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Radiologie
Exploration radiologique des fractures de l’extrémité inférieure de l’avant-bras et du carpe
Cours de Radiologie
 

 

 

Introduction :

Les fractures du poignet sont fréquentes et regroupent deux entités différentes.

Les lésions traumatiques de l’extrémité inférieure du radius ou de l’ulna (cubitus) qui sont le plus souvent diagnostiquées en radiographies standards sur les incidences de face, de profil et éventuellement de trois quarts.

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Les fractures des os du carpe dont la mise en évidence est plus difficile et nécessite des incidences particulières et spécifiques à chaque os.

En cas de doute, le scanner, voire l’imagerie par résonance magnétique (IRM) permettent le diagnostic.

Ces explorations secondaires sont également indiquées pour faire le bilan des complications de ces fractures (pseudarthrose du scaphoïde, ostéonécrose du scaphoïde ou du lunatum [semi-lunaire]).

Rappel anatomophysiologique :

A - STRUCTURES OSSEUSES :

La portion distale du radius et de l’ulna s’articule avec la face supérieure des os de la première rangée du carpe.

La surface articulaire du radius est divisée en une portion radiale et une portion cubitale par une crête osseuse.

La portion radiale s’articule avec le scaphoïde et la portion cubitale avec le lunatum.

La portion ulnaire de l’articulation se prolonge en dedans par le ligament triangulaire.

L’extrémité inférieure de l’ulna s’articule avec la cavité sigmoïde radiale et se prolonge en bas par la styloïde ulnaire sur laquelle s’insère le ligament triangulaire.

Alors qu’il était classique de parler de l’articulation du poignet ou radiocarpienne qui unit les deux os de l’avant-bras à la main par l’intermédiaire du carpe, il est plus logique de parler, en anatomie fonctionnelle, des articulations du poignet qui interviennent dans les mouvements complexes du poignet.

En effet, de nombreuses articulations participent à la dynamique du poignet :

– l’articulation radiocarpienne ;

– l’articulation radio-ulnarienne inférieure ;

– les articulations intercarpiennes proximales (lunatoscaphoïdienne, lunatotriquétrale) et distales (trapézotrapézoïdienne, capitotrapézoïdienne, capitohamatienne).

L’articulation radiocarpienne est une articulation condylienne qui unit la cavité glénoïde antibrachiale au condyle carpien.

La cavité glénoïde est formée en dehors par la surface inférieure du radius et en dedans par la face inférieure du ligament triangulaire qui s’étend du processus styloïde ulnaire au bord inférieur de l’incisure ulnaire.

Cette cavité ellipsoïde à plus grand axe transversal regarde en bas, en dedans et un peu en avant.

Le condyle carpien est formé par les surfaces radiales du scaphoïde, de l’os lunatum et du triquétral (pyramidal) fortement unis entre eux par des ligaments interosseux.

Il regarde en haut et un peu en arrière. L’articulation radio-ulnaire inférieure est une trochoïde qui unit la facette externe de la tête de l’ulna à la cavité sigmoïde du radius.

Le carpe est formé de huit os divisés en deux rangées :

– la première est constituée de dehors en dedans du scaphoïde ou os naviculaire, de l’os lunatum, du triquétral (pyramidal) et du pisiforme qui s’articulent entre eux par des articulations intercarpiennes proximales ;

– la deuxième rangée s’articule avec la première par l’articulation médiocarpienne ; elle est constituée du trapèze, du trapézoïde, du capitum (grand os) et de l’hamatum (os crochu) qui s’articulent entre eux par les articulations intercarpiennes distales.

B - PHYSIOLOGIE :

La coordination des différents os de cette région permet de réaliser des mouvements selon trois axes :

– les mouvements de flexion palmaire et dorsale se font suivant un axe transversal légèrement oblique ; les deux articulations radiocarpienne et médiocarpienne interviennent pour une part égale dans ces mouvements permettant ainsi une amplitude de flexion palmaire de 80° et de flexion dorsale de 70 % ;

– les mouvements d’abduction-adduction se font suivant un axe sagittal passant par la tête du capitum ; ils se déroulent principalement dans l’articulation médiocarpienne avec des amplitudes de 20° en abduction et de 30° en adduction ;

– la circumduction est un mouvement de la main qui décrit un cône dans l’espace selon un axe craniocaudal.

Sur le plan biomécanique, les 4/5e d’une force axiale compressive appliquée sur le poignet en position neutre, sont transmis par l’articulation radiocarpienne inférieure et 1/5e par l’articulation ulnocarpienne.

Ceci explique que l’os de l’avant-bras le plus souvent fracturé soit le radius et celui du carpe le scaphoïde.

De même, toute modification de ce rapport de force, du fait de modification anatomique acquise ou congénitale, est susceptible de favoriser des nécroses ou fractures des os du carpe qui subiront une augmentation des contraintes.

Techniques d’imagerie :

Malgré les avancées techniques, la radiologie standard reste au premier plan dans l’exploration des traumatismes du poignet.

Compte tenu de la complexité anatomique et de la subtilité de certaines fractures, de multiples incidences ont été décrites.

Deux incidences de base, de face et de profil, doivent être parfaitement réalisées et interprétées.

En cas de doute sur ces premiers clichés, on peut réaliser des incidences obliques, des incidences spécifiques pour les os du carpe ou des clichés comparatifs.

A - RADIOGRAPHIES STANDARDS :

L’étude des images peut se faire sur des clichés standards numérisés ou des consoles de travail digitalisées.

