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Sémiologie
Examens complémentaires en cardiologie
Cours de Sémiologie
 

 

 

De nombreux examens complémentaires sont utilisés en cardiologie.

Certains sont simples, de réalisation rapide, et sans risque.

D’autres sont plus complexes, plus longs, plus onéreux, ou comportent un risque iatrogène (examens invasifs).

La clinique doit demeurer la base des indications de ces examens et de leur hiérarchie.

Dans cette section, une large place est accordée à l’électrocardiogramme et à la radiographie thoracique qui représentent les examens complémentaires de routine.

Les examens plus spécialisés, ou plus rarement pratiqués, ne sont abordés que brièvement.

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Généralités :

Les examens complémentaires, appelés aussi paracliniques, viennent en complément de l’analyse clinique qui doit toujours se situer en amont de leur prescription.

Cette analyse clinique est en effet indispensable pour choisir le ou les examens les plus adaptés pour répondre à la question clinique posée (en tenant compte du risque iatrogène éventuel de l’examen, comparé au risque potentiel de la maladie en question).

Elle l’est aussi après les examens, pour exploiter au mieux les informations fournies. Dans leur principe, les examens du coeur et des vaisseaux peuvent faire appel à des techniques de transformation d’un signal émis par l’organe (exemple activité électrique du coeur analysée par l’ECG), ou à l’analyse de la réponse du coeur ou des vaisseaux à un signal venu de l’extérieur (exemple : imageries cardiaques).

A - Risque des examens :

Le risque des examens paracliniques est principalement lié à :

• leur mauvaise utilisation : mauvaise prescription, mauvaise interprétation, fortement liées aux notions de prévalence de la maladie, de sensibilité, spécificité, et prédictivité des examens

• une réalisation technique inadéquate justifiant l’organisation de formations spécifiques à la réalisation de ces examens

• enfin à la iatrogénie potentielle intrinsèque à l’examen. Iatrogène : « se dit d’un trouble, d’une maladie provoqués par un acte médical ou par les médicaments, même en l’absence d’erreur du médecin » (définition du petit Larousse).

Les principaux risques iatrogènes des examens complémentaires sont liés à :

• l’utilisation de radiations ionisantes : par exemple les rayons X au cours des examens radiologiques

• l’injection de produits nécessaires à l’examen, ces produits pouvant être allergisants et/ou néphrotoxiques, par exemple les produits de contraste radiologique iodés utilisés en radiologie

• la pratique d’examens dits « invasifs », car ils nécessitent pour leur réalisation d’introduire un instrument à l’intérieur du système cardiovasculaire, par exemple l’introduction intracardiaque d’une sonde par voie artérielle rétrograde.

On peut noter qu’un même examen peut regrouper l’ensemble de ces risques qu’il faut dans tous les cas, essayer de minimiser.

B - Consentement éclairé :

L’intérêt des examens complémentaires et leurs risques doivent être exposés oralement et par écrit au patient, qui doit lire et signer un consentement éclairé avant réalisation de ceux ci.

Bien entendu tous les examens (par exemple l’enregistrement d’un électrocardiogramme) ne justifient pas la signature d’un consentement éclairé.

C - Statistiques et examens complémentaires :

Quelques informations statistiques permettent de comprendre l’apport et les limites des examens complémentaires

1 - Prévalence de la maladie dans une population à laquelle appartient le patient examiné :

C’est le rapport du nombre de cas d’un trouble morbide à l’effectif total de la population examinée, à un moment donné ou pendant une période donnée, sans distinction entre les anciens et les nouveaux cas.

Il apparaît clairement que l’examen complémentaire aura d’autant plus d’intérêt clinique que la maladie n’est ni trop rare ni trop fréquente dans la population à laquelle appartient le patient.

2 - Sensibilité, spécificité, prédictivité positive, prédictivité négative :

L’examen complémentaire idéal serait un test permettant de confirmer ou d’exclure un diagnostic chez tous les patients, sans aucune erreur, ni par défaut (faux négatif) ni par excès (faux positif).

En fait, tel n’est pas le cas et tous les examens donnent des réponses faussement positives et/ou négatives pour une maladie recherchée.

• La sensibilité d’un examen est le pourcentage de tests positifs dans une population de patients atteints de la maladie recherchée.

• La spécificité d’un examen est le pourcentage de tests négatifs dans une population de patients indemnes de la maladie recherchée.

Un bon examen complémentaire a une spécificité et une sensibilité aux alentours de 90%, ce qui signifie que le clinicien averti, connaissant ces imperfections, saura éventuellement faire appel à un second examen s’il considère que la réponse donnée par le premier examen complémentaire ne correspond pas à son analyse clinique.

Il saura aussi éviter de prescrire un examen complémentaire dont les sensibilité et spécificité sont trop faibles par rapport à la population examinée.

Par exemple, l’épreuve d’effort chez une femme de 40 à 50 ans, sans facteur de risque de maladie coronarienne, se plaignant de douleurs thoraciques, a une sensibilité et une spécificité à peine supérieures à 50%.

