Rechercher dans le site  |   Devenir membre
      Accueil       |      Forum     |    Livre D'or      |     Newsletter      |      Contactez-nous    |                                                                                                          Envoyer par mail  |   Imprimer








loading...

 
Sémiologie
Hémodynamique intracardiaque
Cours de Sémiologie
 

 

 

L'étude de la sémiologie cardio-vasculaire sera précédée par celle de l'hémodynamique intracardiaque qui est l'étude des conditions mécaniques de la circulation sanguine ; ce qui permettra de mieux comprendre la sémiologie normale et pathologique.

A - RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE DU COEUR :

loading...

1- Le coeur est divisé en 4 chambres, 2 oreillettes et 2 ventricules qui communiquent deux à deux par l'intermédiaire des valves auriculo-ventriculaires :

- A droite, le ventricule droit et l'oreillette droite par la valve tricuspide.

- A gauche, le ventricule gauche et l'oreillette gauche par la valve mitrale.

Les ventricules sont eux-mêmes en communication avec les gros vaisseaux par l'intermédiaire des valves sigmoïdes :

- A droite, le ventricule droit et l'artère pulmonaire par les sigmoïdes pulmonaires.

- A gauche, le ventricule gauche et l'aorte par les sigmoïdes aortiques.

Les valves auriculo-ventriculaires et sigmoïdes ont une mobilité passive; leur ouverture et leur fermeture sont sous la dépendance des variations de pression intracavitaire.

2- Le coeur est une pompe qui assure la circulation du sang ; il est le lien entre la circulation pulmonaire et la circulation générale.

- Le coeur droit : envoie le sang dans les poumons du ventricule droit par l'artère pulmonaire, pour cela il doit vaincre les résistances pulmonaires.

- Le coeur gauche : envoie le sang vers la périphérie du ventricule gauche par l'aorte, pour cela il doit vaincre les résistances périphériques.

Les résistances pulmonaires sont plus faibles que les résistances périphériques, ce qui explique que les pressions dans le coeur droit sont plus faibles que celles du coeur gauche.

3- Le cycle cardiaque ou révolution cardiaque se déroule en 2 phases :

- Une phase de contraction ventriculaire ou systole : c'est lors de cette phase que se fait l'éjection sanguine des ventricules vers les poumons d'une part (ventricule droit, artère pulmonaire) et vers la périphérie d'autre part (ventricule gauche, aorte).

- Une phase de repos ventriculaire ou diastole : c'est pendant cette phase que s'accomplit le remplissage ventriculaire.

L'étude de l'hémodynamique intracardiaque est l'étude de ce cycle cardiaque.

B - MÉTHODES D'ÉTUDE DE L'HÉMODYNAMIQUE INTRACARDIAQUE :

L'hémodynamique intracardiaque est étudiée grâce au cathétérisme cardiaque qui consiste à introduire dans les cavités droites et gauches une sonde munie d'un manomètre qui permettra d'une part d'enregistrer des courbes de pression et d'autre part de mesurer avec exactitude les pressions dans chaque cavité.

1- Le cathétérisme droit :

Explore les cavités droites. Un cathéter est introduit dans une veine du pli du coude, il est poussé dans la veine sousclaviére, la veine cave supérieure, l'oreillette droite, le ventricule droit, l'artère pulmonaire et enfin les capillaires pulmonaires.

2- La cathétérisme gauche :

Explore les cavités gauches; un cathéter est introduit :

- Soit dans U artère fémorale, il est alors poussé par voie rétrograde dans l'aorte, le ventricule gauche et l'oreillette gauche.

- Soit par voie trans-septale : le cathéter est d'abord introduit par voie veineuse jusqu'à l'oreillette droite puis dans l'oreillette gauche en perforant le septum interauriculaire puis dans le ventricule gauche.