Ces dernières seraient, pour certains, moins performantes que les clichés standards pour la mise en évidence des fractures du poignet.

Les clichés standards donnent une image de meilleure définition et doivent être préférés pour rechercher des fractures du poignet.

1- Face postéroantérieure :

Cette incidence est obtenue, patient assis, face palmaire bien à plat contre la plaque en position neutre, doigts légèrement écartés et coude fléchi à 90° à hauteur de la table.

L’avant-bras et le bras sont horizontaux, le coude à angle droit.

Le rayon incident est vertical centré sur le poignet.

Les critères de qualité comprennent :

– l’alignement de l’axe du radius, du capitum et du troisième métacarpien ;

– la bonne visibilité de l’interligne radio-ulnaire inférieur ;

– la continuité de la corticale de l’ulna avec le processus.

L’analyse du cliché doit être systématique, comprenant successivement les parties molles et les différents os ainsi que leurs rapports.

* Parties molles :

Les lignes graisseuses radiale et naviculaire, présentes chez la grande majorité des adultes, doivent être soigneusement étudiées car elles peuvent être la seule traduction d’une fracture de la face radiale du poignet.

Lorsque la ligne pararadiale est comblée ou déplacée, elle doit faire rechercher une fracture isolée de l’avantbras parfois associée à une fracture du carpe.

La ligne graisseuse naviculaire qui se situe entre le ligament collatéral radial et les gaines tendineuses du court extenseur et du long abducteur du pouce est perturbée dans un tiers de l’ensemble des fractures du carpe et fréquemment (87 %) dans les fractures du scaphoïde.

* Structures osseuses :

De multiples constructions et mesures ont été décrites au niveau du poignet, nous n’insisterons que sur les principales.

La pente radiale est déterminée par l’angle formé par la ligne perpendiculaire à l’axe du radius et la ligne joignant l’extrémité du processus radiale à la berge médiale du radius.

Cet angle est normalement de 16 à 28°.

Pour certains, la différence entre les deux côtés est d’environ 1° alors que pour d’autres, il n’y a pas de corrélation entre les deux côtés.

Gilula a décrit en 1979 trois arcs qui définissent les relations normales entre les os du carpe.

Ces lignes présentent des courbes continues et harmonieuses entre elles.

La première est tracée en suivant les surfaces articulaires proximales du scaphoïde, du lunatum et du triquétral.

La deuxième suit la concavité articulaire distale de ces mêmes os.

La plus distale longe la convexité proximale du capitum et de l’hamatum.

Une rupture d’un arc résulte d’une lésion ligamentaire, plus rarement d’une fracture d’un os du carpe.

L’index radio-ulnaire (IRU) inférieur est défini par la hauteur de l’intervalle compris entre la droite perpendiculaire à l’axe du radius passant par l’angle interne de son rebord articulaire et la droite parallèle à cette dernière passant par l’extrémité inférieure de la tête de l’ulna.

Cet index est normalement de 0 à - 2 mm.

La présence d’un IRU négatif (inférieur à - 2mm) défini l’ulna court qui est fréquemment retrouvé dans les nécroses du lunatum par augmentation des forces appliquées sur le carpe par l’articulation radiocarpienne (maladie de Kienböck).

Un IRU positif (IRU supérieur à 0) augmente les forces de compression sur l’articulation ulnocarpienne expliquant le syndrome d’impaction de l’ulna.

Il n’y aurait pas de corrélation significative de l’IRU entre les deux côtés.

2- Profil :

Le patient est placé debout, coude fléchi à angle droit et avant-bras horizontal à hauteur de la table.

Le poignet est en rotation neutre, immobilisé par une planchette fixée à la face dorsale du poignet, le côté de l’ulna étant contre la plaque.

Le rayon incident est perpendiculaire, centré sur le poignet.

Les critères de qualité sont une bonne superposition des deux os de l’avant-bras et un alignement du radius, du capitum et du troisième métacarpien.

* Parties molles :

Plusieurs lignes graisseuses peuvent être étudiées sur cette incidence :

– la ligne graisseuse dorsale du poignet située à la face dorsale du lunatum est normalement concave ; un aspect convexe est associé à 89 % des fractures des os du carpe ; toutefois, cet aspect est fréquemment retrouvé en l’absence de fracture (lésions ligamentaires) ;

– un aspect convexe de la ligne graisseuse dorsale du radius associé à une tuméfaction des parties molles est observé dans un tiers des cas de fractures du carpe et dans deux tiers des cas de fractures de l’extrémité distale de l’avant-bras ;

– la ligne graisseuse pronatrice peut être vue à proximité de la face ventrale du radius ; l’écart normal entre cette ligne et la corticale radiale est de 1 cm. Le refoulement de cette ligne ou un comblement est associé à 80 % des fractures de l’extrémité inférieure du radius dont elle peut représenter la seule traduction.

* Structures osseuses :

Les principales constructions qu’il est important de connaître afin de détecter non seulement les fractures mais surtout les atteintes ligamentaires sont les suivantes :

– la colonne médiane constituée du radius, du lunatum, du capitum et du troisième métacarpien est alignée ;

– la glène radiale regarde en dedans et en avant.

Cette inclinaison de la surface articulaire radiale dans le plan sagittal est appelée inclinaison palmaire.

Elle est formée de l’angle entre la ligne perpendiculaire à l’axe du radius passant par l’extrémité palmaire du radius et la ligne joignant ce point à l’extrémité dorsale du radius (normalement toujours positif entre 0 et 22°, moyenne de 14°).

