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Radiologie
Exploration clinique et endoscopique de la vessie, endoscopie de l'urètre
Cours de Radiologie
 

 

 

Exploration clinique de la vessie :

A - Interrogatoire :

L’étude clinique repose sur l’interrogatoire, l’examen physique de la vessie étant sémiologiquement pauvre.

L’examinateur fait décrire par le patient les caractères de la miction : perception de l’envie d’uriner, signes de dysurie, pollakiurie, impériosités mictionnelles, sensation de vessie incomplètement vidée après la miction.

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La douleur vésicale, suspubienne, hypogastrique, appartient le plus souvent au syndrome de cystite ; elle peut irradier vers l’urètre et s’accompagner de brûlures préet postmictionnelles.

L’hématurie macroscopique est caractéristique d’une origine vésicale lorsqu’elle est terminale, survenant ou augmentant à la fin de la miction ; mais il est vrai que les lésions vésicales sont souvent responsables d’hématurie totale.

B - Examen physique :

De situation pelvienne, rétropubienne, la vessie vide ne se voit pas, ne se palpe pas, ne se percute pas.

1- Vessie en rétention :

Elle est apparente chez le sujet maigre et réalise une voussure hypogastrique.

La palpation retrouve une tuméfaction médiane, tendue et très algique en cas de rétention aiguë, plus molle et indolente dans les formes chroniques.

Quelquefois, le globe remonte jusqu’à l’ombilic et la percussion confirme la matité, classiquement convexe vers le haut, les flancs restant sonores.

Le toucher pelvien, combiné à la palpation abdominale, permet de « saisir » le globe.

Un globe peut modifier, en le surestimant, l’appréciation du volume d’un adénome de prostate par le toucher rectal.

2- Vessie tumorale :

Le toucher rectal ou le toucher vaginal sous anesthésie, avec palper hypogastrique profond, est le meilleur élément de l’examen physique en cas de tumeur vésicale.

Il peut percevoir la masse, plus ou moins dure, fixée ou non.

Il doit être réalisé avant et après un geste de résection endoscopique qui peut modifier l’appréciation de l’extension locale.

La constatation d’une infiltration des organes de voisinage, voire d’un véritable blindage pelvien est déterminante dans la décision chirurgicale.

Donc, un interrogatoire qu’il faut savoir rendre riche en informations et un examen comportant le plus souvent des signes négatifs précèdent les examens complémentaires dont l’endoscopie est le chef de file.

Endoscopie de la vessie et de l’urètre :

« La cystoscopie précise le diagnostic déjà établi par l’analyse clinique des symptômes et les moyens les plus simples de l’exploration, la sonde molle et le toucher bimanuel » (Albarran, 1892).

La sonde molle est moins utilisée que par le passé mais, encore aujourd’hui, l’examen endoscopique confirme souvent les données de la clinique, voire de l’échographie. Nous devons les premières tentatives d’éclairage de la vessie à Bozzini, de Francfort, en 1805.

Désormeaux présenta son endoscope à l’Académie de médecine en 1853 ; en 1859, Nitze est à l’origine de la cystoscopie moderne par l’emploi de l’électricité qui permet d’introduire la lampe dans la vessie et par l’adaptation d’un appareil optique permettant de voir une certaine étendue de la paroi vésicale.

Aujourd’hui, si ce n’est l’utilisation de la caméra et d’un moniteur, le principe de ces instruments d’endoscopie énoncé par Albarran en 1892 n’a pas changé : « Réfléchir la lumière d’une lampe, à travers un tube creux, dans l’intérieur de l’urètre et de la vessie, et regarder par l’orifice du tube le point de la paroi muqueuse éclairé par le rayon lumineux. »

L’homme et la femme, par la configuration de leur urètre respectif, ne sont pas égaux devant le cystoscope.

C’est la génération des endoscopes souples ou fibroscopes, utilisés surtout chez l’homme, qui a atténué ces différences et a totalement transformé la tolérance de l’examen endoscopique en ambulatoire.

A - Matériel, techniques d’examen :

1- Endoscopie rigide :

* Matériel :

L’urétrocystoscope rigide est formé de plusieurs composants et nous détaillerons l’ensemble du matériel nécessaire pour l’endoscopie.

+ Gaine ou chemise :

C’est un cathéter métallique creux, rectiligne.