Le cathétérisme cardiaque doit être toujours confronté avec d'autres explorations fonctionnelles cardiaques :

- Le phonocardiogramme qui est l'enregistrement acoustique des bruits du coeur.

- L'électrocardiogramme (ECG) qui est l'enregistrement de l'activité électrique du coeur.

C - LES RÉSULTATS :

Ainsi le cathétérisme cardiaque permet d'enregistrer les courbes de pression dans les ventricules, les oreillettes et les gros vaisseaux et d'y mesurer les pressions.

1- Les courbes de pression :

* La courbe de pression ventriculaire

+ La systole ventriculaire : comprend deux phases, une phase de contraction et une phase d'éjection.

- Phase de contraction :

- Le début de la contraction ventriculaire est la contraction préisovolumétrique, elle va s'accompagner d'une augmentation brusque de la pression dans le ventricule qui devient supérieure à la pression dans l'oreillette, ce qui entraîne fermeture des valves auriculo-ventriculaires qui correspond au 1er bruit du coeur.

- La contraction du ventricule se poursuit, les valves auriculo-ventriculaires et sigmoïdes sont fermées : c'est la contraction isovolumétrique ; la pression ventriculaire s’élève rapidement et devient supérieure à la pression dans les gros vaisseaux, d'où Couverture des valves sigmoïdes, elle correspond à la première partie ascendante de la courbe.

Phase d'éjection : elle commence après l'ouverture des sigmoïdes, elle comprend plusieurs phases :

• Une phase d'éjection rapide : qui correspond à la deuxième partie ascendante de la courbe, phase pendant laquelle la pression continue d'augmenter rapidement.

• Une phase d'éjection lente : qui correspond au sommet de la courbe.

• La proto-diastole de Wiggers : pendant laquelle la pression ventriculaire chute rapidement mais reste supérieure à la pression aortique, elle correspond à la première partie descendante de la courbe.

Lorsque la pression ventriculaire devient inférieure à la pression dans les gros vaisseaux, il y a fermeture des valves sigmoïdes ce qui correspond au deuxième bruit cardiaque qui marque la fin de la systole et le début de la diastole.

+ La diastole ventriculaire : se décompose en deux phases, une phase de relaxation et une phase de remplissage.

• Phase de relaxation : durant cette phase les valves auriculo-ventriculaires et sigmoïdes sont fermées, la pression dans le ventricule continue à diminuer ce qui correspond à la deuxième partie descendante de la courbe : c'est la relaxation isovolumétrique.

Lorsque la pression dans le ventricule devient inférieure à la pression dans l'oreillette, il y a ouverture des valves auriculo-ventriculaires.

• Phase de remplissage : elle commence dés l'ouverture des valves auriculo-ventriculaires, elle comprend plusieurs phases :

• Une phase de remplissage rapide : elle correspond à la dernière partie descendante de la courbe; la pression dans l'oreillette est supérieure à la pression dans le ventricule, d'où remplissage rapide du ventricule.

Le 3e bruit cardiaque correspond à la fin de cette phase.

• Une phase de remplissage lent : la pression dans le ventricule commence à s'élever lentement alors que la pression dans l'oreillette continue à diminuer, le ventricule poursuit son remplissage.

• Une phase de diastasis : qui est la phase pendant laquelle il y a égalité des pressions dans le ventricule et l'oreillette, c'est une période de repos complet pour le coeur.

Lorsqu'il y a accélération de la fréquence cardiaque, cette phase de diastasis disparaît.

• Une phase de remplissage actif : pendant laquelle il existe une élévation transitoire de la pression ventriculaire qui est due à la systole auriculaire qui chasse le sang restant dans l'oreillette vers le ventricule et termine ainsi le remplissage du ventricule ; cette phase correspond au 4e bruit cardiaque.

* La courbe de pression auriculaire

+ La systole auriculaire : qui est la contraction de l'oreillette s'accompagne d'une augmentation de pression dans l'oreillette qui se traduit sur la courbe sous la forme de «l'onde a».