Cette mesure est intéressante après réduction des fractures de l’extrémité distale du radius afin de vérifier la bonne restitution anatomique après traitement ;

– l’angle formé entre le scaphoïde et le radius est d’environ 136° et l’angle entre le scaphoïde et l’os lunatum est de 45° avec des extrêmes de 30 à 60° ;

– l’os lunatum présente une légère orientation ventrale de plus ou moins 15°.

Ces angles scapholunaire et radiolunaire seraient corrélés de manière significative entre les deux côtés, ce qui montre l’importance d’effectuer des clichés comparatifs.

Ces deux incidences suffisent le plus souvent au diagnostic de fracture des os de l’extrémité inférieure de l’avant-bras ; elles peuvent être complétées en cas de doute par des incidences obliques.

3- Incidence de trois quarts en pronation :

Cette incidence est pratiquée en effectuant une pronation de 45° à partir de la position d’un cliché de profil sans changer la position du patient, la direction du rayon ni le centrage.

Cette incidence en semi-pronation explore le scaphoïde, le trapèze et la première articulation carpométacarpienne.

4- Incidence de trois quarts en supination :

Le cliché est pratiqué en effectuant une supination du carpe de 45° à partir de la position d’un cliché de profil.

Cette incidence dégage le bord interne du poignet et plus particulièrement l’articulation triquétropisiforme.

Cette incidence peut être comparative en plaçant les deux poignets sur la même plaque ; elle est alors appelée incidence de la berge cubitale.

Certaines fractures subtiles des styloïdes sont souvent visualisées uniquement sur ces clichés obliques.

5- Incidences du scaphoïde :

De nombreuses incidences ont été décrites dont les incidences de Schneck. Trois incidences permettent de bien visualiser le scaphoïde :

– poignet de face en flexion dorsale modérée et inclinaison cubitale, doigts fléchis posés sur la cassette ;

– poignet de face en flexion dorsale modérée et inclinaison cubitale, doigts fléchis, bord externe du poignet surélevé de 15° ;

– poignet de face en légère flexion dorsale et inclinaison cubitale, doigts fléchis, bord interne du poignet surélevé de 15°.

6- Incidence du canal carpien :

La technique la plus simple consiste à mettre le poignet contre la plaque en flexion dorsale maintenue par la main controlatérale et rayon directeur faisant un angle d’environ 40° par rapport à la verticale.

La variation de l’incidence du rayon permet d’explorer différentes parties du canal carpien. Une inclinaison de 40° permet de rechercher des fractures du pisiforme, une inclinaison plus importante recherche une fracture de l’apophyse unciforme de l’hamatum.

B - ARTHROGRAPHIE :

Éventuellement couplée au scanner, elle n’a pas sa place dans l’exploration des fractures du carpe ou de l’extrémité de l’avantbras, bien que certaines études aient montré la fréquence des lésions ligamentaires associées aux fractures distales du radius.

D’après Fontes, le ligament triangulaire est en effet lésé dans deux tiers des cas des fractures distales du radius et les ligaments intracarpiens dans un peu moins de la moitié des cas.

L’arthroscanner a en revanche sa place dans l’exploration de douleurs chroniques du poignet post-traumatique afin de mettre en évidence des lésions cartilagineuses, synoviales ou ligamentaires fréquemment associées.

C - SCANNER :

Les clichés standards suffisent le plus souvent au diagnostic de fracture de l’extrémité inférieure des os de l’avant-bras, ce qui n’est pas le cas pour les fractures des os du carpe.

Le scanner peut donc être indiqué dans plusieurs situations.

– Premièrement à visée diagnostique pour la recherche de discrètes fractures qui sont difficilement ou non visibles sur les clichés simples.

Les coupes axiales sont les plus informatives pour l’ensemble des fractures occultes des os du carpe, alors que les coupes coronales sont plus indiquées pour la recherche des fractures du scaphoïde, du lunatum, du capitum et du pisiforme.

– Deuxièmement, il permet le bilan des fractures afin de rechercher des traits de refends articulaires dans l’articulation radiocarpienne ou radio-ulnaire inférieure mal individualisés sur les clichés standards ou d’évaluer l’importance de la comminution.

L’acquisition doit ici se faire dans un mode spiralé pour obtenir des reconstructions frontales, sagittales ou en trois dimensions (3D) d’excellente qualité.

Dans la pratique, du fait de son coût, cet examen est réservé aux patients candidats à la chirurgie.

– Enfin, il est utile pour explorer des patients traités ayant des douleurs persistantes après traitement : bilan de cals vicieux ou de pseudarthrose, aspect des greffes osseuses.

D - IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE :

Elle est peu utilisée actuellement pour dépister les fractures des os du carpe.

Un certain nombre de publications ont néanmoins insisté sur son intérêt et sa grande sensibilité.

Les anomalies de signal de l’os spongieux permettent de mettre facilement en évidence ces fractures.

Le signal de l’os spongieux devient alors oedémateux (hyposignal T1 et hypersignal T2), particulièrement bien visible sur les séquences avec saturation de la graisse.

Toutefois, pour des raisons de coût et de disponibilité, on utilise préférentiellement le scanner.

Au stade chronique, l’IRM peut avoir un intérêt pour étudier la vascularisation osseuse de certains os du carpe.

L’injection de gadolinium serait intéressante pour étudier la vascularisation après une fracture en fonction de la prise de contraste.

Pathologie :

Les traumatismes de la main et du poignet ont lieu dans deux tiers des cas lors d’accidents domestiques ou de sport et plus rarement lors d’accidents du travail ou de la voie publique.

Ils représentent plus d’un quart des consultations d’urgence chirurgicale.

