Rechercher dans le site  |   Devenir membre
      Accueil       |      Forum     |    Livre D'or      |     Newsletter      |      Contactez-nous    |                                                                                                          Envoyer par mail  |   Imprimer

 
Radiologie
Exploration radiologique du sein
Cours de Radiologie
 

 

 

Mammographie :

A - RAPPELS PHYSIQUES ET TECHNOLOGIE DES MAMMOGRAPHES CONVENTIONNELS :

Le tissu mammaire n’est pas un milieu idéal pour la radiographie.

Il est constitué de structures de densités pondérales très voisines.

L’absorption différentielle entre ces structures est d’autant plus marquée que l’on utilise des photons X d’énergie basse.

 

 

 

 

 

 

 

1- Tubes mammographiques actuels :

Ils utilisent le monochromatisme approché des raies caractéristiques émises en basse tension par une anode tournante en molybdène, tungstène ou rhodium.

Grâce à un générateur de haute fréquence, le tube à rayons X doit être suffisamment puissant (tension délivrée entre 20 et 40 kV) pour produire un rayonnement de faible énergie par un foyer de faible dimension (diminution du flou géométrique) et dans un temps le plus court possible (diminution du flou cinétique et de la dose).

L’utilisation d’un filtre en molybdène, tungstène ou rhodium permet de réduire le rayonnement trop énergétique et surtout le rayonnement trop mou, immédiatement absorbé par la peau, donc nocif, et par ailleurs inutile dans la genèse de l’information radiologique.

Le faisceau de rayons X doit avoir une énergie suffisante pour pénétrer les seins denses et/ou épais.

Le spectre d’énergie dépend du kilovoltage utilisé et du matériau constituant l’anode.

Les mammographes actuels ont le plus souvent une anode double piste (molybdène, rhodium), voire triple piste (molybdène, tungstène, rhodium).

Les combinaisons habituelles possibles sont alors :

– molybdène/molybdène ;

– molybdène/rhodium ;

– rhodium/rhodium ;

– tungstène/rhodium.

Le tungstène n’équipe plus certains des mammographes les plus récents.

Les tubes sont équipés de deux foyers : l’un standard, inférieur ou égal à 0,4 mm (de préférence 0,3 mm) (tolérance de la norme IEC/NEMA) ; l’autre fin, inférieur ou égal à 0,1 mm, pour les clichés en agrandissement.

2- Grilles antidiffusantes :

Le rayonnement diffusé est l’élément le plus pernicieux de la dégradation de l’image mammographique. L’utilisation de grilles mobiles placées entre le sein et le récepteur diminue le rayonnement diffusé.

La grille est constituée de lames de plomb parallèles entre elles, absorbant les émissions obliques.

Le rapport entre la hauteur des lames et leur espacement définit le rapport de la grille. Plus ce rapport est élevé, plus la grille est efficace sur le diffusé, mais plus la dose augmente.

Idéalement, il faut disposer d’une grille mobile de rapport 5 avec 27 paires de lignes par centimètre.

Certains constructeurs proposent des grilles alvéolaires.

3- Système de compression mammaire :

La compression est un autre élément de diminution du rayonnement diffusé, facteur d’amélioration du contraste.

Le mammographe doit comporter une compression motorisée avec commande au pied (laissant les deux mains de la manipulatrice libres pour un meilleur positionnement de la patiente et du sein), automatique, lente, mesurable, avec une sécurité limitant la pression maximale.

La décompression doit être automatique, immédiate après la prise du cliché.

Par la diminution d’épaisseur, la compression réduit la dose, le diffusé et le flou géométrique.

Par l’immobilisation du sein, elle réduit le flou cinétique.

4- Diaphragme :

Il n’est réellement utile que pour la réalisation de clichés localisés.

5- Récepteur de l’image :

Le mammographe conventionnel est équipé d’un Potter standard de 18 X 24 cm et d’un Potter 24 X 30 cm pour les hypertrophies mammaires.

La distance foyer-film doit être supérieure ou égale à 600 mm (diminution du flou géométrique).

En mammographie conventionnelle, le récepteur de l’image est constitué par un écran renforçateur postérieur associé à un film monocouche de haute résolution, permettant d’obtenir une résolution spatiale théorique de 12 à 18 paires de lignes par millimètre.

L’efficacité quantique de détection est estimée à 20 %.

Le contraste du récepteur est conditionné par le film et le développement.