Soumettre cette patiente à cet examen conduit à un risque de faux positifs et de faux négatifs proche de 50 % : autant tirer à pile ou face.

• la prédictivité positive d’un examen est le rapport (généralement exprimé en %) de tests positifs chez de vrais patients sur le nombre de malades dont l’examen est positif (vrais positifs + faux positifs)

• la prédictivité négative est le rapport (généralement exprimé en %) de tests négatifs chez des patients réellement indemnes de la maladie recherchée sur le nombre total d’examens négatifs (vrais et faux négatifs)

La prévalence de la maladie dans la population examinée influera sur les prédictivités positive et négative d’un examen complémentaire.

Plus l’affection est fréquente, plus la prédictivité positive s’accroît et inversement.

Il est donc indispensable, lorsque l’on soumet un patient à un examen diagnostic, de le resituer dans un groupe de malades chez qui l’examen a été validé et donne de bons résultats.

Ceci conduit à définir précisément les indications et contre-indications des examens complémentaires dans des recommandations publiées par les « Sociétés Savantes »

D - Coût des examens complémentaires :

Les examens ont un coût très variable selon leur complexité de réalisation : matériel à acheter, utilisation de consommables, temps médical et paramédical.

Le prescripteur veillera à prescrire l’examen le moins coûteux pour répondre à la question posée.

E - Conclusion :

La clinique est la base de la prescription et de l’interprétation des examens complémentaires.

Les risques et le coût des examens doivent toujours être évalués à l’aune du résultat final escompté pour le patient.

L'électrocardiogramme de repos :

A - Principes de base :

L’ECG est l’enregistrement en fonction du temps de l’activité électrique du coeur.

Les tissus de l’organisme étant conducteurs, cet enregistrement est réalisé grâce à des électrodes cutanées placées en des points déterminés permettant de définir des dérivations conventionnelles.

Au repos, les cellules myocardiques sont « polarisées » avec une prédominance de charges positives à l’extérieur et de charges négatives à l’intérieur.

Il n’y a pas de différence de potentiel entre deux microélectrodes situées à la surface d’une fibre cardiaque et reliées à un galvanomètre.

En revanche, si l’une des deux microélectrodes pénètre dans la cellule, une différence de potentiel stable s’inscrit, différente selon le type cellulaire, de l’ordre de – 90 mV pour une cellule ventriculaire : c’est le potentiel de repos transmembranaire (Vr).

Si la fibre cardiaque est stimulée, un potentiel d’action apparaît, qui traduit les variations du potentiel transmembranaire en fonction du temps.

Ces variations résultent de mouvements ioniques à travers les membranes cellulaires.

L’activité électrique prend naissance normalement dans le noeud sinusal (noeud de Keith et Flack), dont les cellules ont la propriété fondamentale de se dépolariser spontanément durant la phase systolique (phase 4) : c’est la dépolarisation diastolique lente.

Ce phénomène est à l’origine de l’automatisme des cellules du tissu nodal (noeud sinusal, noeud auriculoventriculaire, faisceau de His et ses branches, réseau de Purkinje).

Les automatismes cardiaques sont hiérarchisés en fonction de la pente de la dépolarisation diastolique lente : celle-ci est normalement la plus forte pour le noeud sinusal, qui constitue de ce fait le « pace-maker » dominant.

En cas de défaillance du noeud sinusal, les centres sous-jacents prennent le relais, donnant lieu à un rythme d’échappement pouvant être jonctionnel (naissance dans le noeud auriculo-ventriculaire) ou idio-ventriculaire (naissance en aval du faisceau de His).

L’activité électrique cardiaque se propage de cellule en cellule à travers le myocarde et le tissu de conduction, selon un cheminement déterminé : noeud sinusal, myocarde auriculaire, noeud auriculo-ventriculaire d’Aschoff-Tawara, faisceau de His et ses branches gauche et droite, réseau sous-endocarditique de Purkinje, myocarde ventriculaire.

Ainsi se succèdent sur le tracé ECG la dépolarisation auriculaire (onde P), la dépolarisation ventriculaire (complexe QRS), puis la repolarisation ventriculaire (onde T, onde U).

A un instant donné de la dépolarisation myocardique, il existe des zones électronégatives (fibres dépolarisées) et des zones électropositives (fibres encore à l’état de repos). Ces charges électriques négatives et positives constituent, de part et d’autre de la surface de séparation, des dipôles.

La somme vectorielle de ces dipôles donne un vecteur résultant instantané, dont la direction, le sens, et l’amplitude permettent d’expliquer la morphologie des différents accidents de l’ECG (onde P, complexe QRS et onde T) dans les différentes dérivations.

Par convention, lorsque ce vecteur se dirige vers l’électrode exploratrice, une déflexion « positive » s’inscrit.

Inversement, lorsque ce vecteur fuit l’électrode exploratrice, une déflexion « négative » s’inscrit.

