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Radiologie
Guidage en échographie interventionnelle (Suite)
Cours de Radiologie
 

 

 

* Abcès pancréatique :

Sur le plan diagnostique, les abcès pancréatiques sont rares et ne représentent que 1 à 9 %des collections péripancréatiques dans le cadre d’une pancréatite aiguë.

Ils posent les problèmes les plus ardus au traitement percutané.

Ils sont plus fréquents après pancréatite postopératoire et sont dus à la surinfection du tissu nécrotique et plus rarement à la surinfection d’un pseudokyste.

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Des fragments entiers de nécrose graisseuse obturent régulièrement tous les types de cathéters percutanés qui ne peuvent rivaliser avec les gros drains et les sacs de Mikulicz.

Les voies d’abord percutané s’inspirent de l’anatomie compartimentaire rétropéritonéale et s’appuient sur l’expérience chirurgicale.

Le traitement chirurgical s’impose pour les patients chez lesquels il existe une nécrose pancréatique extensive.

L’abcès pancréatique doit être opéré sans délai à moins que l’état du patient ne le permette pas ; c’est dans ce cas qu’un drainage percutané peut être proposé temporairement pour améliorer l’état général du patient avant l’étape chirurgicale.

Quand le drainage percutané est instauré, il faut s’attendre à un traitement long, nécessitant un entretien permanent des cathéters et des abcédogrammes pour détecter des fistules digestives qui peuvent se créer à retardement.

Les collections de l’arrière-cavité des épiploons peuvent être abordées par voie antérieure, transgastrique ou transhépatique.

Les pseudokystes infectés du pancréas peuvent être drainés avec succès car leur contenu reste liquidien contrairement aux abcès du pancréas.

Ils sont le plus souvent drainés sous contrôle TDM compte tenu du caractère profond du pancréas et de la voie rétropéritonéale le plus souvent utilisée.

Les abcès pancréatiques sont également une bonne indication d’un guidage combiné à la fois par l’échographie et la fluoroscopie, notamment pour les collections de l’arrière-cavité des épiploons.

L’autre intérêt de l’imagerie est de réaliser une simple ponction de la collection sous contrôle échographique ou TDM pour rechercher un germe devant une coulée nécrotique suspecte.

Le caractère infecté ou stérile d’une collection détermine ou non l’indication opératoire.

* Abcès sous-phrénique :

Ils sont surtout secondaires à la chirurgie transpéritonéale, aux fistules biliaires et aux perforations digestives.

Des abcès sous-phréniques bilatéraux sont observés dans 20 % des cas.

Les abcès sous-phréniques se drainent facilement et sont guéris après une période de drainage de 1 à 3 semaines, la durée moyenne étant de 10 jours.

Un drainage plus long est dû aux fistules digestives et aux communications avec les canaux biliaires.

Un succès global de 85 % est atteint. Le taux d’échec est de 5 à 10% des cas.

L’échec est prévisible devant des collections multiples requérant l’insertion de plus de deux drains ou en fonction de la cause nécessitant une réparation chirurgicale (ulcère ou vésicule perforés).

Un taux de mortalité de 2 à 5 % est rapporté.

Le problème essentiel est d’éviter la contamination de la plèvre et du poumon.

L’abord le plus souvent utilisé, grâce au guidage échographique, est une approche sous-costale, soit par voie antérieure sous la septième côte, soit par voie latérale sous la dixième côte.

La méthode de Seldinger est préférée car le guide à extrémité souple qui est introduit est suffisamment atraumatique pour éviter de traverser le diaphragme.

Le taux de succès est d’environ 85 %.

Le drainage est habituellement plus long que pour les autres types de localisation, supérieur à 10 jours dans 60 % des cas.

* Abcès de la maladie de Crohn :

Un abcès peut se développer comme complication d’une maladie de Crohn dans 12 à 28 % des cas.

Le drainage percutané d’abcès s’inscrit dans l’attitude conservatrice du traitement des complications de la maladie de Crohn.

La plupart des abcès sont localisés dans la fosse iliaque droite ou dans le muscle psoas iliaque adjacent à l’intestin pathologique, mais ils peuvent s’étendre à d’autres compartiments péritonéaux.

