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Radiologie
Exploration radiologique du sein (Suite)
Cours de Radiologie
 

 

 

Autres techniques radiologiques :

A - GALACTOGRAPHIE :

1- Technique :

Il faut repérer le pore à l’origine de l’écoulement par une pression de la glande mammaire.

Un dilatateur y est introduit pour élargir le méat canalaire et faciliter l’introduction du dispositif d’injection.

Une faible quantité de produit de contraste iodé hydrosoluble est injectée doucement.

Du collodion versé sur le mamelon après retrait du cathéter évite le reflux du produit de contraste et permet la réalisation des clichés, en règle de face et profil, avec parfois des clichés localisés agrandis.

2- Indications et résultats :

Il s’agit en règle d’explorer les écoulements unipores unilatéraux, qu’ils soient séreux ou sanglants, spontanés ou provoqués. Les résultats de la galactographie sont confrontés à ceux de la cytologie de l’écoulement.

L’examen peut montrer :

– une dilatation régulière, plus ou moins marquée, de tout ou partie de l’arbre galactophorique intéressé ;

– une image lacunaire unique intracanalaire traduisant un papillome, parfois seulement visible par un arrêt cupuliforme ;

– des images lacunaires intracanalaires multiples, plus ou moins confluantes et étendues, traduisant une papillomatose.

Toutefois, l’aspect radiologique des lésions visualisées ne permet pas de préjuger de leur nature histologique et une exérèse est en règle indispensable :

– parfois une image de sténose ou d’encorbellement ;

– parfois l’opacification se superpose à des microcalcifications témoignant de leur caractère intracanalaire, donc suspect a priori.

3- Limites :

Le cathétérisme du canal peut se révéler très difficile, voire impossible.

Il peut être nécessaire de refaire une nouvelle tentative quelques jours après.

Parfois, pendant l’injection, on observe un reflux du produit de contraste mêlé de sécrétions.

Cela confirme que l’on est bien dans le canal incriminé et fait suspecter un obstacle.

Il faut alors poursuivre l’injection, souvent en essayant de pousser plus loin le cathéter pour obturer le canal, réduire ainsi le reflux et aboutir à une meilleure opacification du réseau galactophorique.

Parfois, l’excès de pression aboutit à une extravasation du produit de contraste, ce qui rend l’examen non contributif et fait reporter une nouvelle tentative de quelques semaines.

Une fausse route peut aboutir à une opacification vasculaire, à ne pas confondre avec un canal normal.

Des bulles d’air peuvent créer de fausses images lacunaires, d’où la nécessité de purger soigneusement la seringue avant l’injection.

Certains auteurs ont proposé :

– l’injection échoguidée directe dans le canal dilaté (si le cathétérisme du méat est difficile) ;

– la réalisation de biopsies stéréotaxiques immédiatement au décours d’une galactographie, sur les anomalies mises en évidence au sein du canal opacifié.

B - KYSTOGRAPHIE GAZEUSE :

Elle consiste à injecter de l’air stérile dans un kyste dont le liquide a préalablement été aspiré par ponction.

La kystographie a pour but de rechercher un épaississement pariétal ou des végétations intrakystiques (papillome, cancer).

Elle est en règle abandonnée car l’échographie permet une analyse tout aussi complète des kystes et de leur contenu.

Échographie mammaire :

A - MATÉRIEL :

1- Échographe :

L’échographie mammaire est réalisée à l’aide d’un appareillage en temps réel, à balayage manuel, équipé d’une sonde de haute fréquence, de 7,5 MHz au moins.

Le réglage du gain est un point essentiel car il doit permettre d’éliminer le bruit, sans méconnaître des signaux de faible amplitude qui peuvent être utiles au diagnostic.

2- Sondes :

Les barrettes linéaires électroniques sont formées d’une série de cristaux (en général 128) fonctionnant alternativement en émetteurs et récepteurs, offrent un champ d’exploration rectangulaire et sont les plus utilisées.

Les barrettes courbes génèrent un faisceau divergent de 60° à 90°.

Les sondes annulaires explorent un champ trapézoïdal, ce qui entraîne des déformations en profondeur.

Les sondes annulaires ont pour avantage théorique d’avoir la même résolution spatiale dans les plans horizontal et transversal, tandis que les barrettes linéaires offrent une meilleure résolution dans le seul axe horizontal.

Les appareils les plus récents utilisent des sondes multifréquences large bande et l’échographie mammaire est généralement réalisée à des fréquences comprises entre 7 et 13 MHz, selon la morphologie du sein et le type de lésion.

L’utilisation de fréquences élevées (de 10 à 13 MHz) améliore surtout la résolution en contraste et peut faciliter l’analyse des lésions infracentimétriques, notamment dans un sein lipomateux.

Mais elle ne permet pas une bonne détection des lésions profondes car elle n’offre une pénétration satisfaisante que de 3 à 4 cm.