L’extrémité extérieure, tenue par l’opérateur, comporte deux robinets ; l’un pour l’arrivée du liquide d’irrigation, l’autre pour la sortie.

L’extrémité distale ouverte est légèrement béquillée.

L’introduction de la chemise est facilitée par l’utilisation d’un mandrin interne.

Il est à bout mousse et un dispositif de verrouillage le solidarise de la gaine.

Lors du bon positionnement dans la vessie, il est remplacé par le système optique.

Le diamètre externe de la gaine varie entre 15 et 25 Ch.

En urologie pédiatrique, la gaine externe a habituellement un diamètre de 10 à 11 Ch.

Une gaine de 8 Ch est maintenant disponible.

+ Complexe optique-éclairage :

Inclus dans une baguette métallique, il comprend le tube optique entouré du faisceau de fibres transmettant la lumière.

* Système optique :

Système de lentilles : il consiste en une lentille objective située à l’extrémité du tube et une série de lentilles de relais au milieu et enfin une lentille oculaire à l’extrémité proximale.

La lentille objective forme une image inversée et le diamètre du champ est réduit à celui du diamètre du tube.

Les lentilles intermédiaires transfèrent la même image avec un minimum de perte de lumière jusqu’aux lentilles oculaires qui la réinversent et la magnifient.

À cette extrémité, un pavillon évidé permet une adaptation de l’oeil de l’opérateur.

Actuellement, les lentilles simples sont remplacées par des baguettes optiques plus épaisses (solid rod lenses).

Axe de vision : à l’extrémité de l’endoscope se situent des prismes de réflexion qui dévient l’axe optique en fonction de l’angle de vision choisi par l’opérateur.

Cette direction représente l’angle entre l’axe de l’appareil et la bissectrice du champ.

Optique directe à 0° : (axe de vision dans l’axe de l’appareil), il est le plus utilisé pour l’urétroscopie. Optique à 30° ou ses dérivés : l’angle de vision regarde en avant et en bas.

C’est le plus employé.

Il permet l’examen cystoscopique global et facilite la vision des méats urétéraux.

Les autres optiques sont optionnelles :

– optique à 70 ou 90° : à vision latérale ou perpendiculaire ;

– optique à 130° rétrograde : c’est un véritable rétroviseur permettant d’inspecter la face antérieure de la vessie et le versant vésical du col.

Champ de vision : l’angle d’ouverture du champ de vision se situe entre 60 et 70° pour la plupart des optiques.

Plus récents, des systèmes grandangle utilisent des lentilles fish eye pour une vision panoramique supérieure à 100°, au prix d’une légère distorsion en périphérie.

Système conducteur de lumière :

Il s’agit d’un faisceau de fibres de verre dont les indices de réfraction sont différents.

Chaque fibre a un diamètre variant de 30 à 70 ím et, à l’extrémité, les fibres sont rassemblées et dirigées pour éclairer la totalité du champ de vision.

Habituellement, le tube optique est entouré par l’ensemble du faisceau de fibres.

La gaine, sans son mandrin, reçoit le complexe optique-éclairage.

Une pièce intermédiaire est utilisée à la place du système opérateur.

Cette pièce évite que le système optique ne dépasse de plusieurs centimètres de l’extrémité de la chemise.

Un mécanisme de verrouillage externe solidarise deux à deux les trois éléments : système optique, pièce intermédiaire, gaine.

+ Système opérateur :

Il permet des manoeuvres instrumentales endoscopiques.

Le plus souvent, c’est un tube intermédiaire s’interposant entre la gaine et l’optique.

La partie extérieure, munie de deux canaux opérateurs (de diamètre 5 à 12 Ch) et leur robinet, se verrouille avec la gaine et le système optique.

Un tambour active l’onglet d’Albarran à l’extrémité distale, pouvant aider à l’introduction de différents types de cathéters souples ou de pinces, pour des gestes de préhension, de biopsies ou de cathétérisme d’un méat urétéral, particulièrement lorsque il existe une hypertrophie prostatique gênante.

+ Irrigation :

À des fins d’endoscopie diagnostique, c’est l’eau ou le sérum physiologique qui est utilisé.

L’emploi du courant électrique nécessite des propriétés spécifiques du liquide utilisé (transparence, isoosmolarité, conductivité).

