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Sémiologie
Facteurs de risque de l'athérothrombose
Cours de Sémiologie
 

 

 

Bien que les facteurs de risque de l’athérothrombose ne soient pas des signes à proprement parler puisqu’ils n’entraînent souvent aucun symptôme, leur recueil fait partie intégrante de toute bonne observation clinique.

D’autre part, ils constituent la base rationnelle de la prévention des complications cliniques de l’athérothrombose.

Dans les pays occidentaux, ces complications, du fait de leur fréquence et de leur gravité, constituent un très important problème de santé publique.

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Il était donc nécessaire d’inclure, dans un document concernant la sémiologie, les notions de bases sur les facteurs de risque cardiovasculaire.

A - L’athérothrombose :

1 - Définition :

Le terme « athérothrombose » désigne l’athérosclérose et les processus thrombotiques qui lui sont souvent associés.

La définition de l’athérosclérose est descriptive : il s’agit d’une lésion des artères de gros et moyen calibres touchant principalement l’intima mais comportant aussi des modifications de la média.

Ces lésions de l’intima consistent en l’accumulation locale, entre autres, de lipides (athéro-) et de tissu fibreux (sclérose) : c’est la plaque d’athérosclérose, qui fait saillie dans la lumière artérielle en la rétrécissant plus ou moins.

La média sousjacente est souvent amincie.

Lorsque la plaque s’ulcère, un processus thrombotique est enclenché, la rupture de l’intima entraînant l’adhésion plaquettaire, la formation d’un thrombus blanc, puis rouge.

Cette thrombose peut aboutir à l’occlusion de l’artère, peut emboliser, ou encore s’incorporer à la plaque pour augmenter son relief et la rendre ainsi plus sténosante.

2 - Évolution :

L’évolution de l’athérothrombose s’étale habituellement sur plusieurs décennies, avec une très longue période préclinique. Initialement il s’agit d’une simple « strie lipidique » n’entraînant aucun effet sténosant artériel.

L’évolution se fait ensuite très lentement vers la constitution de la plaque d’athérosclérose compliquée, avec les stades suivants :

• Formation du coeur lipidique de la plaque par accumulation de lipides

• Formation d’une chape fibreuse qui isole le coeur lipidique.

C’est la plaque d’athérosclérose qui fait plus ou moins saillie dans la lumière artérielle

• Complication de la plaque : rupture ou érosion de la chape fibreuse entraînant des phénomènes thrombotiques Les complications cliniques, en général aiguës ou subaiguës, peuvent se voir aux deux derniers stades d’évolution ci-dessus, en cas de lésion de la plaque.

3 - Principales localisations :

Toutes les artères ne sont pas touchées avec la même fréquence.

La localisation la plus fréquente est l’aorte abdominale. Viennent ensuite les artères coronaires, puis les artères des membres inférieurs, puis les artères à destinée cérébrale (carotides et vertébrales).

4 - Complications :

L’athérothrombose est responsable d’un grand nombre de complications cardio-vasculaires dont le type dépend du territoire concerné : artériopathie oblitérante des membres inférieurs dont le maître-symptôme est la claudication intermittente ; insuffisance coronaire (syndrome coronaire aigu, angor chronique, ou encore ischémie myocardique cliniquement silencieuse) ; accidents vasculaires cérébraux.

C’est la survenue du processus thrombotique qui explique le caractère aigu fréquent de ces complications.

B - Facteurs de risque de l’athérothrombose :

La maladie athérothrombotique n’a probablement pas une cause unique : on dit qu’elle est polyfactorielle.

Les facteurs qui la déterminent (facteurs de risque) constituent la base de sa prévention.

Cette dernière est fondamentale puisque les complications de l’athérothrombose sont souvent soudaines et fatales.

1 - Définition :

On appelle facteur de risque toute caractéristique, anomalie, ou habitude associée à un surcroît de risque de développer la maladie, avec une relation jugée causale entre le risque et la maladie.

a) Notion de causalité

C’est l’épidémiologie qui permet d’identifier les facteurs de risque.