Parmi les traumatismes du poignet, plus de la moitié sont des lésions osseuses.

Les fractures de l’extrémité distale des os de l’avant-bras sont dix fois plus fréquentes que celles des os du carpe, ce qui fait qu’elles représentent environ un sixième des fractures vues dans les services d’urgence.

L’influence de l’âge est prépondérante :

– fracture des métaphyses chez l’enfant ;

– fracture des cartilages de croissance de l’adolescent ;

– fracture du scaphoïde chez l’homme jeune ;

– fracture des os de l’extrémité inférieure de l’avant-bras chez l’adulte jeune ou chez les personnes âgées.

A - FRACTURE DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DES OS DE L’AVANT-BRAS :

Sur le plan épidémiologique deux pics de fréquence sont observés, l’un entre 6 et 20 ans et l’autre après 60 ans.

Ils sont dominés par les fractures de l’extrémité inférieure du radius.

Le mécanisme est le plus souvent indirect lors d’une chute sur le poignet entraînant une compression axiale sur le radius.

Le type de fracture dépend de l’intensité de la force, de la position précise du poignet dans le plan sagittal (flexion palmaire ou dorsale) et frontal (inclinaison radiale, cubitale ou neutre) ainsi que de son degré de pronosupination expliquant la diversité des fractures.

De multiples classifications françaises et étrangères ont été décrites dont la classification le plus couramment utilisée en France est celle de Castaing.

L’intérêt de ces classifications est de caractériser les lésions afin de guider la conduite thérapeutique.

La classification de Castaing, de par sa simplicité, est toujours aujourd’hui la plus utilisée.

Elle distingue trois grandes classes de fractures du poignet.

1- Fractures postérieures ou en compression-extension du radius :

Elles s’observent principalement chez la femme âgée suite à une chute sur le poignet en hyperextension (flexion dorsale).

Elles entraînent une inversion de l’orientation sagittale de la surface articulaire radiale avec un trait de fracture, oblique en haut et en arrière, et une comminution postérieure.

Deux types différents par leur potentiel évolutif doivent être différenciés.

* Fractures sus-articulaires ou fractures de Pouteau-Colles :

Cliniquement, on observe une déformation en « dos de fourchette », une ascension de la styloïde radiale et une désaxation de l’axe de la main en dehors. Radiologiquement, le trait de fracture transversal est strictement susarticulaire, la ligne bistyloïdienne est ascensionnée et le fragment distal est déplacé en dehors et en arrière.

La styloïde de l’ulna est atteinte dans la moitié des cas (fracture de Gérard-Marchant).

Quatre stades de gravité croissante sont décrits : – tassement nul ou minime ;

– tassement postérieur inférieur à 4 mm;

– tassement postérieur supérieur à 4 mm;

– tassement circonférentiel.

* Fractures articulaires :

Elles associent au trait de fracture transversal un ou plusieurs refends articulaires.

+ Fracture à fragment postéro-interne dite fracture de Castaing :

Elle associe un trait métaphysaire transversal à un fragment postérointerne détaché par un refend sagittal (en dedans de l’interligne scapholunaire) et un refend frontal situé dans le tiers postérieur de la glène.

+ Fracture en « T » frontal :

Au trait métaphysaire s’ajoute un refend articulaire dans le plan frontal divisant un fragment antérieur et un fragment postérieur.

+ Fracture en « T » sagittal :

Le refend articulaire est dans le plan antéropostérieur, en dehors de l’interligne scapholunarien, séparant ainsi un fragment interne et un autre externe dans les fractures simples.

Si l’un des fragments est comminutif, on parle alors de fracture en « T » sagittal complexe.

+ Fracture en « croix » :

Les refends sagittal et frontal intéressent toute la surface articulaire de la glène.

+ Fractures éclatement :

Elles sont difficilement systématisables, correspondant à un véritable éclatement métaphysoépiphysaire.

+ Autres fractures postérieures :

– Fracture marginale postérieure. – Fracture de la styloïde radiale.

– Fractures cunéennes interne et externe.

2- Fractures antérieures ou en compression-flexion du radius :

Moins fréquentes que les précédentes, elles succèdent à une chute sur le poignet en hyperflexion palmaire et nécessitent une attitude thérapeutique spécifique.

* Fractures sus-articulaires ou fractures de Goyrand-Smith :

Elles surviennent préférentiellement chez le sujet âgé et réalisent cliniquement une déformation en « ventre de fourchette ».

Radiologiquement, le trait est strictement sus-articulaire, inversé par rapport aux fractures postérieures, oblique en haut et en avant, le fragment fracturé déplacé en avant et l’inclinaison sagittale physiologique de la glène majorée.

* Fractures articulaires :

Ici, le trait vertical détache la marge antérieure.

Il s’agit de véritable fracture-luxation car le carpe reste solidaire de la marge antérieure déplacée en avant.

On distingue la fracture marginale antérieure simple ou type 1 de Gauchoix et Duparc de la fracture marginale antérieure complexe ou type 2 de Gauchoix et Duparc qui associe une fracture de la marge postérieure.

Mathoulin a classé les fractures articulaires en quatre types :

– type 1 : trait articulaire simple dans le plan frontal :

– marginale antérieure simple ;

– marginale postérieure ;

– type 2 : trait articulaire simple dans le plan sagittal :

– type 2 scaphoïde atteint la fossette scaphoïdienne ;

– type 2 lunaire atteint la fossette lunarienne ;

– type 2 radio-ulnaire atteint l’articulation radio-ulnaire inférieure ;

– type 3 : trait extra-articulaire avec irradiation articulaire scaphoïdienne ou lunarienne ;

– type 4 : trait extra-articulaire avec irradiation articulaire frontale et sagittale.