Le liquide arrive à l’un des robinets de l’endoscope par l’intermédiaire d’une tubulure et s’écoule entre la chemise et le système optiqueéclairage.

La sortie d’eau est effectuée par le deuxième robinet ou par la lumière de la gaine quand l’optique est retirée.

+ Source lumineuse :

Le générateur de lumière froide est raccordé au système optiqueéclairage par un cordon souple constitué de fibres de verre.

+ Caméra et moniteur :

La caméra s’adapte au niveau du pavillon du système optique et elle est reliée, avec ou sans l’intermédiaire d’un magnétoscope, au moniteur de télévision.

L’image endoscopique est ainsi magnifiée, éventuellement enregistrable en vidéo.

L’opérateur obtient une vision excellente et un plus grand confort lors de l’examen.

Il n’est plus utile de se pencher pour une vision directe à travers le système optique.

Il reproduit sa perception de l’espace en faisant pivoter l’endoscope, conservant la caméra immobile, soit manuellement, soit avec un système de balancier.

L’intérêt de la caméra est aussi d’ordre pédagogique.

* Entretien et stérilisation :

L’élément optique-éclairage est le plus fragile et le plus coûteux.

Il doit être manié avec précaution et il importe d’éviter tout choc au niveau du tube ou de la lentille distale.

En raison du risque infectieux, de la transmission de différents agents pathogènes et particulièrement certains types de virus et l’agent de la maladie de Creutzfeldt-Jakob, la stérilisation des matériels endoscopiques a subi de grandes modifications : en France, se référer aux circulaires 55 du 29/12/94, 100 du 11/12/95, 236 du 2/4/96 et 672 du 20/10/97 (normes Afnor).

Ces problèmes concernent essentiellement le matériel non stérilisable : les dispositifs destinés aux actes invasifs ne supportant aucune méthode de stérilisation (en raison de leur conception ou de la nature des matériaux qui les composent) doivent bénéficier d’une désinfection appropriée à finalité bactéricide, fongicide, virucide et sporicide.

Les procédures doivent être écrites et validées.

Ces matériels sont « stérilisés à froid » : cette expression est un abus de langage puisqu’il s’agit d’une désinfection chimique.

Le port de gants stériles est obligatoire lors des manipulations.

Le protocole suivant est recommandé :

– traitement préliminaire : essuyage et rinçage de tous les canaux de l’endoscope ;

– nettoyage : tous les instruments sont démontés, brossés et écouvillonnés ;

– traitement de décontamination : immerger l’endoscope (optique et lumière froide) dans une solution de nettoyant décontaminant pendant 15 minutes (sans aldéhyde) ;

– en cas de risque potentiel, deux nettoyages sont réalisés ;

– rinçage abondant : l’eau du robinet est utilisable ;

– désinfection : dans une solution désinfectante à base de glutaraldéhyde, immerger l’endoscope, l’optique et la lumière froide (temps de contact de 1 heure). Faire circuler la solution dans tous les canaux ;

– rinçage final dans un bac stérile : remplir d’eau stérile (eau conditionnée stérile délivrée en flacon fermé hermétiquement par la pharmacie) et rincer en faisant circuler l’eau dans les canaux.

Les bacs de rinçage doivent être changés pour chaque patient ;

– séchage : utiliser un champ propre stérile et une compresse stérile en « non tissé » pour optique et lumière froide.

À noter qu’il existe de plus en plus d’optiques et de câbles de lumière froide autoclavables.

Le cycle doit être de 2 h 30 avec une longe phase de montée en température et un palier à 134 °C pendant 18 minutes, puis une phase très lente de refroidissement.

Pour ces matériels, les modalités de stérilisation sont donc plus simples.

Toutes ces procédures entraînent une diminution de la durée de vie des endoscopes et augmentent le temps de stérilisation.

* Technique de l’examen :

Il n’est pas utile que le patient soit à jeun.

Il faut s’assurer de la stérilité des urines avant toute manoeuvre endoscopique : en l’absence d’antécédent infectieux, l’examen des urines sur bandelette réactive est suffisant ; dans le cas contraire, prescription d’un examen cytobactériologique des urines et éventuellement d’une antibioprophylaxie.

+ Installation du malade :

Le patient est installé sur une table de type gynécologique, adaptée à l’urologie, avec bac de récupération des eaux.

Les membres inférieurs sont soutenus par des supports, les fesses affleurent le bord de la table.