A ce titre, cette discipline joue en médecine un rôle essentiel et constitue, à côté de la clinique et de la recherche de laboratoire, une source majeure de connaissances.

S’agissant d’une discipline descriptive, des critères sont requis pour admettre un lien de causalité entre le facteur et la maladie, car une simple association statistique n’est pas synonyme d’une relation causale.

En particulier, on requiert les critères suivants : le facteur précède la maladie (chronologie), le risque augmente quand le niveau du facteur augmente et inversement (relation dose-effet), l’association est trouvée dans des populations différentes (universalité), des hypothèses physiopathologiques existent (plausibilité).

Enfin, pour avoir un intérêt médical, la liaison doit être forte, quantitative (le risque augmente avec le niveau du facteur), persister en présence d’autres facteurs (indépendance), et être susceptible de correction.

b) Extension anatomique ou complications cliniques

Le lien causal entre un facteur de risque et la maladie peut se faire en favorisant la progression anatomique de la maladie et/ou en favorisant la survenue de complications cliniques (accidents cardio-vasculaires).

Dans le premier cas le contrôle du facteur de risque permet la diminution du risque sur une durée longue.

C’est le cas par exemple de l’hypercholestérolémie.

Dans le deuxième cas l’effet préventif peut se manifester rapidement.

C’est le cas du tabagisme qui joue sans doute son rôle délétère principal en favorisant la thrombose.

2 - Classification des facteurs de risque :

a) Classification Plusieurs dizaines de facteurs de risque ont été identifiés.

On peut classer les principaux de la manière suivante :

Caractéristique personnelles non modifiables

Caractéristiques biochimiques ou physiologiques modifiables

Habitudes de vie

* Age

* Sexe masculin

* Antécedents familiaux de maladie cardio-vasculaire

* Antécédents personnels de maladie cardio-vascukaire

* Elévation de la pression artérielle

* Elévation du cholestérol total sanguin

* Elévation du cholestérol LDL sanguin

* Diminution du cholestérol HDL sanguin

* Diabète

* Facteurs de thrombose

* Alimentation riche en graisses saturées, cholestérol, et calories

* Tabagisme

* Sédentarité

* Consommation excessive d'alcool

* Obésité : indice de masse corporelle, périmètre abdominal

b) Facteurs de risque majeurs

Tous les facteurs de risque n’ont pas la même valeur prédictive vis-à-vis de l’athérothrombose.

L’âge et le sexe masculin sont des facteurs extrêmement importants qui pèsent lourdement sur le risque cardio-vasculaire.

Les antécédents de maladie cardio-vasculaire (artériopathie des membres, coronaropathie quelle que soit sa forme clinique, accident vasculaire cérébral) précoce (moins de 65 ans pour un homme, moins de 55 ans pour une femme) chez des parents du premier degré (père, mère, frère, soeur) augmentent aussi considérablement le risque d’un accident dans les années suivantes.

Ces facteurs permettent d’évaluer le risque cardio-vasculaire encouru mais n’offrent pas de possibilité préventive.

C’est pourquoi, dans une optique de prévention cardio-vasculaire, on réserve l’appellation de facteurs de risque majeurs à ceux pour lesquels la relation causale est la mieux documentée et pour lesquels des mesures correctrices sont disponibles.

Ce sont eux qui vont servir en premier lieu à l’évaluation du risque cardio-vasculaire global et guider les mesures de prévention.

Ils sont les suivants :

+ TABAGISME

La consommation de tabac est responsable d’un nombre considérable d’accidents cardiovasculaires.

Cela tient au risque ajouté qu’elle entraîne et aussi à l’importance de sa prévalence.

Globalement autour de 30%, elle a varié à la baisse dans les dernières années mais avec une augmentation du tabagisme des jeunes et du tabagisme féminin.

C’est surtout la consommation de cigarettes qui a été étudiée.

Il faut, dans le questionnement des malades, s’enquérir au minimum de l’ancienneté du tabagisme et de la quantité de cigarettes consommées par jour.