Un vecteur orienté perpendiculairement à l’électrode exploratrice donne une déflexion isodiphasique (déflexions de même amplitude et de polarité inverse : -/+ ou +/-) ou nulle.

La résultante de l’ensemble des vecteurs instantanés correspondant à l’activation des oreillettes et des ventricules détermine, respectivement, l’axe électrique moyen de l’onde P (axe de P) et du complexe QRS (axe de QRS : Â QRS), dans le plan frontal défini par les dérivations bipolaires et unipolaires des membres.

B - Dérivations :

L’ECG standard comporte au minimum 12 dérivations, 6 dans le plan frontal (les dérivations des membres) : D1, D2, D3, aVR, aVL, aVF, et 6 dans le plan horizontal (les dérivations précordiales) : V1 à V6.

Les dérivations des membres explorent le champ électrique cardiaque dans un plan frontal.

Les électrodes du plan frontal forment des dérivations :

• soit bipolaires des membres ou « standard » :

- D1 : bras droit (-), bras gauche (+)

- D2 : bras droit (-), jambe gauche (+)

- D3 : bras gauche (-), jambe gauche (+)

Ces trois dérivations forment le triangle équilatéral d’Einthoven, le montage des polarités étant tel que D2 = D1 + D3

• soit unipolaires :

L’électrode exploratrice positive est l’un des membres, les autres étant reliées à une borne centrale de potentiel nul ou voisin de zéro.

Pour obtenir un tracé d’amplitude similaire aux trois dérivations bipolaires, il faut les amplifier, d’où leurs dénominations :

- a (augmenté), V (voltage), R (right arm) : aVR - a (augmenté, V (voltage), L (left arm) : aVL - a (augmenté), V (voltage), F (foot) : aVF.

Ces six dérivations étant dans le même plan frontal, la translation de leurs axes au centre du triangle d’Einthoven permet de construire un système de coordonnées (double triaxe de Bailey), utile au calcul de l’axe du vecteur d’activation dans le plan frontal.

Les dérivations précordiales sont unipolaires et explorent l’activité électrique cardiaque dans le plan horizontal.

La position de chaque électrode sur le thorax doit être précise pour permettre la comparaison d’ECG successifs :

• V1 : 4ème espace intercostal droit, au ras du sternum (attention à ne pas compter l’espace entre la clavicule et la première côte comme un espace intercostal)

• V2 : symétrique par rapport au sternum (4ème espace intercostal gauche)

• V3 : à mi-distance entre V2 et V4

• V4 : 5ème espace intercostal gauche, sur la ligne médio-claviculaire

• V5 : sur la ligne axillaire antérieure à « l’horizontale » de V4

• V6 : sur la ligne axillaire moyenne à « l’horizontale » de V4.

Il peut être utile d’ajouter :

• V7, voire V8 etV9 : sur la même « horizontale » que V4, respectivement sur la ligne axillaire postérieure, sous la pointe de l’omoplate, au bord gauche du rachis

• V3R, V4R : symétriques, à droite de V3-V4

• VE (épigastrique) : pointe de la xiphoïde.

C - Enregistrement de l’électrocardiogramme :

Il se fait sur papier millimétré.

Chaque carré a 1 mm de côté ; des carrés de 5 mm de côté sont marqués par des lignes plus épaisses.

La vitesse de déroulement du papier est habituellement de 25 mm/s ; 1 mm représente 0,04 s. Les amplitudes sont mesurées en millivolts.

L’étalonnage habituellement utilisé est de 10 mm pour 1 mV ; dans ce cas, les amplitudes sont couramment exprimées en mm.

Avant d’interpréter un ECG, il faut s’assurer de la qualité de l’enregistrement et en particulier :

• de l’absence de défaut d’étalonnage (signal amorti ou d’amplitude incorrecte)

• de la stabilité de la ligne de base et de l’absence d’interférence (50 période par défaut de mise à la terre, tremblements, mauvaise conduction par défaut de pâte au niveau des électrodes)

• de la cohérence du tracé, notamment de l’absence d’inversion des fils, par exemple, bras droit bras gauche, erreur facilement détectable en raison de la négativité de l’onde P en D1.

D - Analyse de l’électrocardiogramme :

Elle doit être méthodique et systématique.

L’analyse chronologique des accidents rencontrés est sans doute la méthode la plus simple. Elle comporte au minimum l’étude de :

• la fréquence et du rythme

• la dépolarisation auriculaire : onde P (durée et amplitude)

• la conduction auriculo–ventriculaire : durée de l’intervalle PR (ou plus exactement PQ)

• la dépolarisation ventriculaire (complexe QRS) :

- axe dans le plan frontal

- morphologie et amplitude des déflexions Q, R, S, selon les dérivations

- durée du complexe

• la repolarisation ventriculaire :

- position du segment ST par rapport à la ligne isoélectrique

- morphologie et amplitude de l’onde T

- durée de l’espace QT

- onde U

La synthèse de ces différentes informations permet de proposer un diagnostic électrocardiographique qui doit toujours être confronté aux données cliniques, radiologiques et éventuellement aux autres examens complémentaires.

