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Radiologie
Exploration des tumeurs du pancréas
Cours de Radiologie
 

 

 

Adénocarcinome exocrine :

A - GÉNÉRALITÉS :

L’adénocarcinome exocrine représente environ 85 % des tumeurs malignes solides du pancréas.

C’est une tumeur dont le taux augmente, atteignant la cinquième place de mortalité de cause de décès par cancer aux États-Unis.

C’est une tumeur qui reste très mystérieuse du point de vue de son épidémiologie et, en dehors de la pancréatite chronique et du tabac, peu de facteurs favorisants sont connus.

Son pronostic est redoutable. Ses signes cliniques tardifs et son extension extrapancréatique précoce à travers les gaines nerveuses et les vaisseaux en font une tumeur extrêmement agressive.

Cette agressivité s’était traduite par un abandon progressif des moyens thérapeutiques, à tel point que le diagnostic de cancer du pancréas entraînait la plupart du temps l’abstention chirurgicale.

Récemment, cette attitude a été remise en cause.

Si l’on observe la survie globale des cancers du pancréas, celle-ci a peu évolué et se situe autour de 7 mois, toutes tumeurs confondues et quel que soit le traitement.

Au moment du diagnostic, 50 % des patients présentent des métastases hépatiques ou péritonéales, et encore 40 % ont des contreindications locales à la résection.

Il reste donc environ 10 % de malades qui peuvent subir une chirurgie.

Si l’on s’intéresse uniquement à ce groupe, les progrès de la chirurgie et de la sélection des malades font que la survie moyenne est de 18 à 20 mois après chirurgie.

La survie globale est d’environ 10 % à 5 ans.

Une étude montre même une survie de 100 % à 5 ans pour les carcinomes in situ.

Ces chiffres sont donc de très forts arguments pour essayer d’obtenir un diagnostic le plus précoce possible et une attitude passive défaitiste n’est plus de mise.

Des progrès sont réalisés dans tous les domaines histologiques, biologiques, radiologiques et thérapeutiques.

Le diagnostic clinique est pourtant toujours tardif.

Les tableaux réalisant l’ictère obstructif du cancer de la tête, le syndrome solaire du cancer du corps où l’altération progressive de l’état général de la tumeur caudale sont toujours d’actualité.

Ceci fait que les tumeurs sont cliniquement révélées à des stades très évolués, la plupart du temps inextirpables.

Un des problèmes majeurs est donc de déterminer comment effectuer une sélection des malades chez qui les explorations complémentaires sont nécessaires.

Ce problème est difficile car nous ignorons encore presque tout de l’épidémiologie de cette tumeur et des groupes à risque.

Des facteurs cliniques et biologiques simples peuvent être utilisés : le couple douleur abdominale-hyperamylasémie pourrait avoir une bonne valeur.

Plusieurs marqueurs tumoraux ont été proposés : CA 19,9, antigène carcinoembryonnaire (ACE), élastase 1.

Le plus utilisé est le CA 19,9 qui montre une sensibilité proche de 85 % mais une spécificité basse aux alentours de 65 %.

Ce manque de spécificité fait que ces marqueurs ne sont pas utilisables isolément mais doivent être obligatoirement couplés à l’imagerie.

Le dernier-né de ces marqueurs est l’activité télomérase, mais il semble lui aussi peu spécifique du pancréas.

Parallèlement, les traitements chimiothérapiques e t radiothérapiques présentent maintenant des résultats encourageants.

B - ACTUALITÉS EN IMAGERIE :

L’imagerie ne peut prétendre au diagnostic des cancers in situ. Son but est donc de diagnostiquer les tumeurs aux stades les plus précoces (en dessous de 2 cm si possible) et de déterminer l’extension.

