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Radiologie
Exploration des vaisseaux des membres inférieurs et de l’aorte abdominale par doppler et échotomographie
Cours de Radiologie
 

 

 

Introduction :

En trois décennies, les examens ultrasoniques ont véritablement révolutionné l’exploration vasculaire, et en particulier le diagnostic des artériopathies de l’aorte et des membres inférieurs.

Schématiquement, les années 1970 voient l’apparition et le développement du doppler continu directionnel, les années 1980 l’essor de l’échotomographie mode B.

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Enfin, la dernière décade est celle de l’échodoppler couleur et ses perfectionnements (imagerie 3D, produits de contraste, etc).

L’analyse doppler (continu ou pulsé), toujours indispensable, donne les renseignements hémodynamiques fondamentaux sur la circulation artérielle ; l’échographie couleur, son complément adéquat, apporte les données morphologiques sur l’état de la paroi artérielle.

Le couplage des deux techniques est actuellement très performant, puisque l’on arrive à une sensibilité de 92 % et une spécificité de 99 % par rapport à l’artériographie.

La condition essentielle de ces brillants résultats tient cependant à un facteur clé : la compétence de l’opérateur, parfaitement au courant de l’anatomie et de la physiologie artérielle et contrôlant régulièrement ses résultats aux images radiologiques (artériographie, angioscanner et imagerie par résonance magnétique [IRM]) et aux constatations opératoires.

Les bases physiques concernant le doppler continu et l’échodoppler couleur ne seront pas rappelées ici ; il en est de même pour l’anatomie de l’aorte et des artères des membres inférieurs, largement et précisément exposée dans de nombreux ouvrages cités.

Examen clinique :

Il importe de rappeler que les examens ultrasoniques sont des explorations « complémentaires », faisant donc suite à un interrogatoire et un examen clinique rigoureux :

– inspection des téguments : état trophique, masse sur les trajets artériels ;

– palpation : vérification des pouls aux différents niveaux, recherche d’un anévrisme, perception d’un frémissement ;

– auscultation des artères à la recherche d’un souffle et de ses caractéristiques.

Nanti de ces renseignements, on peut alors procéder à l’exploration ultrasonique des vaisseaux.

Doppler continu :

Toutes les données concernant le doppler continu sont transposables au doppler pulsé dont sont équipés tous les appareils d’échographie.

A - CONDUITE DE L’EXAMEN :

L’examen s’effectue en décubitus dorsal, chez un sujet au repos depuis plusieurs minutes, de manière méthodique, bilatérale et symétrique.

Deux sondes sont habituellement utilisées : l’une de 4 MHz pour l’étude de l’aorte abdominale, les iliaques, les axes fémoropoplités et jambiers ; l’autre de 8 MHz pour les artères de jambes à la cheville et les axes de l’avant-pied.

1- Repérage sonore des vaisseaux et enregistrement de la courbe de vitesse :

Les axes aorto-iliaques sont surtout du ressort de l’échographie, le doppler continu permet cependant de déceler une sténose serrée à leur niveau, mais l’exploration est souvent gênée par l’épaisseur de la paroi et la difficulté de bien orienter le faisceau d’ultrasons en raison du trajet sinueux des artères iliaques.

L’artère fémorale commune est, en règle générale, aisément explorée au triangle de Scarpa, cependant, chez les sujets âgés, des calcifications importantes peuvent gêner l’examen.

L’artère fémorale superficielle est bien perçue sur la plus grande partie de son trajet, mais devenant plus profonde dans le canal de Hunter, son examen nécessite un bon relâchement musculaire et une pression plus importante (parfois un peu douloureuse) de la sonde.

L’artère fémorale profonde est suivie sur ses 2 ou 3 premiers centimètres en dedans et en arrière de la fémorale superficielle.

L’artère poplitée étudiée en légère flexion du genou (15 à 20°) peut être enregistrée sur tout son trajet entre l’anneau du 3e adducteur et l’anneau du soléaire.

Les artères périphériques sont explorées sur tout leur trajet jambier avec la sonde de 4 MHz.

À la cheville, la sonde de 8 MHz est souvent d’un meilleur usage pour les trois axes :

– tibiale postérieure en rétromalléolaire interne ;

– tibiale antérieure en dehors de la crête tibiale ;

– péronière (fibulaire) en arrière de la malléole externe ;

– pédieuse sur le dos du pied.

Au niveau du pied, les artères interosseuses et plantaires peuvent être repérées avec la sonde de 8 MHz, mais la valeur de l’examen est sujette à caution en raison du petit calibre de ces artères et de leurs variations anatomiques.

2- Prise de la pression artérielle systolique :

Celle-ci s’effectue en règle générale sur une artère périphérique (habituellement la tibiale postérieure).

Elle nécessite un brassard de taille suffisante pour entourer complètement le mollet et assurer un gonflement harmonieux. Son rapport à la pression systolique humérale permet de mesurer l’index de pression systolique résiduelle : IPR, normalement supérieur à 1.

En cas d’obstacle en amont, l’index va être d’autant plus bas que l’obstruction est importante : en dessous de 0,5 on est en présence d’une ischémie sévère.