Chaque film a une courbe caractéristique.

Les films de très haut contraste ont pour désavantage de réduire la latitude d’exposition.

Les films doivent être stockés en position verticale, à température et humidité adéquates, à l’abri des rayons X et de la lumière.

6- Cellule d’exposition automatique :

La cellule d’exposition automatique permet de sélectionner le kilovoltage optimal en fonction de la combinaison foyer-filtre, de l’épaisseur et de la densité du sein.

Il est possible de choisir entre un programme privilégiant la diminution de la dose (dépistage), un programme privilégiant le contraste (diagnostic) et un programme intermédiaire « standard ».

La cellule doit permettre d’obtenir une densité optique moyenne satisfaisante, reproductible, quelle que soit la morphologie du sein. Le mammographe doit être équipé d’une correction de noircissement par réglage des points de la cellule.

Le positionnement de la cellule est essentiel, le plus souvent dans le tiers antérieur du sein.

La cellule doit être débrayable pour permettre un réglage manuel des constantes dans les cas où elle peut être prise en défaut, notamment les petits seins, les prothèses mammaires (silicone) et certains seins opérés et irradiés.

7- Développement :

Il s’agit d’une étape fondamentale conditionnant la qualité du cliché mammographique.

Le contrôle de qualité est primordial et nécessite une sensitométrie quotidienne.

La chambre noire doit être parfaitement protégée des rayons X et de la lumière du jour, et éclairée par une lumière inactinique.

Le marquage des films doit préciser au minimum le nom, le prénom de la patiente, le centre où est réalisé l’examen, la date de l’examen et l’incidence.

La densité optique doit être comprise entre 1,3 et 1,8 (base et voile inclus), selon le type de film.

8- Négatoscopes :

Les négatoscopes utilisés en dépistage et diagnostic doivent être dédiés à la mammographie (alimentation haute fréquence) et conformes à la norme IN 6856 du 1er avril 1994, première partie.

La lecture doit se faire dans une pièce peu éclairée (luminosité ambiante inférieure à 50 lux), sur des négatoscopes dédiés comportant des volets opaques pour occulter toute la surface lumineuse non recouverte par les films et permettant, au minimum, de comparer deux films 24 X 30.

Des systèmes électroniques de négatoscopes « intelligents » pilotés par informatique ont été proposés par certains constructeurs.

Ils optimisent la lecture des radiographies en général et des mammographies en particulier.

Cependant, leur encombrement et leur prix actuels limitent leur diffusion.

La luminance moyenne doit être de 2 000 à 6 000 cd/m2 à 4 500-6 500 °K (3 000 cd/m2 souhaitables) et ses variations doivent être inférieures à 15 % à 10 cm du bord éclairé.

Un spot lumineux est nécessaire pour l’exploration des zones les plus sombres.

La lecture à l’aide d’une loupe est indispensable, notamment pour la recherche et l’analyse des microcalcifications.

B - MAMMOGRAPHIE NUMÉRIQUE :

1- Écrans radioluminescents à mémoire (ERLM) :

Cette première technique numérique est apparue au milieu des années 1980 pour l’exploration de différents organes (os, poumons etc).

Son utilisation en mammographie a débuté en France vers 1991 mais n’a pas été retenue pour la pratique clinique dans les autres pays occidentaux.

Le récepteur est constitué d’un fluorohalogénure de baryum dopé à l’europium.

Elle conserve l’énergie photonique reçue lors de l’irradiation X.

Il s’agit d’une technique de numérisation directe mais de lecture différée.

En effet, le support numérique de l’image latente est lu par laser, restituant une émission lumineuse dont l’intensité est proportionnelle à celle du faisceau X d’origine.

Cette énergie lumineuse est transmise à un photomultiplicateur et à un convertisseur numérique-analogique.

Comme toute image numérique, les ERLM ont pour avantage, par rapport au couple écran-film, d’offrir une meilleure dynamique.

Mais ses faibles performances en mammographie, après un engouement passager, l’ont fait rapidement abandonner dans cette indication.

Sa résolution spatiale et surtout sa faible efficacité quantique de détection (de l’ordre de 15-20 %) ne permettaient pas une bonne détectabilité et une analyse satisfaisante des microcalcifications.

Elle a d’ailleurs été supprimée de la nomenclature générale des actes professionnels dans toutes ses indications mammaires, sauf la surveillance des prothèses.