La chirurgie consiste en un drainage d’abcès et en la résection de l’intestin pathologique.

Cependant, 70 à 90 % des patients porteurs d’une maladie de Crohn subiront une ou plusieurs interventions pendant leur vie.

Le drainage percutané d’abcès vient à propos, évitant la cure chirurgicale d’abcès pourvu qu’une résection intestinale ne soit pas nécessaire.

L’assèchement percutané des fistules est généralement voué à l’échec quand l’intestin sous-jacent est pathologique.

Le drainage temporisateur préopératoire est particulièrement bénéfique, le patient étant non septique, avec un état nutritionnel amélioré au moment de l’intervention, qui consiste alors en une résection de l’intestin pathologique en une seule étape avec rétablissement immédiat de la continuité.

* Abcès périrénaux :

Ils sont souvent la conséquence d’une dissémination hématogène, d’une chirurgie rénale ou colique, de procédures endo-urologiques ou percutanées.

L’aspiration simple de la collection sous contrôle échographique ou scanographique et le traitement médical amènent à la guérison dans 80 % des cas.

Pour les abcès périnéphrétiques, le drainage percutané est pratiquement toujours nécessaire.

Ces abcès résultent de l’extension d’abcès rénaux ou d’infection directe de l’espace périrénal après néphrectomie ou chirurgie digestive.

Leur pronostic est plus réservé et la mortalité peut atteindre 25 %.

Une obstruction urinaire concomitante et sa cause doivent être traitées dans le même temps par drainage percutané ou endoscopique.

4- Complications :

Le taux de complications du drainage percutané est d’environ 5 %.

Ces complications sont en rapport avec l’insertion du cathéter ou secondaires au drainage.

* Complications de l’insertion du cathéter :

Elles sont rares.

La dilacération d’un gros vaisseau ou la perforation d’un organe creux survient dans moins de 1 % des cas.

On observe parfois un saignement transitoire après introduction du drain dû à la décompression pariétale rapide de l’abcès qui se résout spontanément mais nécessite des lavages pour éviter la formation d’un hématome.

Les complications infectieuses initiales sont dues à la déformation et au rétrécissement de la paroi inflammatoire et hypervasculaire de l’abcès avec bactériémie lors de l’aspiration de l’abcès.

Cette bactériémie est généralement asymptomatique ; dans moins de 1 % des cas, elle est responsable d’un choc septique grave.

L’injection sous pression peut également déterminer un passage massif de bactéries dans le circuit sanguin, une extension des limites de l’abcès, voire une rupture de l’abcès.

* Complications relatives au drainage percutané de l’abcès :

Les décharges septiques en cours de drainage sont généralement en rapport avec une loculation non drainée, une fistule ou l’obstruction du cathéter de drainage.

Il convient respectivement d’introduire un drain supplémentaire, d’identifier la fistule ou de désobstruer le cathéter.

Le retrait accidentel du cathéter ou sa chute sont des complications sérieuses lorsque l’abcès n’est pas résolu, imposant un nouveau drainage, parfois dans des conditions plus difficiles (collection résiduelle n’ayant plus de contact pariétal) ce qui peut précipiter un drainage opératoire.

La fixation sûre du cathéter à la peau est donc impérative sans traction par le dispositif collecteur.

Par ailleurs, une traction inadvertante sur un cathéter muni d’un dispositif de rétention peut causer la rupture de l’abcès entraînant la dissémination du pus et une péritonite secondaire.

Les complications majeures représentent moins de 1 % des complications dans la littérature.

Ces complications sont la septicémie, le choc septique, la création d’une fistule digestive sur le trajet de drainage.

Les complications septiques sont secondaires à l’insuffisance du drainage et doivent être traitées par désobstruction ou remplacement du cathéter, voire mise en place de cathéters supplémentaires si nécessaire.

Toute fistule créée sur le trajet du drainage doit être traitée par amélioration et prolongation du drainage qui, dans un premier temps, permet l’assèchement de la fistule dans la plupart des cas.