Un électrocardiogramme normal n’est pas synonyme de coeur normal et, inversement, certaines anomalies électrocardiographiques ne correspondent à aucune cardiopathie.

E - Électrocardiogramme normal :

Les critères de normalité de l’ECG évoluent avec l’âge et tiennent des grandes variations individuelles liées en particulier à la position du coeur dans le thorax.

1 - Rythme et fréquence :

La séquence régulière P (d’origine sinusale), QRS-T traduit un rythme sinusal normal.

La fréquence normale au repos est comprise entre 50 et 100/mn : inférieure à 50, c’est une bradycardie sinusale, supérieure à 100, c’est une tachycardie sinusale.

En l’absence de réglette graduée, la fréquence cardiaque se calcule simplement en divisant 300 par le nombre de carrés, de 5 mm séparant deux complexes QRS.

2 - Dépolarisation auriculaire : onde P

Sa durée normale est inférieure ou égale à 0.10 s.

Son amplitude normale est inférieure ou égale à 2.5 mm, généralement maximale en D2 et V1.

L’onde P sinusale est toujours positive en D1 et D2 et négative en aVR ; elle est positive ou diphasique (+ ou -) en V1 et positive ou plate en V6.

3 - Conduction auriculo-ventriculaire : espace PR ou PQ

La durée normale de l’intervalle PR est comprise entre 0.12 et 0.20 s.

Ce délai se mesure du début de l’onde P au début du complexe QRS.

Il correspond au temps de conduction de l’influx de l’oreillette aux ventricules.

Il diminue si la fréquence cardiaque s’accélère et augmente avec l’âge.

4 - Dépolarisation ventriculaire : complexe QRS

a) Nomenclature :

Par convention, la nomenclature suivante est utilisée :

• R désigne la première déflexion positive, Q une onde négative précédant l’onde R, S toute onde négative suivant une onde R

• Quand il y a deux ondes positives, la seconde est désignée par R’. De même, lorsqu’il y a deux ondes négatives après l’onde R, la seconde est désignée par S’.

Il peut exister de la même façon une onde R’’ et S’’

• Pour permettre une description plus précise du complexe QRS, on utilise les lettres minuscules q, r, s lorsque les déflexions sont de faible amplitude

• La désignation QS est réservée à un complexe exclusivement négatif.

b) Morphologie du complexe QRS :

Elle est variable selon les dérivations.

Elle reflète les différentes phases de l’activation du myocarde ventriculaire, activation qui peut être décomposée en trois vecteurs principaux, successifs ;

• un vecteur septal, de faible amplitude, orienté en bas, en avant et à droite.

Il se dirige vers V1 et V2, où il détermine une petite onde r et fuit D1, aVL, V5, V6, où il donne une petite onde q ;

• un vecteur pariétal, de grande amplitude.

La nette prépondérance de la masse ventriculaire gauche explique la direction vers la gauche, en bas et un peu en avant de ce vecteur.

Il détermine une positivité importante (onde R) en D1, D2, D3 et en précordiales gauches (V4, V5, V6) et une négativité importante (onde S) en V1, V1 et aVR ;

• un vecteur basal, de faible amplitude, orienté en arrière, un peu à droite et en haut.

Il en résulte une négativité terminale (inconstante) en D3, V5, V6.

Ainsi, la morphologie est assez univoque dans les dérivations précordiales chez le sujet normal : il faut retenir l’absence d’onde q en précordiales droites, celle-ci n’apparaissant que dans les précordiales gauches, où elle doit rester fine et peu profonde.

L’onde R croît de V1 à V5, où elle est habituellement maximale, à V6 (où elle manque souvent).

La dérivation où l’onde R a une amplitude égale à celle de l’onde S est appelée zone de transition, et se situe généralement en V3-V4.

Dans les dérivations frontales, la morphologie est beaucoup plus variable, selon l’axe électrique.

c) Axe de QRS dans le plan frontal (Â QRS) :

L’axe moyen de QRS représente théoriquement la résultante de tous les vecteurs électriques produits par l’activation de la masse ventriculaire.

On utilise surtout sa projection dans le plan frontal (Â QRS).

Sa mesure s’appuie sur le principe déjà énoncé : la projection d’un vecteur sur un axe perpendiculaire est nulle.

Son appréciation, bien suffisante en clinique usuelle, fait appel à des procédés simplifiés.

L’un d’eux utilise un repère orthogonal (D1 VF – voir « double triaxe ») : on reporte sur les axes des dérivations D1 et VF un vecteur proportionnel à la somme algébrique du complexe QRS dans la dérivation considérée ; l’axe moyen est le vecteur résultant de ces deux vecteurs.

