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Radiologie
Exploration de la veine cave supérieure et sa pathologie (Suite)
Cours de Radiologie
 

 

 

* Circulation collatérale :

La visualisation des veines du médiastin est possible en IRM en dehors de toute obstruction.

La valeur diagnostique n’est donc pas la même qu’en TDM.

MacMurdo, dans une étude portant sur 25 sujets, a démontré qu’en l’absence de toute obstruction de la veine cave supérieure et des troncs veineux brachiocéphaliques, la veine grande azygos est constamment visible, les veines mammaires internes sont visibles dans plus de 90 % des cas, la veine hémiazygos dans 50 % des cas et les veines hémiazygos accessoires intercostales supérieure droite et supérieure gauche dans plus de 30 % des cas.

La mise en évidence de ces veines est plus fréquente si les acquisitions sont réalisées avec une synchronisation cardiaque.

Compte tenu des importantes variations du diamètre veineux, la disparité de calibre entre des veines symétriques ne peut être retenue comme signe de diagnostic.

L’angio-IRM fournit une cartographie de la collatéralité que ce soit par la méthode en 2D TOF ou après injection de gadolinium.

4- Phlébographie cave supérieure :

Actuellement, la cavographie n’est réalisée qu’en deuxième intention après la TDM et l’IRM, s’il y a une discordance entre la clinique et ces techniques d’imagerie, ou alors il s’agit du premier temps d’un acte thérapeutique d’imagerie interventionnelle.

* Technique :

On réalise une ponction bibrachiale au pli du coude avec un Cathlon de 18 ou 20 G.

L’injection se fait par le biais d’un raccord en Y, avec un volume de produit de contraste de 40 mL injecté à un débit de 16 à 20 mL/s (soit 8 à 10 mL/s pour chaque membre supérieur).

Le champ d’acquisition doit être suffisamment large pour étudier la veine cave supérieure et le réseau collatéral et couvrir également la partie supérieure de la veine cave inférieure.

La cadence d’images doit permettre l’acquisition longue en cas de ralentissement de flux, car un segment non opacifié n’est pas forcément un segment thrombosé (phénomène de stase).

Une acquisition de profil est parfois nécessaire pour étudier la crosse de l’azygos.

La possibilité d’acquisition avec soustraction a amélioré la qualité des images.

* Résultats angiographiques :

Plusieurs éléments sémiologiques sont recherchés :

– sténose ou obstruction complète de la veine cave supérieure ;

– étendue et extension de la thrombose ou de la sténose vers les troncs veineux brachiocéphaliques ;

– rapport avec l’azygos, perméabilité et sens du flux de celle-ci ;

– thrombose en amont ;

– image d’envahissement néoplasique : bords vasculaires irréguliers, anfractueux ou ulcérés ;

– visualisation de la collatéralité de suppléance.

* Avantages et limites :

Stanford avait proposé une classification angiographique du syndrome cave supérieur en fonction du degré de sténose, de son étendue et du sens du flux dans la veine azygos, ceci afin de différencier les patients à risque pouvant développer plus ou moins rapidement un oedème cérébral ou une détresse respiratoire, et de leur proposer un pontage chirurgical.

Il différencie ainsi quatre stades :

– stade I : obstruction supérieure à 90 % de la veine cave supérieure, avec une veine azygos perméable ;

– stade II : obstruction quasi complète ou subtotale de la veine cave supérieure, avec une azygos perméable et un flux antérograde ;

– stade III : obstruction complète de la veine cave supérieure avec une inversion du flux de la veine azygos ;

– stade IV : obstruction complète de la veine cave ainsi que d’un ou des deux troncs veineux brachiocéphaliques étendus également à l’azygos.

Si la phlébographie est la meilleure technique pour la visualisation de l’ensemble du réseau de collatéralité, elle a peu d’intérêt dans le diagnostic étiologique, sauf pour les thromboses iatrogènes.

5- Exploration échographique :

La veine cave supérieure et les troncs veineux innominés ne sont pas accessibles aux ultrasons, en raison des interpositions gazeuses pulmonaires.