3- Matériel d’interposition :

Avec les appareils actuels à barrette électronique, focalisation dynamique et sonde multifréquence, l’utilisation des matériaux d’interposition de type poche à eau, est abandonnée dans la plupart des cas.

Ils peuvent rester utiles pour l’analyse d’une lésion très superficielle, l’exploration de la région rétroaréolaire et de certaines dépressions (zones cicatricielles).

4- Reprographie :

L’échographie est certes un examen opérateur-dépendant, mais sa reproductibilité doit être améliorée par la production d’un document photographique parfait, tant par le support utilisé que par la qualité intrinsèque de l’image.

Il existe des solutions de reprographie numérique, de haute résolution, sur film laser transparent ou opaque, qui permettent une relecture des examens et une comparaison satisfaisante d’un examen à l’autre.

La qualité de la liaison entre échographe et reprographe doit permettre une reproduction fidèle de l’image visualisée sur l’écran.

B - EXAMEN ÉCHOGRAPHIQUE :

La patiente est installée en décubitus latéral oblique plus ou moins marqué afin d’étaler la glande harmonieusement sur la paroi thoracique.

Le bras du côté exploré est relevé au-dessus de la tête ou derrière celle-ci.

L’examen est toujours bilatéral et comparatif.

La sonde explore successivement, du haut vers le bas et du bas vers le haut, tous les quadrants, la région rétroaréolaire, les creux axillaires, les sillons sous-mammaires et l’espace intermammaire.

Il est possible d’explorer le sein par des coupes sagittales ou des coupes radiaires autour de l’axe mamelonnaire.

La barrette linéaire est placée entre l’index et le majeur ou le pouce et le majeur, et la main glisse avec la sonde, étalant la glande de façon homogène et maintenant un bon contact sonde-peau.

Cela permet d’associer la palpation à l’analyse échographique et de diriger au mieux celle-ci sur les éléments palpables.

Cette exploration dynamique réalise une véritable palpation échoscopique.

Cela permet aussi d’apprécier le caractère constant d’une lésion, en éliminant les fausses images.

Ainsi, les atténuations liées aux crêtes de Duret peuvent être le plus souvent éliminées.

Une image anormale doit pouvoir être retrouvée sur deux plans de coupe orthogonaux et doit être constante, quel que soit le degré de pression de la sonde.

Afin de laisser libre les deux mains, il est utile que l’échographe soit équipé d’une pédale de gel de l’image et de prise des clichés.

L’interprétation repose sur la connaissance du normal, des variantes du normal et des multiples aspects de la pathologie mammaire.

Si une image anormale est détectée, elle doit être explorée dans les plans transversal, sagittal, radiaire, antiradiaire, afin de préciser :

– son caractère constant ou variable selon l’incidence ou le degré de pression de la sonde (déformabilité, mobilité, adhérence) ;

– ses contours, son échostructure et son contraste ;

– ses dimensions dans les trois axes.

Si une anomalie palpable ou mammographique ne trouve pas de traduction ultrasonore avec une sonde de 7,5 MHz, il peut être utile d’utiliser une sonde de plus haute fréquence pour rechercher une anomalie discrète, subtile.

Ce peut être le cas de lésions superficielles ou de très petites dimensions, ou en rapport avec une image de déstructuration mammographique (notamment dans un sein lipomateux).

Chaque lésion est numérotée sur les clichés, puis reportée sur un schéma ainsi que dans le compte rendu.

La profondeur de la lésion et sa distance au mamelon sont précisées dans le compte rendu.

Cette cartographie lésionnelle est utile pour guider rétrospectivement la palpation et, si nécessaire, des prélèvements échoguidés, et, plus tard, pour la comparaison d’un examen à l’autre.

Le compte rendu doit préciser :

– l’indication de l’examen ;

– l’appareil utilisé et sa date de première mise en service ;

– les anomalies retrouvées, leur type, leurs dimensions, leur situation dans le sein et par rapport au mamelon ;

– l’analyse des anomalies (contours, échostructure, contraste) ;

– la corrélation ou la discordance avec les données cliniques et mammographiques ;

– une conclusion permettant d’aider le clinicien dans sa démarche ultérieure.

Les difficultés d’interprétation, voire les erreurs, en échographie mammaire viennent de ce que les critères séméiologiques sont souvent mal appliqués, non respectés de manière rigoureuse, élargissant ainsi la zone de recouvrement entre pathologie bénigne et maligne.

L’expérience de l’échographiste est fondamentale et son interprétation se fait en fonction des signes cliniques et radiologiques

C - ASSURANCE-QUALITÉ EN ÉCHOGRAPHIE MAMMAIRE :

L’assurance-qualité est au cahier des charges des campagnes de dépistage mammographique.

En revanche, il n’existe pas d’obligation de contrôle de qualité en ce qui concerne l’échographie mammaire.