La valeur moyenne normale de  QRS est de + 60° avec d’importantes variations chez le sujet normal, de 0 à 90°, en fonction de la morphologie du thorax.

En dehors de ce quadrant, on parle de déviation axiale gauche ou droite.

La valeur de  QRS est intéressante dans les hypertrophies et les troubles de conduction intraventriculaire.

Un axe normal n’exclut pas des anomalies cardiaques majeures.

d) Amplitude de QRS :

Dans les dérivations frontales l’amplitude est très variable.

Elle ne dépasse pas 15 mm en D1 et 12 mm en aVL. Une amplitude inférieure à 5 mm dans l’ensemble de ces dérivations fait parler de microvoltage.

Dans les dérivations précordiales, on utilise certains critères :

• l’amplitude de S en V1 plus celle de R en V5 (indice de Sokolov) est inférieure ou égale à 35 mm, sauf chez le sujet jeune.

Au-delà, le tracé est compatible avec une hypertrophie ventriculaire gauche (HVG).

• Le rapport R/S est inférieur à 1 en V1 et supérieur à 2 en V6. Dans le cas contraire, le tracé suggère une hypertrophie ventriculaire droite (HVD).

e) Durée du complexe QRS :

Elle est en moyenne de 0,08 s ; elle doit rester inférieure à 0,10 s.

Au-delà il s’agit en principe d’un trouble de conduction intraventriculaire.

f) Délai d’apparition de la déflexion intrinsécoïde

Il correspond au temps que met l’excitation à parcourir le myocarde ventriculaire depuis le début de la dépolarisation septale jusqu’à celle de l’épicarde sous-jacent à une électrode exploratrice.

Il se mesure dans les dérivations relativement proches du coeur (électrodes précordiales : V1 pour le ventricule droit, V6 pour le ventricule gauche) entre le début de QRS et le sommet de R.

Il est normalement inférieur ou égal à 0,03 s en V1 et à 0,05 s en V6. Son allongement témoigne soit d’un bloc de branche, soit d’une hypertrophie ventriculaire.

g) Repolarisation ventriculaire : segment ST

– onde T

– onde U

Le segment ST sépare le complexe QRS de l’onde T.

Son origine est précise, répondant au point J.

Le segment est normalement isoélectrique.

Il faut connaître toutefois la fréquence des sus-décalages de ST et du point J pouvant atteindre 3 à 4 mm dans les précordiales moyennes (V2 – V5) chez les sujets indemnes d’affection cardiaque ; on qualifie cet aspect de « vagotonie ».

L’onde T est habituellement de faible amplitude, asymétrique avec une pente ascendante plus faible que la pente descendante, et de même sens que QRS.

Elle est normalement positive en D1, D2, D3, aVF et en V2 à V7.

Une onde T diphasique ou négative en D3 et V1 doit être considérée comme physiologique.

L’onde U, inconstante, fait suite à l’onde T.

Elle est de même sens mais d’amplitude moindre ; c’est en précordiales moyenne (V3, V4) qu’elle est le plus fréquemment visible.

Sa signification est discutée.

L’intervalle QT (début de QRS, fin de T) varie surtout en fonction de la fréquence cardiaque.

Pour une fréquence voisine de 60/mn, la durée de l’intervalle QT avoisine 0.4 s.

Les réglettes à ECG indiquent la durée normalisée de l’intervalle QT en fonction de la fréquence (QTc).

Le rapport maximal toléré (QT mesuré/QT c) est de 120 %.

F - ECG normal de l’enfant :

La fréquence cardiaque plus élevée (120-140/mn la première année) s’accompagne d’accidents électriques plus brefs : onde P inférieure à 0.08 s, PR entre 0.10 et 0.18 s, QRS d’une durée inférieure à 0.09 s.

A la naissance, la prépondérance électrique du ventricule droit explique les aspects ECG d’hypertrophie ventriculaire droite : axe de QRS dévié à droite, grandes ondes R en précordiales droites, avec onde T négative de V1 à V4.

Ces aspects vont progressivement s’estomper et laisser place à l’aspect de prépondérance ventriculaire gauche.

G - Entraînez-vous :

Cet ECG est-il normal ? Posez-vous les bonnes questions devant tout ECG

• Quelle est la fréquence cardiaque ?

• Le rythme est-il régulier ?

• La dépolarisation auriculaire est-elle normale ?

- L’onde P est-elle positive en DI ?

Pourquoi cette question est-elle fondamentale ?

- Durée de l’onde P ?

- Amplitude de l’onde P ?

• Quelle est la durée de l’intervalle PR ?

• Le rythme est-il sinusal ? Pourquoi ?

• La dépolarisation ventriculaire (complexe QRS) estelle normale ?

- Axe dans le plan frontal ?

- Durée du complexe QRS ?

- Le rapport R/S est-il inférieur à 1 en V1 et V2 ?

- La progression des ondes R et des ondes S dans les précordiales est-elle normale ?

- Y a t-il des ondes q ?

Sont-elles physiologiques ?