Certaines équipes chirurgicales demandent systématiquement à titre préopératoire des radiographies sous traction dans ce type de fracture.

Ces clichés permettent d’orienter la méthode thérapeutique en dégageant les fragments et en appréciant l’importance de la comminution.

Ils sont obtenus après 2 minutes environ d’une traction continue et progressive sur les doigts dans l’axe de l’avantbras.

Des radiographies de face et de profil sont alors réalisées.

Le scanner prend ici toute son importance pour mettre en évidence, caractériser et préciser l’importance du déplacement.

Cette précision est importante car elle modifie le traitement ultérieur, les fractures non déplacées étant traitées orthopédiquement et les fractures déplacées par ostéosynthèse ou fixateur externe.

3- Fractures de l’extrémité inférieure de l’ulna :

Elles succèdent à un traumatisme direct sur le poignet.

Elles ne doivent pas être sous-estimées car elles peuvent modifier la fonction ultérieure de l’articulation radio-ulnarienne.

Ceci peut mettre en jeu le pronostic fonctionnel du poignet, particulièrement pour les mouvements de pronosupination.

La fracture de la styloïde de l’ulna est la plus fréquente. Isolée, elle équivaut à une lésion ligamentaire par rupture de l’insertion du ligament triangulaire qui, de ce fait, peut entraîner un diastasis radio-ulnaire inférieur.

Associée à une fracture du radius, elle constitue la fracture de Gérard-Marchant.

4- Évolution et complications :

Les contrôles radiologiques postréductionnels sont systématiques et permettent d’évaluer le pronostic ultérieur de la mobilité du poignet en fonction de la qualité de la réduction.

Ainsi, dans les fractures de Pouteau-Colles, la fonction du poignet serait altérée si la hauteur radiale était augmentée, si l’inclinaison dorsale de la glène était de plus de 15° ou si l’IRU devenait supérieur à 5 mm.

La surveillance ultérieure radioclinique régulière recherche des complications évolutives.

* Troubles de la consolidation :

Ils sont les plus fréquents et mettent en jeu le pronostic fonctionnel du poignet à long terme.

+ Pseudarthrose :

Elle est exceptionnelle dans les fractures du poignet strictement métaphysoépiphysaire.

Elle doit être recherchée sur les clichés simples, voire sur le scanner.

+ Cals vicieux :

Ils sont secondaires à une consolidation en mauvaise position et peuvent être articulaires, extra-articulaires ou retentir sur l’articulation radio-ulnaire inférieure.

Cals vicieux articulaires :

Un déplacement de l’extrémité inférieure du radius peut être responsable d’une modification des rapports intracarpiens pouvant aboutir vers une désaxation carpienne d’adaptation.

Une déformation de la surface articulaire radiale entraîne une incongruence radiocarpienne responsable d’une modification de la répartition des pressions qui peut aboutir à une usure précoce des cartilages.

L’articulation radiocarpienne peut évoluer vers l’arthrose s’il persiste une marche d’escalier supérieure à 1 ou 2 mm.

Cals vicieux extra-articulaires :

On observe le plus souvent une bascule dorsale, une translation épiphysaire dorsale et/ou radiale, un raccourcissement et parfois un trouble rotatoire de l’extrémité inférieure du radius.

Incongruence radio-ulnaire inférieure :

Elle est secondaire au raccourcissement du radius souvent associé à une subluxation de l’ulna.

Dans les fractures par compressionextension (type Pouteau-Colles), la tête de l’ulna se subluxe en avant par rapport à l’extrémité inférieure du radius qui est décalée en arrière et en dehors.

Dans les fractures par compression-flexion type Goyrand Smith, ou dans les fractures marginales antérieures, la tête de l’ulna se subluxe en arrière.

Ce déplacement s’apprécie sur les clichés simples de profil.

Le scanner confirme le déplacement de la tête de l’ulna mais recherche surtout un éventuel trait de refend articulaire se prolongeant dans la fossette sigmoïde du radius.

Un raccourcissement du radius entraîne une modification du rapport radio-ulnaire inférieur.

Ceci peut, à long terme, entraîner des conflits ulnocarpiens ou syndrome d’impaction de l’ulna.

* Algodystrophie :

C’est une autre complication où la radiologie participe au diagnostic en mettant en évidence une déminéralisation pommelée diffuse du côté atteint par rapport au côté sain.

* Atteintes nerveuses :

Elles peuvent survenir dans plusieurs cas :

– soit rarement de façon immédiate, par contusion directe du nerf par le traumatisme ;

– soit de façon retardée lors d’un syndrome de loge qui atteint préférentiellement le nerf médian, nécessitant alors un traitement en urgence.

B - FRACTURES DES OS DU CARPE :

1- Fractures du scaphoïde :

Ces fractures doivent être connues du fait de leur fréquence (75 % des fractures des os du carpe), de leur clinique volontiers fruste, voire trompeuse, et de leur évolution possible vers des complications mettant en jeu le pronostic fonctionnel du poignet à type de pseudarthrose, de nécrose du fragment proximal, de cal vicieux ou d’arthrose.

Elles surviennent généralement chez l’homme jeune suite à une chute sur le poignet en hyperextension ce qui produit soit un cisaillement intraosseux par les forces opposées du poids du corps et du contact du sol, soit un contact direct avec la berge dorsale du radius.

