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Radiologie
Stratégie d'exploration en imagerie d'une infection urinaire chez l'enfant
Cours de Radiologie
 

 

 

Généralités :

L’infection urinaire est une pathologie fréquente chez l’enfant : 3 %des filles et 1 %des garçons présentent au moins une infection urinaire avant l’âge de 10 ans, 0,31 %des filles et 0,17 % des garçons présentent au moins un épisode par an pendant l’enfance.

Chez le nouveau-né , l’infection urinaire est assimilée à une septicémie et peut mettre en jeu le pronostic vital.

L’infection urinaire est un problème de santé publique puisque la néphropathie tubulo-interstitielle chronique postinfectieuse représente encore 12 % des insuffisances rénales terminales de l’enfant.

Le défi de l’imagerie, dans le cadre de cette pathologie, est d’aider à la prévention des cicatrices potentiellement responsables d’hypertension artérielle ou d’insuffisance rénale.

Classiquement, on pensait que le risque de développement de telles cicatrices était accru pendant la période de croissance rapide du rein (avant l’âge de 2 ans), mais cette notion est actuellement remise en question.

Il semble que des cicatrices peuvent se constituer à n’importe quel âge pendant l’enfance.

L’imagerie intervient à des niveaux multiples dans la problématique des infections urinaires.

L’échographie prénatale excelle dans le dépistage des uropathies obstructives.

Elle est moins performante dans le diagnostic du reflux.

Le diagnostic de la pyélonéphrite aiguë (PNA) peut être fait par la scintigraphie au DMSA 99mTc, la TDM avec injection, l’échographie doppler ou même l’IRM.

Le couple échographie-cystographie est la base du diagnostic de l’éventuelle uropathie sous-jacente.

Par le drainage échoguidé des collections suppurées, l’imagerie peut participer au traitement.

Enfin, la scintigraphie permet l’appréciation des séquelles mieux que l’urographie.

Diagnostic clinique et biologique :

Les signes cliniques de l’infection urinaire sont d’interprétation difficile chez l’enfant.

La fièvre est peu discriminante et la distinction entre infection haute et basse est délicate.

Les signes digestifs sont souvent au premier plan chez le nourrisson (douleurs abdominales, vomissements, troubles de l’appétit, perte de poids).

Chez l’enfant et l’adolescent, l’existence d’une douleur pelvienne intense, d’une fièvre peu élevée, d’une dysurie ou d’une hématurie sont des arguments en faveur d’une cystite.

La PNA se manifeste habituellement par l’association d’une fièvre élevée, de douleurs lomboabdominales, d’une hyperleucocytose avec élévation de la protéine C réactive.

L’absence de dysurie est banale en cas de PNA et ne doit pas faire réfuter le diagnostic.

L’examen cytobactériologique des urines (ECBU) reste essentiel devant toute fièvre inexpliquée.

Le résultat est positif si la leucocyturie est supérieure à 10/mm3 et la bactériurie supérieure à 105/mL avec une seule unité formant colonie pour les germes banals.

La présence d’une hématurie est fréquente en cas d’infection basse, rare en cas de pyélonéphrite.

La technique de recueil des urines au sac ou la mise en route trop précoce d’une antibiothérapie aveugle peuvent être la cause d’erreurs d’interprétation.

Si les espoirs fondés sur certains signes biologiques tels que les anticorps fixés à la paroi des bactéries n’ont pas été vraiment confirmés, l’élévation du rapport urinaire interleukines 6 et 8/créatinine semble être un bon argument en faveur d’une PNA.

De même, l’élévation de la procalcitonine sérique, témoin d’une infection sévère, paraît intéressante.

Le diagnostic de PNA est souvent posé par excès devant une infection basse ou une virose avec douleurs abdominales en raison des difficultés cliniques et biologiques.

La biantibiothérapie parentérale peut paraître excessive dans certains cas.

Le risque du développement de souches résistantes, le coût et la toxicité des antibiotiques incitent au développement d’une imagerie performante au stade aigu, qui pourrait affiner l’approche thérapeutique des infections urinaires.

Anatomie pathologique :

La voie ascendante (reflux) à point de départ urétrovésical est le plus courant mode d’infestation.

L’infection peut se limiter à la vessie (cystite), à l’urothélium (urétérite, pyélite), ou au sinus du rein.

Elle peut s’étendre au parenchyme (néphrite interstitielle), se collecter (abcès) ou s’étendre à la loge rénale (phlegmon périnéphrétique).

