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Radiologie
Examen radiologique conventionnel du genou
Cours de Radiologie
 

 

 

Introduction :

Le genou est une articulation portante, complexe et mobile qui se subdivise en plusieurs compartiments : fémorotibiaux et fémoropatellaires, externes et internes.

En raison de la richesse de la pathologie et des difficultés de l’étude radiologique, les clichés classiques de face et de profil se sont vus progressivement complétés par de multiples incidences étudiant de façon élective un secteur donné de l’articulation dans diverses positions (extension, flexion ou rotation) et dans diverses situations fonctionnelles (repos ou charge, décontraction ou contraction musculaire).

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L’interprétation de l’articulation fémoropatellaire s’est nettement affinée depuis une douzaine d’années.

Considérations générales :

1- Matériel radiologique :

Nous n’insisterons pas sur les notions de constantes radiologiques, de surface sensible et de numérisation d’images.

La plupart des incidences décrites (en dehors des incidences axiales) se trouvent réalisées au mieux au potter avec des conditions techniques offrant le meilleur compromis pour obtenir une bonne définition et un temps de pose assez court.

La numérisation des images, de plus en plus fréquemment utilisée, diminue les contraintes techniques et les doses délivrées, et permet une étude simultanée des structures osseuses et des parties molles.

Une table horizontale et un potter mural vertical conviennent encore très bien.

En fait, on utilise pratiquement toujours une table télécommandée plus pratique et plus rapide qui permet « d’enfiler » les interlignes dans de meilleures conditions.

Les tables dont le tube descend assez bas offrent naturellement une sécurité et un confort plus grand lorsque les clichés sont réalisés sur un patient debout.

Insistons cependant sur le fait qu’il est impossible de réaliser des incidences axiales satisfaisantes en début de flexion (30°) sans tube monté sur colonne mobile ou suspension plafonnière.

La table télécommandée trouve ici ses limites qu’il est impossible de contourner malgré toutes les astuces décrites.

2- Position du patient :

Comme il est habituel pour toutes les zones portantes du squelette, la position debout est nécessaire pour étudier la statique, les interlignes et les axes.

La position couchée, plus stable, permet une étude plus fine de la structure osseuse et facilite la réalisation de l’incidence.

3- Présentation des films :

Les surfaces impressionnées sur les clichés de face et de profil doivent avoir une taille suffisante sans être réduites par des diaphragmes trop fermés ou des cônes trop étroits.

Des informations utiles au diagnostic se trouvent parfois à l’intérieur des parties molles (qui seront systématiquement regardées au phare) ou dans les zones proches des diaphyses fémorales ou tibiales.

On a tendance spontanément à placer l’interligne fémorotibial au centre du film.

En fait, il est préférable de centrer un peu plus haut (base ou milieu de la rotule) car l’articulation du genou s’étend beaucoup plus vers le haut que vers le bas.

Il faut veiller à ce que l’extrémité supérieure du cul-de-sac sous-quadricipital ne se projette pas en dehors de la surface impressionnée.

Tous les films doivent préciser clairement la position dans laquelle l’incidence a été réalisée (debout, couché, flexion, appui monopodal, etc).

Le dossier radiologique constitue un instantané qui doit pouvoir être comparé facilement à d’autres clichés réalisés précédemment ou ultérieurement, si possible dans des conditions techniques identiques.

Le développement des techniques de numérisation complique d’ailleurs ces comparaisons. Une modification de l’épaisseur de l’interligne devient difficile à quantifier quand les facteurs d’agrandissement diffèrent d’un examen à l’autre.

4- Rappels anatomiques et fonctionnels :

En extension complète, l’articulation fémorotibiale est verrouillée.

Les condyles fémoraux sont en contact avec la moitié antérieure des plateaux tibiaux.

Les rainures trochléocondyliennes internes et externes sont en regard du rebord antérieur des plateaux tibiaux.

Le squelette jambier est en légère rotation externe.

La rotule n’est pas en situation articulaire, et se loge un peu au-dessus de la gorge trochléenne, dans la fossette sus-trochléenne à un niveau variable selon que le quadriceps est contracté ou décontracté.

La contraction quadricipitale ascensionne la rotule et la déplace souvent un peu en dehors du fait du valgus physiologique de l’appareil extenseur et de la prépondérance du vaste externe.

En début de flexion (15 à 20°), la rotule commence à s’engager sur le rail trochléen.

La résultante sagittale antéropostérieure de la contraction quadricipitale augmente progressivement en même temps que la flexion et compense puis dépasse la résultante externe.