2- Mammographie numérique plein champ :

À l’inverse des ERLM, il s’agit de la véritable déclinaison spécifique de la technologie numérique, dédiée exclusivement à la mammographie.

Plusieurs constructeurs développent des systèmes dédiés de mammographie numérique plein champ.

Certains utilisent un détecteur unique, d’autres la juxtaposition de plusieurs détecteurs numériques.

En France, un seul système est commercialisé, depuis 1999, par General Electric Medical Systems, deux sites ayant commencé à fonctionner début 2000 (Paris et Clermont-Ferrand).

La Food and Drug Administration (FDA) a agréé son utilisation clinique et sa commercialisation aux États-Unis.

Ce système possède un détecteur plein champ unique mesurant 19 X 23 cm.

La taille du pixel de 87 µm interpolés à 100 µm.

Chaque pixel du détecteur est constitué d’une photodiode en silicone amorphe, couplée à un transistor.

La conversion des rayons X en photons lumineux est réalisée grâce à un scintillateur structuré, fait de cristaux d’iodide de césium.

Ce scintillateur permet une absorption élevée des rayons X, une conversion élevée des rayons X en lumière et une haute résolution spatiale.

La lumière émise est convertie en charge par le détecteur.

La conversion en données numériques se fait sur 14 bits, soit 16 000 niveaux de gris.

Les avantages de ces détecteurs sont une plus grande dynamique, une efficacité quantique de détection nettement plus élevée, une meilleure fonction de transfert de modulation.

L’efficacité quantique de détection est proche de 55 %, largement supérieure à celle de la mammographie conventionnelle et des ERLM.

L’EQD (efficacité quantique de détection) constitue le meilleur paramètre objectif pour exprimer la qualité de l’image d’un récepteur car il compare le rapport signal sur bruit à l’entrée et à la sortie du détecteur.

La dynamique d’image est environ quatre fois supérieure à celle du couple film-écran.

L’augmentation de la résolution en contraste permet une meilleure visualisation des différences parfois subtiles entre les tissus, surtout dans les seins denses et épais.

L’amélioration du rapport signal sur bruit permet, à qualité égale, une diminution de la dose.

Les images prévisualisées sur la console d’acquisition en moins de 10 secondes sont transférées simultanément sur la station de visualisation et vers les reprographes.

Les images peuvent être traitées par différents utilitaires et programmes sur la console de visualisation (agrandissement, mesure, inversion etc).

La station de revue se compose de deux moniteurs très haute résolution 2 000 X 2 500 pixels avec un pixel de 100 µm permettant l’affichage d’un sein par moniteur en pleine résolution.

Une image mammographique numérique occupe 9 mégaoctets (Mo).

En pratique, les avantages de la mammographie numérique plein champ sont :

– l’acquisition, quasiment en temps réel, des images réduisant le temps d’attente lié habituellement au développement, donc le temps total de l’examen ;

– la suppression des contraintes liées à l’entretien des cassettes et des machines à développer conventionnelles, et leurs conséquences possibles sur la qualité de l’image ;

– l’analyse automatique de la densité du sein dans sa totalité, éliminant la nécessité de positionnement de la cellule ;

– le traitement numérique, qui permet un ajustement automatique ou manuel du niveau et de la largeur de fenêtre de visualisation, évitant d’avoir à refaire des clichés dans la quasi-totalité des cas ;

– l’algorithme spécifique de traitement de l’image qui permet la visualisation sur le cliché de tous les constituants du sein, de la peau jusqu’au gril costal, chacun avec une pénétration adéquate et optimale, de sorte que l’utilisation d’une lampe forte pour analyser les zones superficielles ou sombres est en règle inutile.

Il s’agit du premier appareillage indiquant la dosimétrie sur chaque cliché (dose d’entrée et dose moyenne glandulaire), ce qui va dans le sens de la transparence et des recommandations de la circulaire Euratom 97/43 du Conseil de l’union européenne du 30 juin 1997, relative à la radioprotection en médecine (mise en application en France en 2000).

L’imagerie numérique offre l’accès aux applications de diagnostic assisté par ordinateur, dont les modalités sont en cours d’élaboration pour certaines et d’évaluation pour d’autres :

– détection automatique des microcalcifications et des opacités anormales ;

– analyse de forme des microcalcifications et stéréotaxie 3D ;

– tomosynthèse ;

– angiomammographie.