+ Le sang chassé dans le ventricule lors de la systole auriculaire complète le remplissage ventriculaire qui s'accompagne d'une augmentation de pression dans ce dernier qui devient supérieure à la pression auriculaire d'où fermeture des valves auriculo-ventriculaires au «point z ».

Courbes des pressions ventriculaire, auriculaire et aortique

+ La fermeture des valves auriculo-ventriculaires s'accompagne d'un bombement des valves (dans l'oreillette, ce qui entraîne un ressaut de la pression qui se traduit par « l'onde c ».

+ La diastole auriculaire est traduite par une diminution de pression qui est enregistrée sur la courbe sous forme du « creux x ».

+ L'arrivée du sang par les veines pulmonaires entraîne une augmentation de la pression auriculaire qui correspond à « l'onde v ».

La pression dans l'oreillette devient supérieure à la pression dans le ventricule, l'ouverture des valves auriculo-ventriculaires se situe au sommet de « l'onde v ».

+ Dès l'ouverture des valves auriculo-ventriculaires, la pression auriculaire chute rapidement du fait du remplissage ventriculaire, ce qui se traduit par le « creux y ».

+ Il y a ensuite égalisation des pressions entre oreillettes et ventricules, puis survient de nouveau la systole auriculaire (onde à) qui termine la vidange de l'oreillette et le remplissage du ventricule.

* La courbe de pression au niveau des gros vaisseaux

+ L'ouverture des sigmoïdes : se produit lorsque la pression ventriculaire est supérieure à la pression aortique.

+ Il existe alors une élévation brusque de la pression qui est parallèle à l'élévation de pression dans le ventricule correspondant à l'éjection rapide, puis la pression se stabilise en même temps que celle du ventricule pendant la phase d'éjection lente puis elle décroît.

Lorsque la pression dans l'aorte devient supérieure à celle du ventricule, il y a fermeture des sigmoïdes qui est immédiatement suivie d'un ressaut de pression qui correspond à l'incisure dicrote et à l'onde catacrote.

+ Puis la pression décroît progressivement dans l'aorte pendant la diastole, mais elle reste toujours supérieure à la pression du ventricule pendant cette période, cette chute de pression est due à la fuite du sang dans les artères périphériques.

* La courbe de pression dans les artères périphériques : elle a la même morphologie que celle enregistrée dans les gros vaisseaux mais elle s'élève avec un retard d'autant plus grand que l'on s'éloigne du coeur, le retard est de :

- 0,03 seconde dans la carotide primitive.

- 0,06 seconde dans l'humérale.

- 0,08 seconde dans la radiale.

- 0,07 seconde dans la fémorale.

2- Les valeurs des pressions dans les différentes cavités et les gros vaisseaux :

Sont exprimées en mm de Hg (mercure).

* Cavités gauches :

 

Maximale

Minimale

Moyenne

Oreillette

8

0

5

Ventricule

130

2

40

Aorte

130

65

85

* Cavités droites :

 

Maximale

Minimale

Moyenne

Oreillette

5

0

2

Ventricule

25

2

8

Aorte

25

10

15

D -CONFRONTATIONS DU CATHÉTÉRISME CARDIAQUE AVEC LES AUTRES EXPLORATIONS FONCTIONNELLES; PHONOCARDIOGRAMME ET ÉLECTROCARDIOGRAMME (ECG) :

1- Avec le phonocardiogramme :

Les phénomènes mécaniques enregistrés par le cathétérisme cardiaque et les phénomènes acoustiques enregistrés par le phonocardiogramme ne sont pas synchrones dans les cavités droites et dans les cavités gauches.

En effet, la contraction auriculaire droite précède la contraction de l'oreillette gauche, du fait de la position du noeud sinusal qui est situé au niveau de l'abouchement de la veine cave supérieure.