La rotule éventuellement instable et légèrement latéralisée en dehors en tout début de flexion tend à se recentrer entre 15 et 30°.

La zone de contact entre le fémur et le tibia se déplace légèrement en arrière, entraînant une diminution des surfaces d’appui en raison du rayon de courbure plus faible des condyles en arrière.

La contraction musculaire nécessaire à la stabilisation du genou tend encore à augmenter les pressions fémorotibiales qui sont donc nettement plus fortes en flexion qu’en extension.

Les zones d’arthrose fémorotibiales sont habituellement légèrement déplacées en arrière et le pincement de l’interligne articulaire se voit mieux à 30° de flexion qu’en extension complète.

La flexion dévérouille le genou et permet un certain degré de rotation dans l’articulation fémorotibiale. Une flexion plus importante applique fortement la rotule sur la trochlée.

Le glissement et le roulement des condyles sur les plateaux tibiaux repoussent encore en arrière les zones d’appui.

Incidences de face :

A - Principes généraux :

Deux principes, communs à toutes les incidences de face, en constituent les critères de qualité.

1- Enfiler l’interligne fémorotibial :

Centrer juste au-dessus de l’interligne fémorotibial et l’enfiler grossièrement est immédiat sur table télécommandée.

Cette opération se révèle également assez facile sans télévision.

L’interligne se palpe à la face interne du genou et se projette en avant, 1 ou 2 cm en dessous de la pointe de la rotule.

En arrière, le pli de flexion du creux poplité varie avec la morphologie et la musculature du sujet et constitue donc un mauvais repère.

Comme il est habituellement difficile d’enfiler sur le même cliché les interlignes interne et externe dont l’orientation et l’obliquité ne sont pas exactement identiques, on réalise un compromis en privilégiant le compartiment le plus intéressant.

L’interligne fémorotibial interne est habituellement soumis à des pressions un peu plus grandes que l’externe. L’os sous-chondral du plateau tibial interne qui reflète ces pressions est un peu plus dense que celui de l’externe.

2- Placer le genou de face :

Cette opération est plus difficile qu’on pourrait le croire (même sous télévision) car on ne dispose d’aucun critère absolu et reproductible.

– Les critères classiques que sont la position du pied (axe du deuxième métatarsien) ou de la rotule (rotule au zénith) constituent de mauvais repères : le rayon, dans l’axe du deuxième métatarsien, met fréquemment le genou en rotation interne du fait de la valeur très variable de la torsion du squelette jambier.

De même (le scanner l’a bien montré), la rotule se décale très souvent en dehors en extension, surtout lorsqu’elle est instable.

La classique position rotule au zénith met souvent le genou en légère rotation interne.

– Certains considèrent que l’incidence de face correspond à l’incidence perpendiculaire au profil vrai qui superpose les deux condyles.

Le cliché de face s’obtiendrait donc théoriquement en plaçant le plan bicondylien parallèlement à la table.

Ce repère n’est pas utilisable en pratique courante même si on peut concevoir de faire tourner le patient de 90° après avoir repéré le profil vrai.

– D’autres préfèrent privilégier l’alignement des structures centrales du genou que constituent l’échancrure intercondylienne du fémur et les épines tibiales.

Ces repères sont certainement plus exacts mais sont difficiles à utiliser lorsqu’une arthropathie déforme ou disloque le genou.

– D’autres enfin préfèrent privilégier la notion de face fonctionnelle du genou obtenue dans la position du pas.

En pratique courante, le plus simple est de réaliser un compromis, en plaçant d’emblée le membre inférieur dans une position proche du pas, le genou restant de face et bien axé dans le plan sagittal si on le fléchit un peu.

Il suffit alors de vérifier, sous télévision ou sur le cliché obtenu, que le genou apparaît réellement de face grâce à la bonne symétrie du bord axial des condyles, et la projection des épines tibiales au centre de l’échancrure.

B - Incidences de face :

1- Incidences uni- ou bilatérales :

C’est l’étude séparée ou simultanée des deux genoux sur la même cassette.

– En faveur de l’incidence unilatérale : meilleure définition osseuse, absence de déformation, interligne mieux enfilé, incidence toujours possible, même en cas de fort genu varum.

– En faveur de l’incidence bilatérale : rapidité d’exécution, appréciation comparative de la transparence osseuse des genoux.

– En pratique, il est préférable d’étudier séparément chaque genou sur des incidences unilatérales.