- Quelle est la valeur de l’indice de Sokolow ?

- L’amplitude des QRS dans les précordiales est-elle normale ?

Y a-t-il un micro-voltage ?

- La repolarisation ventriculaire est-elle normale ?

- Quelle est la position du segment ST par rapport à la ligne isoélectrique ?

- Y a t-il des ondes T négatives ?

Sont-elles physiologiques ?

- Y a-t-il des ondes T amples et pointues ?

Sont-elles physiologiques ?

- Quelle est la durée de l’espace QT mesuré ?

Quel est le QTc ?

Quelle est la valeur du rapport QTmesuré/QTc ?

- Y a-t-il une onde U ?

• Les conditions d’enregistrement sont-elles correctes ?

- Calibration ? - Vitesse de déroulement ?

- Inversion d’électrodes ?

- Parasitage du tracé ou amplitude insuffisante, témoins d’une mauvaise préparation cutanée ?

• Lorsque vous aurez répondu à toutes ces questions, vous serez en mesure de répondre à la question posée : cet ECG est il normal ?

• Votre conclusion est-elle compatible avec le contexte clinique ?

- Si oui, vous pouvez rassurer le patient -

Si non, avant d’avancer une conclusion parfois lourde de conséquence, reprenez l’analyse critique systématique, demandez l’avis d’un médecin plus entraîné que vous…

La radiographie du thorax :

L’angiocardiographie, le scanner thoracique et la résonance magnétique nucléaire sont des techniques radiologiques sophistiquées, en constante évolution, permettant de visualiser le coeur et ses différentes structures, les artères coronaires et les gros vaisseaux, avec des indications précises.

Ils seront abordés plus loin. Au contraire, malgré le développement de l’échocardiographie, la radiographie standard du thorax reste, avec l’examen clinique et l’électrocardiogramme, l’examen de routine du coeur.

Le cliché de thorax permet l’étude :

• de la taille et de la morphologie des cavités cardiaques et des gros vaisseaux (aorte et artère pulmonaire)

• de la vascularisation pulmonaire.

La répétition des clichés apprécie l’évolution d’une cardiopathie.

A - Une image statique :

La radiographie thoracique doit être pratiquée dans des conditions standardisées permettant la comparaison de clichés successifs :

• distance foyer-film de 1,5 à 2 mètres pour éviter un agrandissement géométrique du coeur

• temps de pause court pour éviter le flou cinétique

• cliché pris en incidence postéro-antérieure debout, en inspiration profonde

C’est un document statique qui ne renseigne pas sur les mouvements du coeur.

Ceux-ci peuvent être appréciés, si nécessaire, par l’amplificateur de brillance (la radioscopie est actuellement interdite pour des raisons de sécurité, car émettant trop de rayons X).

Ce dernier réalise une scopie télévisée fournissant, par rapport à la radioscopie classique, une image de meilleure qualité, visible à la lumière du jour, avec une irradiation moins forte.

Cette technique permet de voir les mouvements du coeur, en particulier la cinétique ventriculaire.

Actuellement, les images sont numérisées et stockées sur CD-ROM.

B - Aspect radiologique normal du coeur :

Le coeur est un volume dont l’image radiologique se projette sur un plan telle une ombre chinoise, d’où la nécessité de réaliser différentes incidences pour dégager les différents contours cardiaques.

Les 4 incidences standardisées sont définies par la position du thorax par rapport au plan de l’écran ou de la cassette contenant le film.

• Face : sujet strictement de face au contact de l’écran

• Profil gauche : sujet de profil côté gauche contre l’écran (bras verticaux)

• Oblique antérieure droite (OAD) : sujet au contact de l’écran par le côté droit , l’axe du corps faisant un angle de 45° avec le rayonnement

• Oblique antérieure gauche (OAG) : symétrique par rapport à l’OAD

Dans chaque incidence, le pourtour du coeur est formé d’arcs qui correspondent aux différentes parties du coeur et des gros vaisseaux.

Actuellement les incidences, OAD - OAG ne sont plus systématiquement pratiquées, la radiographie du coeur se limitant aux clichés de face et de profil gauche.

1 - Face :

Situé entre les 2 champs pulmonaires clairs, le coeur apparaît comme une masse opaque para-médiane gauche, grossièrement triangulaire à base diaphragmatique.

On décompose les contours droit et gauche en arcs qui correspondent à une cavité cardiaque ou un gros vaisseau.

a) bord droit :

Plus vertical que le bord gauche est formé de 2 arcs :

• arc supérieur droit rectiligne ou légèrement convexe formé par le bord externe de la cave supérieure (NB : chez le sujet âgé, l’aorte ascendante déroulée peu débordée à droite la veine cave supérieure).

• arc inférieur droit convexe représente le bord de l’oreillette droite qui forme avec la coupole diaphragmatique l’angle cardiophrénique droit.

b) bord gauche :

Délimité par 3 arcs :

• arc supérieur gauche arrondi d’un diamètre de 2 à 3 cm correspondant à la portion horizontale de la crosse de l’aorte.