Une commande de la table en position de Trendelenburg ou en proclive facilite l’exploration vésicale.

On effectue une double toilette externe avec un agent antiseptique, la mise en place d’un champ stérile.

Une anesthésie urétrale est nécessaire chez l’homme et souhaitable chez la femme.

Cette anesthésie de contact est obtenue en 5 minutes avec un gel de Xylocaïnet à 2 % et un clamp à verge.

+ Introduction du cystoscope rigide :

Chez la femme, il est introduit sans difficulté une fois le méat repéré.

Chez l’homme, la chemise munie de son mandrin est toujours guidée sans exercer d’effort de poussée, tenue par la main droite (examinateur droitier).

La main gauche tient la verge en traction vers le haut, puis l’incline à l’horizontale quand l’extrémité de l’appareil atteint le cul-desac bulbaire.

Le sphincter externe est passé avec une sensation de faible résistance.

Enfin l’urètre prostatique est franchi selon son axe. Quand l’urètre est aligné sur l’endoscope, son extrémité est poussée dans la vessie et, en retirant le mandrin, l’urine s’écoule.

Le mandrin est remplacé par le système optique et l’on peut brancher le cordon lumineux et les tubulures.

À la moindre difficulté, l’introduction se fait au mieux sous contrôle de la vue, en ouvrant la lumière urétrale devant l’appareil par l’arrivée du flux d’irrigation.

+ Différents temps de la cystoscopie rigide :

L’examen cystoscopique doit toujours être conduit de façon systématique.

La vessie est remplie afin d’en déplisser les parois, sans distension trop importante qui serait douloureuse sous anesthésie locale.

Selon l’habitude de l’opérateur, l’ordre de la procédure varie en commençant par les faces latérales ou le trigone, les méats urétéraux, puis par le dôme et la face antérieure.

La face antérieure est repérée par la bulle d’air.

Le mur antérieur est le mieux vu à faible remplissage vésical, après une rotation de 180° du cystoscope orientant ainsi le champ de vision vers la muqueuse.

On utilise la main abdominale qui refoule la face antérieure vers l’optique, la déroule vers le col et déplace à volonté la bulle d’air.

Cet examen est facilité si la table est en position haute et en Trendelenburg.

Les méats urétéraux sont repérés latéralement le long de la barre interurétérale (base trigonale), située environ 1 cmen haut et en arrière du col.

En retirant l’endoscope, le col vésical est visualisé puis l’urètre prostatique, les lobes latéraux et le veru montanum.

L’urétroscopie avec l’optique directe, en antégrade, permet de repérer le rideau du sphincter externe qui s’ouvre devant le courant d’eau et une faible pression de l’appareil et se ferme à l’interruption du courant d’eau.

+ Difficultés et accidents :

Ils surviennent le plus souvent lors de l’introduction de la gaine chez l’homme.

La douleur : c’est le facteur limitant l’examen en cystoscopie rigide pouvant imposer une neuroleptanalgésie ou une anesthésie locorégionale.

Obstacles : un méat étroit, une sténose de l’urètre motivent aussi un examen sous anesthésie.

En cas de volumineux adénome, l’appareil sera incliné franchement vers le bas (c’est-à-dire en arrière), si nécessaire sous contrôle de la vue, afin d’aligner l’urètre prostatique.

Le spasme sphinctérien doit être franchi avec calme en exerçant une pression douce et continue ; à la moindre difficulté on procède à une dilatation préalable.

Hémorragie : elle survient lorsque l’urètre est trop étroit, favorisée par les manoeuvres brusques ou une blessure cervicale par l’onglet d’Albarran non effacé.

Fausse route : elle résulte d’une manipulation forcée ou d’un mouvement brutal du patient. Le plus souvent, elle se produit au niveau de l’urètre bulbaire ou prostatique.

2- Fibroscopie ou urétrocystoscopie souple :

* Matériel :

Contrairement au cystoscope rigide, le fibroscope est un appareil monobloc qui est constitué de deux parties : une gaine principale et une poignée de commande.

+ Gaine principale :

En résine synthétique, la gaine entoure les faisceaux conducteurs d’image et les faisceaux conducteurs de lumière.

Le système optique est composé de fibres de verre. L’axe de vision est direct dans l’axe de la gaine principale.

Le champ de vision varie de 65 à 120°.