2- Position couchée ou debout :

– En faveur de la position couchée : réalisation facile et possible chez tous les patients, bonne stabilité, bonne étude de la structure osseuse.

– En faveur de la position debout (uni- ou bipodale), seule position permettant l’étude des interlignes fémorotibiaux et de la statique frontale.

– L’incidence couchée sera donc préférée lorsqu’on veut privilégier l’étude osseuse et morphologique, et l’incidence debout lorsqu’on veut privilégier l’étude statique et articulaire.

Le genou étant une articulation relativement lâche (contrairement à la hanche, par exemple), les interlignes ne peuvent être explorés qu’en position debout.

La station unipodale sollicite le hauban externe, met en charge les deux compartiments fémorotibiaux interne et externe, mais peut accentuer un genu varum en cas de laxité ligamentaire externe.

Elle sera réalisée avec prudence chez les patients âgés et peu stables.

3- Direction du rayonnement (antéropostérieur ou postéroantérieur) :

Le rayonnement antéropostérieur permet une meilleure stabilité du patient qui s’appuie sur son dos et facilite le positionnement et le centrage.

Le rayonnement postéroantérieur s’impose uniquement pour obtenir un cliché sans agrandissement en cas de flexion du genou (flexion involontaire en cas de flessum, ou flexion volontaire sur les clichés en Schuss).

4- Genou en extension ou en flexion :

L’extension constitue la position habituelle de référence.

La flexion dégage l’échancrure intercondylienne et la partie postérieure des condyles et des interlignes.

Le cliché en « Schuss » peut détecter un pincement de l’interligne en cas d’arthrose débutante.

C - Incidences de face le plus fréquemment réalisées en pratique. Aspects normaux :

– Face unilatérale en antéropostérieur (le plus souvent debout).

– Face en charge à 30° de flexion en postéroantérieur (cliché dit en « Schuss »).

Incidences de profil :

A - Principes généraux communs à toutes les incidences de profil :

Le membre inférieur reposant sur la table par sa face externe, le condyle fémoral interne se projette un peu plus bas que l’externe.

Le rayon directeur doit donc être incliné de 10° environ vers la racine du membre pour passer dans les deux interlignes fémorotibiaux.

Les bords inférieurs des deux condyles se trouvent alors sensiblement superposés.

Tout en respectant le centrage préconisé, il faut obtenir une radiographie suffisamment étendue vers le haut du fait de la grande taille du cul-desac sous-quadricipital.

Sauf cas particulier, on emploie un format suffisant pour que le cliché de débrouillage comprenne le quart inférieur du fémur et le quart supérieur du tibia.

B - Profil externe en décubitus latéral :

C’est l’incidence le plus souvent réalisée.

Le patient est en décubitus latéral sur le côté à examiner, le membre inférieur controlatéral reporté en avant, hanche et genou fléchis et calés par un coussin.

Il est habituel de radiographier le genou en légère flexion (30°).

Le rayon directeur est incliné de 10° vers la racine du membre.

Il ne faut pas chercher à superposer parfaitement les deux condyles.

Le « profil parfait » superposant exactement les deux condyles est une tendance intellectuelle qui se révèle parfois néfaste en pratique.

L’étude des deux condyles et la mise en évidence de petites lésions condyliennes sont nettement plus faciles lorsque les deux condyles sont légèrement décalés.

L’identification des deux condyles est habituellement aisée grâce à certains critères.

Ce profil externe du genou, réalisé à 30° de flexion environ, est facile à réaliser et permet l’obtention d’un profil strict sur un patient bien stable.

Le tendon rotulien étant tendu, on peut apprécier la hauteur de la rotule.

L’étude des parties molles antérieures bénéficie grandement de l’utilisation de filtres absorbants ou d’une technique numérisée par plaques.

C - Autres profils :

– Le profil réalisé avec une flexion de 15° environ en superposant les berges trochléennes antérieures a été proposé par Maldague qui a affiné l’analyse fémoropatellaire de profil.

On peut y apprécier la position de la rotule à 15° de flexion.

– Le profil externe en charge en extension est plus difficile à réaliser techniquement.

Le flou cinétique est fréquent en raison de la stabilité précaire du patient.

Le profil strict impose un repérage précis en télévision.

Mais c’est le seul cliché capable de montrer la position respective de la rotule, du fémur et du tibia dans le plan sagittal, le genou étant verrouillé en extension et en charge.

Dans le plan sagittal, les plateaux tibiaux sont très légèrement obliques en bas et en arrière.

L’inclinaison est de quelques degrés par rapport à l’horizontale.

