser une double ou triple spirale avec phases artérielle, veineuse et éventuellement tardive.

Dans ces conditions, l’artériographie tend à devenir un examen de seconde intention qui a surtout un intérêt thérapeutique, les possibilités du traitement des lésions hémorragiques par embolisation sélective de l’artère qui saigne s’étant développées ces dernières années grâce au perfectionnement des matériels de cathétérisme vasculaire, et en particulier des microcathéters en utilisation coaxiale et à l’utilisation des microspires métalliques.

En dehors de l’urgence, le bilan morphologique fait appel, bien entendu, aux autres explorations morphologiques classiques que sont l’échographie, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et les opacifications barytées du tube digestif, en particulier du grêle.

Hémorragies d’origine artérielle :

Elles sont le plus souvent post-traumatiques ou dues à une lésion artérielle secondaire à une pathologie viscérale, plus rarement à une lésion vasculaire primitive ou de nature tumorale.

A - LÉSIONS TRAUMATIQUES :

1- Traumatismes accidentels :

Ils sont rarement à l’origine d’une hémorragie digestive.

Les plus fréquents sont représentés par les contusions du foie et de la rate, se traduisant par un syndrome d’hémorragie interne en rapport avec un hématome intrahépatique, intrasplénique et sous-capsulaire plus ou moins associé à un hémopéritoine.

L’hématome intrahépatique peut donner naissance à une hémorragie digestive par l’intermédiaire d’une hémobilie, mais ceci est relativement rare à la phase aiguë.

En revanche, la plaie artérielle intrahépatique peut donner naissance à la formation d’un faux anévrisme posttraumatique qui se développe à bas bruit et peut rester latent pendant une longue période avant de se fissurer dans les voies biliaires intrahépatiques et de se révéler par une hémorragie digestive par l’intermédiaire d’une hémobilie.

Cette hémorragie survient à distance du traumatisme et parfois plusieurs mois ou années après.

L’anévrisme est de taille variable et intéresse une branche artérielle lobaire ou segmentaire.

Il est habituellement facilement mis en évidence par l’échographie-doppler et le scanner spiralé.

L’artériographie n’a pratiquement pas d’intérêt sur le plan diagnostique mais reste utilisée dans un but thérapeutique, le cathétérisme sélectif de l’artère intéressée et son embolisation à l’aide de spires métalliques permettant de stopper l’hémorragie dans pratiquement tous les cas sans aucun risque pour le patient.

Le cathétérisme et l’embolisation doivent être aussi sélectifs que possible, ce qui est réalisable actuellement grâce à l’utilisation de microcathéters coaxiaux (tracker 18 ou tracker 25) et de microspires.

À noter que la réalisation d’une artériographie avec acquisition rotationnelle et reconstructions en 3 D apporte souvent une aide précieuse à l’identification du pédicule artériel qui alimente l’anévrisme et son cathétérisme.

2- Traumatismes iatrogènes :

Ils sont actuellement les plus fréquents et en rapport avec un geste thérapeutique, chirurgical, endoscopique ou de radiologie interventionnelle.

L’hémorragie survient, soit immédiatement après le geste, la plaie artérielle s’extériorisant d’emblée par un saignement dans le tube digestif, soit après un temps de latence plus ou moins long pendant lequel s’est constitué un faux anévrisme qui se fissure secondairement dans le tube digestif.

* Hémorragies postopératoires :

Après intervention chirurgicale sur le tube digestif, elles peuvent être secondaires à une plaie ou un faux anévrisme de l’artère gastroduodénale après duodénopancréatectomie céphalique, de l’artère cystique ou hépatique après cholécystectomie, d’une artère gastrique ou dans le territoire mésentérique après gastrectomie ou résection intestinale.

En postopératoire immédiat, le scanner spiralé peut parfois mettre en évidence le siège de l’hémorragie, mais celui-ci étant déjà fortement suggéré par le contexte chirurgical, l’artériographie est le plus souvent réalisée d’emblée dans cette circonstance dans un but hémostatique, puisqu’elle permet le plus souvent de mettre en évidence l’artère qui saigne et de réaliser l’embolisation sélective de cette artère qui permet de traiter définitivement l’hémorragie.

À distance du geste chirurgical, l’existence d’un faux anévrisme d’une artère digestive peut être détectée par le scanner spiralé avant d’être confirmée par l’artériographie qui permet ici encore de réaliser le traitement par embolisation.