Il s’agit là, comme pour la mammographie, de s’assurer que l’équipement échographique utilisé est adapté et que l’échographiste possède l’expérience requise pour l’utiliser de manière contributive dans la démarche diagnostique.

En France, les éléments d’un contrôle de qualité en échographie ont été définis par l’association QUALIX, en 1997.

La qualité de l’image échographique repose sur plusieurs facteurs, parmi lesquels la résolution spatiale, la résolution de contraste, l’uniformité du champ et la diffusion spéculaire.

Les deux autres paramètres, la puissance du faisceau et la courbe de gain, doivent être optimisés pour obtenir des images de haute qualité.

Un contrat de maintenance avec le constructeur doit comprendre l’entretien de l’appareil, des sondes, des câbles de liaison sondeéchographe et échographe-reprographe, ainsi que la mise à jour de logiciels intégrés.

Il existe des fantômes adaptés à l’évaluation des performances de l’appareillage d’échographie dans l’analyse des parties molle telles que le sein.

Le contrôle qualité s’applique également aux procédures de prélèvements guidées.

Des fantômes reproduisant la forme, la consistance et l’échogénicité du sein permettent de vérifier que l’équipement est adapté à la réalisation de ponctions et microbiopsies échoguidées.

L’interprétation des images échographiques du sein est très difficile.

L’aspect du tissu mammaire normal varie d’une patiente à l’autre, d’une tranche d’âge à l’autre et au sein d’une même tranche d’âge.

L’importance relative des différents constituants de la glande mammaire, les variations hormonodépendantes et au cours de la vie, font que la détection des anomalies peut se révéler difficile.

Les aspects éminemment variables d’une femme à une autre doivent être analysés avec soin afin de déterminer si l’image observée correspond à un aspect normal, une variante de la normale ou indique un processus pathologique.

L’exploration échographique est un examen dynamique, où la sonde, prolongement de la main, réalise une palpation échoscopique de la glande dans tous les plans de l’espace.

Avec les équipements actuels, les équipes entraînées peuvent aboutir à une bonne évaluation des lésions solides de plus de 5 mm par l’analyse rigoureuse de leurs caractéristiques échographiques.

Une lésion peut être ainsi classée en bénigne, probablement bénigne, indéterminée, probablement maligne ou certainement maligne.

Ces données, rapportées et confrontées à celles de la clinique et de la mammographie, permettent d’affiner le diagnostic et d’optimiser la conduite à tenir.

La confrontation des résultats échographiques avec les données chirurgicales ou les constatations de la surveillance des lésions non opérées permet de réaliser une étude prospective des performances de l’échographie et de l’échographiste.

D - RÉSULTATS : SEIN PATHOLOGIQUE, IMAGES ÉLÉMENTAIRES

L’essentiel de la pathologie mammaire se résume dans l’observation d’une zone circonscrite de l’échogramme où les réflexions échogènes présentent une discontinuité de leur intensité (ou brillance) qui va, dans la quasi-totalité des cas, dans le sens d’une décroissance.

À l’extrême, cette perturbation sonore peut être vide d’échos, anéchogène.

1- Signes acoustiques :

Comme tout tissu biologique, le sein atténue l’énergie sonore selon une loi générale de décroissance exponentielle.

Cette décroissance n’est pas continue mais accidentée par des réflexions d’intensité variable selon les structures traversées : peau, graisse sous-cutanée, travées fibreuses, zones de sclérose fibreuse etc.

Toute zone pathologique organisée se greffe en une déflexion plus ou moins marquée de l’intensité des échos.

L’écart relatif ou contraste de l’intensité des échos internes de la zone pathologique, par rapport à celle des échos provenant des structures adjacentes normales du sein, doit être suffisamment important pour être individualisé.

Nous verrons que cette notion de contraste est capitale à considérer en échographie mammaire.

Cette zone localisée pathologique, de moindre réflexivité, répond à deux mécanismes totalement différents.

Elle apparaît comme un milieu soit parfaitement perméable aux ultrasons, sans perte d’énergie, soit elle constitue un milieu d’affaiblissement de l’énergie ultrasonore par quelque mécanisme, absorption ou diffusion.

* Milieu perméable aux ultrasons :

Lacune transsonique où l’énergie des ultrasons est totalement restituée en arrière dans la profondeur du sein (renforcement des échos postérieurs).

Le milieu liquide constitue le milieu le plus homogène vis-à-vis des ultrasons : le kyste mammaire est illustré par une lacune vide d’échos (anéchogène) et un renforcement des échos postérieurs.

* Milieu atténuant le son : lacune atténuante

L’énergie résiduelle du son, lorsqu’il atteint les structures normales du sein en arrière de l’anomalie, est insuffisante pour générer des réflexions.

Le bord postérieur disparaît, remplacé par une ombre projetée en arrière, dans la profondeur du sein.