L’examen idéal doit permettre de visualiser la tumeur intrapancréatique, à un stade le moins évolué possible, d’analyser ses retentissements canalaires pancréatiques et biliaires, ainsi que ses envahissements vasculaires, ganglionnaires et à distance, pour pouvoir orienter correctement les patients vers la chirurgie d’emblée ou vers un traitement radio-chimiothérapique préalable ou vers les traitements purement palliatifs.

Le diagnostic de l’adénocarcinome pancréatique repose actuellement sur l’échographie, le scanner et la wirsungographie.

L’échographie montre une image nodulaire mal limitée, hypoéchogène.

Sa sensibilité est d’à peine 60 %.

Le scanner met en évidence une image nodulaire mal limitée, hypodense, mal limitée par les contrastes.

Sa sensibilité est d’environ 85 %.

La wirsungographie montre une compression, une sténose ou un arrêt brutal du canal de Wirsung.

Sa sensibilité est de 95 %.

La démarche diagnostique habituelle est de débuter par l’échographie qui élimine les tumeurs volumineuses avec extension évidente, de poursuivre par un scanner pour faire un bilan vasculaire local et régional précis, et de réserver la wirsungographie aux malades dont le diagnostic n’est toujours pas établi après ces deux premiers examens.

Le cathétérisme du canal de Wirsung permet de faire de plus un brossage cytologique avec dosage de l’antigène Kiras.

De nouvelles techniques sont en train de s’intégrer à cet algorithme.

L’échoendoscopie est probablement la méthode la plus précise, avec une sensibilité supérieure à 90 %, mais avec une spécificité inférieure à 75 % dans la détection des petites tumeurs.

Elle est également efficace pour la détection des petites adénopathies péripancréatiques.

Le scanner, en acquisition hélicoïdale, a permis d’améliorer très nettement la détection des petites tumeurs intraparenchymateuses.

À noter que, du fait de la petite taille des tumeurs détectées, l’existence de remaniements inflammatoires péritumoraux fait que l’aspect des petits adénocarcinomes n’est pas toujours identique à la description classique de l’hypodensité mal rehaussée par le contraste.

Il existe environ 30 % de formes iso-, voire hyperdenses en phase parenchymateuse précoce.

Le scanner hélicoïdal permet également un bilan précis de l’envahissement local, ganglionnaire, vasculaire et mésentérique.

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) pancréatique a également été proposée dans le bilan de diagnostic de l’adénocarcinome.

Les différentes études ont été réalisées en comparaison avec le scanner, l’échographie, voire la wirsungographie.

Les résultats initiaux étaient légèrement inférieurs au scanner il y a quelques années, mais les dernière études montrent des chiffres tout à fait comparables aux scores diagnostiques du scanner.

L’IRM, à la recherche d’un adénocarcinome, comprend, pour l’étude du parenchyme, l’injection d’un contraste qui pour l’instant reste le gadolinium.

Les séquences de cholangiopancréatographie par IRM permettent maintenant une étude des canaux précise, à tel point que l’on peut se demander si cette technique ne va pas remplacer la cholangiopancréatographie endoscopique.

À noter également que la tomographie par émission de positrons a été évaluée dans le diagnostic des adénocarcinomes pancréatiques avec une sensibilité de 85 %.

L’envahissement vasculaire est un des points essentiels du bilan local.

L’artériographie pancréatique est actuellement remplacée par plusieurs autres examens.

Le doppler couleur est parfois suffisant pour mettre en évidence cet envahissement.

Le scanner, grâce à l’acquisition hélicoïdale et les reconstructions vasculaires après injection, permet également de déterminer, aussi bien que l’artériographie, l’envahissement des vaisseaux péripancréatiques.

L’IRM est également performante pour ce diagnostic , qu’il s’agisse de séquences d’acquisition avec injection de gadolinium et reconstruction vasculaire ou de séquences d’acquisition de type angiographique.

Enfin, l’échoendoscopie, performante dans le diagnostic des petites tumeurs, a été également décrite comme une méthode intéressante dans le diagnostic des vaisseaux.