• arc moyen gauche de forme variable concave en dehors, rectiligne ou en S allongé formé par le tronc de l’artère pulmonaire dans ses 2/3 supérieurs et par l’auricule gauche dans son tiers inférieur.

• arc inférieur gauche arc le plus long et le plus convexe correspondant à la limite du ventricule gauche dont la pointe arrondie se dégage en inspiration.

c) base du coeur :

Masquée par l’opacité des viscères sous diaphragmatiques, elle répond anatomiquement à la face inférieure de l’oreillette droite et des ventricules qui reposent sur le diaphragme.

2 - Profil :

Le profil gauche est habituellement réalisé pour minimiser l’agrandissement géométrique du coeur.

Dans cette incidence, le coeur apparaît comme une masse ovoïde à grand axe oblique en bas et en avant.

a) bord antérieur :

Comprend 3 arcs :

• arc supérieur convexe formé par l’aorte ascendante

• arc moyen assez court correspond à l’infundibulum pulmonaire

• arc inférieur plus vertical formé par le ventricule droit

Un espace clair rétrosternal sépare le ventricule droit du sternum

b) bord postérieur :

Sa partie supérieure est noyée dans les vaisseaux du hile pulmonaire.

Sa partie inférieure convexe correspond dans ses 2/3 supérieurs à l’oreillette gauche au contact direct de l’oesophage, dans le tiers inférieur au ventricule gauche.

NB : l’opacification de l’oesophage par de la baryte (oesophage baryté) permet de cerner la face postérieure de l’oreillette gauche.

c) bord inférieur :

Formé par le ventricule droit en avant et le ventricule gauche en arrière.

3 - Modifications physiologiques :

Des modifications physiologiques de la silhouette cardiaque peuvent être dues en particulier au morphotype et à l’âge :

a) Morphotype :

Chez le sujet bréviligne, le coeur apparaît « horizontal » c’est à dire étalé sur le diaphragme avec un pédicule vasculaire élargi.

A l’inverse chez le sujet longiligne, le coeur est « vertical », allongé avec un pédicule vasculaire étroit.

b) Âge :

C - Sémiologie radiologique du coeur :

L’analyse de la radio de thorax comprend les éléments suivants qui seront successivement examinés : l’appréciation de la taille du coeur, l’identification des arcs de la silhouette cardiaque, l’analyse des gros vaisseaux de la base, la recherche de calcifications, et l’appréciation de la vascularisation pulmonaire.

1 - Taille du coeur :

Elle est appréciée par le calcul du rapport cardio-thoracique (RCT) qui est le rapport entre le diamètre maximal du coeur et le diamètre maximal du thorax mesuré sur le cliché de face pris debout en inspiration profonde.

Le RCT normal ne dépasse pas 0,50.

Il est certainement pathologique au-delà de 0,55, faisant alors parler de cardiomégalie.

Un gros coeur correspond habituellement à l’insuffisance cardiaque avec dilatation des cavités cardiaques. Les contours cardiaques sont respectés avec des poumons surchargés par la stase vasculaire pulmonaire.

2 - Analyse des cavités cardiaques :

L’hypertrophie ou dilatation d’une cavité cardiaque se déduit sur la modification de telle ou telle partie de la silhouette cardiaque.

a) oreillette droite (OD) :

L’augmentation de son volume est essentiellement appréciée sur le cliché de face : arc inférieur droit allongé et plus convexe.

b) ventricule droit (VD) :

En augmentant de volume, le VD pivote vers la gauche refoulant le ventricule gauche ce qui entraîne sur l’incidence de face en cas de dilatation VD importante une saillie de l’arc inférieur gauche convexe avec un aspect arrondi de la pointe surélevée.

De profil et en oblique antérieur gauche, le VD dilaté bombe en avant comblant l’espace clair rétrosternal.

c) oreillette gauche (OG) :

De face, l’OG ne participe pas à la formation de la silhouette cardiaque.

Une dilatation importante entraîne son débord sur la partie haute de l’arc inférieur droit formant une image en double contour.

Son expansion vers la gauche crée une saillie de la partie inférieure de l’arc moyen gauche par dilatation de l’auricule gauche.

d) ventricule gauche (VG) :

De face, son augmentation de volume entraîne un allongement de l’arc inférieur gauche déplacé vers le bas et la gauche avec l’apex s’enfonçant dans le diaphragme.

Le VG se rapproche de la limite latérale gauche du thorax.

De profil, l’arc postéro-inférieur bombe en arrière.

En OAG, le VG dilaté empiète sur le rachis.

NB : les incidences de profil et en OAG permettent de différentier une cardiomégalie par gros VD se rapprochant du sternum ou gros VG empiétant sur le rachis.

3 - Gros vaisseaux :

4 - Calcifications cardiaques :

Toute calcification cardiaque est pathologique.