Cette atténuation est variable :

– brutale, et le tunnel d’ombre se confond avec la zone pathologique, initiatrice de l’atténuation ;

– moins marquée, et la limite postérieure de la zone perturbée peut être encore discrètement individualisée.

Diverses pathologies sont des milieux atténuants : certains cancers, certains adénofibromes anciens, des zones de fibrosclérose et les macrocalcifications.

* Milieu intermédiaire : lacune simple

La lacune acoustique de l’adénofibrome en est la plus parfaite illustration.

L’adénofibrome atténue modérément les ultrasons : les échos postérieurs ont la même intensité que ceux provenant des structures normales du sein, situées à la même profondeur.

Il n’y a ni renforcement des échos postérieurs, ni zone d’ombre postérieure.

L’adénofibrome se présente comme une lacune simple, taillée « à l’emporte-pièce », au sein d’un échogramme normal.

Quant aux réflexions internes, elles présentent un contraste modéré par rapport à celles provenant de structures périphériques.

À mesure que le contraste diminue, la reconnaissance d’une anomalie est d’autant plus difficile.

Mais la particularité singulière de l’échographie mammaire est que plus le contraste est faible, plus la perturbation ultrasonore présente une probabilité de bénignité.

À la limite, lorsque le contraste est nul, nous pénétrons dans le domaine du normal ou du dystrophique banal.

À l’inverse, une lacune simple mais contrastée peut fort bien correspondre à un cancer. L’image élémentaire obtenue, lacune transsonique, atténuante ou simple, assortie d’un contraste plus ou moins accentué, n’a pas de spécificité suffisante.

Il nous faut faire appel à d’autres caractères, en particulier morphologiques, pour prétendre à une approche de probabilité diagnostique fiable des trois grands chapitres de la pathologie mammaire : la pathologie kystique, les tumeurs solides bénignes, les cancers.

2- Signes morphologiques :

L’analyse morphologique d’une anomalie ultrasonore intéresse :

– les contours et les limites de la lacune, sa forme, son orientation ;

– l’aspect de la structure interne ;

– l’environnement fibreux et adipeux.

* Limites, contours, forme et orientation :

– Les limites peuvent être régulières, sans déflexion abrupte.

– À l’inverse, un contour irrégulier présente une succession d’accidents, d’intensité variable, réalisant un aspect crénelé.

– Par ailleurs, un bord net s’inscrit sous forme d’un trait fin, généralement contrasté.

– Un bord flou est moins contrasté, plus large, car il traduit une transition lente de l’une à l’autre extrémité de l’échelle des gris (noir-blanc).

– Généralement, flou et irrégularité vont de pair, témoignant d’ailleurs d’un même processus pathologique, malin.

* Échostructure :

– Structure homogène : une structure homogène présente une densité et une intensité parfaitement uniformes de l’ensemble de la surface de projection lacunaire.

– Structure hétérogène : les échos intralacunaires présentent une amplitude (ou brillance) et une distribution spatiale variables, aléatoires, d’un point à un autre de la surface de projection tumorale.

* Modifications de l’environnement :

– Fibreux : une structure finement spiculée ou radiaire à longs spicules, peut être, dans certaines conditions, mise en évidence par l’échographie sous la forme d’une « couronne » hyperéchogène.

– Lipomateux : la réorganisation des lobules lipomateux en périphérie d’une tumeur produit en échographie un aspect d’évagination de la tumeur dans le tissu sous-cutané.

E - INDICATIONS DE L’ÉCHOGRAPHIE MAMMAIRE DIAGNOSTIQUE :

Les indications de l’échographie tiennent compte de la densité du sein et du type de l’image mammographique (que l’on peut classer selon les catégories ACR).

1- Échographie, technique complémentaire de la mammographie :

* Diagnostic d’une image mammographique ambiguë, notamment infraclinique :

Les indications diagnostiques de l’échographie sont essentiellement représentées par les images classées ACR 3 ou 4, surtout si le sein est dense :

– devant une opacité mammographique ambiguë, elle en précise la nature kystique ou solide ; dans ce dernier cas, elle apporte des arguments de probabilité en faveur de la bénignité ou de la malignité.

Les signes en faveur de la malignité sont :

– des contours flous et/ou irréguliers ;

– une échostructure hypoéchogène, hétérogène et/ou contrastée ;

– une atténuation postérieure ;

– un grand axe vertical ;

– une couronne hyperéchogène ;

– devant une interruption brutale et/ou une attraction des tractus fibreux hyperéchogènes ;

– devant une évagination irrégulière dans la graisse sous-cutanée.

De la même façon, devant une distorsion ou une hyperdensité localisée, elle apprécie la présence d’une anomalie échographique sous-jacente.

* Opacité mammographique apparemment bénigne :

Une opacité arrondie non calcifiée, découverte sur une mammographie, ne permet pas de préjuger de sa nature, même si ses limites paraissent nettes et régulières.