Plus rarement, le faux anévrisme n’est pas dû directement au traumatisme opératoire mais se développe secondairement au contact d’un abcès postopératoire, luimême secondaire à une intervention sur le tube digestif qui s’est compliquée d’une fistule.

Dans ces conditions, le faux anévrisme est mis en communication avec le tube digestif par l’intermédiaire d’un abcès et peut intéresser n’importe quelle artère, en particulier l’aorte ou les artères iliaques.

Si cet accident survient après une intervention chirurgicale palliative pour tumeur maligne intéressant le tube digestif, l’hémorragie risque d’être considérée à tort comme d’origine tumorale.

Il faut donc savoir penser à cette complication relativement rare et explorer correctement les axes artériels de voisinage par scanner spiralé et artériographie afin de mettre en évidence le faux anévrisme.

Lorsque ce faux anévrisme intéresse une artère dont l’embolisation est impossible (artère mésentérique supérieure ou artère iliaque par exemple), il est possible d’obtenir l’hémostase en obstruant le collet de l’anévrisme par la mise en place d’une endoprothèse couverte dans la lumière artérielle.

* Lésions artérielles hépatiques après ponction transhépatique percutanée :

Les lésions artérielles secondaires à une ponction-biopsie du foie ou à une ponction transhépatique percutanée des voies biliaires dans le but de réaliser un drainage biliaire sont bien connues.

Elles intéressent, soit une artère segmentaire, soit la branche droite ou gauche de l’artère hépatique.

L’hémobilie survient, soit immédiatement après le geste, soit secondairement par fissuration dans les voies biliaires d’un pseudoanévrisme.

Cette complication est relativement rare ; elle a été rapportée dans 2 % des cas après drainage biliaire percutané transhépatique, mais le risque est plus important en cas de sténose biliaire bénigne (9 %) qu’en cas de sténose maligne (1 %), car les voies biliaires sont moins dilatées, ce qui fait que leur ponction est plus difficile et habituellement réalisée plus près du hile.

L’hémorragie est habituellement sévère, nécessitant un traitement d’urgence par embolisation sélective de l’artère qui saigne et qui peut être réalisée, soit classiquement par voie artérielle, soit par voie transhépatique lorsque l’hémorragie survient immédiatement après la réalisation du drainage biliaire, ce qui est le cas le plus fréquent.

En effet, il est possible, par le trajet transhépatique, après avoir mis en place un guide de sécurité dans les voies biliaires, de cathétériser directement l’artère satellite qui a été perforée par le cathéter et de l’emboliser.

* Sphinctérotomie endoscopique :

C’est également une cause classique de complication hémorragique qui est habituellement aisément contrôlée par l’embolisation, soit sélective de l’artère pancréaticoduodénale qui saigne si celle-ci est mise en évidence par l’artériographie, soit de l’artère gastroduodénale elle-même si aucune fuite vasculaire n’est mise en évidence.

* Autres méthodes thérapeutiques :

Réalisées sous contrôle radiologique ou endoscopique, elles peuvent également se compliquer d’une hémorragie digestive, mais de façon plus rare.

Il s’agit en particulier de la gastrostomie percutanée et de la polypectomie endoscopique.

B - LÉSIONS ARTÉRIELLES SECONDAIRES À UNE PATHOLOGIE VISCÉRALE :

La pancréatite, la maladie ulcéreuse et la diverticulose colique sont les trois affections le plus souvent à l’origine d’une urgence hémorragique.

Le syndrome de Mallory-Weiss, le diverticule de Meckel et les iléocolites sont des étiologies plus rares.

1- Pancréatite :

Une poussée de pancréatite au cours d’une pancréatite chronique peut entraîner une perforation artérielle avec constitution d’un faux anévrisme mais, en l’absence de pseudokyste associé, ces lésions anévrismales sont le plus souvent latentes car développées à partir des petites artères intrapancréatiques, de petite taille et sans communication avec les voies excrétrices.

Le plus souvent, cependant, il s’agit d’un pseudokyste pancréatique qui perfore une artère de voisinage et se remplit de sang, l’hémorragie pouvant s’extérioriser au niveau du tube digestif, soit par l’intermédiaire du canal de Wirsung, soit par perforation directe du pseudokyste dans le tube digestif.

Plus rarement, le pseudokyste hémorragique peut se rompre dans la cavité péritonéale ou l’espace rétropéritonéal.