Un léger recurvatum est fréquent et même physiologique jusqu’à 15° chez le jeune, mais tend à diminuer avec l’âge.

Ce profil est de plus en plus utilisé dans l’étude statique du genou, notamment après intervention chirurgicale.

La contraction quadricipitale permet d’apprécier de plus la hauteur de la rotule par la méthode de Bernageau.

– Le profil en charge en légère flexion a été proposé par certains auteurs pour rechercher un décalage antérieur du tibia en cas de rupture du ligament croisé antérieur.

– Le profil interne en décubitus dorsal rayon horizontal est intéressant chez un patient traumatisé à la recherche d’une lipohémarthrose.

D - Étude de l’articulation fémoropatellaire de profil :

La compréhension de l’image de l’articulation fémoropatellaire a grandement progressé ces 10 dernières années grâce aux travaux de Maldague et Malghem à Bruxelles et Dejour à Lyon.

Des mesures statistiques permettent de préciser la position habituelle de la rotule et la forme normale (ou habituelle) de la trochlée, en montrant le passage progressif vers la dysplasie trochléenne, source d’un mauvais fonctionnement de l’articulation fémoropatellaire.

On passe ainsi imperceptiblement du normal anatomique à la variante du normal, puis au dysplasique, enfin au pathologique.

On envisagera ici uniquement les aspects normaux (ou pratiquement normaux) en renvoyant le lecteur aux chapitres et aux références bibliographiques traitant des aspects pathologiques.

Il est habituellement facile de reconnaître les compartiments interne et externe sur le cliché de profil, surtout si les condyles ne sont pas totalement superposés.

Le plateau tibial externe est convexe en haut et plus court que l’interne qui est concave.

Il existe une encoche à la face antéro-inférieure des condyles (appelée rainure trochléocondylienne) qui marque la transition entre la trochlée et les condyles.

La rainure trochléocondylienne externe est presque constante (neuf fois sur dix), nettement individualisée (une fois sur deux) et située plus en bas qu’en avant.

La rainure trochléocondylienne interne est moins creusée et plus antérieure.

Cette différence de situation antéropostérieure s’explique par le fait que le plateau tibial interne et le condyle interne sont plus allongés que leurs homologues externes.

La rainure trochléocondylienne interne n’est franchement creusée que si l’angle antérosupérieur du tibia (qui correspond au rebord antérieur du plateau tibial interne) est saillant.

1- Étude de la rotule :

– Mesure de la hauteur de la rotule.

La rotule peut être en position trop haute ou trop basse par rapport à la moyenne, ce qui induit un mauvais fonctionnement dynamique du couple rotule-trochlée.

Plusieurs techniques ont été décrites pour mesurer la hauteur rotulienne, chacune présentant des avantages et des inconvénients.

Les résultats obtenus par ces techniques sont cohérents.

Une rotule haute (patella alta) entraîne un engagement tardif sur la trochlée et favorise donc une instabilité, d’autant qu’elle s’accompagne souvent d’une dysplasie trochléenne.

Une rotule basse (patella baja) est source d’hyperpression rotulienne.

– Bascule rotulienne.

Maldague et Malghem ont étudié la projection de la face postérieure de la rotule sur le cliché de profil trochléen à 15 ou 20° de flexion.

Lorsque la rotule n’est pas basculée, la tangente à la partie latérale de la facette externe se projette en avant de la crête rotulienne, selon deux lignes denses bien distinctes.

Une légère bascule externe rapproche les deux traits précédents qui peuvent progressivement se superposer.

Une bascule franche entraîne une projection rotulienne en profil dépassé.

Dans une population asymptomatique, la rotule n’est pas (ou presque pas) basculée.

L’aspect d’une rotule basculée n’est pas strictement normal et ne sera pas décrit.

2- Étude de la trochlée :

Sur la trochlée, deux lignes denses sont faciles à repérer : sa berge externe et le fond de sa gorge.

La ligne correspondant à la berge interne est habituellement moins marquée.

Le profil trochléen cherche à superposer la berge externe et la berge interne.

– Mesure de la profondeur trochléenne.

La distance entre les lignes correspondant à la gorge et aux berges traduit la profondeur de la trochlée, qui est plus ou moins creusée selon les cas.

Pour Maldague et Malghem, la profondeur de la trochlée mesurée à 1 cm de son pôle supérieur est en moyenne de 5 ou 6 mm, et n’est inférieure à 5 mmque dans 20 %des cas.