Il peut s’agir d’un cancer nodulaire.

* Présence d’un élément palpable et mammographie occulte :

Une masse palpable dans un sein dense peut n’avoir aucune traduction mammographique.

L’échographie permet d’en préciser la nature, kystique, solide ou mixte.

Elle permet de guider les prélèvements sur les zones les plus intéressantes de la masse.

* Microcalcifications ambiguës :

Devant des microcalcifications, elle recherche un nodule solide sousjacent, renforçant la suspicion de malignité et évoquant alors une lésion, non pas seulement in situ, mais probablement infiltrante.

Cette lésion échographique peut servir de cible à des prélèvements échoguidés.

* Bilan préthérapeutique d’un cancer :

Devant une lésion classée ACR 5, l’échographie est réalisée dans le cadre du bilan d’extension et préthérapeutique pour :

– rechercher des lésions multifocales homolatérales, voire bilatérales ;

– guider des prélèvements ;

– rechercher des adénopathies et, si besoin, en guider les prélèvements.

La découverte échographique de localisations néoplasiques multiples, non soupçonnées par la clinique et la mammographie, peut modifier la stratégie thérapeutique.

* Exploration du sein porteur d’une prothèse :

Une partie plus ou moins importante du parenchyme n’est pas accessible à la mammographie, en cas d’implant prérempli de gel de silicone, en mammographie conventionnelle ou numérique.

De plus, la technique d’Eklund n’est pas toujours réalisable. L’échographie permet une exploration complémentaire exhaustive du parenchyme mammaire et de l’implant.

* Surveillance du sein traité pour cancer :

L’échographie permet de suivre la réponse tumorale sous chimiothérapie.

Elle peut aider au diagnostic précoce d’une récidive.

* Sein inflammatoire :

Devant un sein inflammatoire, la normalité de l’échographie est un élément important en faveur d’une mastite non carcinomateuse (sauf s’il existe des microcalcifications suspectes en mammographie).

La mise en évidence d’une lésion suspecte est, au contraire, un argument fort en faveur d’une mastite carcinomateuse et permet des prélèvements échoguidés pour confirmation.

2- Échographie de première intention :

– Devant un élément palpable chez la femme de moins de 30 ans.

La découverte d’un kyste ou d’un fibroadénome typiques permet d’éviter la pratique d’une mammographie, ce d’autant que les seins sont volontiers denses.

– Devant un élément palpable chez une femme enceinte ou allaitante : un aspect typique de kyste, fibroadénome ou galactocèle, permet également de se dispenser d’une mammographie.

– En postopératoire immédiat, où la mammographie est difficilement supportée et peu contributive, l’échographie peut aider à faire le diagnostic d’un hématome, d’une lymphocèle ou d’un abcès.

– Devant un sein dense et une absence de masse palpable : l’échographie n’est pas une technique de dépistage du cancer du sein.

Les données de la littérature montrent que l’incidence des cancers de découverte échographique fortuite ne dépasse pas 2 % des examens.

Néanmoins, il est utile de rappeler que le taux de détection « standard » en mammographie, c’est-à-dire le pourcentage minimum de cancers « attendus », en DMO, est de 5/1 000 examens, soit 0,5 % des examens réalisés.

Les deux techniques ne s’opposent pas mais se complètent, chacune palliant les limites de l’autre.

3- Particularités propres de l’échographie mammaire devant un échogramme normal :

En mammographie, on ne peut pratiquement affirmer qu’un sein n’est porteur d’aucune lésion que s’il est radiotransparent, lipomateux ou peu fourni en éléments fibroglandulaires.

À mesure que ces derniers éléments deviennent abondants, les images pathologiques organisées tendent à s’estomper, faute de contraste, l’analyse radiologique devenant de plus en plus délicate.

Elle peut même devenir impossible, hors la détection de microcalcifications.

Or, justement, plus l’image radiologique se charge en éléments parasites, plus l’imagerie ultrasonore devient performante.

Le sein radio-opaque constitue un milieu naturellement et idéalement contrasté, favorable à l’égard des ultrasons.

Toute lésion, à partir d’une certaine dimension que l’on peut estimer entre 3 et 4 mm, présente une traduction échographique sous forme d’une lacune.

La particularité singulière de l’échographie est qu’un échogramme normal, à condition qu’il s’agisse d’un sein richement fourni en éléments fibroglandulaires, présente une fiabilité pratiquement jamais prise en défaut (en dehors de la détection des foyers de microcalcifications).

Les faux négatifs sont alors très rares, sous réserve qu’il s’agit d’un opérateur expérimenté.

4- Échodoppler couleur :

Plusieurs études ont analysé l’apport du doppler continu, puis du doppler pulsé, enfin du doppler couleur dans la différenciation bénin-malin.