La pyélonéphrite peut évoluer sur un mode subaigu et aboutir à une pyélonéphrite chronique.

La voie hématogène est plus rare, sauf chez le nouveau-né où elle prédomine chez le garçon.

En cas de PNA, les bactéries qui atteignent le rein entraînent une activation du complément, suivie d’une agrégation des leucocytes et d’une obstruction capillaire.

L’obstruction tubulaire par des débris fibrinoleucocytaires ralentit aussi le flux sanguin intrarénal.

L’ischémie rénale focale est probablement la base de toutes les modalités d’imagerie de la PNA (scintigraphie, TDM, échographie-doppler).

Au moment de la revascularisation, des dégâts cellulaires se produisent et peuvent entraîner la formation de cicatrices.

Ces séquelles sont d’autant moins importantes que l’antibiothérapie est administrée de façon précoce.

La fréquence élevée d’une uropathie sous-jacente constitue une caractéristique essentielle de l’infection urinaire de l’enfant ; elle justifie la réalisation d’un bilan systématique après une PNA.

Toute dilatation de l’appareil excréteur, qu’elle soit secondaire à un reflux (associé dans environ 50 % des cas) ou d’origine obstructive, favorise l’infection.

Imagerie à la phase aiguë de l’infection :

L’urographie intraveineuse n’a pas d’intérêt à la phase aiguë de la PNA.

Les signes classiques (gros rein, mauvais remplissage des cavités, pyélourétérite striée) sont peu spécifiques.

Le bilan commence en pratique par une exploration échographique.

A - Échographie et doppler :

Chez un enfant suspect de PNA, on réalise une échographie précocement (souvent en urgence) dans le but essentiel d’éliminer une uropathie ou une rétention d’urines infectées.

L’échographie peut détecter une lithiase.

En cas de forme sévère (phlegmon périnéphrétique, pyélonéphrite xanthogranulomateuse, PNA pseudotumorale ou abcès parapyélique), la réalisation d’une TDM en complément est indispensable.

Jusque récemment, la sensibilité de l’échographie bidimensionnelle en échelle de gris était jugée insuffisante par comparaison aux techniques de référence.

Les variations de sensibilité trouvées dans la littérature s’expliquent par la qualité variable de l’équipement, la fréquence des sondes utilisées, l’expérience des examinateurs et leur intérêt dans le domaine.

La sémiologie échographique de la PNAen échelle de gris est subtile.

Cette sémiologie est d’autant mieux identifiée que l’examen est réalisé à l’aide de sondes de haute fréquence sur un patient calme en procubitus.

L’analyse de la paroi vésicale cherche des signes de cystite.

Le signe le plus fréquent de la PNA est la néphromégalie, globale ou focale, qui impose des mesures des reins sur plusieurs plans.

Un triangle hyperéchogène, une dédifférenciation corticomédullaire focale, une zone arrondie hypoéchogène sont les signes de la néphrite.

Quant à l’épaississement pyélique et à l’augmentation de l’échogénicité du hile, ils témoignent d’une pyélite et d’une péripyélite.

Par définition, les deux catégories de signes peuvent être associées en cas de PNA.

Le doppler couleur ou énergie (par codage d’amplitude) augmente la sensibilité de l’échographie bidimensionnelle.

Ces techniques permettent une étude fine de la vascularisation du parenchyme rénal, malheureusement sensible aux mouvements du patient dont la coopération est indispensable.

Normalement, les artères interlobaires sont radiaires, rectilignes, tant en coupe axiale qu’en coupe longitudinale.

Leur répartition est homogène au sein du rein et elles se résolvent en un blush sous-cortical correspondant aux vaisseaux arqués et interlobulaires.

L’aspect d’une PNA en doppler couleur ou énergie est constitué par un triangle hypovasculaire.

Les artères interlobaires situées en périphérie de ce triangle perdent leur trajet rectiligne et apparaissent encorbellées autour de la lésion.

L’épaisseur pariétale (obésité) et l’agitation sont les deux principales limites de la technique.

B - Scintigraphie au DMSA 99mTc et tomodensitométrie avec injection :

L’imagerie de référence de la PNA de l’enfant est la scintigraphie au DMSA 99mTc alors que chez l’adulte, il s’agit plutôt de la TDM avec injection d’iode.

La plus grande quantité de tissu adipeux chez l’adulte améliore la qualité du diagnostic scanographique par rapport à l’enfant.

En TDM, la PNA apparaît sous la forme d’une hypodensité corticomédullaire au temps néphrographique, une minute après injection intraveineuse d’iode.