* Récidives :

Les récidives sont une complication redoutée dans la littérature chirurgicale car elles ont une mortalité associée de 50 % lors des réinterventions.

Plus rares après drainage percutané, les récidives sont traitées avec succès dans la plupart des cas.

Abord percutané des voies biliaires :

L’abord percutané des voies biliaires constitue l’étape initiale essentielle des procédures de radiologie interventionnelle endobiliaire.

Cet abord permet ensuite l’introduction dans les voies biliaires d’instruments variés destinés à réaliser des gestes diagnostiques et thérapeutiques (drainage biliaire).

Les premières descriptions de drainage percutané des voies biliaires remontent à une vingtaine d’années.

Cette technique a été initialement utilisée pour réaliser la décompression palliative des voies biliaires en cas de cholestase obstructive d’origine tumorale.

D’autres indications existent depuis 10 ans, dépassant le simple cadre du traitement palliatif de l’ictère obstructif, et où des traitements complémentaires sont nécessaires (mise secondaire d’endoprothèse, cholangioplastie).

L’existence d’une nouvelle population (transplantés hépatiques) offre depuis plusieurs années des perspectives très intéressantes sortant du cadre habituel des lésions tumorales (cholangite ischémique, sténose biliaire cicatricielle postopératoire).

L’ictère comporte des facteurs de risque spécifique (rénal, hémorragique, infectieux) qui, chez les patients en mauvais état général, dominent les complications et l’évolution à court terme. Une prise en charge anesthésique et de réanimation avant et après toute procédure permet un meilleur contrôle de ces risques, améliorant le confort du patient et de l’opérateur.

Elle permet en outre d’envisager des procédures complexes et itératives avec une parfaite acceptabilité du patient (prélèvements de bile, brossages pour examens cytologiques, biopsies, endoscopie endobiliaire, mise en place d’endoprothèse).

L’échographie est l’examen préliminaire indispensable avant mise en place d’un drain biliaire.

Elle confirme l’existence d’un problème obstructif en montrant la dilatation des voies biliaires intrahépatiques associée ou non à une dilatation des voies biliaires extrahépatiques en fonction du siège de l’obstacle.

La nature de l’obstacle est parfois identifiée dès le stade de l’échographie grâce à la mise en évidence d’un syndrome tumoral biliaire ou extrinsèque ou d’une image lithiasique. Le matériel de ponction, de cathétérisme et de drainage est partiellement dérivé du matériel angiographique.

Le principe est d’assurer une dérivation biliaire par la mise en place d’un drain percutané dans les voies biliaires sus-sténotiques selon la technique de Seldinger décrite précédemment.

Le patient est installé en décubitus dorsal dans des conditions d’asepsie chirurgicale strictes.

La cholangiographie transhépatique, réalisée le plus souvent par voie latérale droite intercostale à l’aide d’une aiguille Chiba 22 G, représente le premier temps du drainage biliaire, déterminant les branches accessibles à la pose d’un drain.

Elle est le plus souvent réalisée sous simple repérage fluoroscopique.

L’échographie est particulièrement utile dans la voie épigastrique antérieure, permettant l’abord dans de bonnes conditions des voies biliaires gauches.

La ponction sous échographie permet dans l’expérience de Ohto l’opacification des voies biliaires dans 99 %des cas, même en l’absence de dilatation des voies biliaires.

La ponction systématique sous échographie est de plus en plus recommandée.

Le repérage échographique permet la ponction dirigée des voies biliaires intrahépatiques selon une technique de guidage identique à celle réalisée pour les ponctions tumorales hépatiques.

La cible est généralement une voie biliaire dilatée au contact d’une structure portale.

Toute autre image d’origine biliaire peut également être visée (calcul intrahépatique, aérobilie).

Le guidage échographique diminue le nombre de passages et évite l’injection accidentelle d’autres organes.

De plus, l’échographie permet le repérage de la vésicule, d’une ascite (source de complications et de difficultés techniques), de lésions tumorales intrahépatiques qu’il faut éviter de transfixier.

Enfin et surtout, elle permet la réalisation d’opacifications sélectives de chaque territoire si nécessaire.

Les précautions sont les mêmes que pour toute PBH.