L’imagerie numérique donne accès à toutes les modalités d’imagerie en réseau, d’archivage et de télétransmission.

La reprographie est assurée par des reprographes laser à développement chimique et surtout secs, offrant une haute résolution (508 à 656 dpi), un pixel de 39 µm, une matrice 5 025 X 6 200 et 1 024 niveaux de gris sur des films 20 X 25 cm.

Les images brutes ou traitées peuvent être données sur tout autre support informatique (CD-ROM).

C - TECHNIQUE :

Quelle que soit l’incidence, le positionnement du sein doit être parfait, grâce à une traction et une compression optimales du sein.

La compression, tout en restant supportable par la patiente, est fondamentale car elle permet de diminuer :

– l’épaisseur du sein, permettant une meilleure détection des petites anomalies ;

– le flou géométrique ;

– le flou cinétique (immobilisation du sein) ;

– le rayonnement diffusé (amélioration du contraste) ;

– la dose. Les incidences doivent être parfaitement symétriques.

Il ne doit pas exister de plis cutanés ou d’artefacts.

1- Incidences standards :

En diagnostic, trois incidences sont en règle pratiquées : incidence de face ou craniocaudale, incidence de profil externe et incidence oblique externe.

* Incidence de face ou craniocaudale :

La réalisation du cliché et la réduction de la douleur liée à la compression du sein sont facilitées par l’élévation du porte-cassette.

Il faut plutôt privilégier légèrement la partie externe du sein, car il est de toute façon impossible d’avoir à la fois la totalité des quadrants internes et externes sur cette incidence.

Les critères de qualité sont : le sein au centre du film, la visibilité du pectoral en arrière, le mamelon bien orienté vers l’avant ou légèrement en dedans.

* Incidence de profil externe :

Les critères de qualité sont : le mamelon sur une ligne horizontale, la visibilité du pectoral, la visibilité du sillon sous-mammaire.

L’incidence de profil est toujours nécessaire pour l’analyse d’un foyer de microcalcifications car elle seule peut montrer le caractère éventuellement déclive, cupuliforme, des calcifications, preuve de leur bénignité.

Elle est utile pour localiser précisément une image infraclinique.

* Incidence médiolatérale oblique :

Elle est parfois utilisée seule en dépistage (ou couplée à une incidence de face).

Le muscle pectoral doit faire un angle de 40° à 50° avec le bord du film et être visible jusqu’au niveau d’une ligne horizontale passant par le mamelon.

Ce dernier doit se projeter en avant.

Le sillon sousmammaire, le prolongement axillaire et la lame graisseuse rétroglandulaire doivent être visibles.

C’est l’incidence qui explore le plus de tissu mammaire, à l’exception d’une partie interne de la glande.

2- Autres incidences :

* Incidence caudocrâniale :

Elle est parfois utile pour les lésions des quadrants inférieurs (sillon sous-mammaire) et chez les patientes présentant une importante cyphose dorsale.

* Face externe, face interne :

Ces deux incidences permettent de privilégier l’analyse des quadrants externes ou des quadrants internes (lésion profondément située et/ou très périphérique).

* Profil interne :

Il est utile pour mieux explorer les lésions des quadrants internes.

* Incidences tangentielles :

Elles permettent de confirmer le siège superficiel d’une lésion.

* Clichés localisés et agrandis :

+ Étude des microcalcifications :

Il faut utiliser un foyer fin de 0,1 mm et des clichés localisés agrandis pour l’analyse des microcalcifications dépistées par les clichés standards.

Le risque de flou géométrique lié à la suppression de la grille est compensé par le phénomène de l’air-gap.

L’augmentation théorique de la dose est compensée par la suppression de la grille.

L’agrandissement permet une meilleure analyse des caractères quantitatifs, morphologiques et topographiques des microcalcifications, et une meilleure comparaison d’un examen à l’autre.

Les microcalcifications sont classées selon la classification modifiée de Le Gal.

– Type 1 : annulaires ou arciformes, horizontales ou semi-lunaires, sédimentées sur le profil, losangiques. – Type 2 : rondes et régulières.

– Type 3 : poussiéreuses.

– Type 4 : punctiformes, irrégulières, granulaires, de contours anguleux.

– Type 5 : vermiculaires, ramifiées.

+ Étude des opacités :

L’agrandissement n’est pas toujours indispensable, mais le plus souvent utile.