Les fibres conductrices de lumière sont situées de part et d’autre du faisceau optique.

Le canal central sert à la fois de conduit d’irrigation et de canal opérateur.

Son diamètre varie de 5 à 6,6 Ch.

Il n’existe pas de conduit spécifique pour la vidange.

En urologie pédiatrique, il existe des fibroscopes de diamètre externe de 7 à 8,5 Ch et de canal opérateur de 2,5 à 3,6 Ch.

+ Poignée de commande :

L’oculaire est situé à son extrémité ; l’orifice d’arrivée du liquide de lavage est situé sur la partie supérieure du bloc « poignée de commande ».

Le levier de béquillage, à la partie inférieure, est activé par le pouce.

* Entretien et stérilisation :

Les derniers modèles peuvent être totalement immergés dans un bain antiseptique sans risque d’altération des différents composants.

Les protocoles de « stérilisation » sont ceux décrits dans le paragraphe consacré à la cystoscopie rigide.

* Technique d’examen :

Elle est décrite chez l’homme.

+ Installation du patient :

Après avoir vidé sa vessie, le patient est installé en décubitus dorsal ou en position de la taille.

Comme pour l’endoscopie rigide, après désinfection locale, une anesthésie urétrale est réalisée par un gel de Xylocaïnet à 2 % et en utilisant un clamp à verge.

+ Introduction du fibroscope :

Le fibroscope est systématiquement introduit sous contrôle visuel et ainsi une urétroscopie précède toujours la cystoscopie.

Le patient est en général installé en position de la taille. S’il est installé en décubitus dorsal, l’opérateur droitier se tient à sa droite. La gaine est lubrifiée par un gel.

L’opérateur empaume la poignée dans la main droite et peut activer la commande de béquillage avec le pouce.

Le plus souvent, la verge est tenue en traction entre les deuxième et troisième doigts gauches et la fibre est introduite en la faisant s’appuyer et glisser perpendiculairement au bord interne du pouce gauche.

En cas de difficultés, le pouce et l’index servent à introduire la fibre, la verge étant tenue entre les troisième et quatrième doigts.

Jusqu’au niveau du sphincter externe, la progression est facile, sous courant d’irrigation et le béquillage n’est pas utile.

Dès que la lumière de l’urètre est perdue, c’est que l’optique est trop près de la muqueuse et il faut se reculer ou effectuer un mouvement de rotation de la fibre pour retrouver le chenal.

Pour faciliter le franchissement du sphincter externe, on peut demander au patient de se relâcher (remuer les orteils...) et, en béquillant l’extrémité du fibroscope vers le haut, le sphincter est franchi en son centre. Une fois dans la vessie, il n’est plus utile de maintenir la verge en traction.

+ Différents temps de la cystoscopie souple :

L’examen de la vessie sera aussi systématisé et minutieux que lors de l’endoscopie rigide.

La bulle d’air est visualisée au niveau du dôme et les faces latérales sont inspectées l’une après l’autre.

Le pouce de la main droite fait varier le béquillage alors que la main gauche guide la fibre avec des mouvements de translation et de rotation.

La vision du trigone nécessite une habitude particulière en raison du changement de l’axe de vision de 30° de l’appareil rigide à celui de 0° du souple.

Le repérage des méats urétéraux nécessite un mouvement combiné de rotation de 90° de l’appareil, associé à un béquillage dont l’angle est d’autant plus grand que la prostate est hypertrophiée.

La rétrovision est une particularité et un avantage de la cystoscopie souple : quand l’appareil est enfoncé vers le mur postérieur et en utilisant l’angle de béquillage maximal, la vision de la muqueuse est d’abord perdue puis c’est le trigone qui est visible avec l’émergence de la fibre par l’orifice cervical.

Elle permet d’examiner le versant vésical du col, surtout en avant, pour y déceler aisément de petites lésions muqueuses et de visualiser la protrusion endovésicale d’un lobe médian prostatique.

Chez la femme, si la fibroscopie souple est utilisée, il est souhaitable de demander l’aide d’un assistant lors de l’introduction de l’appareil : l’opérateur droitier écarte les grandes lèvres avec le pouce et l’index gauches et introduit le fibroscope de sa main droite, l’extrémité proximale de l’optique étant maintenue par l’aide.