Le diagnostic de cette complication est fait habituellement par l’échodoppler qui met en évidence un flux sanguin turbulent à l’intérieur du pseudokyste.

En tomodensitométrie, le pseudokyste hémorragique suspecté sur son contenu spontanément hyperdense s’opacifie massivement lors de l’injection.

L’artériographie confirme le diagnostic en montrant directement la perforation artérielle qui intéresse le plus souvent l’artère gastroduodénale, l’artère splénique, l’artère mésentérique supérieure ou une artère pancréaticoduodénale, exceptionnellement une branche polaire supérieure de l’artère rénale gauche.

Mais surtout, l’artériographie permet d’en assurer l’hémostase, l’embolisation de l’artère responsable par la mise en place de spires métalliques immédiatement en amont de la perforation étant toujours facilement réalisable, soit avec un cathéter standard, soit en utilisant un cathéter coaxial du type tracker 18 et des microspires.

2- Ulcères gastroduodénaux :

Ils sont également une cause fréquente d’urgence hémorragique dont le diagnostic est le plus souvent facilement fait par l’endoscopie.

Le rôle de la radiologie est donc surtout thérapeutique dans les cas relativement rares où l’hémorragie ne cède pas au traitement médical et où le patient est considéré comme inopérable.

L’artériographie réalisée en urgence permet de localiser l’artère responsable en mettant en évidence une extravasation de produit de contraste et d’en assurer l’obstruction, le plus souvent actuellement par embolisation sélective à l’aide de microspires, la perfusion de vasopressine préconisée il y a quelques années n’étant apparemment plus guère utilisée.

L’ulcère du bulbe est la lésion le plus souvent en cause, et particulièrement l’ulcère de la face postérieure qui peut perforer une artère pancréaticoduodénale, voire l’artère gastroduodénale ellemême.

Dans ce cas, l’embolisation de l’artère gastroduodénale a la même efficacité, qu’une extravasation de produit de contraste ait été mise en évidence ou non.

3- Diverticulose colique :

C’est la cause la plus fréquente des hémorragies basses graves, dues le plus souvent à un diverticule du côlon droit.

L’hémorragie est en général révélatrice et le diagnostic ne peut qu’être suspecté lorsque l’artériographie réalisée en urgence met en évidence une extravasation de produit de contraste dans la lumière du côlon droit à partir d’une petite artère distale sans autre anomalie individualisable.

4- Syndrome de Mallory-Weiss :

Il est caractérisé par des érosions de la muqueuse de la jonction oesogastrique secondaires à des vomissements répétés.

Il est relativement rare et rarement assez grave pour nécessiter le recours à l’artériographie, mais un certain nombre de cas ont néanmoins été rapportés dans la littérature qui ont été traités par perfusion intraartérielle de vasopressine.

5- Diverticule de Meckel :

C’est en revanche une étiologie classique d’hémorragie basse en rapport avec une ulcération sur muqueuse gastrique hétérotopique.

Là encore, l’artériographie en urgence peut montrer l’extravasation à partir d’une branche de l’artère mésentérique supérieure ayant parfois un trajet anormal.

En dehors de l’urgence, le diagnostic de diverticule de Meckel pourrait être confirmé par le transit du grêle par entéroclyse, le scanner et parfois la scintigraphie.

6- Colites et iléocolites :

Elles sont plus rarement responsables d’hémorragies graves.

En dehors de la coloscopie, il faut signaler l’intérêt du scanner pour le diagnostic de ces lésions en urgence.

7- Hématome du grêle :

Il survient le plus souvent au cours d’un traitement anticoagulant, peut se révéler également par une hémorragie digestive basse.

Le scanner permet actuellement facilement le diagnostic en mettant en évidence un épaississement circonférentiel régulier de la paroi d’une anse grêle sur plusieurs centimètres, spontanément hyperdense et qui ne se rehausse pas après injection.

C - LÉSIONS ARTÉRIELLES PRIMITIVES :

1- Anévrismes :

Ils sont rares ou rarement à l’origine d’un syndrome hémorragique, hémorragie digestive par perforation dans le tube digestif ou hémorragie interne.

C’est le cas des anévrismes de l’artère splénique qui sont les plus fréquents, soit athéromateux chez le sujet âgé, soit dysplasiques, associés à une splénomégalie souvent volumineuse d’hypertension portale.