En ce qui concerne l’envahissement à distance, l’échographie, le scanner et l’IRM étudient au mieux les métastases ganglionnaires péritonéales et hépatiques.

Au total, en l’absence de groupes à risque bien déterminés, l’échographie reste l’examen de débrouillage.

C’est un examen qui va sélectionner les malades qui vont être explorés et ceux pour qui le traitement sera uniquement palliatif.

On affirme alors le diagnostic grâce à un prélèvement cytologique.

Ensuite, le scanner et l’IRM sont en concurrence pour le bilan d’extension.

Il faut signaler cependant que l’IRM, grâce aux techniques de cholangiopancréatographie, d’acquisition vasculaire et parenchymateuse, permet dans le même temps de voir à la fois des images parenchymateuses vasculaires et canalaires.

Elle semble donc l’examen d’avenir pour l’adénocarcinome.

Les techniques endoscopiques sont réservées à un troisième temps préopératoire ou aux thérapeutiques palliatives.

Tumeurs kystiques :

A - GÉNÉRALITÉS :

Les tumeurs kystiques sont mieux connues depuis leur classification en tumeurs microkystiques séreuses et tumeurs macrokystiques mucineuses.

L’imagerie permettait, jusqu’à présent, de distinguer les tumeurs séreuses toujours bénignes que l’on peut négliger, des tumeurs mucineuses à potentiel malin qui nécessitent un traitement chirurgical.

L’intérêt des tumeurs kystiques du pancréas a rebondi ces dernières années avec l’identification de nouvelles tumeurs mucineuses.

Ces tumeurs, appelées tumeurs papillaires intracanalaires à sécrétion mucineuse, sont affiliées aux tumeurs kystiques mucineuses mais sont communicantes avec les canaux.

Elles peuvent toucher le canal de Wirsung (ancien adénome et adénocarcinome villeux du Wirsung), les branches secondaires (forme décrite par Itai en 1986) ou les branches périphériques donnant un aspect de kyste communicant.

Ces tumeurs partagent les caractères anatomopathologiques et évolutifs des tumeurs mucineuses kystiques et nécessitent un traitement chirurgical.

Ce dernier point est remis en question dans une publication récente qui apparente ces tumeurs aux adénocarcinomes canalaires.

Le concept de tumeurs séreuses toujours bénignes a également été remis en question il y a quelques années avec la description de deux adénocarcinomes séreux.

Le caractère microkystique a été lui aussi remis en cause plus récemment avec la description d’adénomes séreux macrokystiques.

B - IMAGERIE :

Même si la distinction entre tumeurs mucineuses et séreuses n’est pas toujours facile, les critères de diagnostic restent bien établis.

En revanche, les difficultés que l’on peut rencontrer en imagerie sont dues aux nouvelles tumeurs mucineuses intracanalaires et au diagnostic d’une masse kystique isolée.

Les tumeurs mucineuses papillaires intracanalaires ont d’abord été étudiées grâce à l’échographie et au scanner.

Des publications étudiant l’intérêt de l’échoendoscopie et de l’IRM ont ensuite complété ces descriptions.

La lésion élémentaire est constituée par une dilatation importante, sans sténose le plus souvent visible, d’un canal pancréatique.

Le contenu canalaire apparaît mucoïde, créant des defects lors de l’opacification et bien visible lors de l’endoscopie.

La sensibilité diagnostique des différents examens est en moyenne l a suivante : 65 % pour l’échographie, 75 à 80 % pour le scanner, 85 % pour la wirsungographie et 75 % pour l’échoendoscopie.

L’IRM semble d’un apport très intéressant par les séquences de cholangiopancréatographie et devrait pouvoir faire mieux que la wirsungographie directe car elle permet, comme le scanner, une étude des formations kystiques périphériques.

Comme dans l’adénocarcinome, la pancréatographie par IRM pourrait remplacer la pancréatographie rétrograde endoscopique.