+ Difficultés et limites :

La principale limite d’utilisation est celle de l’apprentissage par des opérateurs habitués au matériel rigide.

L’utilisation du matériel souple n’entraîne pas de diminution de la fiabilité de l’exploration endoscopique.

La douleur lors de l’examen est rare, le plus souvent en rapport avec la distension vésicale.

Si les contre-indications infectieuses sont respectées, il n’est pas rapporté d’accident grave dû à l’endoscopie souple.

En période hématurique, la fibroscopie perd son intérêt, la vision étant de mauvaise qualité.

L’appareil rigide est alors préférable, alliant les qualités visuelles à la possibilité de décaillotage efficace.

Au total, la fibroscopie souple a facilité l’exploration de l’urètre et de la vessie en consultation et sans doute contribué à une gestion plus performante des tumeurs de vessie.

B - Endoscopie du bas appareil :

1- Endoscopie de l’urètre et de la vessie normale :

* Urétroscopie :

+ Chez l’homme :

L’urètre antérieur, dont la lumière s’ouvre devant le liquide d’irrigation, se présente comme un conduit régulier, lisse.

La muqueuse est pâle et les orifices des glandes de Littre peuvent être visibles.

Les canaux des glandes de Cowper ne sont pas repérables en l’absence de pathologie.

Le sphincter externe est de couleur plus rouge, avec des vaisseaux apparents.

Il forme un rideau avec un repli à concavité inférieure.

L’urètre postérieur mesure de 1,5 à 2 cm.

Le veru montanum comporte une partie renflée, avec en son centre l’orifice de l’utricule prostatique et latéralement et moins visibles ceux des canaux éjaculateurs.

Vers le bas, la crête urétrale, médiane, rejoint l’urètre membraneux.

Vers le haut, les freins du veru, latéraux, limitent la fossette prostatique.

Latéralement, les lobes latéraux de la prostate ne sont pas développés chez le sujet sain.

Le col vésical est circulaire et, à ce niveau, les vaisseaux sous-muqueux sont plus ou moins apparents et fragiles au contact.

+ Chez la femme :

La vision de l’urètre sous-sphinctérien est parfois délicate, obligeant à une légère angulation de l’endoscope.

* Cystoscopie :

La muqueuse de la vessie a un aspect fin, souple, rosé ou beige pâle.

Avec le remplissage, elle se déplisse et les capillaires sont apparents, vus en transparence.

La barre interurétérale est repérée à 6 h sous la forme d’une surélévation transversale qui conduit aux méats urétéraux.

Leur topographie, nombre, morphologie sont précisés.

Dans les cas difficiles, une injection intraveineuse de colorant peut faciliter leur repérage.

Le dôme de la vessie est examiné au niveau de la bulle d’air.

La muqueuse vésicale a un aspect qui est similaire sur les différentes faces.

2- Endoscopie de l’urètre et de la vessie pathologiques :

* Bilan d’une hématurie :

La cystoscopie est l’examen de choix dans le bilan d’une hématurie macroscopique quand l’échographie ne retrouve pas d’étiologie au niveau du haut appareil.

Elle permet le diagnostic topographique et étiologique car, le plus souvent, il s’agit d’une tumeur de la vessie.

Nous rappelons les limites de l’examen en cas de saignement gênant la visibilité.

En cas de saignement du haut appareil, la cystoscopie diagnostique le côté en cause, sous la forme d’une éjaculation sanglante au méat urétéral.

* Pathologie vésicale :

+ Tumeurs de vessie :

Le diagnostic est en général aisé, à condition :

– de bien observer la totalité de la face antérieure jusqu’au col ;

– de ne pas méconnaître un carcinome in situ dans ses aspects atypiques : simple érythème muqueux plan, pouvant saigner au contact de l’appareil, petit piqueté blanchâtre, voire muqueuse apparemment saine ou à peine abrasée.

Dans tous les cas, un cytodiagnostic doit être associé à l’examen cystoscopique, si possible en « lavant » les zones suspectes et en récupérant suffisamment de liquide (au moins 50 mL) pour une concentration optimale de cellules après passage sur filtre multipore.

Les tumeurs de vessie ont un aspect variable, fonction de leur degré d’évolution et de leur agressivité : du simple papillome jusqu’à la volumineuse tumeur végétante, bourgeonnante, ulcérée et nécroticohémorragique.