L’artère hépatique, les artères mésentériques et le tronc coeliaque peuvent également être le siège d’anévrismes plus ou moins volumineux dont le diagnostic est habituellement fait facilement par l’échodoppler et le scanner.

L’artère gastroduodénale et les arcades duodénopancréatiques peuvent également être le siège d’anévrismes, principalement lorsque ces artères sont dilatées en raison de l’existence d’une sténose ostiale du tronc coeliaque.

Enfin, certains anévrismes relèvent d’une étiologie particulière telle que la dysplasie fibromusculaire ou la maladie de Behçet.

Les microanévrismes des angéites nécrosantes sont particuliers par le fait qu’il s’agit de lésions multiples intéressant les petites artères viscérales, principalement hépatiques, mésentériques et rénales, ce qui fait que leur diagnostic est essentiellement angiographique.

Les anévrismes mycotiques que l’on peut rencontrer au cours des endocardites ou de certaines septicémies peuvent avoir le même aspect.

La fissuration dans le duodénum d’un anévrisme aortique est également une cause classique d’hémorragie digestive massive.

2- Angiome du tube digestif :

Il peut également être révélé à l’occasion d’une hémorragie digestive inexpliquée et mis en évidence, soit par endoscopie s’il s’agit d’un angiome superficiel, soit par l’artériographie s’il s’agit d’une formation angiomateuse plus volumineuse comportant de multiples fistules artérioveineuses correspondant à la définition classique de l’anévrisme cirsoïde.

3- Angiodysplasie du côlon :

C’est également une cause classique d’hémorragie basse, intéressant le côlon droit et la région du cæcum et caractérisée par des télangiectasies associées à une fistule artérioveineuse.

Le diagnostic en est difficile et repose essentiellement sur l’artériographie mésentérique supérieure qui met en évidence un retour veineux précoce localisé dans la région du côlon droit, associé ou non à une dilatation des vaisseaux dans le territoire concerné.

Ces lésions peuvent également intéresser l’intestin grêle.

La classification de Moore distingue trois types différents :

– le type I correspond à des lésions de petite taille, localisées uniquement sur le côlon droit chez des sujets de plus de 60 ans souvent atteints d’insuffisance cardiaque ou de sténose aortique, et correspond à des lésions acquises ou dégénératives ;

– le type II correspond à des lésions plus volumineuses et plus diffuses intéressant également l’intestin grêle et s’observant chez les sujets jeunes : les lésions seraient congénitales ;

– le type III enfin correspond aux télangiectasies de la maladie de Rendu-Osler.

4- Angiome géant rectosigmoïdien :

C’est également une lésion vasculaire rare et particulière par l’existence de dilatations veineuses importantes dans le territoire rectosigmoïdien, donnant de volumineuses lacunes sous-muqueuses disséminées lors de l’opacification colique et souvent associées à des calcifications des parties molles péricoliques à type de phlébolithes, cependant que l’artériographie ne montre pas d’anomalie artérielle, les lésions étant essentiellement veineuses.

D - LÉSIONS TUMORALES :

Certaines tumeurs peuvent se compliquer d’un syndrome hémorragique révélateur et posent un problème diagnostique différent selon qu’il s’agit d’une tumeur d’un viscère plein, essentiellement le foie, ou d’une tumeur du tube digestif.

1- Tumeurs du foie :

Elles constituent la cause essentielle des hémorragies hépatiques non traumatiques, réalisant un hématome intrahépatique ou souscapsulaire le plus souvent associé à un hémopéritoine, mais exceptionnellement à une hémobilie.

La tumeur responsable est le plus souvent un hépatocarcinome ou un adénome, exceptionnellement une métastase ou un hémangiome caverneux.

L’échographie, le scanner, et surtout l’IRM permettent facilement le diagnostic, l’artériographie n’étant indiquée en urgence que dans un but thérapeutique si l’hémorragie est menaçante et ne cède pas au traitement médical, l’embolisation sélective du pédicule nourricier de la tumeur permettant d’assurer l’hémostase.

2- Tumeurs du tube digestif :

Lorsqu’elles se révèlent par une hémorragie digestive, les tumeurs gastroduodénales ou coliques sont habituellement détectées par l’endoscopie réalisée en urgence.

En revanche, les tumeurs du grêle qui ne sont pas accessibles à l’endoscopie peuvent être détectées par l’artériographie réalisée en urgence devant une hémorragie digestive basse inexpliquée.