Après réalisation du cholangiogramme, la ponction est pratiquée à l’aiguille cathéter de 18 G (aiguille de Lunderquist) admettant le passage de guides 0,35 (méthode de Seldinger).

Les manoeuvres de cathétérisme et de franchissement des sténoses font appel aux mêmes techniques que celles empruntées aux manoeuvres endovasculaires, le plus difficile étant de cathétériser la bonne voie biliaire permettant de franchir l’obstacle dans de bonnes conditions.

Les complications communes à la ponction et au drainage doivent être connues, prévenues et gérées par l’opérateur :

– l’hémorragie intrapéritonéale, qui est favorisée par des troubles de l’hémostase, par ponction accidentelle d’une artère intercostale ou d’une branche de l’artère hépatique ; le tamponnement du trajet de ponction peut être réalisé à l’aide d’un drain de gros calibre ;

– l’hémobilie, qui est le plus souvent minime et se tarit spontanément ; sa persistance traduit le plus souvent un mauvais positionnement du drain dont un trou latéral se trouve en regard d’un gros vaisseau ;

– l’infection, qui est la complication la plus fréquente ; colibacilles et streptocoques représentent 90 % des germes rencontrés ; sa fréquence impose de débuter une antibiothérapie systématique avant toute manoeuvre biliaire ;

– lecholépéritoine, complication rare mais gravissime.

Cholécystostomie percutanée :

La cholécystectomie reste le traitement des cholécystites aiguës.

Le risque chirurgical ou anesthésique élevé peut parfois faire préférer une cholécystostomie percutanée palliative.

La meilleure indication est la cholécystite aiguë alithiasique chez des patients fragiles hospitalisés en réanimation.

Elle est également proposée pour des cholécystites aiguës lithiasiques chez des sujets âgés dont le risque anesthésique est trop important.

Le diagnostic de cholécystite aiguë alithiasique est difficile en l’absence de recours systématique à l’échographie abdominale chez tout patient fébrile en réanimation.

Le premier temps de la cholécystostomie percutanée est une ponction à l’aiguille cathéter type Lunderquist ou à ponction lombaire.

Le guidage échographique permet d’aborder la vésicule par sa face hépatique, idéalement à l’union de son tiers supérieur et de ses deux tiers inférieurs comprenant toujours sur son trajet une épaisseur de parenchyme hépatique afin d’éviter la fuite de bile dans le péritoine.

La ponction de la vésicule se fait toujours à travers du parenchyme hépatique (voie transparenchymateuse).

Après ponction, un guide souple est introduit dans l’aiguille cathéter puis enroulé dans la vésicule biliaire sous contrôle scopique.

Sur ce guide sont montés des dilatateurs croissant jusqu’à un calibre maximal de 8 F (de 5 F à 8 F) et enfin un drain multiperforé de 8 F.

Ce drain est laissé en place au moins pendant 3 semaines afin d’éviter toute fuite biliaire lors de son ablation par cloisonnement fibreux du trajet transhépatique.

Dans tous les cas, avant ablation définitive du drain, une opacification de son trajet est indispensable pour vérifier le bon cloisonnement de celui-ci.

Lorsque le drainage est correct, les douleurs et la fièvre disparaissent en quelques heures.

Alcoolisation percutanée des tumeurs hépatiques :

A - Indications :

L’alcoolisation percutanée guidée par échographie des tumeurs hépatiques est proposée comme alternative à l’exérèse chirurgicale depuis 1985.

Plusieurs séries ont été rapportées qui limitent les indications aux tumeurs de moins de 50 mm de diamètre.

D’autres proposent d’alcooliser les tumeurs jusqu’à 70 mm à condition d’augmenter considérablement le volume d’alcool injecté.

Les critères d’inclusion actuellement reconnus sont un nombre de lésions inférieur ou égal à 3 dont le diamètre ne doit pas dépasser 5 cm.

L’alcoolisation percutanée des lésions hépatiques est utilisée pour traiter les carcinomes hépatocellulaires au cours des cirrhoses et, plus rarement, les métastases et les macronodules de régénération.