La même zone apparaît hyperdense par rapport au parenchyme adjacent si l’acquisition est réalisée 30 minutes après l’injection car le contraste iodé parvenu en retard au sein des zones inflammatoires y stagne aussi plus longtemps.

La TDM semble plus sensible quand elle est pratiquée de façon retardée.

En scintigraphie, une hypofixation focale de l’isotope est observée.

Les sensibilités des deux techniques sont voisines mais il n’y a pas eu d’étude comparative chez les mêmes patients. TDM et scintigraphie peuvent être pris en défaut quand la néphrite est absente.

Une pyélite sans néphrite peut donner un tableau clinique et biologique de PNA.

Actuellement, le même traitement est proposé indifféremment pour une pyélite ou pour une PNA.

Cependant, les données d’imagerie (ischémie focale) laissent penser que le risque de constitution d’une cicatrice serait moindre en cas de pyélite isolée.

À l’avenir, on pourrait imaginer l’application d’un traitement différent pour les formes avec ischémie focale et les formes limitées à l’urothélium.

Les inconvénients des deux techniques lourdes sont comparables : la scintigraphie délivre une dose d’irradiation inférieure à celle de la TDM, la scintigraphie consomme plus de temps, les deux techniques nécessitent une voie veineuse, une injection et parfois une sédation.

Les deux techniques sont coûteuses.

Il peut être difficile, en scintigraphie, de distinguer une pyélonéphrite aiguë et une pyélonéphrite chronique.

Un second examen après quelques semaines permet de considérer comme aiguës les lésions qui ont disparu et comme cicatrices les lésions persistantes.

En TDM, les lésions chroniques sont facilement identifiables sous la forme d’une zone rétractile avec diminution de l’index cortical.

C - Indications de l’imagerie en phase aiguë :

Il n’y a actuellement pas de consensus sur la prise en charge des infections urinaires.

Cette prise en charge dépend beaucoup des conditions locales d’équipement.

Quand le tableau clinique de PNA est typique, il n’est pas nécessaire de réaliser de modalité lourde et irradiante d’imagerie telle que TDM ou scintigraphie. Nous réservons la scintigraphie aux formes douteuses, aux pyélonéphrites aiguës décapitées, et la TDM, aux formes graves ou résistant au traitement.

La TDM est également préférée quand un nouvel épisode de PNAse greffe sur un rein déjà cicatriciel. Dans tous les cas, nous réalisons une échographie pendant les premières heures du traitement.

Cette échographie permet d’exclure une pyonéphrose, une lithiase ou toute autre forme sévère qui nécessiterait une TDM complémentaire.

Après ce temps échographique standard, on place l’enfant en procubitus et on réalise un examen en haute fréquence du parenchyme rénal, couplé à une étude en doppler couleur et doppler énergie.

Cet examen permet d’orienter le diagnostic vers une infection basse, une pyélite sans néphrite ou une authentique PNA.

Les résultats des examens d’urine et de sang, confrontés à ces données échographiques, permettent d’orienter au mieux le traitement.

Imagerie et bilan étiologique de l’infection :

Le diagnostic de l’infection urinaire à la phase aiguë ne dispense pas de l’évaluation ultérieure à visée étiologique.

Cette évaluation systématique en cas de PNA est en revanche discutable en cas d’infection basse, sauf quand celle-ci se répète.

Nous avons l’habitude d’explorer les filles comme les garçons dès la première infection haute.

Une étude récente a démontré que la rentabilité de la cystographie après l’âge de 9 ans chez la fille est très faible.

L’échographie initiale est essentielle pour décrire et chiffrer une éventuelle dilatation pyélique et/ou urétérale.

Cette dilatation n’a pas de valeur spécifique et peut correspondre à un reflux ou à une pathologie obstructive.

Elle peut éventuellement être aggravée pendant la phase aiguë de l’infection.

L’échographie doit être complétée par une cystographie.

Cet examen est réalisé en général après la fin du traitement antibiotique de l’infection.

Il n’y a cependant pas de preuve que la cystographie soit plus sensible visà- vis du reflux pendant ou à distance de la période infectieuse.

Le sondage urétral est plus souvent pratiqué que la ponction sus-pubienne qui nécessite une anesthésie des plans cutanés et un repérage échographique.

Avant l’âge de la propreté, il est essentiel de réaliser une cystographie cyclique (plusieurs cycles de remplissage vésical).

Cette technique permet de sensibiliser la cystographie pour la détection du reflux.

Quand un reflux est identifié, il est nécessaire d’analyser l’anatomie des cavités et de grader le reflux selon la classification internationale.