* Fractures fraîches :

Cliniquement, on n’observe pas de déformation de la région, ni de douleur à la palpation de la styloïde radiale.

De plus, le classique signe de la douleur à la pression de la tabatière anatomique serait un mauvais signe, avec une sensibilité de 70 %, une spécificité de 21 % et une valeur prédictive de 42 %.

La difficulté de porter un diagnostic clinique fiable et la fréquente évolution de ces fractures vers des complications expliquent la place majeure de la radiographie standard dans cette pathologie.

Ces fractures sont difficiles à individualiser sur les incidences standards, du fait de la position allongée du scaphoïde sur le cliché de face et des superpositions sur le cliché de profil.

De nombreux auteurs ont décrit différentes incidences destinées à amener l’axe du scaphoïde dans le plan parallèle à l’axe de la cassette et le trait de fracture dans l’axe du rayon.

Ces incidences envisagées dès 1931 par Schneck puis par Stecher, Ziter, Bridgam et Trojan diffèrent par quelques détails, mais sont toutes destinées à ramener l’axe du scaphoïde le plus possible dans un plan parallèle à la cassette.

En pratique, on peut proposer que le bilan radiologique réalisé à la recherche d’une fracture du scaphoïde comporte :

– un poignet de face et de profil ;

– un poignet de face en flexion dorsale modérée et inclinaison cubitale, doigts fléchis posés sur la cassette ;

– un poignet de face en flexion dorsale modérée et inclinaison cubitale, doigts fléchis, bord externe du poignet surélevé de 15° puis bord interne du poignet surélevé de 15°.

Au terme de cette étude rigoureuse des radiographies standards, deux situations se présentent.

– Soit le trait de fracture est vu, on s’attache alors à caractériser le trait de fracture, à rechercher un déplacement initial et enfin des lésions associées.

– Le trait de fracture passe fréquemment par le col (70 %) ou le pôle proximal du scaphoïde (20 %) et plus rarement par le pôle distal.

Il est en général transverse ou discrètement oblique et horizontal ou, de manière exceptionnelle, vertical.

Schenberg a classé la localisation du trait de fracture selon cinq classes du pôle proximal au pôle distal.

Cette classification a un intérêt pronostique car l’ensemble de la vascularisation est assurée de façon rétrograde par des branches de l’artère radiale qui pénètrent par le tiers distal du scaphoïde.

La consolidation est donc d’autant plus longue que le trait de fracture est proximal.

L’orientation du trait de fracture est également un facteur pronostique ; le trait horizontal est de meilleur pronostic car il est perpendiculaire à l’axe des forces de traction musculaire.

– Un déplacement initial, même minime, est important à dépister car il est le témoin d’une fracture instable.

Sa recherche passe par une analyse minutieuse des différentes incidences.

Un déplacement supérieur à 1 mm persistant après réduction manuelle est une indication chirurgicale.

Le déplacement le plus fréquent du fragment distal se fait en pronation et en flexion.

Un déplacement secondaire doit être également attentivement recherché lors de la surveillance car il est source de complications (pseudarthrose, cal vicieux, ostéonécrose ou plus tardivement arthrose).

– D’autres lésions osseuses ou ligamentaires peuvent être associées aux fractures du scaphoïde en fonction de la position exacte du poignet au moment du traumatisme.

Les fractures associées touchent soit les autres os du carpe, soit les processus styloïdes du radius et de l’ulna.

Les autres os fracturés sont le capitum, l’hamatum et le triquétrum.

Par exemple, les associations fréquentes sont les fractures-luxations transscaphopérilunaires ou transscaphoïdes, transcapitum périlunaires ou bien la fracture, peu fréquente mais grave, passant par le scaphoïde, le capitum, l’hamatum et le triquétral.

– Soit au terme de cette étude rigoureuse, il persiste un doute sur les radiographies et/ou une forte suspicion clinique.

Deux attitudes sont alors possibles pour éventuellement révéler une fracture occulte dont la fréquence est estimée à environ 20 % des fractures non déplacée du scaphoïde :

– soit on réalise après une dizaine de jours d’immobilisation de nouveaux clichés qui révéleront, le cas échéant, la résorption osseuse le long du trait de fracture ;

– soit on adopte une attitude plus interventionniste pour mettre immédiatement en évidence la fracture en faisant appel au scanner ou à l’IRM.

La préférence pour l’un de ces deux examens tient compte du coût, de la disponibilité et de l’habitude des équipes.

La tomodensitométrie (TDM) a pour avantages un coût plus faible, une meilleure disponibilité et la possibilité de reconstruction en 3D.

L’intérêt de l’IRM a été rapporté depuis une quinzaine d’années dans la détection des fractures. Son utilisation est néanmoins limitée du fait de son coût.

La sensibilité et la spécificité de l’IRM pour le diagnostic des fractures occultes du scaphoïde serait proche de 100 % pour certains auteurs.

Pour d’autres, l’IRM induirait, dans certains cas, des faux positifs du fait de sa forte sensibilité.

Le diagnostic de fracture occulte du scaphoïde repose sur la présence d’un ou de plusieurs signes suivants :

– présence d’une fracture de l’os trabéculaire bien visible en hyposignal en T1 et en hypersignal ou parfois en iso- ou hyposignal sur les séquences STIR ; elle serait moins bien visible sur les séquences en T2 ;

– présence d’une fracture de l’os cortical mieux visible sur les séquences STIR ;

– présence d’un oedème périlésionnel qui se traduit par un hyposignal en T1 et un hypersignal sur les séquences STIR et T2 ; toutefois ce signe isolé peut être la source de faux positif traduisant simplement une contusion osseuse.