Cette alternative thérapeutique est reconnue dès 1986.

L’effet cytotoxique et thrombosant de l’alcool est maintenant bien reconnu.

Il a également un rôle rhéostatique et prévient l’ensemencement tumoral, grâce au reflux d’alcool qui survient le long du trajet de l’aiguille de ponction immédiatement après son retrait.

B - Technique :

La technique est simple. Nous utilisons dans la plupart des cas des aiguilles fines de type Chiba 22 G à trou distal.

Ces aiguilles Chiba ont la particularité d’être bien échogènes et donc d’être facilement repérables en échographie.

L’abord lésionnel est réalisé mains libres sous contrôle échographique en utilisant le chemin le plus court possible.

L’alcool utilisé est de l’éthanol stérile à 95 % (alcool absolu).

Quand l’extémité de l’aiguille est en place au centre de la lésion, l’alcool est injecté à la dose de 10 mL par séance, voire moins en fonction de la diffusion de l’alcool au sein de la tumeur, de la compliance du patient et de la taille lésionnelle.

La zone tumorale alcoolisée devient très hyperéchogène en échographie, ce qui facilite le contrôle de la procédure.

L’alcool est injecté lentement et sa diffusion appréciée en temps réel grâce à l’échographie.

L’injection est stoppée lorsqu’une diffusion extratumorale est détectée ou lorsque le contrôle échographique en devient difficile.

Le site d’injection est défini avant chaque séance en fonction des zones tumorales déjà traitées afin de traiter l’ensemble de la tumeur.

Le traitement est terminé lorsque l’ensemble de la tumeur a été alcoolisé.

Plusieurs séances sont nécessaires en fonction de la taille lésionnelle dont la limite supérieure est de 5 cm de diamètre.

Lorsque les examens de surveillance montrent la présence de zones de tumeur viable résiduelles au sein d’une tumeur déjà traitée, de nouvelles séances d’alcoolisation sont effectuées.

Le carcinome hépatocellulaire représente la meilleure indication en raison de son hypervascularisation et de sa consistance.

L’alcoolisation permet d’effectuer une thérapeutique économique en épargnant le parenchyme adjacent, ce que peut difficilement faire une résection chirurgicale.

Ce dernier point est important en cas de cirrhose lorsque les fonctions hépatiques sont très altérées mais compensées (Child C).

Une résection chirurgicale de parenchyme hépatique peut les détériorer et accélérer le processus vers une insuffisance hépatocellulaire terminale.

Ce même problème est une limite à l’utilisation de la chimioembolisation artérielle.

Le tissu du carcinome hépatocellulaire est mou alors que le foie cirrhotique adjacent est dur, de sorte que l’alcool diffuse aisément dans la tumeur dans un rayon de 4 cm autour de la pointe de l’aiguille jusqu’aux limites de la tumeur.

La diffusion de l’alcool est ensuite limitée par la capsule tumorale ou le foie adjacent.

S’il existe un reflux d’alcool pouvant entraîner une douleur par irritation péritonéale, l’aiguille est laissée en place environ 10 à 30 secondes puis retirée lentement.

Actuellement, lorsque les tumeurs sont multiples ou d’un diamètre supérieur à 4 cm, une alcoolisation percutanée sous anesthésie générale (neuroleptanalgésie) est réalisée avec une quantité d’alcool plus importante et en une seule séance (technique de « séance unique »).

Cette technique présente plusieurs avantages. Grâce à l’anesthésie générale, l’alcool peut être injecté en quantité plus importante sans entraîner de douleur, raccourcissant ainsi la durée thérapeutique et permettant le traitement de tumeur de grande taille avec une efficacité contrôlée sous échographie.

C - Résultats :

L’efficacité du traitement est appréciée différemment selon les équipes soit par l’échographie, soit par l’examen TDM, soit par la RMN, et également par la variation des marqueurs tumoraux correspondant à la tumeur (alphafoetoprotéine pour l’hépatocarcinome, antigène carcinoembryonnaire pour les métastases de cancers colorectaux).

Ces examens biologiques doivent être effectués avant la première séance d’alcoolisation, 1 mois après la première séance puis tous les 6 mois.