La compression localisée sur la zone d’intérêt peut désarticuler une image de sommation fibreuse et montrer l’absence d’organicité. À l’inverse, elle peut faciliter l’analyse des contours d’une opacité dans un sein dense, en écartant la fibrose ambiante.

Elle peut ainsi confirmer le caractère régulier des contours ou, à l’inverse, révéler des lobulations ou des spicules, voire des microcalcifications intrinsèques ou adjacentes.

Il en est de même des images de distorsion qui sont soit désarticulées, soit confirmées.

+ Étude des prothèses :

Les constantes d’exposition sont déterminées manuellement, la cellule étant débrayée.

La manoeuvre d’Eklund est utile pour refouler en arrière la prothèse derrière le compresseur et permettre une exploration maximale de la glande en avant de l’implant.

Elle est plus facile à réaliser en cas de prothèse rectropectorale.

En cas de prothèse prépectorale, elle n’est possible que si la prothèse et le sein sont souples, dépressibles facilement, et s’il n’existe pas une coque importante.

D - INDICATIONS ET RÉSULTATS :

1- Indications :

* Dépistage :

Le dépistage de masse organisé (DMO) a pour but de réduire la mortalité par cancer du sein. Selon les données classiques de la littérature, il permet une réduction d’au moins 30 % de la mortalité par cancer du sein dans la population-cible.

En France, jusqu’à présent, les campagnes de dépistage concernaient les femmes de 50 à 69 ans et consistaient en un examen radiologique réduit à une seule incidence oblique axillaire, sans entretien ni examen clinique.

Il est utile de l’appeler « mammotest » pour ne pas le confondre avec la mammographie diagnostique.

La fréquence de réalisation était de 3 ans.

Ce dépistage répond à un cahier des charges afin de respecter les critères d’assurance-qualité définis par les recommandations européennes et, en France, du Groupe interdisciplinaire de mammographie (GIM).

Le principe de l’extension à l’ensemble de la France du DMO a été voté sur le plan législatif en 1998.

Les recommandations de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) publiées en 1998 préconisent de réaliser désormais un dépistage tous les 2 ans par deux incidences (face et oblique externe) afin d’en améliorer les performances.

L’ANAES recommande également d’élargir la tranche d’âge de 50 à 74 ans, au lieu de 69 ans actuellement.

Le débat est ouvert quant à l’intérêt du dépistage à partir de 40 ans et fait l’objet de nombreuses polémiques.

Il semble en effet que les données les plus récentes, obtenues à partir des campagnes de dépistage modernes, prouvent la diminution de la mortalité dans cette tranche d’âge.

Mais des problèmes de modalité et de coût semblent être le frein essentiel à l’extension dans cette tranche d’âge.

Le dépistage a pour avantages sa reproductibilité satisfaisante, sa bonne sensibilité, une spécificité acceptable.

Le temps d’examen et le temps d’interprétation sont courts.

Le cahier des charges retenu par la Direction générale de la santé recommande une dose d’entrée (fantôme MTM 100) inférieure à 12 mGy.

Sa sensibilité est supérieure à 90 % et s’évalue par le taux de cancers de l’intervalle et par le taux de tumeurs de plus de 2 cm dépistées à partir du deuxième tour.

La spécificité est moins bonne, surtout dans les seins denses.

Le taux de reconvocation doit être inférieur à 5-7 % et la valeur prédictive positive des biopsies chirurgicales de plus de 50 %. Ses limites doivent être connues et communiquées aux patientes :

– un examen négatif n’exclut pas formellement la présence d’un cancer (cancer non palpable dans un sein dense, cancer très périphérique, etc) ;

– il n’y a pas, en règle, jusqu’à présent, d’interrogatoire et d’examen clinique, avec le risque de méconnaître les 10 % de cancers détectés uniquement par palpation ;

– le délai peut être long entre la phase de dépistage et la phase diagnostique, source d’anxiété de la patiente ;

– le DMO dépend fondamentalement de la mise en place et du suivi du programme d’assurance-qualité et de la compétence des lecteurs ;

– sur le plan technique, il constitue, initialement au moins, une régression pour les patientes qui, auparavant, bénéficiaient d’une mammographie complète avec examen clinique dans le cadre d’un diagnostic préimplantatoire ; cela souligne l’importance de la définition préalable du cahier des charges et de son respect, ainsi que de la formation des médecins-lecteurs.