* Évolution et complications :

Dans la grande majorité des cas, les fractures du scaphoïde consolident en bonne position.

Le délai de consolidation est variable selon le siège de la fracture et a tendance à augmenter lorsque le trait de fracture est proximal.

Une densification transitoire du fragment proximal n’a pas de pronostic péjoratif car elle n’empêche pas la consolidation et disparaît après quelques mois.

En revanche, un élargissement de la berge de fracture fait suspecter un début de pseudarthrose et nécessite une immobilisation prolongée ainsi qu’une surveillance régulière.

Du fait de la vascularisation du scaphoïde, la pseudarthrose est, dans la majorité des cas, associée à une nécrose du fragment proximal.

+ Pseudarthrose :

Elle survient dans 5 à 15% des fractures du scaphoïde, en général chez l’homme jeune.

Les facteurs de risque sont :

– les fractures du pôle proximal ;

– les fractures déplacées de plus 1 mm ou instable (trait vertical) ;

– le défaut d’immobilisation ;

– l’interposition de tissu mou dans le trait de fracture.

Le diagnostic précoce est difficile tant cliniquement qu’en radiographie standard.

Les signes radiologiques sont la persistance après le délai normal de consolidation d’un trait de fracture associé à une ostéosclérose des berges de la fracture et à des géodes.

Des clichés dynamiques permettent parfois de séparer des fragments qui semblaient consolidés sur les clichés standards.

Ces signes sont mieux étudiés et de façon plus précoce en TDM, en mettant en évidence des signes de pseudarthrose débutante à type de zones de résorption et de géodes.

De plus, la TDM permet de situer exactement la fracture et d’étudier le déplacement et l’angulation des fragments, car ils augmentent le risque de pseudarthrose.

+ Ostéonécrose :

Elle survient dans environ 10 % de l’ensemble des fractures du scaphoïde et jusqu’à 30 % des cas lors d’une pseudarthrose.

Du fait de son mode de vascularisation rétrograde, la nécrose se développe au niveau du pôle proximal.

Les fractures obliques sont plus à risque.

Comme pour les fractures, l’évaluation de cette complication commence par la radiographie standard qui permet généralement de porter le diagnostic.

La diminution de minéralisation de l’ensemble du poignet du fait de l’immobilisation, par rapport au fragment nécrosé fait apparaître ce dernier en hyperdensité relative.

À un stade plus tardif, on observe une augmentation de densité du fragment nécrosé.

Cette densification est à différencier de la sclérose transitoire du pôle proximal qui régresse spontanément.

L’IRM permet de dépister l’ostéonécrose car elle reflète après injection de gadolinium la vascularisation osseuse.

Le fragment nécrosé apparaît en hyposignal en séquence pondérée en T1 et ne se rehausse pas après injection de gadolinium.

+ Arthrose :

Elle est fréquente après quelques années d’évolution lors d’une pseudarthrose, mais est plus rare lors des fractures consolidées.

L’arthrose débute au niveau de l’articulation styloïdoscaphoïdienne , puis atteint l’articulation radioscaphoïdienne et enfin les autres articulations à son contact : scapholunaire, scaphohamatum et scaphotrapézoïdien.

La radiographie simple suffit le plus souvent au diagnostic, le scanner peut, dans certains cas, mettre en évidence un pincement débutant, sur les coupes frontales ou sagittales. Sa découverte peut modifier les indications chirurgicales.

2- Autres fractures des os du carpe :

Elles sont moins fréquentes mais sont à rechercher systématiquement selon l’orientation clinique. Nous les étudions par ordre de fréquence.

* Fracture du lunatum :

Les fractures aiguës sont rares (environ 4 % de l’ensemble des fractures des os du carpe) et doivent être distinguées des lésions chroniques.

Le mécanisme des fractures est indirect, entraînant soit un arrachement osseux au niveau des cornes, zones d’insertion des ligaments, soit une compression axiale entraînant une fracture du corps.

Leur diagnostic en radiologie standard ne nécessite pas d’incidence particulière mais une analyse minutieuse des clichés standards de face et de profil (qui enfile bien les traits de fracture des cornes).

Le scanner est d’un apport précieux pour le diagnostic de ces fractures comme pour l’ensemble des fractures occultes des os du carpe. Les plans axial et sagittal, perpendiculaires à la majorité des traits de fracture, permettent une meilleure identification.

Les formes chroniques passées inaperçues évoluant vers l’ostéonécrose sont difficilement distinguables de la maladie de Kienböck (ou nécrose du lunatum) dont l’étiologie traumatique est discutée.

La maladie de Kienböck est parfois associée à un ulna court qui, de ce fait, augmente les contraintes sur l’os lunatum.

Le bilan radiographique standard est bilatéral et comparatif afin de mettre en évidence les lésions à un stade précoce. Plusieurs stades sont décrits en radiographie standard avec leurs correspondances en IRM.

La sensibilité de l’IRM est plus importante que la radiographie standard.

De plus, elle a une excellente spécificité, d’autant plus que l’ensemble du lunatum est nécrosé, que les os adjacents sont normaux et qu’il existe un ulna court.

En revanche, sa spécificité diminue lorsque l’atteinte du lunatum est partielle car d’autres lésions peuvent avoir des comportements identiques en IRM (oedème secondaire à une contusion osseuse).

* Fracture du triquétral :

C’est la deuxième fracture des os du carpe par ordre de fréquence.