Inversement, la médiacalcose empêchant la striction complète de l’artère par le brassard entraîne une surestimation de la pression systolique sur l’artère considérée et une augmentation notable de l’index.

Ceci s’observe fréquemment dans les artériopathies diabétiques.

Si un ou plusieurs axes périphériques sont occlus, la pression systolique et l’IPR seront mesurés sur le dernier axe restant.

3- Épreuve d’effort :

Elle est indiquée lorsque l’examen standard est dans les limites de la normale alors qu’une obstruction artérielle est cliniquement suspectée.

Elle est également fort utile pour suivre l’évolution d’une artériopathie connue (en particulier en pré- et postopératoire).

Le tapis roulant permet certes de quantifier l’effort de manière précise, mais présente par ailleurs de sérieux inconvénients (nécessité de coopération du patient, protocole lourd). Le plus souvent, l’épreuve consiste à faire effectuer chez le sujet debout, en appui sur les mains, 15 à 20 flexions-extensions sur les genoux.

La méthode est certes moins rigoureuse sur le plan scientifique, mais aisément réalisable et fiable quant au diagnostic.

Quel que soit le protocole choisi, chez le sujet normal la pression systolique mesurée aux membres inférieurs immédiatement après l’arrêt de l’effort est plus élevée qu’au repos, alors qu’elle chute s’il existe une obstruction sus-jacente, la baisse étant proportionnelle au degré de celle-ci.

Outre le dépistage des lésions muettes au repos, ce test indique la valeur de la circulation vicariante.

4- Manoeuvres spécifiques :

Il s’agit essentiellement de manoeuvres tendant à mettre en évidence une compression de l’artère dans le creux poplité :

– extension du genou et dorsiflexion du pied pour le syndrome de l’artère poplitée piégée ;

– hyperflexion contrariée du genou pour la dégénérescence kystique sous-adventicielle.

Elles seront détaillées dans le chapitre consacré à ces lésions.

B - LÉSIONS EXPLORÉES :

Trois types de lésions, diversement associées, peuvent être observés sur les grands axes artériels, chacune ayant une expression séméiologique particulière sur la courbe de vitesse avec des signes directs en regard de la lésion et indirects en amont et en aval.

1- Occlusions :

– Signe direct : absence de signal sonore et tracé plat sur tout le trajet occlus.

– Signes indirects :

– en amont de l’obstacle, certaines modifications de la courbe de vitesse sont caractéristiques, telles la disparition de l’onde secondaire de reflux et la diminution de l’amplitude du pic systolique ;

– en aval, la valeur du flux dans le segment réinjecté dépend de la qualité de la circulation collatérale ; mais dans tous les cas, on observe une abolition de l’onde de reflux et un aplatissement plus ou moins marqué du pic systolique.

Les collatérales doivent dans la mesure du possible être explorées directement, en particulier les premiers centimètres de l’artère fémorale profonde lors des occlusions de la fémorale superficielle.

2- Sténoses :

Certaines ont une traduction clinique (claudication, souffle) orientant l’examen ; le doppler indique alors de façon précise leur localisation et l’importance de l’obstruction.

Sur le plan hémodynamique, on distingue deux types de sténoses :

– sténoses non significatives (< 50 %) ; elles correspondent à des plaques peu obstructives, donc muettes hémodynamiquement au repos et la plupart du temps à l’épreuve d’effort.

Ces plaques, outre le risque embolique, sont le premier stade de lésions qui en l’absence de correction métabolique et hygiénodiététique vont évoluer et devenir invalidantes.

Leur diagnostic repose sur l’échotomographie ;

– sténoses significatives (de 60 à 99 %) ; ce sont ces sténoses qui ont souvent une expression clinique et toujours une traduction hémodynamique.

Les signes directs observés au niveau de la lésion dépendent du degré de l’obstruction : vitesse un peu augmentée et quelques turbulences pour les sténoses peu serrées (< 70 %) avec des courbes à peine modifiées.

En revanche, les sténoses serrées sont caractéristiques avec une accélération importante, fonction du degré de sténose et de grosses turbulences, se traduisant par des altérations spécifiques des courbes de vitesse.

En amont et en aval de la sténose, les signes indirects dépendent également de son importance : comparables à la normale dans les sténoses moyennement serrées ; se rapprochant de ceux de l’occlusion lorsque l’obstruction se majore.

3- Anévrismes :

Le doppler continu n’est pas l’examen de choix pour l’exploration des anévrismes qui est du ressort de l’échotomographie.

Son principal intérêt est de déceler les migrations emboliques par l’étude complète du lit d’aval.

C - VALEUR DIAGNOSTIQUE DE L’EXAMEN DOPPLER :

Son intérêt est triple :

– préciser le nombre, la localisation exacte, l’étendue et le retentissement hémodynamique des lésions ; apprécier le type et la valeur de la circulation collatérale ;

– orienter l’exploration échographique et les éventuels examens ultérieurs à visée diagnostique ou thérapeutique ;

– constituer un document de référence, particulièrement précieux pour suivre l’évolution des conditions circulatoires tant au cours du traitement médical qu’après une angioplastie ou une intervention de revascularisation.