Les limites techniques de l’échodoppler couleur sont connues : exploration angle-dépendant, artefacts (aliasing), faible taux de rafraîchissement de l’image, mauvaise détection des flux lents.

Le doppler énergie (codage de l’amplitude) présente certains avantages : l’absence de dépendance par rapport à l’angle d’exploration, une sensibilité supérieure, l’absence d’aliasing.

Mais cette technique a ses propres inconvénients : une plus grande sensibilité aux mouvements respiratoires, l’absence de détermination du sens circulatoire, la diminution du signal avec la profondeur.

Dans tous les cas, il faut corréler les données de l’analyse en échelle de gris, l’analyse spectrale en doppler pulsé et la cartographie vasculaire en mode énergie.

Avec les équipements actuels les plus modernes, il est possible de mettre en évidence des signaux doppler dans le tissu mammaire normal.

Il existe une grande dépendance entre le type de flux observé et la phase du cycle.

Chez la femme non ménopausée, l’examen doppler offre une sensibilité optimale en milieu de cycle car il existe une réduction du flux sanguin mammaire dans la période ovulatoire.

* Cancers mammaires :

Les différentes études publiées montrent des sensibilités variables de 69 à 100 % et une spécificité de 59 à 100 % selon la date des études, c’est-à-dire le degré de perfectionnement des équipements et selon l’expérience des auteurs.

L’échodoppler couleur peut être utile dans le diagnostic différentiel des lésions malignes pseudokystiques (très hypoéchogènes et vascularisées) et les vrais collections liquidiennes.

En théorie, un flux tumoral se caractérise par une composante systolique élevée et un flux diastolique nettement apparent (critère de basse résistance).

Les faux positifs de l’échodoppler couleur sont constitués par certaines mastopathies bénignes (mastose fibrokystique, fibroadénomes), le sein normal de la femme jeune, les seins inflammatoires, la grossesse, l’allaitement.

Les faux négatifs incluent surtout certains cancers infracentimétriques et certains cancers de la femme âgée.

Ils peuvent être liés à des problèmes techniques : pression excessive de la sonde, qualité insuffisante de l’appareillage.

La valeur de la mesure de l’indice de résistance est controversée.

Il n’a pas été retrouvé de lien significatif entre le type histologique d’un cancer et la présence et l’intensité d’un signal doppler. Le doppler énergie augmente la sensibilité au détriment de la spécificité.

L’échographie 3D serait supérieure à l’échographie 2D pour l’analyse de la morphologie des vaisseaux, leur nombre, leurs ramifications, mais il persiste des problèmes de reconnaissance des vaisseaux périphériques par rapport aux vaisseaux profonds.

L’analyse automatisée par ordinateur de la cartographie couleur améliore la sensibilité et la spécificité.

En conclusion, la présence d’un signal doppler existe dans les lésions bénignes (mastopathies prolifératives avec ou sans atypies).

Mais surtout, l’absence de signal doppler couleur dans une tumeur ne permet pas d’exclure un cancer.

De ce fait, la vérification cytologique (par ponction) ou histologique (par microbiopsie, Mammotomet ou biopsie-exérèse) reste nécessaire en cas de doute.

* Extension ganglionnaire :

La sensibilité de l’échographie varie, selon les séries, de 50 à 77 % ; la spécificité varie de 82 à 98 %.

La présence d’un signal doppler couleur peut être mise en évidence dans les ganglions axillaires normaux.

Les faux positifs sont aussi représentés par certains ganglions inflammatoires.

L’échodoppler couleur peut aider à la détection des adénopathies mammaires internes dans le bilan d’extension des tumeurs internes ou centrales.

* Surveillance du cancer traité :

Dans les cancers ayant fait l’objet d’un traitement radiochirurgical conservateur, les récidives peuvent se différencier des fibroses cicatricielles par une plus grande fréquence de flux anormaux, des vaisseaux plus nombreux, des vaisseaux à la périphérie ou dans la tumeur.

Dans les fibroses, les flux anormaux sont plus rares, moins nombreux et plus à distance.

Une étude doppler couleur négative n’a pas de valeur définitive et une microbiopsie ou une biopsie-exérèse ne peuvent pas être différées en cas de doute car les faux négatifs semblent nombreux, surtout dans les petites lésions.

Sous chimiothérapie, la régression des signes doppler couleur anticiperait de 4 semaines la régression clinique et échographique (en échelle de gris), lui donnant une valeur prédictive quant à l’efficacité du traitement.

* Pathologie mammaire bénigne :

Les fibroadénomes présentent des vaisseaux internes ou périphériques dans 30 à 60 % des cas, et des vaisseaux droits ou en courbe harmonieuse (signe de la « capsule »), mais il existe un recouvrement avec certains cancers.

Les fibroadénomes essentiellement fibreux ne présentent pas, en règle, de signal doppler.