Le deuxième problème reste le diagnostic des masses kystiques uniloculaires.

Le problème essentiel est de distinguer un pseudokyste ou un kyste rétentionnel d’une tumeur mucineuse.

Plusieurs études ont comparé les différents examens d’imageries échographique, tomodensitométrique (TDM), échoendoscopique et IRM, avec des résultats très discordants de 10 à 100 % de corrélation histologique !

En pratique, il s’agit d’un diagnostic toujours difficile pour lequel on a proposé l’utilisation de ponction et d’aspiration du liquide kystique avec dosage de plusieurs facteurs (amylase, ACE, CA 19,9, mucine), des taux élevés d’amylase ou bas de marqueurs tumoraux étant en faveur d’une lésion pseudokystique ou kystique vraie ou séreuse.

En définitive, l’échographie et le scanner restent les examens de base, même si l’IRM semble d’un intérêt grandissant.

On se référera à une récente et très large étude de l’Association française de chirurgie sur les tumeurs kystiques.

Tumeurs endocrines :

Il existe assez peu de publications récentes concernant l’imagerie des tumeurs endocrines, et il y a peu de nouveautés, malgré l’apparition des nouvelles techniques.

A - GÉNÉRALITÉS :

Les tumeurs endocrines ou nésidioblastomes représentent 15 à 30 % des tumeurs solides du pancréas.

Deux types peuvent se rencontrer : les tumeurs fonctionnelles possédant une sécrétion biologiquement active et les tumeurs non fonctionnelles.

La majorité des tumeurs endocrines sont fonctionnelles : insulinome, gastrinome, glucagonome, vipome, somatostatinome...

Leur diagnostic est d’abord biologique.

En effet, les dosages hormonaux montrent des valeurs élevées, non régulées par les tests dynamiques.

L’élévation du taux sanguin de l’hormone est indispensable au diagnostic et constitue un marqueur fiable, tout comme la neurone specific enolase (NSE).

Le but de l’imagerie est de confirmer la tumeur pancréatique, d’en déterminer le nombre et la localisation dans un but préopératoire.

B - IMAGERIE :

La multiplicité des techniques utilisées traduit leur peu de sensibilité.

L’échographie percutanée garde une sensibilité faible, variable selon les tumeurs.

L’utilisation du doppler couleur a été proposée mais semble limitée du fait des vitesses circulatoires faibles.

L’utilisation d’un produit de contraste pourrait améliorer les performances du doppler.

L’échoendoscopie s’impose comme la méthode la plus précise et tend à devenir la méthode de référence.

Elle permet la visualisation des tumeurs de moins de 5 mm.

L’apport de l’acquisition hélicoïdale au scanner a permis d’améliorer sa sensibilité.

Il faut, pour cela, utiliser des coupes fines et un bolus optimal de produit de contraste.

Après injection, le rehaussement de la tumeur est très important, supérieur à celui du parenchyme pancréatique normal, au temps artériel, ce qui nécessite une acquisition adaptée.

Mais la TDM reste globalement décevante car malheureusement ce caractère d’hypervascularisation n’est ni constant, ni toujours précoce.

Le scanner permet également d’identifier des métastases hépatiques hypervascularisées.

Des publications récentes utilisant l’IRM tendent à prouver que celle-ci possède une meilleure sensibilité que le scanner pour la détection des tumeurs endocrines.

Ces études restent à confirmer.

L’IRM apparaît également plus sensible que la TDM pour la détection des métastases hépatiques.

Comme la tumeur primitive, ses métastases sont bien étudiées sur les séquences en T2 ou après injection de gadolinium.

La scintigraphie à l’octréotide est décevante sur la localisation de la tumeur pancréatique mais représente un test intéressant pour la recherche des métastases à distance, en particulier extrahépatiques.

Signalons encore dans la littérature récente, une intéressante mise au point sur le vipome reprenant les 241 cas de la littérature.

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