Échographie et doppler couleur :

L’exploration échographique succédant ou couplée à l’examen doppler est naturellement orientée par celui-ci.

Elle doit cependant être minutieuse et méthodique pour bien visualiser tous les axes artériels depuis l’aorte sous-diaphragmatique jusqu’à la poplitée basse.

Deux gammes de fréquence sont nécessaires : l’une entre 2 et 5 MHz pour l’aorte et les axes iliaques, l’autre de 4 à 7 MHz pour les artères fémorales et poplitées.

Les sondes à balayage linéaire sont actuellement les plus utilisées.

Leur réglage initial correct doit permettre d’obtenir une bonne définition des deux parois de l’artère et un bon « remplissage » de la fenêtre d’examen en doppler couleur.

Les nouvelles techniques : doppler énergie, doppler 3D et l’utilisation de produits de contraste n’entrent pas dans la pratique courante et sont actuellement réservées à la recherche et à certains cas particuliers.

A - CONDUITE D’EXAMEN :

Il s’effectue dans les mêmes conditions que l’examen doppler qui l’a précédé, c’est-à-dire en décubitus dorsal, sans préparation préalable, mais, en particulier chez les sujets corpulents, il est plus aisé lorsque pratiqué à jeun.

Le premier temps consiste à bien visualiser en mode B le segment artériel dans les différents plans de coupe.

En effet, les appareils actuels donnent une excellente définition des parois de l’artère en mode B, et une image précise des plaques même peu échogènes.

Ce n’est qu’ensuite que l’on procédera à l’analyse en doppler couleur de la lumière artérielle, pour confirmer les données hémodynamiques du doppler continu.

L’examen porte sur l’ensemble des axes artériels, de l’aorte coeliaque jusqu’à la terminaison de l’artère poplitée en insistant tout particulièrement sur certains segments ou « zones clés ».

1- Aorte abdominale :

Elle est suivie depuis l’orifice diaphragmatique jusqu’à sa terminaison.

Dans sa portion sus-rénale, elle est parfois difficile à visualiser en raison de l’épaisseur ou de la défense de la paroi.

L’aorte sous-rénale est abordée par voie médiane ou latérale gauche en plusieurs plans de coupe : un premier plan longitudinal essayant « d’enfiler » tout le trajet de l’aorte lorsque celui-ci est rectiligne ; puis des coupes transversales étagées permettant de mieux suivre l’artère, en particulier lorsque celle-ci a un parcours sinueux.

Les diamètres antéropostérieur et latéral sont mesurés dans ces deux plans de coupe en sous-rénal et à la terminaison.

Le doppler couleur n’est pas indispensable pour explorer l’aorte normale, car souvent la couleur « mord » sur la paroi du vaisseau, entraînant ainsi une moins bonne définition de celle-ci.

En revanche, le chenal résiduel des anévrismes est parfaitement délimité par l’adjonction de la couleur.

2- Axes iliaques :

Ils demandent une bonne expérience pour être correctement visualisés et nécessitent en raison de leur trajet sinueux plusieurs angles d’exploration.

Leur approche est facilitée par l’utilisation de la couleur.

On peut en règle générale mettre en évidence les iliaques communes de l’origine à la bifurcation, les premiers centimètres des iliaques internes et toute la longueur des iliaques externes jusqu’à l’arcade crurale.

Les artères fessières (glutéales) doivent également être explorées lorsque leur atteinte est suspectée devant des douleurs de la ceinture pelvienne.

Le diamètre des artères iliaques sera mesuré en particulier en présence d’anévrisme, de dolichoméga-artères et lors du contrôle d’une angioplastie.

3- Artères des membres inférieurs :

Elles peuvent être suivies sur tout leur trajet, mais, en pratique, trois sites font l’objet d’une attention particulière.

– L’examen de la bifurcation fémorale se fait en décubitus dorsal et porte sur la jonction iliofémorale, la fémorale commune, les premiers centimètres de la fémorale superficielle et de la fémorale profonde.

L’échographie associée au doppler couleur va préciser le calibre des vaisseaux, la topographie et l’aspect des lésions, éléments majeurs de la décision thérapeutique.

– La fémorale superficielle peut être suivie sur la plus grande partie de son parcours en sachant que dans le canal de Hunter, elle est profonde et souvent mal visualisée, tant par abord latéral que postérieur.

– L’artère poplitée est examinée en décubitus dorsal, genou à peine fléchi pour obtenir une bonne relaxation musculaire.

Son trajet est en règle aisément suivi de la sortie du canal de Hunter à l’arcade soléaire.

Outre les branches terminales (tronc tibiopéronier et tibiale antérieure) on peut souvent individualiser à la partie moyenne du creux poplité une grosse artère jumelle, satellite de la veine.

L’examen s’attache à préciser le calibre de l’artère, son axe général et l’aspect des parois en ayant à l’esprit l’existence de lésions spécifiques à ce vaisseau.

B - ASPECTS ÉCHOGRAPHIQUES DES ARTÉRIOPATHIES DES MEMBRES INFÉRIEURS :

L’échographie permet l’étude fine des parois des artères, distinguant les différents éléments de la paroi : l’adventice, la média et l’intima d’échogénicité et d’épaisseur variables.