En revanche, la profondeur de la trochlée est inférieure, pour ces auteurs, à 5 mmdans 90 %des genoux ayant une instabilité rotulienne franche.

– Étude de l’extrémité supérieure de la gorge trochléenne.

Cette notion a été précisée par Dejour et al qui ont étudié l’aspect et les rapports de la gorge trochléenne avec les berges trochléennes.

Dans les trochlées normales (non dysplasiques), la gorge de la trochlée se termine progressivement vers la corticale antérieure de la surface sustrochléenne, en restant à distance des berges externe et interne.

Il n’y a pas croisement des lignes.

Lorsque la trochlée est dysplasique et insuffisamment creusée, les lignes denses des berges latérales et de la gorge se rejoignent en réalisant le signe du croisement.

Trois types de croisement ont été décrits en fonction de la hauteur à laquelle il se produit et selon que l’hypoplasie est globale ou prédomine sur une berge.

Pour ces auteurs, ce signe du croisement a été retrouvé dans 95 % des genoux ayant eu une ou plusieurs luxations de rotule.

– Mesure de la saillie trochléenne.

Dejour a également étudié les rapports dans le plan sagittal entre la trochlée et la tangente à la corticale antérieure du fémur sur ses 10 derniers centimètres.

La saillie trochléenne est dite positive si la gorge trochléenne se projette en avant, nulle si elle se projette à son niveau, et négative si elle se projette en arrière.

La saillie trochléenne est nulle ou pratiquement nulle dans les genoux témoins considérés comme normaux, et positive (en moyenne de 3 mm) en cas de luxation rotulienne.

– Étude de la transition de la trochlée avec la métaphyse fémorale.

La berge trochléenne externe monte un peu plus haut que l’interne et se poursuit par la corticale antéroexterne du fémur limitant en dehors la fossette sus-trochléenne.

Une crête sus-trochléenne (appelée crête d’Outerbridge) est parfois rencontrée à la jonction avec la métaphyse mais est anormale car elle contribue à déstabiliser la rotule lors de son engagement.

Incidences axiales fémoropatellaires :

De nombreuses incidences ont été décrites car la projection de la rotule dépend de nombreux paramètres : degré de flexion du genou, contraction ou décontraction du quadriceps, rotation du squelette du jambier.

A - Clichés statiques quadriceps décontractés :

1- Généralités :

Ils font partie de toute exploration du genou.

Le bilan, devenu classique depuis les travaux de Ficat puis ceux de Bernageau, étudie les rapports de la rotule sur la trochlée à 30, 60 et éventuellement 90° de flexion mesurée à partir de l’extension (qui correspond donc à une flexion nulle). Pour des raisons pratiques, il n’est pas possible de réaliser ces incidences en dessous de 30° de flexion.

– À 30° de flexion quadriceps décontractés, la rotule commence à s’engager sur la trochlée.

C’est l’incidence la plus difficile à réaliser car la flexion est faible. Sa qualité est souvent médiocre car l’épaisseur traversée par les rayons X est très différente à la partie antérieure de la rotule et plus en profondeur en regard du fémur.

Elle est cependant toujours possible (sauf chez les patients très obèses) et elle est la plus utile pour étudier :

– la morphologie trochléenne à sa partie supérieure ;

– la position de la rotule au début de son engagement sur la trochlée.

– À 60° de flexion, l’étude de la structure osseuse et des parties molles est de meilleure qualité car l’épaisseur traversée est moindre et plus homogène.

Cette incidence montre bien le tiers moyen de la trochlée (qui est nettement moins intéressant que son tiers supérieur), la morphologie de la rotule (le cliché étant plus lisible qu’à 30°) et les arthroses externes.

– À 90° de flexion, le tiers supérieur de la rotule est au contact du tiers inférieur de la trochlée.

C’est l’incidence la moins utile, sauf dans certaines arthroses internes car la rotule est toujours centrée et fortement appliquée contre la trochlée.

2- Technique :

La technique de ces clichés doit être impeccable et ne peut être correctement réalisée qu’avec un tube monté sur colonne mobile ou suspension plafonnière : le patient est en décubitus dorsal ou en position assise, le dos maintenu de façon à obtenir un bon relâchement musculaire ; les genoux sont en rotation nulle, les cuisses et jambes reposant sur une cale ou un système de deux plans articulés dont l’angulation variable a été préalablement repérée à 30, 60 et 90°.

Le rayon directeur aborde par en bas les interlignes fémoropatellaires repérés par palpation (l’inclinaison du tube est à peu près constante pour une flexion donnée).