Il s’agit le plus souvent d’une tumeur conjonctive bénigne ou maligne à type de schwannome, léiomyome, fibrome ou lipome se traduisant par une masse hypervascularisée à partir d’une branche de l’artère mésentérique supérieure et bien limitée.

En revanche, les tumeurs carcinoïdes et les tumeurs épithéliales, adénomes ou adénocarcinomes, se révèlent beaucoup plus rarement par une hémorragie.

Ces tumeurs du grêle peuvent également être mises en évidence par le scanner et il est probable que l’angioscanner à cadence rapide tel qu’on peut le réaliser actuellement à l’aide des appareils à balayage continu remplace dans l’avenir l’artériographie pour le diagnostic de ce type de lésion en urgence.

Dans certains cas enfin, il s’agit d’une tumeur maligne inopérable envahissant le tube digestif et responsable d’hémorragies récidivantes et incontrôlables qui posent essentiellement le problème du traitement palliatif des hémorragies digestives d’origine tumorale, pour lequel on peut parfois recourir à l’embolisation.

Hémorragies d’origine veineuse :

A - VARICES GASTRO-OESOPHAGIENNES DE L’HYPERTENSION PORTALE :

Elles représentent la cause essentielle des hémorragies digestives d’origine veineuse.

Elles sont dues le plus souvent à une cirrhose, plus rarement à un syndrome de Budd-Chiari ou une obstruction de la veine porte sous-hépatique.

Ces varices sont facilement mises en évidence par l’endoscopie, d’autant qu’elles surviennent le plus souvent au cours d’une cirrhose connue ou relativement évidente.

De volumineuses varices gastriques isolées, sans varice oesophagienne, se développent parfois sur le trajet d’une anastomose splénorénale spontanée qui peuvent avoir en endoscopie un aspect pseudotumoral mais qui prêtent cependant rarement à confusion.

De façon relativement exceptionnelle, une hémorragie digestive en rapport avec une varice gastro-oesophagienne peut être révélatrice d’une obstruction segmentaire de la veine splénique, en rapport avec un cancer de la queue du pancréas qui était jusque-là méconnu.

Sur le plan diagnostique, ces varices justifient la mise en oeuvre d’un bilan étiologique reposant essentiellement sur l’échographie-doppler, le scanner spiralé et éventuellement l’artériographie, mais elles posent avant tout en urgence un problème thérapeutique qui est basé essentiellement sur le traitement médical, le tamponnement et la sclérose endoscopique.

Lorsque ces méthodes sont inefficaces, ou que les varices récidivent après sclérose endoscopique, ou que la sclérose endoscopique est impossible comme c’est parfois le cas des varices gastriques, on peut avoir recours à l’embolisation des varices par voie percutanée transhépatique qui, dans notre expérience, permet de contrôler l’hémorragie en urgence dans 83 % des cas, mais qui est grevée d’un pourcentage important de récidive, puisque l’hypertension portale persiste.

La réalisation d’un shunt portocave intrahépatique transjugulaire (transjugular intrahepatic portosystemic shunt [TIPS]) est donc théoriquement préférable, mais cette technique est difficile à mettre en oeuvre en urgence et ses résultats sont beaucoup moins bons que lorsqu’elle est réalisée à froid, puisque dans certaines séries, un taux de mortalité précoce variant de 41 à 48 % a été rapporté après réalisation d’un TIPS en période hémorragique.

C’est pourquoi nous restons fidèles à l’embolisation transhépatique des varices oesophagiennes par voie percutanée dans le traitement d’urgence des hémorragies digestives des cirrhoses qui résistent au traitement médicoendoscopique.

Cette méthode est plus simple, moins onéreuse, plus facile à mettre en oeuvre et plus efficace que le TIPS en période hémorragique.

Après l’embolisation, la mortalité à 6 semaines était de 24 % alors qu’elle est spontanément de 80 à 100 % dans ce groupe de patients chez qui l’hémorragie persiste malgré le traitement médicoendoscopique.

En dehors de l’urgence, en revanche, le TIPS est généralement considéré comme un traitement efficace des hémorragies digestives des cirrhoses, dans la mesure où l’insuffisance hépatique n’est pas trop évoluée, malgré un taux d’obstruction relativement élevé d’environ 30 % dans la plupart des séries, nécessitant des réinterventions.