L’athérosclérose induit des modifications pariétales qui ont une traduction échotomographique spécifique. L’examen permet ainsi de dépister et de caractériser ces lésions selon un certain nombre de critères :

– topographie : localisation et étendue des lésions ;

– degré de sténose : en liaison avec les données hémodynamiques du doppler ;

– morphologie : aspect régulier ou non de la plaque, présence d’anfractuosités, témoignant de l’ancienneté des lésions. Deux types de lésions peuvent être observés :

– lésions oblitérantes ;

– anévrismes.

1- Lésions oblitérantes : plaques

La plaque athéromateuse a des caractéristiques échotomographiques, corrélées à celles de l’anatomie pathologique et qui doivent être précisément décrites.

Localisation : les plaques se trouvent généralement sur des sites privilégiés, systématiquement explorés.

Dimensions de la plaque dans ses différentes composantes : longueur, épaisseur et mesure du degré de sténose en utilisant les différents plans de coupe.

Caractéristiques échographiques qui sont l’échogénicité de la plaque et l’aspect de son bord intraluminal.

On peut ainsi décrire des plaques jeunes : anéchogènes ou peu échogènes et tous les degrés en échogénicité jusqu’aux plaques hyperéchogènes selon l’ancienneté de la plaque.

La régularité du bord intimal de la plaque peut être correctement appréciée avec des réglages adéquats.

Sa rupture correspond à ce que l’on appelle communément « ulcération », qui est fréquemment le point d’appel à un thrombus mural.

Les plaques athéromateuses sont par définition évolutives, donc constituées d’éléments d’âges différents donnant des images échographiques particulières.

Schématiquement, les plaques jeunes sont homogènes, souvent peu échogènes, alors que les plaques anciennes sont généralement très échogènes (voire hyperéchogènes si calcifiées) et toujours hétérogènes.

En revanche, la rupture du bord intimal de la plaque n’est pas conditionnée par l’âge de celle-ci.

La description précise des plaques et de leurs complications implique un appareillage performant et un bon réglage de celui-ci par l’utilisateur, permettant une analyse fine de la plaque (et en particulier son bord intraluminal) et un bon « moulage » de celle-ci par le doppler couleur.

Le recours au doppler énergie ou aux produits de contraste est exceptionnel en clinique courante, réservé aux patients particulièrement difficiles à explorer en raison de leur morphologie ou de lésions complexes.

Les autres lésions oblitérantes : thromboses, dysplasies, compressions, etc, relèvent de pathologies moins fréquentes propres à certaines localisations ; elles seront décrites à propos de celles-ci.

2- Anévrismes :

L’excellente définition de Broca « tumeur circonscrite, pleine de sang liquide ou concrété, communiquant directement avec le canal d’une artère et limitée par une membrane en forme de sac » résume parfaitement toutes les caractéristiques des anévrismes qui sont aisément reconnus à l’échotomographie.

Celle-ci va donc préciser les éléments suivants.

* Siège :

La plupart des anévrismes de l’aorte abdominale se développent audessous de l’origine des artères rénales.

Il importe donc de bien repérer celles-ci, ce qui n’est pas toujours aisé chez les patients présentant une surcharge pondérale et pour les gros anévrismes dont le pôle supérieur est difficile à situer.

On peut alors se repérer sur l’artère mésentérique supérieure, plus facile à visualiser, dont l’origine se trouve habituellement 1 cm au-dessus de celle des artères rénales.

Les anévrismes iliaques ont souvent un trajet sinueux et donc difficile à analyser, nécessitant de nombreux plans de coupe.

Les anévrismes des membres inférieurs siègent essentiellement sur la fémorale commune au triangle de Scarpa, la fémorale superficielle et l’artère poplitée.

* Taille :

La multiplication des incidences (sagittales, transversales et obliques) est indispensable pour mesurer de manière précise les dimensions de l’anévrisme :

– le diamètre au collet et la distance de celui-ci par rapport aux artères rénales pour ce qui est de l’aorte ;

– la longueur mesurée dans le plan sagittal ;

– le diamètre maximal dans les plans antéropostérieur, transversal, voire oblique ;

– pour l’aorte, le diamètre du segment sous-anévrismal, s’il existe, et sa longueur jusqu’à la terminaison aortique ;

– enfin, sont également mesurés l’épaisseur de la coque fibreuse et le calibre du chenal résiduel.

Toutes ces mesurent doivent être soigneusement notées car elles conditionnent l’orientation thérapeutique et elles permettent surtout de suivre régulièrement l’évolution du calibre de l’anévrisme, élément décisif de l’indication opératoire.

* Évolution :

L’anévrisme est une lésion évolutive.

Il va donc se compliquer selon des modes différents, en fonction de sa localisation et de son développement.

Cette évolution, imprévisible, justifie une surveillance échographique régulière dont la fréquence est fonction de la taille et de l’évolutivité de la lésion.

La rupture, rare au niveau des membres, est une complication majeure des anévrismes de l’aorte abdominale.

La brutalité habituelle de sa survenue ne laisse pas le temps à l’échographiste d’intervenir.