Elles peuvent être visibles sur le cliché de thorax mais mieux sous amplificateur de brillance et au scanner thoracique.

Elles peuvent siéger dans les différentes structures du coeur.

a) valvulaires :

Touchent préférentiellement les valves mitrale et aortique.

Elles sont bien vues en OAD sous forme de nodules animés de mouvements en amplificateur de brillance :

b) coronaires :

Calcifications linéaires le long des troncs proximaux des artères coronaires.

c) péricardiques :

d) myocardiques :

Arciformes en plein myocarde essentiellement ventriculaire gauche correspondant à une séquelle d’infarctus du myocarde.

e) aorte thoracique :

Réalisant un fin liséré opaque ou des bandes linéaires le long des bords du vaisseau.

5 - Vascularisation pulmonaire :

a) Sujet normal :

Les 2 artères pulmonaires ont un calibre maximum de 15 mm; la « trame » pulmonaire formée des artères et veines est plus dense à la base qu’au sommet et diminue du hile à la périphérie.

Elle définit la transparence pulmonaire.

Les culs de sac costo-diaphragmatiques sont libres.

b) Modifications de la transparence pulmonaire (TP) :

Une augmentation de la transparence pulmonaire (poumons clairs) a pour cause, en général, un emphysème pulmonaire avec petit coeur vertical en goutte, espaces intercostaux et diaphragme horizontaux donnant un aspect de thorax distendu.

Plus rarement, elle peut être due à une diminution du débit pulmonaire par obstacle sur les artères pulmonaires (certaines cardiopathies congénitales, coeur pulmonaire chronique embolique) causant une diminution de la trame vasculaire et une hyperclarté distale. Une diminution de la TP (poumons sombres) relève rarement d’une augmentation du débit pulmonaire : cardiopathie congénitale avec shunt gauche- droit.

Habituellement cela correspond à une stase veino-pulmonaire capillaire (insuffisance ventriculaire gauche, sténose mitrale) c’est à dire réalisant le « poumon cardiaque » avec différents stades :

• stade 1 : redistribution vasculaire vers les sommets qui deviennent aussi denses que les bases

• stade 2 : oedème interstitiel avec plusieurs aspects lignes de Kerley correspondant à un oedème des cloisons septales.

Les mieux visibles sont les lignes B, petits lignes horizontales, fines et courtes siégeant à la base des champs pulmonaires. oedème péribronchique visible sur les coupes des bronches périhilaires oedème sous pleural avec apparition de scissures interlobaires diminution de la transparence pulmonaire de façon bilatérale.

• stade 3 : oedème alvéolaire.

D - Regroupements sémiologiques :

Quelques exemples démonstratifs d’anomalies de la silhouette cardiaque illustrent l’apport de la radiographie du coeur.

1 - Rétrécissement aortique :

• hypertrophie ventriculaire gauche concentrique secondaire à la lutte contre l’obstacle valvulaire : arc inférieur gauche allongé fortement convexe à pointe plongeante.

• aorte ascendante dilatée par le jet systolique post-sténotique du bord droit, aorte ascendante fortement convexe réalisant « un arc moyen droit »

L’évolution du rétrécissement aortique se fait vers la dilatation du ventricule gauche (cardiomégalie) et l’insuffisance ventriculaire gauche avec apparition de signes d’hypertension veineuse pulmonaire.

2 - Insuffisance aortique :

3 - Rétrécissement mitral :

L’aspect radiologique associe la dilatation de l’oreillette gauche et des signes traduisant l’hypertension pulmonaire d’amont

• dilatation de l’OG de face : saillie de l’auricule gauche et au bord droit image de double contour.

En OAD et de profil, saillie postérieure de l’oreillette gauche refoulant l’oesophage.

• l’hypertension artérielle pulmonaire entraîne une dilatation du tronc de l’artère pulmonaire (saillie de l’arc moyen gauche) et des images de poumon mitral avec fréquentes calcifications mitrales.

4 - Insuffisance mitrale :

Le reflux de sang du ventricule gauche vers l’oreillette gauche entraîne une dilatation de cette cavité et une surcharge vasculaire pulmonaire.

A la phase évoluée, le ventricule gauche puis le ventricule droit sont dilatés.

5 - Cardiomyopathie :

La forme dilatée congestive la plus fréquente est caractérisée par une baisse de la fonction systolique du ventricule gauche à l’origine d’une insuffisance cardiaque avec dilatation de toutes les cavités cardiaques réalisant une importante cardiomégalie avec des images d’hypertension veineuse pulmonaire à des degrés variables.

E - Conclusion :

La radiologie de thorax est un examen de base dans l’exploration non invasive du coeur.

Elle donne des informations sur la silhouette du coeur et des gros vaisseaux ainsi que sur l’hémodynamique pulmonaire.

Un cliché normal n’exclut pas une cardiopathie mais une silhouette cardiaque anormale indique une anomalie qui mérite de pousser plus loin les explorations.

Suite

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