L’arrêt du tabac s’accompagne d’une diminution rapide du risque de complication cardio-vasculaire.

+ LIPIDES SANGUINS

Le cholestérol total dans le sang circulant est un facteur de risque majeur.

En fait il faut distinguer l’effet opposé de 2 sousfractions :

• Le LDL-cholestérol : son élévation s’accompagne d’une augmentation du risque cardio-vasculaire, et particulièrement coronaire.

En moyenne, une augmentation de 10% du LDL-cholestérol s’accompagne d’une augmentation de 20% du risque coronaire. Idéalement le LDL-cholestérol devrait être <3 mmol/l.

• Le HDL-cholestérol : ici c’est au contraire les taux bas qui constituent un facteur de risque. Le HDL-cholestérol est inversement corrélé au risque de complication.

On admet que le taux de HDL devrait être >1 mmol/l.

• Les triglycérides : leur effet sur le risque cardio-vasculaire semble surtout lié à une corrélation inverse avec le taux de HDL-cholestérol.

Les traitements hypolipémiants par les statines ont fait la preuve de leur efficacité pour réduire le risque de complication cardio-vasculaire, aussi bien avant qu’après un premier accident.

+ PRESSION ARTÉRIELLE

A tous les âges et dans les deux sexes, l’élévation de la pression artérielle s’accompagne d’une augmentation du risque cardio-vasculaire, au prorata du niveau tensionnel.

Cela est vrai pour la pression systolique comme pour la pression diastolique, et s’applique à l’HTA systolique isolée, très fréquente après 70 ans.

De nombreux essais cliniques ont montré l’efficacité préventive des traitements antihypertenseurs.

+ DIABÈTE

Le diabète de type 1 augmente beaucoup le risque cardio-vasculaire.

Mais c’est surtout le diabète de type 2 qui pose problème par sa fréquence déjà importante et en augmentation rapide en France.

Il a ses complications propres microvasculaires (rétinopathie, néphropathie).

Mais il s’accompagne aussi d’une série de facteurs de risque liés à l’insulinorésistance : taux bas de HDL-cholestérol, taux élevé de triglycérides, hypertension artérielle, obésité androïde.

La présence d’un diabète constitue donc un surcroît de risque majeur.

On admet la présence d’un diabète lorsque la glycémie atteint 7 mmol/l (1,26 g/l).

c) Surcharge pondérale, obésité, syndrome métabolique

Pendant longtemps, la surcharge pondérale n’a pas été considérée comme un facteur majeur, surtout parce que sa valeur pronostique indépendante était incertaine.

Cela signifie que sa valeur pronostique est due, pour l’essentiel, aux facteurs de risque qui lui sont fréquemment associés (augmentation de la pression artérielle, des lipides sanguins et de la fréquence du diabète).

Cependant, d’un point de vue pragmatique, la lutte contre la surcharge pondérale est primordiale pour prévenir l’athérothrombose puisqu’elle en favorise les facteurs de risque principaux.

Puisqu’elle est liée au style alimentaire hypercalorique et/ou à la sédentarité, il n’est pas illégitime de la classer dans les habitudes de vie.

Elle est quantifiée par

• l’indice de masse corporelle (IMC) : IMC=poids (kg)/taille2 (m).

Surcharge pondérale si IMC >25, obésité si IMC >30.

• le périmètre abdominal dont l’augmentation caractérise l’obésité androïde : anormal si >94 cm chez l’homme, >80 cm chez la femme (pour les personnes de type Européen).

L’association mentionnée ci-dessus de l’obésité (surtout abdominale) avec d’autres facteurs de risque cardio-vasculaire a été dénommée « syndrome métabolique ».

Sa plus récente définition (2005) 1 associe une augmentation du périmètre abdominal (critères ci-dessus) et 2 au moins des anomalies suivantes : triglycérides ≥ 1,5 g/l, pression artérielle > 130/85 mmHg, glycémie > 1g/l ou diabète de type 2.

La pathogénie de ce syndrome est incertaine mais la résistance à l’insuline en serait l’élément central.