En revanche, cette rupture peut être précédée d’un syndrome fissuraire, parfois muet cliniquement, pouvant revêtir plusieurs aspects en échographie :

– rupture plus ou moins importante du liseré calcifié entourant l’anévrisme ;

– solution de continuité entre l’aorte et le rachis ;

– halo hypoéchogène cernant partiellement le contour anévrismal.

Ces petits signes, associés à une augmentation du calibre de l’anévrisme, doivent faire pratiquer un scanner dans les plus brefs délais.

La thrombose, plus fréquente sur les anévrismes des membres, n’a pas de caractéristiques particulières, l’examen mettant en évidence l’absence de tout chenal circulant et précisant la qualité de la circulation collatérale et le niveau de la réinjection distale.

Les embolies périphériques constituent une complication fréquente.

Elles justifient l’exploration soigneuse (essentiellement au doppler) du réseau jambier et distal lors de la découverte et de la surveillance d’un anévrisme.

Les compressions veineuses sont bien visualisées.

Au niveau du creux poplité, elles peuvent déterminer une phlébite qu’il importe de reconnaître en vérifiant systématiquement les veines voisines de l’anévrisme.

3- Anévrisme disséquant :

Il ne s’agit pas à proprement parler d’anévrisme, puisqu’il n’y a ni sac ni collet, mais un clivage de la paroi artérielle dû à une médianécrose ou à un traumatisme de la paroi artérielle d’origine iatrogène aboutissant à la création d’un faux chenal, qui peut être perméable ou thrombosé.

L’échographie en mode B montre sur le segment disséqué une augmentation de calibre avec une image de dédoublement de la paroi plus ou moins nette.

Le doppler couleur visualise la lumière de l’artère et le faux chenal.

Il précise également, lorsqu’il s’agit d’une dissection segmentaire, les orifices d’entrée et de sortie du faux chenal ainsi que le régime circulatoire à l’intérieur de celui-ci lorsqu’il n’est pas thrombosé.

4- Faux anévrismes :

Occasionnés par une brèche de la paroi artérielle, ils sont observés le plus souvent dans les suites d’une ponction artérielle (cathétérisme) ou sur l’anastomose d’un pontage.

Site privilégié de la ponction, la jonction iliofémorale est la localisation la plus fréquente.

Guidée par la clinique, l’échographie montre une masse généralement unique, pulsatile en avant des vaisseaux fémoraux.

Le doppler couleur atteste la présence d’un flux à l’intérieur de la poche et l’existence d’un thrombus mural plus ou moins important.

Couplé au doppler pulsé, il affirme surtout l’existence d’un petit canal communiquant avec la lumière de l’artère.

Celui-ci est de longueur et de calibre variables ; son trajet, pas toujours rectiligne, rend parfois sa découverte délicate.

Sa mise en évidence repose sur l’existence d’une petite zone d’accélération et de turbulences entre l’artère et le sac anévrismal, avec à ce niveau un flux caractéristique de va-et-vient (to and fro) dans lequel se distingue une composante systolique représentant le flux afférent à la poche et un flux diastolique de vidange.

Le repérage de ce chenal est particulièrement important car c’est à son niveau qu’il est souhaitable de cibler la compression lors du traitement de ces anévrismes par sonocompression.

Ces signes sont bien entendu absents si le faux anévrisme est thrombosé.

L’examen permet également de mettre en évidence d’autres complications associées : hématome pariétal et fistule artérioveineuse.

Résultats en pathologie :

A - LÉSIONS ATHÉROMATEUSES :

À l’étage aorto-iliaque, l’échodoppler reconnaît les occlusions, le niveau de la réinjection et permet de chiffrer le retentissement des sténoses en ayant recours, le cas échéant, à l’épreuve d’effort.

Dans les occlusions et les sténoses hyperserrées, il permet dans une certaine mesure de préciser les voies de suppléance, mais surtout d’apprécier la qualité de la réinjection fémorale commune.

Celle-ci conditionne en effet l’orientation des examens ultérieurs et la conduite thérapeutique.

Les trois éléments du trépied fémoral sont systématiquement étudiés, appréciant l’extension des lésions.

La sténose de la fémorale commune est rarement isolée et implique la recherche soigneuse d’une lésion associée de la fémorale superficielle ou profonde.

Les premiers centimètres de celle-ci sont assez facilement suivis et leur état circulatoire particulièrement important à connaître, car la fémorale profonde est la principale voie de suppléance dans les occlusions (fréquentes) de la fémorale superficielle.

La fémorale superficielle est accessible à l’examen sur la plus grande partie de son trajet (le canal de Hunter peut être difficile à examiner).

Le siège et l’étendue des lésions sont donc, en règle, aisément reconnus, en sachant que les sténoses étagées, multiples ne sont pas rares.

Les atteintes de l’artère poplitée ne posent pas de problèmes spécifiques.

Cependant, les voies de suppléance, en particulier l’artère jumelle, (gastrocnémienne) particulièrement développées pouvant masquer une occlusion de l’artère, l’échographie est alors indispensable pour faire la différence.

