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Radiologie
Fractures diaphysaires du bras et de l’avant-bras
Cours de Radiologie
 

 

 

Introduction :

La diaphyse humérale a pour limite supérieure l’insertion du muscle grand pectoral et pour limite inférieure l’insertion distale du muscle brachial antérieur.

Les diaphyses radiale et ulnaire s’étendent de 2 cm au-dessous de la tubérosité bicipitale, à 4 cm au-dessus de l’interligne radiocarpien.

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Les fractures isolées de l’épaule, du coude et du poignet sont exclues de cette étude.

Le membre supérieur est dédié à la préhension, toute anomalie en rotation ou de la pronosupination est néfaste à cette fonction.

Une angulation et/ou une asymétrie de longueur sont moins gênantes.

Le mécanisme du traumatisme détermine le type et le niveau du trait : s’il est direct, le trait se situe au point d’impact et il est volontiers transversal ; s’il est indirect (chute sur le coude ou sur la main), il est plutôt spiroïde et à distance du point d’impact.

Lors des traumatismes à haute énergie, les lésions diaphysaires étagées sont fréquentes, ainsi que leur association avec des lésions articulaires de proximité.

Fractures diaphysaires du bras :

Les fractures de la diaphyse humérale sont des fractures de l’adulte essentiellement.

Des fractures de contraintes ou de stress ont été décrites chez les militaires et les sportifs lors d’efforts répétés de lancer.

Le contexte traumatique, la douleur, l’impotence fonctionnelle, la déformation, l’ecchymose du bras évoquent le diagnostic.

Doit être diagnostiquée d’emblée une lésion de l’artère humérale (de 3 à 5% des cas) sur l’absence du pouls radial.

Après réduction en urgence, la non-réapparition du pouls impose une exploration vasculaire.

Une atteinte du nerf radial avec impossibilité de relever la main et anesthésie de la face dorsale de la première commissure est fréquente (de 10 à 20 % des cas) mais habituellement transitoire (80 % de contusions nerveuses, 20 % de ruptures).

Elle est essentiellement en rapport avec les fractures du tiers moyen et du tiers distal de l’humérus, surtout à grand déplacement.

Les fractures ouvertes sont rares (moins de 10 %), essentiellement dans les traumatismes à haute énergie ou les traumatismes par balles.

A - DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE INITIAL :

L’exploration comporte au minimum deux incidences (face et profil) de l’ensemble de l’humérus, comprenant l’épaule et le coude ; du fait de l’importance de la déformation et des douleurs sont effectuées le plus souvent des incidences de nécessité orthogonales sans déplacer le bras.

L’équivalent du profil d’omoplate avec l’ensemble de l’humérus est préférable au profil transthoracique, parfois seul réalisable, mais qui étudie mal l’extrémité supérieure de l’humérus.

Pour les fractures du tiers proximal (30 %), le trait est le plus souvent spiroïde, avec ou sans troisième fragment en aile de papillon.

L’extension du trait à l’extrémité supérieure de l’humérus peut modifier la stratégie thérapeutique.

Pour les fractures du tiers moyen (de 30 à 50 %), la fracture transversale par traumatisme direct est la forme la plus fréquente.

Elle peut se compliquer de pseudarthrose.

Pour les fractures du tiers distal (25 %), le trait est le plus souvent spiroïde, avec un risque accru pour le nerf radial.

Le déplacement est fonction du siège du trait par rapport aux insertions musculaires.

Si le trait de fracture est situé entre l’insertion du grand pectoral et celle du deltoïde, le segment proximal est en adduction par traction du grand pectoral, le segment distal est en abduction sous l’action du deltoïde.

Si le trait de fracture est situé au-dessous de l’insertion du deltoïde, le segment proximal est en abduction avec raccourcissement en rapport avec l’action du biceps et du brachial antérieur.

Le raccourcissement s’exprime en centimètres ; l’angulation est définie par rapport au sommet de l’angle.

La classification de Muller (AO/ASIF System) n’est utilisée que pour les comparaisons de séries.