Le tube est placé au-delà des pieds (incidence podocraniale).

La cassette repose sur les cuisses, perpendiculairement au rayon incident.

Une cassette « 24 x 30 en travers » contient habituellement la projection des deux genoux qui sont étudiés en même temps.

Une technique numérisée avec plaques luminescentes à mémoire étale les contrastes et améliore indiscutablement la qualité « photographique » des images.

Les parties molles, et notamment les ailerons rotuliens, deviennent visibles. Lorsque la rotule est en position basse, cette incidence podocraniale ne permet pas d’enfiler l’interligne, même si on prend la précaution d’étendre les pieds au maximum.

L’incidence craniopodale (rayon descendant) permet de gagner quelques degrés d’inclinaison du rayon par rapport à la jambe.

3- Résultats normaux :

Les rotules et les trochlées sont de forme variable.

Le compartiment fémoropatellaire externe est pratiquement toujours plus développé que l’interne en raison de la prédominance des forces externes induites par le valgus physiologique de l’appareil extenseur.

Certaines constructions ont été décrites pour apprécier leur morphologie.

L’angle trochléen est le repère le plus utilisé car le plus facile à mesurer.

Il doit être calculé au tiers supérieur de la trochlée, c’est-à-dire sur une incidence prise réellement à 30° de flexion.

Sa valeur normale est de 140°.

Mais il ne donne qu’une vue partielle de la forme de la trochlée dont l’étude plus fine nécessiterait de mesurer d’autres paramètres s’opposant au déplacement externe de la rotule.

La mesure de la profondeur de la trochlée est discutable puisqu’elle fait intervenir la morphologie de la berge interne.

Les mesures se référant au plan frontal sont difficiles à faire sur les incidences axiales et relèvent plutôt du scanner.

La morphologie rotulienne est également très variable.Wiberg a classé les rotules en trois types selon l’aspect et l’importance de la facette interne :

– dans le type I, les deux facettes sont à peu près symétriques ;

– dans le type II, le plus fréquent, la facette interne est nettement moins développée que la facette externe ;

– dans le type III, la facette interne est hypoplasique, peu articulaire, et présente parfois une petite angulation qui diminue encore sa portion articulaire.

Les plaques osseuses sous-chondrales sont plus denses en dehors qu’en dedans et les travées osseuses de la rotule sont légèrement orientées en dehors en raison de la prédominance des contraintes externes.

La position de la rotule par rapport à la trochlée : la rotule est normalement centrée dès 30° de flexion sur la trochlée : la crête de la rotule et la gorge de la trochlée se situent en regard l’une de l’autre.

Un éventuel déplacement externe (subluxation) est en pratique plus facile à apprécier directement à l’oeil que par l’angle de congruence de Merchant.

Une discrète bascule externe de la rotule peut être banale en début d’engagement.

Elle peut être quantifiée par l’angle de Laurin compris entre la tangente à la facette rotulienne externe et la ligne joignant les berges externe et interne.

Cet angle est normalement ouvert en dehors.

B - Clichés dynamiques avec contraction des quadriceps ou rotation du squelette jambier :

Le cliché pris à 30° de flexion quadriceps contractés est nettement moins important que celui réalisé quadriceps décontractés.

Il cherche essentiellement à montrer le recentrage de la rotule lorsqu’elle est spontanément subluxée et surtout le pincement de l’interligne fémoropatellaire externe en début d’engagement par augmentation de la résultante sagittale.

Il s’agit véritablement d’un cliché en charge de l’articulation fémoropatellaire en début d’engagement.

Les résultats obtenus dépendent de la prédominance d’une des deux forces résultantes (la résultante sagittale appliquant et recentrant la rotule sur la trochlée, et la résultante frontale externe décalant la rotule en dehors).

Il est impossible de préciser le moment où la résultante sagittale l’emporte sur la résultante frontale.

À 30° de flexion, la résultante sagittale l’emporte le plus souvent, contrairement à ce qui est observé au scanner dans les tout premiers degrés de flexion.

Deux techniques permettent d’obtenir une bonne contraction quadricipitale :

– la position en rappel sur dériveur : pieds maintenus sur la table par une sangle de compression, tronc incliné en arrière sans dossier ;

– la position du skieur, plus stable et plus reproductible, patient debout, membres inférieurs fléchis à 30°.

L’incidence est craniopodale, le tube radiogène étant situé à la verticale des genoux.

Le cliché à 30° de flexion quadriceps décontractés avec rotation externe du squelette jambier a été préconisé par Miremad puis Maldague.