La découverte d’une lésion poplitée implique une étude particulièrement soigneuse des axes immédiatement sous-jacents (tronc tibiopéronier) pour apprécier la réinjection des artères de jambes.

Les trois axes jambiers doivent être explorés systématiquement et d’autant plus rigoureusement qu’il existe une atteinte proximale.

La tibiale postérieure est suivie sur tout son trajet et ses lésions mises directement en évidence.

La tibiale antérieure depuis le tiers moyen du bord externe de la crête tibiale jusqu’au coup de pied.

La péronière est elle aussi suivie sur tout son parcours depuis le col du péroné jusqu’à la gouttière malléolaire externe.

La prise des pressions systoliques se fait en général sur l’artère tibiale postérieure.

Si celle-ci est occluse, on effectue alors la mesure sur la tibiale antérieure ou la péronière en fonction de leur état.

La sonde de 4 MHz permet généralement d’examiner l’ensemble des axes, cependant les artères distales parfois très superficielles sont mieux perçues avec une sonde de 8 MHz.

L’étude des artères de jambes, où le doppler est particulièrement performant en raison de ses données hémodynamiques chiffrées par l’IPR, est fondamentale car la qualité du lit d’aval est un élément décisif dans la décision du choix thérapeutique. Par ailleurs, la prise des pressions systoliques est un des meilleurs éléments de surveillance des artériopathies, quel qu’en soit le traitement.

B - LÉSIONS NON ATHÉROMATEUSES :

Outre les lésions traumatiques et les fistules artérioveineuses, certaines relèvent d’une affection générale et d’autres sont spécifiques à certains segment artériels.

1- Lésions spécifiques :

* Lésions iliaques :

+ Artériopathie radique :

Elle est la conséquence à plus ou moins long terme d’une irradiation thérapeutique dirigée sur le petit bassin.

La vélocimétrie retrouve une accélération étendue sur tout l’axe iliaque, les artères d’aval étant (sauf artériopathie surajoutée) normales.

En échographie, les artères sont de petit calibre avec des parois rigides sans plaque en relief.

+ Dysplasie fibromusculaire :

Elle s’observe chez les femmes jeunes et hypertendues : atteignant le plus souvent les carotides internes et les artères rénales, elle peut parfois toucher les axes iliaques.

Les signes ultrasonographiques sont une accélération sur tout le trajet de l’artère.

Les axes iliaques sont de petit calibre avec des parois irrégulières, peu échogènes mais sans plaque endoluminale.

+ Sténoses iliaques des sportifs de compétition :

Il s’agit de lésions sténosantes des iliaques externes rencontrées en particulier chez les cyclistes de compétition, liées à une atteinte de la paroi artérielle (dysplasie fibromusculaire) induite par les mouvements répétés de la cuisse sur le bassin et également à un excès de longueur de l’axe iliaque.

Elles n’ont pas de séméiologie particulière, le diagnostic étant orienté par le contexte étiologique.

* Lésions fémorales :

Artère sciatique persistante : c’est une anomalie congénitale exceptionnelle caractérisée par la persistance d’une artère axiale dorsale embryonnaire vascularisant le membre inférieur.

Dans sa forme complète, la plus fréquente, elle continue l’artère hypogastrique, pénètre dans la cuisse par la grande échancrure sciatique et chemine ensuite à la face postérieure du grand adducteur jusqu’au creux poplité où elle se continue par l’artère homonyme. Ses rapports avec le nerf sciatique sont étroits.

Les signes révélateurs sont le plus fréquemment un anévrisme de l’artère fessière, mais aussi une sciatalgie, une claudication intermittente, une gangrène distale, voire une ischémie aiguë.

L’échodoppler permet de suspecter une telle anomalie en montrant l’absence de fémorale superficielle et une artère poplitée alimentée par une artère située en arrière du muscle grand adducteur.

La recherche d’un anévrisme à la partie moyenne de la fesse doit être systématique, sa présence renforce la suspicion diagnostique, imposant quoiqu’il en soit une artériographie.

* Lésions poplitées :

Deux types de lésions spécifiques peuvent être dépistées par l’échodoppler.

+ Syndrome de la poplitée piégée :

Il s’agit d’une compression de l’artère poplitée dont la cause peut être musculotendineuse (anomalie d’insertion du jumeau interne) ou artérielle du fait d’un trajet anormal du vaisseau.

Il peut se révéler par une claudication intermittente du mollet, mais également par des embolies distales, voire une ischémie aiguë, symptômes hautement suspects s’il s’agit d’un sujet jeune, souvent sportif.

Le diagnostic repose sur un faisceau d’arguments :

– manoeuvres dynamiques (lorsque l’artère poplitée est perméable) : l’extension du genou associée à la dorsiflexion du pied entraîne une abolition du flux d’aval par compression de l’artère, suivie d’une hyperhémie réactionnelle lors du retour à la position initiale (levée de la compression) ;

– l’échographie montre la désaxation du trajet de l’artère poplitée, parfois des anomalies pariétales (épaississement des parois, thrombose murale, anévrisme) et l’absence de lésion athéromateuse des axes sus-jacents ;

– il importe de bien examiner les deux membres inférieurs, car cette anomalie est souvent bilatérale.