En cas de signes cliniques d’atteinte du nerf radial, l’échographie haute résolution peut différencier les ruptures des contusions ou compressions, orientant le choix thérapeutique vers un traitement chirurgical ou un traitement conservateur.

En cas d’atteinte vasculaire, l’échodoppler assure un suivi évolutif de la lésion.

En cas de traumatisme mineur, il faut rechercher une anomalie osseuse préexistante (métastases ou myélome chez l’adulte, kyste essentiel chez l’enfant).

Le traitement chirurgical, surtout à foyer fermé, prend une place de plus en plus importante, d’autant qu’il permet une reprise de rééducation et d’activité plus précoce.

B - CLICHÉS DE CONTRÔLE :

Le contrôle précoce postréduction ou postopératoire de face et de profil, qui évalue la bonne qualité du traitement, sert de bilan de départ pour le suivi.

Quinze degrés d’angulation, ou 15° de rotation, ou un raccourcissement modéré, sont bien tolérés sur le plan fonctionnel.

La rotation est surtout estimée cliniquement.

Les clichés de contrôle du suivi évolutif doivent être comparés aux clichés de contrôle précoces et être réalisés dans les mêmes conditions.

En cas de traitement orthopédique, le contrôle s’effectue avant le quinzième jour pour dépister un déplacement qui conduit à un geste chirurgical avant la constitution du cal.

Le cal périosté et endostal est précoce, avec consolidation habituelle entre 8 et 12 semaines.

En cas de traitement chirurgical, le risque de déplacement secondaire est minime ; le contrôle est plus tardif.

En cas d’enclouage, le cal périosté n’est visible qu’au bout de 1 mois ; en cas d’ostéosynthèse par plaque vissée, il existe un amincissement de la corticale en regard de la plaque (détournement des contraintes par la plaque) ; seule une diminution de l’épaisseur du trait de fracture renseigne sur l’évolution du cal.

On parle de retard de consolidation si le délai est de 3 à 4 mois.

Une pseudarthrose est suspectée cliniquement sur la persistance de douleurs majorées à la percussion et radiologiquement sur la persistance ou l’élargissement du trait, avec ostéocondensation des deux berges et aspect de néoarticulation.

L’aspect du cal renseigne sur les origines de la pseudarthrose : un cal hypertrophique témoigne d’une instabilité fracturaire ; un cal hypotrophique évoque une dévascularisation.

Un débricolage du matériel est toujours lié à une non-consolidation.

Fractures diaphysaires de l’avant-bras :

La pronosupination n’est possible que grâce à l’inégalité relative de longueur des deux os de l’avant-bras, à la courbure pronatrice du radius, l’axe de rotation passant par les deux têtes radiale et ulnaire.

L’objectif thérapeutique est de restituer ces caractéristiques anatomiques.

A - CHEZ L’ADULTE :

Il s’agit le plus souvent d’un traumatisme indirect, habituellement une chute sur la main en pronation forcée avec fracture du radius puis de l’ulna.

La clinique est très évocatrice, associant douleur, impotence fonctionnelle, déformation avec raccourcissement et angulation.

Lors des traumatismes directs, la fracture siège au point d’impact, le plus souvent fracture isolée de l’ulna (chute, coup lors d’un réflexe de défense).

Les signes cliniques sont plus discrets, la déformation est limitée, avec un point douloureux électif.

Les complications vasculaires ou nerveuses sont rares.

1- Diagnostic radiologique initial :

Les incidences de face et de profil doivent intéresser l’ensemble de l’avant-bras, coude et poignet compris.

Des incidences de nécessité orthogonales sont seules possibles dans les grands déplacements et chez les polytraumatisés.

Lors des fractures des deux os de l’avant-bras, les traits transversaux ou obliques siègent le plus souvent au tiers moyen ou à l’union tiers moyen-tiers distal.

Les fractures comminutives se voient surtout dans les traumatismes à haute énergie (moto) ; elles sont souvent ouvertes.