L’exploration échographique et doppler est donc limitée à celle des veines sus-claviculaires et jugulaires dans la recherche d’éventuels signes indirects d’obstruction cave.

Le diamètre de ces vaisseaux varie normalement avec le cycle respiratoire, augmentant en inspiration profonde (surtout après manoeuvre de Valsalva) et diminuant en expiration.

Les courbes d’analyse spectrale doppler confirment ces variations, et permettent également de suivre les modulations secondaires aux contractions cardiaques.

En cas d’obstruction cave supérieure, on constate habituellement une perte de modulation du calibre comme des tracés doppler.

Parfois, si la thrombose est extensive aux veines jugulaires, on objective en plus des signes directs de thrombus avec veine à contenu échogène, non compressible, sans flux au doppler couleur.

L’échographie transoesophagienne pourrait être une alternative chez des patients alités, non transportables.

Elle peut évaluer la présence d’un obstacle endovasculaire ou une compression extrinsèque.

Le doppler pulsé et le doppler couleurs permettent une étude des flux.

Mais l’exploration de la veine cave supérieure n’est que partielle en raison de la présence d’une zone aveugle due à l’interposition de la bronche souche gauche.

6- Exploration isotopique :

Le diagnostic de syndrome cave peut être suggéré par la réalisation d’une phlébographie isotopique (technétium 99) en montrant l’arrêt du flux veineux et les vaisseaux collatéraux.

Mais cette technique est d’une résolution assez faible et ne fournit pas de renseignement sur la nature de l’obstacle.

Elle serait intéressante pour montrer l’hyperfixation hépatique due aux dérivations systémoportes.

D - Traitement par voie percutanée du syndrome cave supérieur :

De nombreuses publications récentes ont démontré l’efficacité des endoprothèses veineuses dans le traitement palliatif du syndrome cave supérieur d’origine néoplasique.

Des résultats encourageants ont également été obtenus en cas de sténose veineuse sur shunt d’hémodialyse.

Cette technique thérapeutique peut résoudre deux problèmes qui se posent dans la prise en charge d’un syndrome cave :

– la tolérance clinique (installation rapide de troubles neurologiques) ;

– la nécessité de mise en place d’une voie veineuse centrale pour chimiothérapie.

1- Indication de mise en place d’une endoprothèse :

* Occlusion maligne :

Le diagnostic étiologique précis doit toujours être obtenu pour traiter efficacement le syndrome cave, qui n’est plus considéré à l’heure actuelle comme une urgence médicale justifiant une radiothérapie en urgence.

Le lymphome malin et les carcinomes à petites cellules répondent bien à la chimiothérapie.

La radiothérapie et la chimiothérapie ont une efficacité à peu près égale pour le traitement du syndrome cave secondaire au lymphome malin.

Les adénocarcinomes et les carcinomes épidermoïdes sont faiblement sensibles à la radiothérapie ou à la chimiothérapie, il s’agit donc de bonnes indications pour la pose d’endoprothèse.

* Occlusion bénigne :

Dans ce cas, la chirurgie reste la méthode idéale, le devenir à long terme des stents étant méconnu du fait d’un recul insuffisant.

Il faut également rappeler le risque de resténose par hyperplasie intimale nécessitant des dilatations itératives ou la mise en place de nouvelles endoprothèses.

Les stents couverts pourraient pallier cela.

* Chez l’hémodialysé :

L’utilisation d’endoprothèse est indiquée après échec ou récidive des sténoses après angioplastie, en rappelant que parfois il s’agit de la seule alternative, chez des patients pour lesquels on ne peut plus créer de nouveaux abords.

Les différentes séries publiées montrent une perméabilité de 83 à 100 % dans les 6 mois.

La prolifération intimale explique la fréquence des récidives.

2- Avantages :

Il faut rappeler que ces techniques ne nécessitent pas d’anesthésie générale, une anesthésie locale au niveau des points de ponction est suffisante.

La mise en place du stent nécessite un abord percutané simple, limitant l’alitement.