+ Kyste sous-adventiciel :

C’est une affection rare se rencontrant généralement chez l’homme d’âge moyen.

Ce kyste siège entre adventice et média, déformant l’artère extérieurement et réduisant de manière variable sa lumière.

L’examen doppler met en évidence une diminution, voire une abolition du flux sur l’artère lors de l’hyperflexion du genou ou de l’hyperflexion contrariée.

L’échographie montre une image liquidienne développée dans la paroi de l’artère, déformant celle-ci et réalisant une sténose régulière, longue et excentrée.

Non dépistée, la lésion va entraîner à la longue une occlusion de l’artère poplitée.

2- Lésions liées à une affection générale :

* Artériopathie diabétique :

Outre le fait qu’elle puisse s’associer à l’athérosclérose, l’artériopathie diabétique présente quelques aspects particuliers.

En premier lieu, une atteinte périphérique préférentielle touchant les artères de jambes qui sont de petit calibre avec des vitesses très augmentées au doppler.

Il existe par ailleurs, de manière habituelle, une médiacalcose, rendant illusoire la prise des pressions distales.

* Maladie de Buerger :

Maladie de l’homme jeune, elle se caractérise par une atteinte primitive des artères distales des membres s’accompagnant de troubles trophiques des extrémités.

Elle évolue par poussées avec extension aux artères proximales et conduit fréquemment à des amputations.

Le doppler et l’échographie contribuent au diagnostic en montrant des artères proximales de petit calibre aux parois très épaissies, et des occlusions segmentaires des artères distales.

L’examen recherche systématiquement des thromboses veineuses souvent associées.

* Artériopathies médicamenteuses :

Les médications dérivées de l’ergot de seigle associées à la prise d’antibiotiques (macrolides) sont parfois responsables de spasmes pouvant toucher tous les axes artériels.

Il en résulte une ischémie des membres d’intensité variable, souvent aiguë.

Le diagnostic repose sur l’interrogatoire et l’absence de lésions athéromateuses sur l’aorte et les axes proximaux des membres, l’échodoppler montrant un aspect de spasme étendu, bilatéral et symétrique sur les principaux axes artériels.

3- Traumatismes artériels et fistules artérioveineuses :

Les effractions de la paroi artérielle sont rarement isolées et surviennent le plus souvent dans le cadre d’un polytraumatisme ou d’accidents bien précis dont le diagnostic pose généralement peu de problèmes.

L’examen direct de la lésion est en règle impossible.

En revanche, tout l’intérêt du doppler est d’évaluer la circulation d’aval chez des sujets souvent choqués, parfois en ischémie et dont les axes artériels sont cliniquement inexplorables.

Il permet également de vérifier le bon résultat de la restauration artérielle et la qualité de la circulation périphérique.

Les fistules artérioveineuses congénitales ou traumatiques sont généralement reconnues cliniquement sur l’existence d’un thrill et du souffle systolodiastolique à l’auscultation.

L’examen ultrasonique montre des signes caractéristiques sur l’artère et la veine concernées.

– Sur l’artère : en amont, il existe au doppler une accélération et une augmentation du flux diastolique dépendant de l’importance de la dérivation artérioveineuse.

Au niveau de la fistule, on observe une accélération souvent très importante et des turbulences pouvant rendre les courbes ininterprétables.

En échographie, seules les fistules uniques sont correctement visualisées.

En aval, la courbe de vitesse est normale ou plus ou moins altérée selon l’importance de l’hémodétournement.

– Sur la veine : on observe essentiellement une augmentation de la vitesse et l’apparition d’un flux pulsé en aval de la fistule.

L’échodoppler apporte ainsi des renseignements précieux : il confirme l’existence de la communication artérioveineuse, précise son siège et les vaisseaux intéressés ; de plus, pratiqué avant toute intervention (cure chirurgicale ou embolisation), il constitue un document de référence permettant d’apprécier son résultat et de dépister une éventuelle récidive à plus ou moins long terme.

Contrôles postopératoires :

Leur maniabilité, leur caractère non invasif, peu coûteux et aisément reproductible, font du doppler couplé à l’échographie l’examen de choix dans la surveillance des opérés artériels.

Trois types d’intervention sont actuellement pratiqués : angioplastie, généralement associée à la pose d’un stent ; endartériectomie ; pontage.

Le doppler vérifie les bonnes conditions circulatoires sur le (ou les) segment(s) concerné(s) par la revascularisation et sur les points de raccordement.

Il vérifie également les axes sous-jacents jusqu’à la périphérie, en comparant les résultats à ceux de l’examen préopératoire qui revêt ainsi une importance primordiale.

La prise des pressions distales est indispensable, représentant l’élément chiffré de référence.

Il est le seul examen praticable en postopératoire immédiat et précoce, car les pansements, agrafes et points de suture constituent généralement un obstacle infranchissable aux sondes d’échographie, beaucoup moins maniables que celles du doppler.

L’échotomographie permet la visualisation directe de la zone d’endartériectomie, du stent, du pontage, précisant ainsi leur trajet, leur calibre, l’existence d’anomalies pariétales.