Une réponse est considérée comme complète lorsque le taux de nécrose après alcoolisation atteint 100 %, c’est-à-dire qu’il n’existe plus de zone de tumeur viable et que la réduction de la taille tumorale persiste sur les différents examens successifs effectués lors de la surveillance.

Ceci souligne l’importance de l’imagerie avec injection de produit de contraste qui recherche la présence de petites zones de tumeur viables qui se rehaussent après injection.

C’est pourquoi notre préférence va à l’examen TDM sans puis après injection de produit de contraste, car c’est un examen rapide et facilement reproductible. Une nécrose avec cytologie négative est rapportée dans la littérature pour 72 à 87 % des hépatocarcinomes sur cirrhose inférieurs à 5 cm de diamètre.

Pour ces petites lésions, plusieurs études apportent maintenant la preuve de la supériorité de l’alcoolisation guidée par échographie sur la chirurgie.

Dans la série de Ebarra, 109 carcinomes ont été alcoolisés chez 85 patients avec 92 %, 81 %, 61 %, 55 %et 41 %de survie respectivement à 1, 2, 3, 4 et 5 ans.

Arienti a alcoolisé 49 carcinomes chez 42 patients avec 92 %, 74 % et 53 % de survie à 1, 2 et 3 ans.

Enfin, Kotoh a comparé la survie à 4 ans chez 17 patients opérés et 23 patients alcoolisés.

Tous les carcinomes mesuraient moins de 20 mm.

La survie était de 75 % dans le premier groupe et de 93 % dans le deuxième alors que les patients alcoolisés avaient été initialement récusés par la chirurgie, soit en raison de l’insuffisance hépatocellulaire, soit en raison de l’âge supérieur à 70 ans.

Aucune dissémination tumorale sur le trajet de ponction n’a été rapportée à notre connaissance.

Dans tous les cas, c’est le traitement de choix en cas de récidive après chirurgie.

En cas de cirrhose sous-jacente, la récidive tumorale est chiffrée à 100 % à 5 ans.

Pour ces mêmes auteurs, la récidive à 3 ans est voisine de 100 % si la tumeur n’est pas encapsulée, ou si la tumeur mesure plus de 5 cm de diamètre, ou si le taux initial d’alphafoetoprotéine est supérieur à 100 ng/mL.

C’est pourquoi une surveillance par échographie tous les 4 mois est nécessaire pour détecter une nouvelle localisation de petite taille susceptible d’être alcoolisée.

Les effets secondaires d’une telle thérapeutique sont l’existence de douleurs modérées supportables, une fièvre pendant quelques jours en fonction de l’importance de la nécrose, une élévation brève et modérée des transaminases.

L’alcoolisation percutanée dans sa forme classique est une thérapeutique sûre.

Une analyse portant sur 561 malades montre qu’aucun décès dû à l’alcoolisation n’a été rapporté.

Les complications importantes ont été un cas de cholangite, un abcès intrahépatique, une atrophie lobaire et un hémopéritoine. Aucun cas d’ensemencement n’a été rapporté.

Il semble que ce taux de complication augmente avec la technique en « séance unique ».

Dans tous les cas, la chirurgie est associée à une mortalité et une morbidité beaucoup plus élevées.

La mortalité périopératoire varie de 1,9 à 19%.

Quelle que soit la thérapeutique utilisée, le taux de récurrence à 5 ans des hépatocarcinomes sur cirrhose varie de 80 à 100 %.

Ceci signifie que le carcinome hépatocellulaire sur cirrhose n’est pas une pathologie focale mais bien une pathologie d’organe multifocale.

Plusieurs études ont rapporté le taux de survie à 3 ans des malades porteurs d’un hépatocarcinome de moins de 5 cm de diamètre sur cirrhose classée Child A ou B.

Ce taux varie de 42 à 76 % selon les séries ; ce chiffre est équivalent aux résultats chirurgicaux et meilleur que les résultats observés après chimioembolisation (35 à 45 %).

Ce taux est, dans tous les cas, largement supérieur aux malades non traités.