La deuxième lecture est indispensable car elle permet de détecter 10 à 25 % de cancers supplémentaires ayant échappé à la première lecture, souvent d’ailleurs des petits cancers.

* Diagnostic :

Le risque qu’une image mammographique se révèle être un cancer augmente avec l’âge de la femme, ses antécédents familiaux ou personnels de cancer du sein.

La mammographie diagnostique peut être réalisée :

– dans le cadre d’un dépistage sur prescription individuelle, notamment dans le cadre des exclusions au dépistage de masse (antécédents familiaux faisant suspecter une prédisposition génétique) ;

– pour le diagnostic d’une anomalie palpable ou d’un symptôme (mastodynie, inflammation, écoulement mamelonnaire, modification cutanée, etc) ;

– chez les femmes porteuses de prothèses mammaires ;

– pour le diagnostic étiologique d’une anomalie infraclinique révélée par un dépistage de masse.

Elle est précédée d’un interrogatoire et d’un examen clinique.

Elle comporte la réalisation de deux ou trois incidences par sein et, en complément, de toute incidence qui pourrait se révéler utile au diagnostic (clichés localisés agrandis notamment).

L’examen clinique peut être refait et orienté sur la zone où siège l’anomalie pour vérifier si elle est réellement non palpable.

La mammographie diagnostique a pour objectif de poser le diagnostic final en un seul temps et de déterminer la conduite à tenir grâce à une lecture immédiate des clichés (nécessité ou non d’autres explorations, de prélèvements ou d’une intervention).

2- Résultats :

* Sensibilité :

Elle est proche de 90 %.

Dans un sein lipomateux, l’absence d’anomalie exclut en pratique une lésion maligne.

On estime que 10 à 15 % des cancers ne sont pas détectés par la mammographie, soit du fait de leur topographie, soit du fait de leur indétectabilité dans un secteur dense ou un sein dense.

En effet, la sensibilité diminue quand la densité du sein augmente (surtout pour la détection des opacités).

Une lésion palpable indéterminée dans un sein dense doit conduire à des investigations complémentaires (échographie, prélèvements).

La sensibilité reste élevée pour la détection des microcalcifications, même dans un sein dense, ce qui est essentiel car près de la moitié des cancers contiennent des microcalcifications et c’est le signe révélateur de 90 % des cancers in situ.

La mammographie représente donc la méthode la plus fiable, la plus reproductible en matière de dépistage des petits cancers non palpables, avec un taux acceptable de faux négatifs, de faux positifs et un coût correct.

* Spécificité :

L’aspect mammographique est spécifique dans un nombre de cas précis :

– sein totalement radiotransparent sans anomalie ;

– fibroadénome calcifié typique ;

– ganglion intramammaire typique ;

– lipome ;

– hamartome typique ;

– image stellaire maligne typique à centre dense (à différencier d’une cicatrice radiaire, parfois d’une cyto-stéato-nécrose complexe).

Toute autre anomalie, palpable ou non, non spécifique, doit être explorée plus avant.

Il est utile de classer les images selon le degré de suspicion de malignité dans la classification adaptée de l’American College of Radiology (ACR) : le système BI-RADS (breast imaging reporting and data system).

– ACR 1 : mammographie normale.

– ACR 2 : aspect bénin ne nécessitant ni surveillance ni examen complémentaire :

– opacités rondes avec macrocalcifications (adénofibrome ou kyste) ;

– opacités ovalaires à centre clair (ganglion intramammaire) ;

– opacité ronde correspondant à un kyste typique en échographie ;

– image de densité graisseuse ou mixte (lipome, hamartome) ;

– cicatrices connues ;

– macrocalcifications isolées (adénofibrome, kyste, cytostéatonécrose, ectasie canalaire sécrétante) ;

– microcalcifications de type 1 selon Le Gal ;

– calcifications vasculaires.

– ACR 3 : aspect probablement bénin (surveillance à court terme recommandée) :

– microcalcifications de type 2 selon Le Gal, en foyers unique ou multiples ou nombreuses calcifications dispersées groupées au hasard ;

– opacités rondes ou ovales, discrètement polycycliques, non calcifiées, bien circonscrites, non typiquement liquidiennes en échographie ou non contrôlées par échographie ;

– asymétries focales de densité à limites concaves et/ou mélangées à de la graisse.