Elle s’attache surtout à bien mettre en évidence les zones de jonction entre le matériel prothétique et l’artère sus- et sous-jacente.

En effet, les anastomoses sont les points délicats des pontages où surviennent en majorité des complications représentées essentiellement par les faux anévrismes et les sténoses.

Celles-ci n’ont pas de caractère particulier, mais l’exploration est souvent rendue malaisée par l’existence de cicatrices et la sclérose des tissus environnants.

Quoi qu’il en soit, le contrôle postopératoire ne saurait se faire sans la connaissance précise du geste effectué et du montage implanté.

Il est également souhaitable d’être en possession de l’examen préopératoire pour apprécier le résultat hémodynamique local et en aval.

La fréquence des examens est affaire de concertation entre les différents praticiens impliqués dans la surveillance du patient.

À distance, un contrôle annuel semble souhaitable en l’absence de tout événement intercurrent.

Compte-rendu :

Établi par le praticien lui-même dès la fin de l’examen, il mérite un soin tout particulier et doit être à la fois concis et explicite, précis et complet. Une brève introduction expose les raisons qui ont motivé l’examen et les constatations cliniques.

Il mentionne le cas échéant le type et la date d’un geste thérapeutique (angioplastie, intervention chirurgicale) antérieur.

Si l’examen présente des difficultés et particularités, celles-ci devront être mentionnées.

Les lésions observées sont décrites de façon claire et détaillée en précisant leur siège, leur étendue, leurs caractéristiques échographiques et leur incidence hémodynamique (degré de sténose en pourcentage).

Les voies de suppléance doivent être précisées ainsi que la valeur de la revascularisation de l’axe principal.

Le chiffre des pressions distales et l’index de pression résiduelle seront mentionnés, de même que le résultat de l’épreuve d’effort.

La conclusion très brève résume le compte-rendu et compare les résultats à ceux des précédents examens.

Fiabilité des examens ultrasoniques :

La fiabilité de l’échodoppler dans le diagnostic des atteintes artérielles des membres inférieurs n’est plus à prouver, les différentes études montrant une sensibilité entre 93 et 97 % et une spécificité entre 96 et 99 %.

Ces scores certes très performants tiennent à plusieurs facteurs qu’il importe de bien connaître car ce sont eux qui conditionnent la qualité des résultats et la valeur de l’examen. Ils dépendent du patient, de la sémiologie et de l’opérateur.

A - ÉLÉMENTS LIÉS AU PATIENT :

L’examen de l’aorte et des axes iliaques doit être, dans les meilleures conditions, effectué chez un sujet à jeun ou au moins à distance des repas pour éviter les interpositions digestives, fréquentes dans la région périombilicale, qui sont éliminées en appliquant une pression progressive mais ferme sur la sonde et en variant les angles d’exploration.

L’épaisseur de la paroi abdominale est certes gênante, mais un bon relâchement musculaire permet en général de visualiser correctement les vaisseaux rétropéritonéaux.

Ceux-ci sont souvent inexplorables par voie antérieure chez les patients ayant subi plusieurs interventions abdominales ou présentant un pneumopéritoine après coelioscopie ou coeliochirurgie.

Il faut alors recourir aux voies latérales nettement moins performantes.

Pour les artères des membres, l’épaisseur de la paroi n’est pas un problème, en revanche, les calcifications artérielles constituent un véritable obstacle, en particulier chez les patients âgés dont les axes fémoropoplités, complètement calcifiés sont très mal visualisés en échographie.

B - CONDITIONS SÉMÉIOLOGIQUES :

L’examen doit être rigoureux et méthodique, les axes artériels étant explorés, si possible, sur tout leur trajet et dans le même ordre en recherchant de parti pris les critères directs et indirects d’obstruction artérielle.

L’échographie est, elle, centrée sur les segments sensibles : aorte, bifurcation, jonction fémoropoplitée et les zones suspectes repérées au doppler.

La prise des pressions est systématique avec mesure de l’IPR, et au moindre doute on complète l’examen par une épreuve d’effort.

La fréquence de lésions multiples et d’importance hémodynamique différente chez un même sujet impose en effet un examen particulièrement minutieux, utilisant toutes les ressources des deux méthodes.

C - DONNÉES TENANT À L’OPÉRATEUR :

Ce sont elles qui, en fin de compte, conditionnent la valeur réelle de l’examen et expliquent bien souvent ses insuffisances.

Les qualités requises pour faire un bon opérateur sont tout d’abord une connaissance parfaite de l’anatomie des vaisseaux, de la physiologie circulatoire et de l’hémodynamique, ainsi que de la pathologie vasculaire.

Une bonne formation pratique est indispensable sous la houlette d’opérateurs expérimentés, dans des services spécialisés.

Il est hautement souhaitable que le praticien puisse confronter, lorsqu’il y a lieu, ses observations avec les résultats des autres explorations (artériographie, angioscanner ou IRM) et les constatations opératoires.

Il doit enfin être conscient de ses propres limites et de celles de ses appareils.

Tout ceci explique le caractère hautement « opérateur dépendant » qui est parfois reproché à cet examen et plaide en faveur d’une expérience acquise en milieu spécialisé et d’un entraînement régulier.

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