Il s’agit d’une technique de réalisation relativement rapide, avec des suites simples.

3- Mise en place :

La voie d’abord fémorale est la plus utilisée, elle permet de travailler à distance de la sténose et de contrôler les troncs veineux brachiocéphaliques.

En cas de sténose infranchissable, un abord brachial est souvent nécessaire avec réalisation d’un système téléphérique (passage d’un guide long par voie brachiale, franchissement de la sténose et récupération du guide au niveau de l’abord fémoral).

Une ponction brachiale est souvent nécessaire pour réaliser les différents contrôles au cours de la procédure.

* Types d’endoprothèses :

Plusieurs stents sont disponibles actuellement.

Les endoprothèses autoexpansives (Wallstent, Mémoterm, Accuflex et Gianturco) sont les plus utilisées.

Plusieurs diamètres sont disponibles, de 10 à 30 mm.

Elles se différencient par leur flexibilité, leur radio-opacité et leur force d’expansion radiaire ainsi que la facilité de leur positionnement.

Le choix de la prothèse se fait en fonction du type de sténose : longueur, tortuosité, facilité de franchissement et de dilatation et, bien sûr, en fonction des habitudes de chaque équipe.

Pour les sténoses serrées et anguleuses, le Mémoterm ou le Wallstent sont indiqués du fait de leur flexibilité.

Les Mémoterm et les Gianturco sont plus faciles à positionner grâce à l’absence de raccourcissement lors de la pose.

* Franchissement de la sténose :

Les sténoses peu serrées sont aisément franchies avec les guides métalliques téflonés habituels.

En cas de sténoses plus serrées, il est nécessaire d’utiliser des guides hydrophiles type Terumo.

La réalisation d’une angioplastie préalable n’est pas retenue par toutes les équipes.

L’intérêt de celle-ci est de fournir d’excellents renseignements sur le degré de sténose réelle, la rigidité de celle-ci et son étendue.

D’autres auteurs préfèrent une angioplastie après mise en place de l’endoprothèse, pour accélérer l’autoexpansion grâce à une surdilatation d’environ 1 mm par rapport au diamètre initial de l’endoprothèse.

* Mesure des pressions :

Une seule équipe a réalisé des prises de pressions systématiques avant mise en place d’endoprothèses.

Selon leurs critères, les patients qui avaient une pression cave supérieure ou égale à 22 mm de mercure pouvaient en bénéficier.

La pression moyenne de la veine cave supérieure était de 26,6 ; elle a été significativement réduite à 9 mm de mercure après mise en place de stent.

* Thrombolyse et anticoagulation :

Thrombolyse : une fibrinolyse préalable en cas de thrombose endoluminale est proposée par plusieurs équipes.

L’urokinase ou l’Actilyset peuvent être utilisées in situ pour diminuer la posologie et les risques de complications générales. Ces médications sont mises en place après avoir éliminé les contre-indications habituelles (infarctus cérébral récent, métastase cérébrale, intervention chirurgicale récente).

Anticoagulation : elle permet de prévenir la thrombose et l’occlusion du stent.

Elle est débutée en cours de procédure par un bolus de 5 000 UI in situ, et mise en route d’une héparinothérapie à la seringue électrique (1 000 UI/h) pendant 48 heures. Par la suite, le relais est pris par une héparine de bas poids moléculaire. Les antiagrégants plaquettaires sont instaurés immédiatement, on préconise la prise d’Aspégict 250 mg/j.

Cette anticoagulation associant héparine de bas poids moléculaire et aspirine est instituée pendant plusieurs mois.

4- Complications :

Les thromboses aiguës surviennent lorsque les procédures ont été trop longues ou complexes.

Elles justifient une anticoagulation efficace. Une fibrinolyse et une thromboaspiration doivent être réalisées pour désobstruer l’endoprothèse.

La migration reste exceptionnelle et elle nécessite une extraction percutanée.

L’oedème pulmonaire est lié à une augmentation trop rapide du retour veineux après levée d’obstacle.