La rotation externe du squelette jambier augmente le valgus de l’appareil extenseur et fait mieux apparaître certaines subluxations externes intermittentes.

La position du patient est identique à celle du cliché pris à 30° de flexion quadriceps décontractés.

La main du radiologue protégée par un gant de plomb empaume la cheville et imprime une rotation externe du squelette jambier tandis que le genou du patient est maintenu en place.

En prenant chaque côté séparément, on peut placer le tube sur le côté interne du pied, diminuant ainsi la flexion du genou qui peut être ramenée à 20° ou 25°.

Le cliché pris à 30° de flexion quadriceps décontractés en rotation interne du squelette jambier est rarement réalisé et difficile à interpréter.

Il a été proposé pour apprécier le recentrage éventuel d’une rotule subluxée en diminuant le valgus physiologique de l’appareil extenseur.

L’absence de recentrage en rotation interne traduirait une rétraction de l’aileron rotulien externe.

La mesure de la distance tubérosité tibiale antérieure-gorge de la trochlée (TAGT), mise au point par Bernageau et Goutallier, n’est actuellement plus réalisée sur les clichés standards, mais au scanner.

Autres incidences :

Elles viennent compléter éventuellement les incidences de base en fonction du contexte clinique ou des renseignements fournis par les clichés précédents.

S’agissant d’incidences essentiellement osseuses et morphologiques, elles sont réalisées en position couchée.

Les incidences de trois quarts (ou obliques) dissocient l’image des deux condyles fémoraux, et se révèlent très utiles pour déceler une lésion de l’os sous-chondral des condyles ou pour localiser des corps étrangers articulaires.

L’expérience montre que les trois quarts sont plus riches d’informations s’ils sont réalisés à plus de 45°, c’est-à-dire s’ils se rapprochent plus du profil que de la face.

L’oblique en rotation interne de 45° dégage l’interligne péronéotibial supérieur.

Les incidences d’échancrure intercondylienne explorent parfaitement la face postéro-inférieure des condyles (siège des ostéonécroses), leur face médiane profonde (siège des ostéochondrites) et l’espace intercondylien.

Actuellement, sur la table télécommandée, l’incidence postéroantérieure est la plus couramment employée.

Le patient est à genoux, le genou radiographié fléchi de 30 à 60° (le degré de flexion déterminant la zone des condyles explorée).

La stabilité est assurée par des coussins glissés sous le ventre ou par la flexion maximale de l’autre genou replié sous le tronc (position de départ de course).

Le rayon directeur est centré sur l’interligne, très légèrement incliné vers la tête pour rester tangent aux plateaux tibiaux.

Les avantages de cette technique par rapport à celle préconisée initialement sur film courbe sont nombreux : emploi d’une cassette normale au potter ; possibilité d’enfiler l’interligne fémorotibial sous scopie télévisée ; absence de déformation de l’interligne et du tibia.

Les inconvénients sont représentés par la position instable, peu confortable, voire impossible à obtenir chez certains patients, et par la déformation du fémur.

On remarquera que l’incidence en « Schuss » correspond à une incidence d’échancrure « en charge ».

Les incidences dégageant la rotule (en dehors des incidences axiales) sont devenues désuètes depuis le scanner.

Il en est de même des tomographies avantageusement remplacées par le scanner ou l’imagerie par résonance magnétique.

Clichés dynamiques en position forcée :

Ils servent essentiellement à mettre en évidence une lésion ligamentaire ou capsuloligamentaire et sont toujours réalisés de façon bilatérale et comparative en raison des phénomènes de laxité constitutionnelle variable.

On ne retient que les résultats franchement positifs.

A - Clichés de face en varus et en valgus forcés :

Le patient est en décubitus dorsal, les membres inférieurs en légère flexion (10° environ), les cuisses sont maintenues en place par un butoir ou une sangle.

La jambe est mise successivement en valgus puis en varus par le radiologue, le genou restant parfaitement de face (point très important).

Le rayon directeur vertical est centré sur le milieu de l’interligne, diaphragme et cône localisateur diminuant l’irradiation.

Les clichés de face en varus et valgus forcés objectivent un bâillement anormal de l’interligne du côté de la lésion ligamentaire traumatique ou dégénérative.

En extension, la stabilité du genou est assurée par les ligaments latéraux et la capsule postérieure.

Sur un genou en extension, un bâillement de l’interligne interne en valgus forcé nécessite une lésion ligamentaire et capsulaire.

