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Sémiologie
Examen général
Cours de Sémiologie
 

 

 

A - Poids et taille :

Le poids est à apprécier en fonction de la taille par le calcul de l’indice de masse corporelle (IMC).

Des variations rapides du poids peuvent correspondre à des situations diverses :

• la rétention hydrique, mécanisme de l’oedème d’origine cardiaque, se résume à une prise pondérale inexpliquée au début.

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Présence d’un oedème déclive, blanc, mou, prenant le godet. Dans les formes minimes, il se limite aux chevilles ou, lorsque le sujet est alité, au niveau des flancs.

Dans les formes plus sévères, l’oedème intéresse aussi les différentes séreuses.

• un état de dénutrition ou à l’inverse de surcharge pondérale avec ou sans distribution particulière des graisses.

Une surcharge graisseuse essentiellement abdominale, de type androïde, apparaît comme un facteur de risque particulier vis-àvis des complications de l’athérothrombose, d’où l »importance de la mesure du périmètre abdominal.

B - Morphotype :

Diverses variétés de cardiopathies sont associées à des modifications qui peuvent intéresser la tête et le visage (trisomie 21), la face (lupus érythémateux disséminé, acromégalie, etc.).

Ainsi pourra-t-on retrouver un syndrome dysmorphique (par exemple une maladie de Marfan) ; une dystrophie musculaire, un retard de croissance.

Les modifications des extrémités : déformation de la dernière phalange en baguette de tambour (hippocratisme digital).

C - OEil :

L’examen de l’oeil peut montrer un trouble neurologique dans le cadre d’une dystrophie musculaire (ophtalmoplégie, ptosis), un hypertélorisme (syndrome de Turner par exemple), une exophtalmie (hyperthyroïdie), un anneau cornéen (gérontoxon).

L’examen du fond d’oeil peut montrer des signes de rétinopathie hypertensive (artères grêles, rétrécissements segmentaires, hémorragies et/ou exsudats rétiniens, oedème papillaire ces deux dernières anomalies caractérisant l’hypertension maligne, devenue très rare) ; ou encore des lésions rétiniennes (taches de Roth) dans l’endocardite infectieuse.

D - Peau et muqueuses :

On évaluera leur coloration : pâleur (anémie, bas débit), cyanose ou érythrocyanose, mélanodermie (hémochromatose par exemple), ictère ou sub-ictère (insuffisance cardiaque droite ou globale).

Dans l’ischémie des membres, l’examen de la peau est un temps capital.

La pâleur de la peau et son refroidissement sont à rechercher, au niveau des membres (en général les membres inférieurs), surtout si un ou plusieurs pouls ne sont pas perçus.

On recherchera des troubles trophiques, une gangrène parcellaire (orteils) ou plus étendue, un ulcère artériel (arrondi, térébrant, très douloureux).

En cas d’ischémie aigue d’un membre une urgence thérapeutique, le membre est livide, puis cyanosé, les veines superficielles collabées. L’examen recherche des troubles neurologiques (hypoesthésie, impotence).

Des xanthomes tendineux ou un xanthélasma peuvent témoigner d’une hypercholestérolémie.

On peut encore noter : la présence de lentigos (petites tâches planes ou à peine surélevées, brunes, rondes ou polycycliques, dues à une prolifération de mélanocytes au niveau de la jonction dermo-épidermique mais sans véritable prolifération de cellules naeviques) est possible dans la sténose pulmonaire ou la cardiomyopathie hypertrophique ; des télangiectasies (dilatation pathologique et permanente de certains petits vaisseaux dont le trajet devient visible à l’oeil nu, sous forme de traînées linéaires, de fins réseaux de plaques circonscrites ou d’étoiles vasculaires et qui disparaissent à la vitropression).

E - Cou :

Outre l’intérêt dans certains états malformatifs, ou en cas de dysthyroïdie (recherche d’un goitre), il permet l’analyse du pouls carotidien ainsi que l’analyse du pouls veineux et de la pression veineuse.

Le pouls carotidien peut être très augmenté d’amplitude en cas d’élargissement de la pression différentielle, notamment dans l’insuffisance aortique (IA), avec l’artère carotide venant frapper les doigts qui palpent.

Le malade étant en position allongée à 45 degrés par rapport au plan du lit, l’inspection des jugulaires donne des informations sur la pression veineuse. Plus la pression veineuse est élevée, plus le sujet doit être relevé.

La veine jugulaire interne est une veine profonde en communication libre avec l’oreillette droite. Ainsi, en cas d’insuffisance de la valve tricuspide, on peut noter la présence d’un pouls systolique jugulaire.

L’augmentation de la pression veineuse (insuffisance ventriculaire droite, péricardite constrictive, tamponade, par exemple) provoque une turgescence des veines jugulaires externes.

C’est également dans cette position du malade que l’on recherche un reflux hépato-jugulaire.

F - Thorax :

Ici nous ne parlerons que de l’examen pleuro-pulmonaire : recherche un épanchement pleural et des râles crépitants, surtout au niveau des bases pulmonaires.

Les râles crépitants, imputables à une insuffisance cardiaque, reflètent l’augmentation des pressions pulmonaires, veineuse et capillaire. Ils peuvent manquer dans d’authentiques cas d’oedème pulmonaire.

L’épanchement pleural, dans le contexte d’une insuffisance cardiaque, est en règle bilatéral.

G - Abdomen :

1 - Le foie :

La palpation du foie peut révéler :

• Une hépatomégalie ; son caractère douloureux est évocateur d’une origine cardiaque.

• Une expansion systolique du foie (fuite tricuspide sévère, péricardite constrictive) ou bien foie battant du simple fait de la transmission à cet organe de pulsations par une structure battante de voisinage (ventricule droit dilaté, anévrysme de la portion supérieure de l’aorte abdominale).

• L’existence d’un reflux hépato-jugulaire : la pression ferme et suffisamment prolongée (30 secondes au moins), exercée par la main au niveau de l’hypochondre droit, chez un sujet en position demi assise, induit une distension veineuse de la veine jugulaire externe.

Le sujet doit être le plus possible relaxé et continuer à respirer librement.

Ce signe est observé en cas d’insuffisance cardiaque droite.

2 - La rate :

Une splénomégalie peut accompagner une hépatomégalie congestive.

On l’observe aussi plus volontiers dans le cadre d’une infection (endocardite) ou d’un infarctus splénique secondaire à une embolie (contexte de fibrillation auriculaire par exemple) et, dans ce cas, en général douloureuse.

3 - Les reins :

En particulier chez l’hypertendu, la palpation des reins recherche un gros rein (tumeur ou hydronéphrose).

Auscultation de l’épigastre sur la ligne entre xiphoïde et ombilic : un souffle à ce niveau, éventuellement irradiant vers un hypochondre, conduit à rechercher une sténose artérielle rénale.

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