Son traitement nécessite une oxygénothérapie associée aux diurétiques et à la dopamine.

Dans les récidives du syndrome cave, trois mécanismes peuvent être incriminés : thrombose chronique, prolifération intimale, prolifération tumorale.

Les proliférations intimales peuvent être traitées par athérectomie ou alors par une tentative d’angioplastie.

En revanche, la prolifération tumorale ne peut être traitée que de façon temporaire par la mise en place d’une deuxième endoprothèse.

La place des endoprothèses couvertes est encore en cours d’évaluation.

En résumé, en l’absence d’indication de thérapeutique chirurgicale, lourde et inconcevable chez des patients en stade terminal de leur maladie, la mise en place d’une endoprothèse métallique peut être proposée en première intention dans le syndrome cave secondaire à un carcinome épidermoïde, indifférencié, ou à un adénocarcinome ayant mal répondu aux thérapeutiques habituelles.

Les différentes séries publiées rappellent le faible taux de complications, l’innocuité et la faible agressivité de cette technique de traitement palliatif.

Dilatation des vaisseaux médiastinaux :

A - Veine cave supérieure :

En grande majorité, la dilatation de la veine cave supérieure droite est liée à une augmentation de la pression veineuse centrale.

Celle-ci peut être secondaire à une décompensation cardiaque, à une sténose tricuspidienne, à une tamponnade.

La dilatation anévrismale de la veine cave supérieure est très rare, l’origine congénitale est la plus fréquente.

On décrit aussi bien des anévrismes sacciformes ou fusiformes.

La TDM permet de faire le diagnostic ainsi que d’apprécier l’étendue de ces anévrismes.

L’exploration IRM dans les plans sagittaux et frontaux se substitue à l’angiographie.

B - Veines azygos et hémiazygos :

Les causes de dilatation sont très nombreuses : obstruction forte, retour veineux pulmonaire anormal, obstruction cave inférieure ou supérieure, continuation azygos, veine cave supérieure gauche, syndrome de Budd-Chiari, toute étiologie pouvant entraîner une augmentation de la pression veineuse centrale.

Sur la radiographie thoracique, la dilatation des azygos est définie par un diamètre supérieur à 10 mm en station verticale et à 15 mm en position couchée.

Le diagnostic différentiel est à faire avec une adénopathie, les clichés positionnels permettent de redresser le diagnostic.

Le scanner, après injection de produit de contraste, et/ou l’IRM, confirme la dilatation des veines azygos et hémiazygos.

L’anévrisme de la veine azygos est exceptionnel.

La radiographie thoracique montre une opacité de l’étage moyen du médiastin antérieur droit.

En Valsalva ou en station verticale, on note une augmentation de cette masse.

L’angiographie n’est plus nécessaire pour faire le diagnostic.

La TDM et l’IRM permettent de rattacher l’élargissement médiastinal à la dilatation anévrismale de la veine azygos et d’en apprécier l’étendue.

L’obstruction de la veine cave supérieure ou de ses affluents est dominée par les causes néoplasiques.

La TDM et l’IRM sont à l’heure actuelle indiquées dans un deuxième temps après la radiographie thoracique, pour l’exploration de toute pathologie médiastinale.

Ces deux techniques sont complémentaires pour l’exploration des structures vasculaires (acquisition spiralée après injection d’iode ou angio-IRM) et pour le diagnostic étiologique des lésions causales (masse médiastinale, infiltrats, adénopathie ou cathéter).

Le diagnostic d’obstruction cave est fondé sur la présence de signes directs d’obstruction (thrombose ou compression extrinsèque) et le développement d’une circulation collatérale.

L’intérêt de ces techniques est de pouvoir faire le diagnostic de syndrome cave avant l’installation des signes cliniques.

Ceci permet la mise en route d’un traitement adapté et de discuter l’indication de la mise en place d’une endoprothèse avant l’extension de la thrombose.

L’IRM permet d’établir le diagnostic d’anomalies veineuses congénitales de façon non invasive et peut être proposée comme une alternative à l’angiographie.

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