En légère flexion, la capsule postérieure est relâchée, et seul le ligament latéral interne assure la stabilité.

Un valgus forcé apparaissant simplement en flexion traduit une lésion isolée du ligament latéral interne.

B - Clichés de profil avec recherche de tiroir antérieur ou postérieur :

La recherche d’une lésion du ligament croisé antérieur par tiroir antérieur est la plus fréquente.

Le tiroir antérieur se recherche sur le genou fléchi à 20 ou 30° de flexion (équivalent du test clinique de Lachman) de façon à diminuer la tension des muscles ischiojambiers qui se manifeste pour une flexion plus marquée.

En pratique, plusieurs techniques sont possibles.

– Le patient est en décubitus latéral, le genou est en profil externe.

La main gantée, on effectue sur le tibia un mouvement de tiroir antérieur.

Il est malheureusement difficile d’obtenir un relâchement complet de la part du patient et une traction avec force constante et répétitive.

– Certains auteurs préfèrent enregistrer le déplacement fémorotibial en décubitus dorsal.

Le genou est fléchi à 20°.

La jambe est soulevée sur un support.

La cuisse est attirée vers le bas par un poids de 3 ou 4 kg.

D’autres ont proposé le cliché debout en charge et en légère flexion.

– La technique la plus fiable semble être celle qui est réalisée grâce à l’« appareil à clichés tenus » de la firme allemande Telos.

Elle doit cependant respecter des critères très stricts sur le positionnement du patient, la force de poussée tibiale et la mesure radiologique du déplacement.

– Les mouvements de tiroir effectués avec une rotation externe ou interne du squelette jambier font intervenir les éléments postérieurs (capsule et coques condyliennes) mais sont plus difficiles à interpréter.

– La recherche d’un tiroir postérieur est plus rare et se fait à 90° de flexion.

Gonométrie :

La mesure de la déviation angulaire fémorotibiale dans le plan frontal nécessite la prise sur un même cliché de la totalité du membre inférieur, hanches et chevilles incluses.

A - Technique :

L’examen est le plus souvent réalisé debout en appui bipodal.

L’appui monopodal est parfois souhaité par certains chirurgiens pour intégrer la déviation angulaire induite par la laxité ligamentaire latérale.

D’autres préfèrent au contraire une gonométrie en position couchée pour présenter l’interligne dans les conditions de l’intervention, et supprimer la composante articulaire ligamentaire de la déviation angulaire.

Cette notion est intéressante avant mise en place d’une prothèse.

Positionner les genoux strictement de face n’est pas toujours facile mais est capital car une rotation des genoux fausse complètement la mesure, surtout s’il existe un flessum ou un recurvatum. Les critères d’un genou de face et les moyens pour l’obtenir ont été envisagés précédemment.

Cet examen requiert un matériel particulier : grande cassette de 30 x 120 cm, avec écrans dégressifs incorporés et tube à rayonsXplacé à une distance de 2,5 ou 3 m du sujet.

Le centrage se fait sur l’interligne fémorotibial.

Il est habituellement possible de radiographier les deux membres inférieurs en même temps.

L’étude séparée des deux genoux peut s’imposer en cas de genu varum trop important ou de déformation telle qu’il n’est pas possible de positionner les deux genoux de face en même temps.

B - Méthode de mesure :

La mesure repose sur la détermination des axes mécaniques radiologiques des membres inférieurs décrits par Duparc et Massare.

L’axe mécanique du fémur relie le centre de la tête fémorale (facile à déterminer si la tête n’est pas trop déformée) au centre théorique du genou (assimilé à la projection sur la ligne bicondylienne du milieu du segment joignant les deux épines tibiales).

L’axe mécanique du tibia relie le centre du genou au centre de la cheville (milieu du segment intermalléolaire tangent au dôme astragalien).

C - Résultats :

– Le tracé des axes permet de calculer l’angle de déviation angulaire globale.

– Lorsque les deux axes sont à peu près alignés, l’axe du membre inférieur reliant la tête fémorale à la cheville passe par le centre du genou.

– Lorsque l’angle est ouvert en dehors, l’axe mécanique du membre inférieur passe en dehors du centre du genou : il s’agit d’un genu valgum.

– Lorsque l’angle est ouvert en dedans, l’axe mécanique du membre inférieur passe en dedans du centre du genou : il s’agit d’un genu varum.

– Pour certains, il existe un très discret valgus physiologique de 2 ou 3°.

Mais pour la plupart des auteurs, les axes mécaniques sont alignés.

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