– ACR 4 : aspect suspect (nécessitant une vérification histologique) :

– microcalcifications de type 3 d’après Le Gal, groupées en amas ou de type 4 peu nombreuses ;

– image spiculée sans centre dense ;

– opacité non liquidienne ronde ou ovale, à contours microlobulés ou masqués ;

– distorsions architecturales ;

– asymétries ou hyperdensités localisées évolutives ou à limites convexes.

– ACR 5 : aspect malin :

– microcalcifications de type 5 selon Le Gal ou de type 4 nombreuses et groupées ;

– amas de calcifications de topographie galactophorique ;

– calcifications évolutives ou associées à des anomalies architecturales ou à une opacité ;

– opacité mal circonscrite à contours flous et irréguliers ;

– opacité spiculée à centre dense.

E - CONTRÔLE DE QUALITÉ :

Un programme d’assurance-qualité en mammographie conventionnelle concerne tous les maillons de la chaîne diagnostique (mammographe, couple écran-film, développement, négatoscopes, etc).

En France, le protocole du GIM prévoit de contrôler :

– tous les jours : la sensitométrie ;

– toutes les semaines : inspection visuelle de la machine, résolution spatiale, contraste de l’image, visibilité à bas contraste, évaluation globale, contrôle visuel de la cassette ;

– tous les mois : les mouvements de l’appareil ;

– tous les trimestres : l’exposeur automatique ;

– tous les semestres : la grille, la tension, l’éclairage de la chambre noire, le stockage des films, la salle de lecture, le contact écran-film ;

– tous les ans : mesure du foyer, faisceau lumineux, couche de demiatténuation, doses, cassettes.

Qu’il s’agisse de dépistage ou de diagnostic, les critères de qualité exigés doivent être rigoureux :

– positionnement parfait du sein permettant une exploration de toute la glande ;

– dosimétrie respectée (principe ALARA : « as low as reasonnably achievable »), rappelée par la circulaire européenne Euratom 97/43, mise en application en 2000 ;

– qualité du cliché en termes de résolution spatiale et en contraste.

La direction générale de la Santé a, en 1998 et en 1999, adressé aux responsables des campagnes de dépistage des directives rappelant :

– la nécessité d’application de critères de qualité des installations mammographiques ;

– que les installations de mammographie qui ne présentent pas les caractéristiques suivantes sont interdites :

– un foyer de taille inférieure ou égale à 0,4 mm (tolérance de la norme IEC/NEMA) ;

– une distance entre le foyer et le film supérieure ou égale à 600 mm ;

– un faisceau de basse énergie adapté à l’examen des tissus mammaires produit par un tube radiogène alimenté par une tension comprise entre 20 et 40 kV et disposant au minimum d’une anode en molybdène et d’une filtration molybdène ;

– un système arrêtant le rayonnement diffusé et ne créant pas d’artefact sur les clichés ;

– les délais de mise en conformité des appareils ont également été précisés :

– au 1er janvier 2000 :

– présence d’un exposeur automatique permettant de fournir des clichés de densité optique optimale, quelles que soient la composition et l’épaisseur du sein, ainsi que l’énergie délivrée ;

– présence d’un système permettant la correction du noircissement par réglage des points de cellule ;

– présence d’un système de compression motorisé avec commande au pied et système de sécurité permettant une limitation de la pression maximale exercée ;

– et dans un délai de 2 ans (2002) :

– ajout d’un Potter de 24 X 30 cm ;

– la liste non exhaustive des appareils ne pouvant être mis en conformité et devant être exclus immédiatement du dépistage.

La dose d’entrée par incidence, pour un sein d’épaisseur moyenne, ne doit pas dépasser 10 mGy avec un fantôme PMMA de 40 mm.

Dans ce cas, la dose moyenne à la glande approche 2,5 mGy.

Le contrôle de qualité devrait être réalisé deux fois par an par un organisme externe habilité.

L’évaluation d’un programme d’assurance-qualité dans le cadre du dépistage du cancer du sein doit aller de pair avec un contrôle qualité en anatomopathologie et le suivi des cas pathologiques (registre des cancers).

Le développement inéluctable de la mammographie numérique entraînera une révision du cahier des charges en matière de contrôle de qualité et de ses modalités.

Suite

Que pensez-vous de cet article ?

  Envoyer par mail Envoyer cette page à un ami  Imprimer Imprimer cette page

Nombre d'affichage de la page 2658

Copyright 2014 © Medix.free.fr - Encyclopédie médicale Medix