Les formes graves (reflux associé à un syndrome de la jonction pyélo-urétérale homolatéral, syndrome de mégavessie-mégauretère par reflux, reflux intraparenchymateux de grade 5, reflux et valves urétrales) doivent être reconnues.

Les enfants qui en sont porteurs doivent être orientés vers une consultation spécialisée : ils sont à haut risque d’infection postcystographique.

En cas de dilatation à l’échographie sans reflux en cystographie, le diagnostic d’obstruction est évoqué.

Le bilan peut alors être complété par une urographie et/ou par une scintigraphie au MAG-3-furosémide.

Le méga-uretère idiopathique (ou syndrome de la jonction urétérovésicale) est plus souvent cause d’infection que le syndrome de la jonction pyélo-urétérale.

À l’occasion, l’imagerie peut mettre en évidence une pathologie fonctionnelle vésicale, volontiers intriquée avec des infections urinaires.

La forme typique est celle d’une fillette de 4 à 10 ans qui présente des infections basses à répétition, et a une ou plusieurs pyélonéphrites aiguës dans ses antécédents.

L’interrogatoire orienté montre parfois des signes d’instabilité vésicale avec des fuites diurnes. Parfois, au contraire, il s’agit d’une enfant constipée et urinant rarement.

Le bilan échographique est normal en cas d’instabilité vésicale isolée.

La phase dynamique de la cystographie montre des arrêts de remplissage inopinés anormaux chez un enfant calme, en rapport avec des contractions désinhibées du détrusor.

La miction survient de façon brutale, opacifiant un urètre en « toupie ».

En cas d’instabilité, compliquée d’une dyssynergie vésicosphinctérienne, le tableau est plus complexe associant un épaississement vésical en échographie, une vessie piriforme et trabéculée en cystographie.

La débitmétrie mictionnelle montre un débit irrégulier et la persistance d’une activité électrique permictionnelle.

Des diverticules para-urétéraux sont possibles.

Surtout, un reflux vésico-urétéral de bas grade peut être présent.

Ce reflux est secondaire à l’hyperpression endovésicale et n’a pas d’explication malformative.

Il est difficile de différencier un reflux congénital d’un reflux secondaire par dyssynergie.

Il existe toutefois des arguments différentiels.

Le reflux congénital est découvert chez le petit nourrisson, voire chez le nouveau-né, après le diagnostic prénatal d’une dilatation.

Il a tendance à s’amender et disparaît souvent spontanément.

Quand il ne disparaît pas, le traitement chirurgical (réimplantation) donne d’excellents résultats.

Au contraire, le reflux secondaire survient chez l’enfant plus grand, plus volontiers chez la fille, et s’accompagne du cortège clinique particulier de l’instabilité vésicale.

Il est le plus souvent de bas grade, et apparaît rarement isolé sur la cystographie.

Il n’a pas tendance à s’améliorer spontanément.

Son traitement de choix est le traitement du trouble mictionnel causal (éducation ou physiothérapie) qui peut nécessiter une investigation urodynamique.

Le traitement chirurgical isolé d’un reflux secondaire à un dysfonctionnement vésical est rarement couronné de succès.

Séquelles :

Il est indispensable de dépister l’hypertension et des anomalies fonctionnelles rénales après une PNA.

Un examen clinique orienté est indispensable, surtout après une néphrite avérée en imagerie.

L’urographie peut détecter une cicatrice rétractile séquellaire d’une infection antérieure mais elle est de plus en plus remplacée, dans cette indication, par la cartographie au DMSA 99mTc.

L’imagerie occupe une place de choix dans le bilan des infections urinaires.

En phase aiguë, l’échographie éventuellement complétée par une technique lourde comme la scintigraphie ou la TDM permet un diagnostic topographique précis, palliant ainsi aux insuffisances de la clinique et de la biologie.

L’imagerie devrait permettre, dans les années prochaines, une rationalisation de l’utilisation des antibiotiques.

Lors du bilan étiologique, le couple échocystographie est essentiel.

Il permet le dépistage des uropathies mais aussi celui des troubles mictionnels fonctionnels parfois méconnus par le clinicien.

Le bilan étiologique d’imagerie permet d’orienter la prise en charge (prophylaxie antibiotique, chirurgie, physiothérapie ou simple surveillance).

La scintigraphie au DMSA 99mTc reste l’examen de référence en phase aiguë chez l’enfant.

Elle constitue le moyen le plus efficace de dépistage des cicatrices.

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