Ces tumeurs peuvent être uniques ou multiples.

Une cartographie vésicale doit être réalisée et consignée dans le dossier.

Devant un carcinome urothélial, un traitement conservateur de la vessie ne se conçoit pas sans surveillance cystoscopique et cytologique.

L’utilisation de la fibroscopie a grandement facilité cette surveillance et l’adhésion des patients à ces examens itératifs.

Les lésions muqueuses vésicales sur sonde vésicale à demeure sont des diagnostics d’élimination.

+ Anomalies congénitales :

Diverticule de vessie : on appréciera sa position par rapport aux orifices urétéraux, sa profondeur et la largeur de son collet.

Il peut être le siège d’un calcul, d’une tumeur...

Kystes de l’ouraque : ils ne sont pathologiques que lorsqu’ils sont compliqués par l’apparition d’une tumeur ou d’une infection : leur vision est facilitée par la dépression de la paroi antérieure de la vessie au moyen d’une main abdominale.

+ Anomalie d’implantation des uretères :

La cystoscopie vient ici confirmer les anomalies suspectées radiologiquement : méats excentrés et plus ou moins élargis entraînant un reflux vésico-urétéral uni- ou bilatéral, duplicité, urétérocèle.

La fibroscopie peut être essentielle dans la recherche d’un méat urétéral ectopique pouvant permettre son cathétérisme.

+ Pathologie infectieuse :

* Tuberculose :

Les lésions siègent dans la région du trigone, typiquement sous la forme de granulations au pourtour des orifices, mais il existe des aspects trompeurs évoquant plutôt une cystite banale ou bien un aspect pseudotumoral. Dans tous les cas, une biopsie est nécessaire.

* Bilharziose :

Ces aspects sont variables en fonction de la gravité, allant de simples petites pétéchies avec de fines granulations blanchâtres en « grains de riz », jusqu’à la formation de véritables grains jaunâtres, plus ou moins regroupés, précédant l’apparition de plaques grises de sclérose.

Parfois s’associent des pseudotumeurs d’aspect framboisé.

Là encore, les biopsies et le recueil des urines après lavage (recherche d’oeufs de Schistosoma) sont déterminants.

* Malacoplasie :

La muqueuse présente des plaques surélevées, nodulaires, parfois ombiliquées, d’aspect jaunâtre, plus ou moins foncé.

Ces plaques mesurent de 1 à quelques centimètres, peuvent s’ulcérer et saigner.

Elles siègent en général au niveau du trigone.

+ Cystite interstitielle :

L’examen endoscopique est à la fois un test diagnostique et le premier temps du traitement.

Il se déroule donc en deux temps : dans un premier temps, un examen de la muqueuse qui peut être normal ou montrer un aspect hyperémié et rarement un « ulcère » de Hunner ; il s’agit plutôt d’une tache rouge d’aspect velouté.

Le deuxième temps consiste en une hydrodistension au décours de laquelle apparaissent des pétéchies hémorragiques caractéristiques.

* Pathologies urétrales :

+ Sténose de l’urètre :

L’endoscopie visualise le calibre rétréci de la lumière urétrale au niveau de la portion distale de la sténose et permet d’en apprécier plus ou moins la longueur.

Les valves de l’urètre postérieur sont mises en évidence par l’utilisation d’un crochet lors du retrait de l’endoscope.

+ Adénome de la prostate :

La fibroscopie ne peut apprécier le caractère obstructif des lobes prostatiques mais permet de préciser l’existence d’un lobe médian et d’un retentissement vésical : vessie de lutte, diverticules, lithiase....

+ Diverticule de l’urètre :

L’urétroscopie, devant la suspicion d’un diverticule de l’urètre chez la femme, recherche attentivement la communication entre le diverticule et la lumière urétrale.

Un doigt appuyant sur la face antérieure du vagin peut faire sortir du matériel purulent et aider à situer le collet du diverticule.

Celui-ci sera au mieux évalué par une urétrocystographie et une échographie transvaginale.

L’urographie intraveineuse peut aussi montrer le diverticule sur le cliché postmictionnel et est utile dans le bilan étiologique.

+ Tumeurs de l’urètre :

Elles sont exceptionnelles et sont le plus souvent secondaires à des carcinomes urothéliaux plus haut situés, impliquant une surveillance après cystectomie conservatrice de l’urètre.

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