B - VARICES INTESTINALES AU COURS DES HYPERTENSIONS PORTALES :

Les varices intestinales sont rares au cours de l’hypertension portale.

Elles peuvent être favorisées par des adhérences postopératoires, en particulier après réalisation d’une anastomose hépaticojéjunale sur anse en « Y ».

De volumineuses varices peuvent se développer spontanément dans la région iléocæcale, sur le trajet d’une anastomose portocave spontanée unissant les veines iléocoliques tributaires de la veine mésentérique supérieure et la veine gonadique droite, ainsi que les veines périrénales.

Cette anastomose spontanée est relativement fréquente, mais elle est rarement à l’origine d’une hémorragie.

Dans ce cas, le diagnostic repose, soit sur le scanner, soit sur l’angiographie.

Ces varices sont également accessibles à un traitement par embolisation par voie percutanée transhépatique.

C - VARICES DU TUBE DIGESTIF EN DEHORS DE L’HYPERTENSION PORTALE :

Elles sont véritablement exceptionnelles.

Néanmoins, quelques observations de varices duodénales développées sur le trajet d’une circulation collatérale cavoporte, secondaires à une obstruction de la veine cave inférieure, ont été rapportées.

Conclusion :

L’imagerie garde une place importante dans le diagnostic des hémorragies digestives en complément de l’endoscopie, mais si l’artériographie est encore pratiquée en période hémorragique à la recherche d’une extravasation de produit de contraste, cet examen est de plus en plus concurrencé par le scanner spiralé qui, même dans les conditions d’urgence, semble avoir une meilleure sensibilité.

Cependant, même lorsque les examens d’imagerie indiquent le siège de l’hémorragie, ils ne permettent pas toujours d’en préciser la cause avec certitude.

En particulier, si une extravasation de produit de contraste est mise en évidence au niveau du côlon alors que la coloscopie n’a pas mis en évidence la lésion responsable de l’hémorragie, il est souvent difficile de savoir si cette lésion correspond à un diverticule, un ulcère, voire une lésion vasculaire (angiome ou angiodysplasie) ou une petite tumeur.

En revanche, le rôle thérapeutique de l’artériographie n’a cessé de se développer, l’embolisation sélective de l’artère qui saigne permettant dans presque tous les cas de stopper l’hémorragie, évitant ainsi une intervention chirurgicale en urgence souvent difficile chez ces patients parfois âgés et en mauvais état général.

Le cathétérisme sélectif des artères digestives a été grandement facilité par le développement des microcathéters coaxiaux et l’utilisation de microspires métalliques permet d’obstruer des branches collatérales relativement distales dans le territoire coeliaque mésentérique supérieur ou inférieur, comme le ferait une ligature chirurgicale.

L’obstruction de l’artère qui saigne suffit en général à arrêter l’hémorragie et ne comporte pas de risque ischémique au niveau du tube digestif, en raison de la circulation collatérale, contrairement aux embolisations à l’aide de particules qui sont contreindiquées dans ce territoire.

De même, l’embolisation d’une branche lobaire ou segmentaire de l’artère hépatique est bien tolérée à condition de s’assurer au préalable que le flux porte est normal.

Il est possible cependant que l’embolisation de l’artère qui saigne ne soit pas complètement efficace, l’hémorragie persistant ou récidivant quelques temps plus tard, la lésion hémorragique est de nouveau alimentée par le développement d’une circulation collatérale.

Après embolisation de l’artère gastroduodénale par exemple, celle-ci peut être réalimentée par les arcades pancréatiques ou duodénales à partir de la mésentérique supérieure.

De même, l’artère splénique peut être revascularisée à partir du cercle artériel gastroépiploïque.

Bien que cette éventualité soit peu fréquente, il est recommandé, chaque fois que cela est possible, d’obstruer la lumière artérielle par une ou plusieurs spires, à la fois en aval et en amont de la plaie artérielle.

L’utilisation de microcathéters coaxiaux évite également le risque de dissection intimale ou de spasme artériel prolongé que comportent les tentatives de cathétérisme hypersélectif réalisées à l’aide d’un cathéter standard de 4 ou 5 F.

Ce risque est particulièrement important dans le territoire mésentérique.

C’est pourquoi il est recommandé d’utiliser exclusivement un microcathéter pour réaliser le cathétérisme sélectif des collatérales de cette artère.

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