La contraction ventriculaire gauche, quant à elle, commence et finit avant celle du ventricule droit.

Confrontation du cathétérisme cardiaque avec le phonocardiogramme et l'ECG

* Le 1er bruit (B1) correspond à la fermeture des valves auriculo-ventriculaires qui a lieu lorsque la pression intraventriculaire devient supérieure à la pression intra-auriculaire ; il a donc lieu lorsque la courbe ventriculaire et la courbe auriculaire se croisent au point z.

Ce premier bruit est fait de deux composantes : la composante mitrale qui précède la composante tricuspide. L'ouverture des valves sigmoïdes est inaudible; elle a lieu lorsque la courbe ventriculaire et la courbe artérielle se croisent.

* Le 2e bruit (B2) : Correspond à la fermeture des valves sigmoïdes qui a lieu lorsque la pression ventriculaire devient inférieure à la pression artérielle au-dessus des sigmoïdes; il a lieu lorsque la courbe ventriculaire et la courbe artérielle se recroisent.

Ce deuxième bruit est fait de deux composantes : la composante aortique précédant la composante pulmonaire.

Enfin le 2e bruit marque le début de la diastole.

* L'ouverture de la mitrale : a lieu lorsque la pression intraventriculaire devient inférieure à la pression auriculaire normalement elle est inaudible; elle peut en pathologie donner lieu à un claquement (au cours du rétrécissement mitral) qui survient alors 0,08 seconde après la composante aortique du deuxième bruit.

L'ouverture de la mitrale a lieu lorsque la courbe ventriculaire et la courbe auriculaire se croisent au sommet de l’onde v.

* Le 3e bruit (B3) : Correspond à la fin du remplissage rapide du ventricule, il se produit 0,15 seconde après la composante aortique du 2e bruit.

* Le 4e bruit (B4) : Correspond à la systole auriculaire ou phase de remplissage actif du ventricule; normalement, il est inaudible, il peut le devenir en pathologie et constituer alors soit le bruit de galop présystolique, soit le renforcement présystolique au cours du rétrécis sèment mitral.

TABLEAU RÉCAPITULATIF :

Systole Contraction préisovoïumetrique.

Fermeture des valves auriculo-ventriculaires : B1.

Contraction isovolumétrique. Ouverture des sigmoïdes.

Ejection. Proto-diastole de Wiggers.

Diastole Fermeture des valves sigmoïdes : B2.

Relaxation isovolumétrique.

Ouverture des valves auriculo-ventriculaires : OM.

Remplissage ventriculaire rapide : B3.

Remplissage ventriculaire lent. Diastasis. Remplissage ventriculaire actif (systole auriculaire) : B4.

Ce bruit pathologique disparaît en cas de fibrillation auriculaire.

2- Avec l’éiectrocardiogrammc :

L'ECG est le tracé de référence, il permet de mesurer les temps.

Les phénomènes enregistrés par le cathétérisme et les phénomènes électriques enregistrés par PECG ne sont pas synchrones.

Les phénomènes électriques précèdent les phénomènes mécaniques et acoustiques de 0,08 seconde.

* Le sommet de l'onde P de l’ECG (l'onde P représente la dépolarisation auriculaire) correspond au pied de l'onde a.

* Le sommet de l'onde R du complexe QRS de l'ECG (complexe QRS représente la dépolarisation ventriculaire) correspond au début de l’ascension des pressions du ventricule gauche, le début de l'augmentation des pressions dans le ventricule droit est plus tardif et correspond à la branche descendante de R.

* La fin de Fonde T : de FECG (l'onde T représente la repolarisation ventriculaire) correspond à la composante aortique du 2e bruit.

Que pensez-vous de cet article ?

  Envoyer par mail Envoyer cette page à un ami  Imprimer Imprimer cette page

Nombre d'affichage de la page 10017







loading...
loading...

Copyright 2017 © Medix.free.fr - Encyclopédie médicale Medix