Les dystrophies fibrokystiques florides ou inflammatoires sont souvent le siège de flux anormaux périphériques.

Leur régression sous traitement progestatif pourrait être un signe de l’efficacité thérapeutique.

Les masses bénignes non vascularisées comprennent les masses fibreuses, les régions cicatricielles et certains fibroadénomes.

* Utilisation de produits de contraste :

L’étude en doppler énergie montre que la prise de contraste est plus précoce et plus durable dans les tumeurs malignes que dans les lésions bénignes.

En particulier, l’injection de microbulles pourrait aider à distinguer certains cancers très peu vascularisés des fibroadénomes non vascularisés, et les nodules bénins des nodules malins dans les régions cicatricielles.

L’amélioration de la sensibilité et de la spécificité après injection repose sur la meilleure analyse des caractères de la vascularisation tumorale.

Les lésions avasculaires ou très peu vascularisées après injection sont le plus souvent bénignes.

Les indices de résistivité et de pulsatilité apparaissent peu contributifs dans la différenciation bénin-malin, avant et après injection.

Des études récentes semblent indiquer que la perfusion lente du produit de contraste améliore la détection du signal, tout en réduisant les artefacts de saturation tels qu’ils sont observés lors d’une injection en bolus.

L’utilisation d’un produit de contraste rend la méthode plus invasive et en augmente le coût.

Au total, l’échographie doppler couleur est une technique très matériel- et opérateur-dépendante.

La sensibilité varie de 68 à 98 % et la spécificité de 43 à 97 % pour les lésions malignes.

Pour la plupart des équipes, l’échodoppler couleur n’apporte actuellement pas d’éléments déterminants dans la distinction béninmalin ou récidive-fibrose.

En effet, dans tous les cas, si la présence d’un signal anormal est un argument supplémentaire pour ponctionner ou biopsier, l’absence de flux anormal n’exclut pas la malignité et une vérification cytologique ou histologique reste nécessaire.

D’autres techniques exploitant les propriétés acoustiques du tissu mammaire sont en cours d’étude : élastographie, doppler vibratoire, imagerie de résonance acoustique.

Imagerie par résonance magnétique mammaire :

A - TECHNIQUE :

Les contre-indications sont celles de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) en général.

L’utilisation d’une antenne de surface spécifique pour l’étude des seins améliore le confort de la patiente et le rapport signal/bruit.

Elle permet une exploration de chaque sein séparément ou des deux seins de façon simultanée et comparative.

L’IRM est un examen non irradiant, non invasif, court, reproductible, déroulant tout le volume mammaire sans compression.

Elle permet d’obtenir des coupes fines de haute résolution dans tous les plans de l’espace.

Elle réalise une exploration, dans le même temps, des régions axillaires et préthoracique.

Dans la plupart des cas, l’injection de gadolinium est nécessaire (sauf l’étude limitée aux prothèses).

On réalise des séquences d’imagerie rapide pondérée en T1 avant et après injection de produit de contraste.

Il peut s’agir de séquences en écho de gradient ou en écho de spin.

Les séquences en écho de gradient permettent des coupes jointives et augmentent la sensibilité après injection de gadolinium.

Les séquences en écho de spin sont moins sensibles aux inhomogénéités du champ magnétique.

La recherche du caractère hypervascularisé d’une lésion repose essentiellement sur une analyse qualitative de la prise de contraste. Une même série de coupes est répétée toutes les 30 à 50 secondes pendant 3 à 5 minutes.

Elle comporte une série de coupes fines de 3 à 6 mm d’épaisseur.

La réalisation d’une soustraction électronique permet de visualiser uniquement ces zones hypervascularisées.

La saturation de graisse peut être aussi utilisée.

Afin d’améliorer la spécificité, il est possible de réaliser une analyse quantitative du rehaussement par la réalisation de courbes de prise de contraste en fonction du temps sur une zone d’intérêt (par rapport au tissu sain, à la graisse, au muscle), mais cela se fait au détriment de la sensibilité.

Le développement de l’IRM mammaire est actuellement limité par son coût, ainsi que par le faible nombre de machines disponibles.

B - INDICATIONS ET RÉSULTATS :

1- Recherche de récidives de cancers :

Il s’agit du diagnostic différentiel entre fibrose et récidive, après chirurgie conservatrice et radiothérapie.

Le diagnostic de récidive peut être difficile cliniquement, mais aussi par mammographie ou échographie.

La cytologie d’une lésion dans un sein préalablement irradié souffre de faux positifs et de faux négatifs.

L’IRM peut être également utilisée pour le diagnostic différentiel entre récidive axillaire ou sous-clavière et fibrose du plexus brachial après radiothérapie.

En règle, une fibrose de plus de 18 à 24 mois ne présente pas de rehaussement précoce, tandis qu’une récidive s’accompagne d’une prise de contraste précoce, importante (pic) avant 1 à 2 minutes. Dans cette indication, l’IRM associe une sensibilité et une spécificité élevées (supérieures à 90 %).