L’alcoolisation échoguidée apparaît donc comme un traitement idéal associé à un taux de mortalité nul, épargnant le foie adjacent, n’entraînant pas d’insuffisance hépatocellulaire et réalisant une nécrose complète de la tumeur.

De plus, de nouvelles lésions apparues au cours de la surveillance sont facilement alcoolisables.

L’alcoolisation doit être proposée en première intention pour les hépatocarcinomes uniques de moins de 5 cm de diamètre et d’autant plus que l’on s’adresse à un malade à risque (âge avancé ou cirrhose de stade Child B ou C).

En cas de tumeurs multiples, les résultats de l’alcoolisation sont probablements similaires à ceux de la chimioembolisation artérielle. L’alcoolisation en « séance unique » sous anesthésie générale permet d’étendre les indications à des tumeurs plus volumineuses.

D - Autres indications :

Certains auteurs ont étendu les indications aux macronodules de régénération dysplasiques car considérés comme des états précancéreux.

L’alcoolisation percutanée est également proposée comme traitement des métastases hépatiques avec les mêmes critères d’inclusion.

Il faut que les lésions soient peu nombreuses, inférieures ou égales à trois, mesurent moins de 3 cm de diamètre, métachrones et aient une croissance lente et pas d’autre localisation secondaire extrahépatique.

Les meilleurs résultats concernent les métastases de tumeur neuroendocrine ; ces bons résultats sont à rapprocher de façon similaire des hépatocarcinomes, avec leur importante hypervascularisation et probablement leur croissance lente.

L’alcoolisation est pour les kystes biliaires symptomatiques (douleurs, signes d’hypertension portale, ictère obstructif) un traitement de choix qui permet d’affaisser le kyste puis d’en empêcher la reformation, ce que ne permet pas une simple aspiration.

L’alcoolisation des kystes biliaires est différente de l’alcoolisation des tumeurs solides.

Sous échographie, le kyste est d’abord ponctionné avec une aiguille cathéter de Lunderquist de calibre 5 F.

Des prélèvements bactériologiques, parasitologiques et cytologiques sont effectués.

Le cathéter est ensuite échangé sur guide contre une sonde d’angiographie multiperforée « queue-de-cochon » de calibre 5 F.

Une kystographie est alors réalisée, éliminant toute extravasation de contraste dans le péritoine ou les voies biliaires qui contre-indiquerait l’alcoolisation.

Après affaissement du kyste, un volume d’alcool absolu égal à 50 % du volume du kyste sans dépasser 100 mL est injecté et laissé en place 20 minutes.

Tout l’alcool injecté est ensuite retiré. Les complications de l’alcoolisation sont rares, limitées à une douleur lors de l’injection de l’alcool ou une hémorragie intrakystique.

Les résultats à long terme sont excellents avec une absence de récidive à plus de 5 ans.

Échographie interventionnelle en gynécologie obstétricale :

L’échographie interventionnelle constitue un prolongement de l’échographie diagnostique.

En obstétrique, elle est à l’origine du développement de la médecine foetale.

En gynécologie, les applications sont multiples : ponction de kyste, ponction d’ovocyte dans le cadre des procréations médicalement assistées.

De plus en plus souvent sont utilisées les sondes endocavitaires.

Elles ont l’avantage d’un accès facile au cul-de-sac de Douglas et aux annexes pelviennes, d’une très bonne résolution de l’image compte tenu de la fréquence élevée de la sonde en sachant que la distorsion de l’image augmente en fonction de la distance.

Le dispositif de ponction est couplé à la sonde. Le guide est en effet inhérent à la sonde et permet l’introduction de l’aiguille dans un plan oblique conservé lors de la mobilisation de la sonde.

Ce dispositif peut être couplé à une visée électronique.

Il s’agit de la matérialisation sur l’écran de la ligne de ponction en association avec le dispositif précédent.

Ce type de dispositif est très utilisé pour le recueil ovocytaire.

Les avantages d’une telle voie sont liés à la simplicité du geste puisque les ovaires stimulés sont généralement prolabés dans le cul-de-sac de Douglas et donc proches de la sonde.