Dans les fractures isolées d’un os par traumatisme direct, le trait de fracture est en regard du point d’impact ; il est transversal sans déplacement marqué.

Les déplacements dépendent de la position du trait par rapport à l’insertion du muscle rond pronateur.

Devant une fracture de l’ulna, surtout si le traumatisme est indirect, il faut penser à une fracture-luxation de Monteggia avec luxation de la tête radiale antérieure ou à une fracture de Watson-Jones en flexion avec luxation postéroexterne (plus rare).

Devant une fracture du radius, il faut rechercher une fracture de Galeazzi, avec luxation de l’articulation radio-ulnaire inférieure.

Le traitement des fractures de l’avant-bras est le plus souvent chirurgical, par double ou simple ostéosynthèse par plaque vissée , autorisant une mobilisation en pronosupination rapide.

2- Clichés de contrôle :

Les clichés de contrôle précoces après traitement vérifient la réduction et la position du matériel.

Il faut toujours analyser les rapports articulaires au coude et au poignet.

Dans les fractures de Monteggia, la tête radiale réintègre spontanément sa place lors de la réduction de la fracture ulnaire.

Les clichés de contrôle du suivi thérapeutique après ostéosynthèse suivent la consolidation qui, en l’absence de cal périosté, s’effectue en 3 mois environ avec disparition progressive du trait.

Un cal synostosique avec ossification de la membrane interosseuse peut compliquer les fractures proximales bloquant la pronosupination.

La pseudarthrose est rare, bien tolérée si elle ne touche que l’ulna.

B - CHEZ L’ENFANT :

Une chute sur la main entraîne soit une fracture de la palette humérale, soit une fracture des deux os de l’avant-bras.

Du fait de la plasticité osseuse de l’enfant, ces fractures sont incomplètes en « bois vert » ; dans seulement 20 % des cas le périoste est rompu.

La déformation et l’impotence fonctionnelle sont importantes.

1- Diagnostic radiologique initial :

Les clichés de face et de profil, réalisés sans mobilisation inutile, intéressent la totalité des deux os de l’avant-bras, le coude et le poignet.

Le trait se situe au tiers moyen ou à l’union tiers moyen-tiers distal, le trait ulnaire étant plus distal que le trait radial ; la corticale postérieure est continue, « pliée » ; la corticale antérieure est rompue ; il existe une angulation à sommet antérieur, le déplacement du segment distal étant le plus souvent dorsal.

Les fractures du quart distal en « motte de beurre », surtout radiale par tassement ou fractures complètes sur des traumatismes plus violents sont plutôt à rattacher aux traumatismes du poignet.

La fracture d’un seul os est exceptionnelle ; une fracture plastique du deuxième os associée doit être recherchée ; comme chez l’adulte, une fracture de l’ulna paraissant isolée peut aussi correspondre à une fracture de Monteggia et une atteinte du radius peut correspondre à une fracture de Galeazzi. Le traitement est habituellement orthopédique.

Le syndrome de Volkman est la complication immédiate redoutée car l’évolution se fait vers une rétraction ischémique des muscles fléchisseurs des doigts avec des conséquences fonctionnelles graves.

Son diagnostic est clinique, avec douleurs, oedème et cyanose de la main traduisant des phénomènes ischémiques par compression, le plus souvent liés à un plâtre circulaire trop serré sur un coude trop fléchi.

2- Clichés de contrôle :

Les clichés de contrôle précoces postréduction vérifient la réduction et les rapports articulaires au coude et au poignet, et en particulier l’axe radius-noyau condylien sur le cliché de profil.

Les clichés de contrôle du suivi évolutif s’effectuent à 10 jours et 21 jours, à la recherche d’éventuels déplacements sous plâtre qui pourraient être à l’origine de cals vicieux.

La consolidation s’effectue en moyenne en 60 jours ; le cal est de type périosté.

Les complications les plus fréquentes sont les fractures itératives en rapport avec une immobilisation insuffisamment prolongée. Les pseudarthroses sont exceptionnelles.

Les cals vicieux peuvent être corrigés par la croissance.

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