La valeur prédictive négative est proche de 100 %.

La spécificité élevée dans cette indication est liée au fait que les pathologies bénignes généralement à l’origine des faux positifs de l’IRM des seins non opérés (mastopathies fibrokystiques) auront été « éliminées » par la chirurgie, la radiothérapie et/ou la chimiothérapie dans les seins traités.

2- Bilan d’extension locale d’un cancer :

L’IRM peut participer au bilan d’extension local, notamment pour l’étude des plans profonds (paroi thoracique) et de la région rétroaréolaire.

L’IRM peut aider à l’exploration du creux axillaire, mais une IRM négative ne dispense pas d’un curage axillaire en cas de cancer invasif.

3- Recherche de multifocalité :

L’IRM peut montrer des lésions hypervascularisées multiples associées à la tumeur principale.

Mais la spécificité moyenne de la technique ne permet pas de prouver leur nature carcinomateuse et de poser l’indication d’une mastectomie sur le seul aspect IRM.

Des essais de biopsies sous IRM sont en cours d’évaluation.

4- Appréciation de la réponse tumorale sous chimiothérapie première des grosses tumeurs :

L’IRM est en règle pratiquée avant le début, puis 3 à 4 semaines après le dernier cycle, mais parfois aussi en cours de chimiothérapie.

Elle apprécie, mieux que la clinique, la mammographie et l’échographie, la réponse de la tumeur.

Elle peut aider à la stratégie thérapeutique ultérieure.

5- Diagnostic des lésions infracliniques ambiguës (nodules ou microcalcifications) :

L’IRM présente une sensibilité élevée (supérieure à 90 %) mais une faible spécificité (de l’ordre de 50 %).

En effet, le parenchyme mammaire normal, à certaines périodes du cycle menstruel, et les mastoses proliférantes, avec ou sans hyperplasie atypique, prennent souvent le contraste précocement, ainsi que d’autres lésions bénignes (ganglions, fibroadénomes), ce qui explique cette faible spécificité.

Dans cette indication, seule sa négativité est contributive car elle a une forte valeur prédictive (quelques faux négatifs sont essentiellement représentés par des cancers in situ).

6- Masses palpables :

Les masses palpables ambiguës ou suspectes ne faisant pas leurs preuves mammographiques ou échographiques peuvent parfois bénéficier d’une IRM.

Néanmoins, il semble souvent plus simple, plus spécifique et moins coûteux, de réaliser des prélèvements cytologiques ou biopsiques.

L’IRM, en cas de prélèvements positifs, permettra éventuellement de préciser l’extension de la tumeur.

7- Surveillance des prothèses mammaires :

L’IRM est une technique très sensible et spécifique pour la recherche des complications des implants préremplis de silicone.

Dans cette indication, l’injection de gadolinium n’a pas d’intérêt, sauf pour la recherche de récidive de cancer sur sein reconstruit.

On utilise des séquences en pondération STIR permettant d’optimiser le contraste entre le gel de silicone et la glande.

L’IRM permet un bilan d’extension précis des ruptures extracapsulaires, surtout dans les zones difficilement accessibles à la mammographie et l’échographie (plans profonds, région axillaire, etc).

Elle visualise facilement les ruptures sous-capsulaires qui peuvent échapper à la mammographie, ou à l’échographie.

Dans cette indication, la sensibilité de la mammographie est de 11 à 23 %, celle de l’échographie de 59 à 70 % et celle de l’IRM de 81 à 95 %.

Les perspectives d’avenir de l’IRM en pathologie mammaire reposent sur le développement de nouvelles séquences, la mise au point de dispositifs simples et fiables de biopsies et de mise en place de harpons sous IRM.

Les appareils IRM dédiés au sein, souvent annoncés comme solution intéressante, doivent faire la preuve qu’ils sont au moins équivalents en termes de fiabilité diagnostique aux appareils non dédiés.

Ainsi, l’IRM du sein apparaît fiable dans certaines indications précises : recherche de récidive de cancer, suivi des tumeurs sous chimiothérapie et surveillance des prothèses mammaires.

Les facteurs limitants sont la faible spécificité dans les autres indications, le nombre réduit de sites IRM en France et le coût de l’examen (en diminution constante).

Conclusion :

La mammographie reste l’examen clé du dépistage des anomalies mammaires, en particulier le cancer du sein.

Dans la plupart des cas de masses palpables ou d’opacités, l’échographie se révèle déterminante pour le diagnostic de nature.

Les techniques de ponctions et biopsies, que nous n’avons pas abordées, prennent également une place importante.

L’IRM trouve des indications de routine dans la recherche des récidives de cancer, dans la surveillance des tumeurs sous chimiothérapie et des prothèses de silicone.

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