La technique en elle-même fait appel aux règles habituelles de la ponction sous échographie, en sachant que celle-ci doit être réalisée en respectant les règles d’asepsie après préparation de la patiente et désinfection de la surface de ponction.

La ponction proprement dite est toujours précédée par une analyse morphologique de la cible, une détermination du plan de coupe le plus favorable et du futur trajet de ponction.

Il est indispensable d’avoir sur le même plan de coupe, la cible, le trajet de l’aiguille et son extrémité.

La ponction des kystes de l’ovaire est intéressante car c’est une technique simple et peu traumatisante.

Ne sont ponctionnés que les kystes qui présentent tous les caractères de bénignité après un examen échographique attentif, c’est-à-dire kyste régulier strictement anéchogène.

Les inconvénients de cette technique résident moins dans les risques de la ponction, rares (infectieux, vasculaires), que dans les risques liés à la pathologie ovarienne.

Il faut, en effet, savoir que parmi les kystes strictement anéchogènes réguliers et uniloculaires, il existe 6,7 % de cancers de l’ovaire en sachant que ce risque est lié à la taille du kyste (supérieure à 7 cm).

Les progrès considérables dans les domaines de l’échographie et de la biologie ont élargi les indications du diagnostic prénatal.

Le prélèvement du liquide amniotique par amniocentèse est la technique le plus fréquemment employée.

L’amniocentèse est devenue une technique éprouvée lorsqu’elle est pratiquée par un opérateur entraîné.

Son risque de fausses-couches est inférieur à 1 %.

Elle se réalise entre la 15e et la 18e semaine d’aménorrhée (SA).

La ponction se fait par voie abdominale à l’aide d’une aiguille fine qui traverse la paroi abdominale et le muscle utérin.

De 10 à 20 mL de liquide amniotique sont prélevés et mis dans deux flacons permettant de juger la qualité immédiate du prélèvement.

Le liquide amniotique permet d’obtenir un caryotype foetal (dépistage de la trisomie 21) et l’étude de marqueurs tels que l’alphafoetoprotéine et l’acétylcholinestérase.

La placentocentèse est un prélèvement effectué à partir de 12 SA sous contrôle échographique.

La technique est relativement simple et comporte l’introduction d’une aiguille de 20 G sous anesthésie dans le trophoblaste puis l’aspiration à l’aide d’une seringue.

C’est une technique qui permet de réaliser le caryotype foetal dès la 12e semaine jusque tard dans la grossesse.

Elle présente un avantage indiscutable en termes de délai puisqu’il est possible de rendre un résultat en 24 heures.

C’est l’examen de choix à réaliser en urgence devant un signe d’appel échographique.

Le prélèvement de sang foetal ou cordocentèse est une technique transabdominale qui consiste à prendre du sang du cordon sous contrôle échographique ; ce prélèvement ne peut être effectué avant 20 SA.

Cette technique permet de faire des diagnostics uniquement réalisables sur le sang (infections virales, parasitaires, hémoglobinopathies).

Le risque de perte foetale est important, estimé entre 5 et 8 %.

En raison de ce risque, ce geste doit être pratiqué en milieu spécialisé.

Les différentes méthodes de guidage en échographie se sont rapidement imposées de par leur simplicité et ont contribué pour beaucoup au développement de la radiologie viscérale interventionnelle en permettant la visualisation en temps réel de la cible.

Leur intérêt thérapeutique est également bien établi (diagnostic histologique, mise en place de drain par voie percutanée, alcoolisation de tumeurs hépatiques, recueil ovocytaire, diagnostic prénatal).

Leurs complications sont rares si les précautions d’usage sont respectées (hémostase, culs-desac pleuraux, parenchyme sain de « sécurité », méthode de Seldinger) et les résultats performants permettant de réduire les journées d’hospitalisation.

Cependant, leurs risques ne doivent pas être négligés, et toutes ces procédures doivent être réalisées avec une certaine qualité technique nécessitant un apprentissage rigoureux.

Il est également nécessaire avant tout de bien poser l’indication de chaque procédure devant aboutir à une réelle modification de la prise en charge du patient afin de limiter au maximum tout geste iatrogène.

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