En fait, on discute de savoir si la présence d’un tel syndrome a une signification pronostique supérieure à celle de la somme des facteurs qui le composent.

Quoi qu’il en soit la présence du syndrome métabolique n’implique pas de la part du médecin de mesures autres que celles actuellement préconisées sur chacun des facteurs qui le composent.

d) Style de vie

La surcharge pondérale est étroitement liée au style de vie : sédentarité et alimentation hypercalorique (relativement à cette faible dépense énergétique).

Qualitativement, l’alimentation des pays industrialisés est caractérisée par un excès de graisses, notamment saturées, de sucres simples et de sel.

Ces caractéristiques favorisent les dyslipidémies et l’élévation tensionnelle.

Avec la lutte contre le tabagisme, les modifications correspondantes du style de vie portant sur l’exercice physique et l’alimentation ont un potentiel majeur de prévention.

e) Autres facteurs de risque

Plusieurs autres facteurs de risque méritent une mention particulière

+ ANTÉCÉDENTS PERSONNELS Les individus qui ont déjà été victimes d’un accident cardio-vasculaire ont fait la preuve qu’ils étaient à haut risque.

+ ANOMALIES D’IMAGERIE

Dans l’avenir il est très probable que l’échographie prendra une place importante pour la stratification des sujets selon leur risque cardio-vasculaire, par exemple en montrant directement les lésions d’athérosclérose ou le retentissement cardiaque de l’hypertension artérielle sous forme d’HVG.

+ AUTRES

L’’hyperhomocystéinémie, les facteurs psychosociaux, les facteurs de thrombose, l’élévation de la CRP, les traitements hormonaux, la fréquence cardiaque sont d’autres facteurs de risque qui peuvent être pris en compte pour moduler l’estimation du risque cardio-vasculaire global d’un individu donné.

3 - Notion de risque cardio-vasculaire global :

Les différents facteurs de risque interagissent chez un même individu et ainsi augment le risque de façon multiplicative.

Par exemple, pour une même pression systolique de 190 mmHg, le risque d’un accident cardio-vasculaire dans les 10 ans est multiplié par 1,6, chez un homme adulte, relativement à un homme du même âge avec une pression artérielle systolique (PAS) basse.

Mais, en présence concomitante d’un tabagisme, il est multiplié par 4,5.

Pour un individu donné il est donc fondamental d’évaluer le risque CV global avant d’entreprendre un traitement médicamenteux, afin d’éviter un traitement chronique et ses inconvénients chez des individus dont le risque ajouté est insignifiant.

On parle souvent de risque absolu pour parler du risque global.

En fait, le risque global désigne le risque lié à la prise en compte simultanée de plusieurs facteurs de risque, par opposition au risque lié à un facteur considéré isolément.

Ce risque global peut être absolu (par exemple pourcentage de risque d’être victime d’un accident CV en 10 ans) ou relatif (par combien est multiplié le risque d’accident CV en 10 ans).

Dans une optique de prévention individuelle, c’est le risque global et absolu qui est pertinent.

4 - Détermination du risque cardio-vasculaire global :

Différents moyens sont disponibles : équations qui fournissent ce risque lorsque le niveau des facteurs considérés est entré dans un ordinateur ou une calculette ou, à l’opposé, simple décompte des facteurs de risque.

On peut aussi utiliser une grille comme celle de la page suivante2 qui tient compte des facteurs suivants : sexe, âge, tabagisme, taux de cholestérol total et niveau de pression artérielle systolique.

Elle donne pour les pays Européens à risque bas le risque de décès cardio-vasculaire à 10 ans.

L’estimation du risque doit être majorée si d’autres facteurs de risque sont présents : obésité, sédentarité, HDL-cholestérol bas, antécédents familiaux d’accident cardio-vasculaire précoce.

Elle doit l’être aussi en cas de retentissement sur les organes-cibles mis en évidence par les examens paracliniques (hypertrophie ventriculaire gauche, microalbuminurie, athérosclérose).

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