Plusieurs types de fractures de mécanisme et de pronostic différents peuvent être décrits :

– type 1 : le plus fréquent, il correspond à un arrachement de la corticale de la face dorsale ; la fracture est bien visualisée sur les radiographies de profil. Ces fractures sont considérées comme bénignes car elles évoluent sans complication après une simple immobilisation ;

– type 2 : il est moins fréquent et correspond à une fracture du corps de l’os triquétral ; son pronostic est plus réservé car cette fracture est souvent associée à d’autres fractures ou à des lésions ligamentaires (entorses et luxations périlunariennes).

Les complications de type pseudarthrose ou nécrose sont exceptionnelles car cet os est bien vascularisé. L’incidence en berge cubitale permet de bien dégager ces fractures ;

– type 3 : il a été décrit plus récemment et correspond à un arrachement osseux antérieur de la zone d’insertion palmaire des ligaments scaphotriquétral et radio-lunato-triquétral ; ces fractures sont importantes à connaître parce qu’elles sont difficilement visibles en radiologie standard ce qui fait qu’elles sont souvent diagnostiquées lors d’un bilan d’instabilité du carpe ; les radiographies standards sont généralement normales ou parfois limitées à une petite opacité se projetant de face en regard de l’hamatum, du triquétral ou des interlignes articulaires ; l’arrachement osseux est mieux dégagé sur des clichés dynamiques.

* Fracture du pisiforme :

Ces fractures sont rares.

Elles surviennent lors d’un traumatisme direct sur le carpe et/ou par traction du tendon du cubital antérieur.

Dans le premier cas, elles sont rarement isolées et leur découverte implique la recherche d’autres fractures du carpe.

Les incidences permettant de visualiser ces fractures sont :

– l’incidence du canal carpien qui permet d’explorer l’apophyse unciforme, le pisiforme et le trapèze mais dont la réalisation est difficile dans un contexte traumatique ;

– l’incidence de trois quarts en supination.

L’IRM peut éventuellement compléter le bilan lors de fracture occulte en mettant en évidence une impaction osseuse.

* Fracture du trapèze et du trapézoïde :

Comme les autres os de la deuxième rangée, ces fractures sont rares.

On distingue les fractures extra-articulaires des fractures articulaires :

– les premières surviennent lors d’un traumatisme sur la main qui aplatit l’arche du carpe, ce qui entraîne un arrachement du ligament annulaire du carpe qui s’insère sur le tubercule du trapèze ;

– les secondes ont lieu lors d’un traumatisme direct et nécessitent la recherche de lésions osseuses associées et en particulier du premier métacarpien.

Les incidences utiles sont celles de Kapandji.

La face est réalisée après extension du poignet par rapport à la position de profil en laissant le premier rayon dans l’axe du radius.

Le rayon est incliné de 30° vers le bas (ou on place le poignet sur un plan incliné de 37° avec un rayon vertical : incidence de Holly).

Les sésamoïdes doivent se projeter de manière symétrique par rapport à la tête du premier métacarpien.

L’incidence de profil est réalisée après une inclinaison cubitale et extension du poignet de 20 à 30° à partir de la position de face. Les sésamoïdes doivent être ici parfaitement superposés.

En cas de doute, le scanner peut être parfois utile pour ces fractures.

* Fracture du capitum :

Elles sont exceptionnelles.

Seuls quelques dizaines de cas ont été rapportés dans la littérature.

Elles sont parfois associées à des fractures des métacarpiens ou du scaphoïde (scaphocapitate syndrome décrit par Fenton en 1956).

Ces fractures surviennent généralement après un traumatisme en hyperextension.

Le trait étant le plus souvent transversal et la vascularisation rétrograde à partir du pôle distal, les risques de complications (pseudarthrose et ostéonécrose) sont fréquents.

Le diagnostic radiologique de ces fractures est difficile, particulièrement lorsqu’elles sont isolées et nécessite une analyse minutieuse et comparative de la radiographie de face.

Le profil est moins informatif du fait de la superposition de l’ensemble du carpe.

Ici encore, le scanner prend une place importante pour le diagnostic de ces fractures.

Les coupes sagittale et coronale perpendiculaires au trait de fracture sont les plus informatives.

* Fracture de l’hamatum :

Elles représentent 2 à 4% de l’ensemble des fractures des os du carpe, mais connaissent un regain de fréquence du fait du développement de sports à risque (tennis, golf).

Toutes les portions de l’os peuvent être atteintes.

On distingue les fractures du processus unciforme de celles du corps. Les premières sont extra-articulaires mais ont des risques de complications variées : atteintes nerveuses (nerf cubital et parfois ulnaire), tendineuses (tendinite ou rupture des fléchisseurs du IV et du V), pseudarthrose.

Les radiographies standards (face, profil et oblique) sont souvent mises en défaut.

L’incidence du canal carpien dégage partiellement l’hamatum mais c’est la TDM qui permet un diagnostic définitif. Les coupes axiales et sagittales sont les plus performantes pour la détection de ces fractures.

Papilion a décrit une incidence qui permet de dégager le crochet de l’hamatum.

Elle est réalisée en plaçant la main en position neutre, de profil, le poignet en inclinaison radiale maximale et le pouce en opposition.

Cette position permet de dégager le crochet de l’hamatum du premier métacarpien.

Conclusion :

Les radiographies standards sont indispensables et généralement suffisantes pour le diagnostic et le bilan des fractures du radius.

En revanche, il est souvent nécessaire d’avoir recours à une imagerie complémentaire pour rechercher une fracture occulte du radius ou des os du carpe ainsi que pour dépister plus précocement une éventuelle complication.

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