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Sémiologie
Examen du coeur
Cours de Sémiologie
 

 

 

A - Inspection :

L’inspection du thorax peut occasionnellement fournir des informations utiles :

• Forme : thorax en tonneau des insuffisants respiratoires, thorax en entonnoir (pectus excavatum), cyphoscoliose.

• Fréquence respiratoire

• Qualité de la respiration (pénibilité, régularité) : dyspnée de repos, orthopnée, respiration « particulière » (par exemple dyspnée de Cheynes-Stokes).

• Recherche de pulsations visibles :

A gauche de la ligne médio-claviculaire, suggèrent une dilatation du coeur.

Le long du bord gauche du sternum, plaident pour une dilatation du coeur droit.

Un soulèvement de la paroi thoracique, synchrone du pouls, dans la région sus-mammaire gauche, peut témoigner d’un anévrysme pariétal du ventricule gauche.

Un bombement vers la droite de l’extrémité supérieure du sternum est en faveur d’un anévrysme de l’aorte ascendante.

B - Palpation :

Confirme la présence de pulsations notées lors de l’inspection et recherche les frémissements.

On cherche à localiser le choc de pointe : point le plus bas et le plus externe où le choc cardiaque peut être senti.

Il est au mieux perçu sur un sujet en décubitus latéral gauche.

Il est synchrone du pouls. Il donne une idée de la taille du coeur :

En cas de cardiomégalie, le choc de pointe est dévié en bas et en dehors.

La perception de soulèvements palpables au niveau de l’aire précordiale, est à interpréter en fonction des signes associés.

Il n’est pas toujours possible d’être certain de leur origine.

Les frémissements palpables ont la même signification que les souffles. Un souffle frémissant est certainement organique.

C - Auscultation :

L’auscultation du demeure le temps essentiel de l’examen cardiaque.

Elle permet souvent d’établir un diagnostic sans le secours d’examens complémentaires.

1 - Technique d’auscultation :

a) Conditions de l'examen :

En principe l’auscultation se fait dans une pièce silencieuse, le patient bien installé, torse nu ou le thorax facilement accessible.

• Le stéthoscope biauriculaire doit être de bonne qualité et comporter au moins un pavillon avec une membrane et un cône.

Le pavillon est relié à la lyre par des tuyaux de caoutchouc qui doivent être en parfait état et d’épaisseur suffisante.

Le diaphragme sert surtout à entendre les sons aigus (hautes fréquences), comme le B2, les claquements, les souffles (surtout les souffles d’insuffisance aortique).

Ses propriétés sont bien utilisées si l’on appuie fermement la membrane contre la peau.

Le cône sert à l’inverse à entendre les sons sourds, graves (basses fréquences), comme le B3, le B4, les galops, le roulement diastolique du rétrécissement mitral (RM).

Ses propriétés sont bien utilisées si l’on appuie le cône contre la peau avec la pression minimale.

• Le patient doit d’abord être ausculté en décubitus dorsal, puis latéral gauche, puis en position debout, thorax penché en avant, voire en position accroupie ou après un effort

• Il est important de demander de temps en temps au patient de bloquer sa respiration; entre-temps il doit respirer calmement.

• Durant toutes ces manoeuvres, le pavillon du stéthoscope est déplacé progressivement sur toute l’aire précordiale, en faisant varier la pression du pavillon 4.

b) Les foyers d'auscultation :

Ils sont indiqués sur le schéma. Noter que les foyers d’auscultation ne correspondent pas à la situation anatomique des valvules correspondantes.

• Position 1 : 2ième espace intercostal droit (foyer aortique)

• Position 2 : 2ième espace intercostal gauche (foyer pulmonaire)

• Position 3 : 4ième espace intercostal gauche à sa partie interne (adjacente au sternum, correspondant donc au foyer tricuspide)

• Position 4 : apex (foyer mitral). Cependant, l’auscultation ne saurait se limiter à ces seules régions.

En effet, des données importantes peuvent être recueillies à d’autres niveaux : toutes les zones intermédiaires, la région parasternale droite, le cou (propagation des souffles aortiques), la région axillaire (propagation des souffles mitraux), le creux sus sternal ou le creux épigastrique, la région sous-claviculaire gauche (canal artériel), la région inter-scapulo-vertébrale gauche (coarctation de l’aorte).

2 - Auscultation normale :

Le régime hémodynamique du coeur, par le jeu des variations de pression dans les différentes cavités, détermine les ouvertures et fermetures valvulaires.

Ce sont les fermetures qui engendrent les 2 bruits normaux du coeur.

Le premier bruit, ou B1, correspond à la à la fermeture des valves auriculo-ventriculaires mitrale (B1M) et tricuspide (B1T) lors de la contraction du myocarde au début de la systole ventriculaire.

Il est; de tonalité plutôt sourde (onomatopée « Toum »), maximum à la pointe.

Le deuxième bruit, ou B2, correspond à la fermeture des valves sigmoïdes aortique (B2A) et pulmonaire (B2P).

Il est de tonalité plus haute que le B1, plus sec (onomatopée « Ta »), maximum à la base.

L’intensité de B1 et de B2 est variable selon un certain nombre de facteurs.

Elle est diminuée si la paroi est épaisse et augmentée en cas d’éréthisme cardiaque (volontiers chez le sujet jeune avec hypercinésie circulatoire).

Le premier bruit -B1- marque le début de la systole ventriculaire et le second bruit -B2- le début de la diastole ventriculaire.

Ces 2 bruits définissent un schéma dans lequel les autres bruits du coeur et les souffles peuvent être caractérisés chronologiquement.

Ainsi, l’intervalle B1-B2 (le « petit silence ») délimite la systole ventriculaire et l’intervalle B2-B1 (« grand silence ») la diastole ventriculaire.

En fonction de B1 et B2, on individualise plusieurs phases du cycle cardiaque qui serviront à la description des anomalies auscultatoires : protosystolique (en début de systole), mésosystolique (en milieu de systole), télésystolique (en fin de systole) ; et de la même façon, protodiastolique, mésodiastolique ou télédiastolique.

Dédoublement physiologique du deuxième bruit

Ce deuxième bruit se dédouble à l’inspiration chez le sujet normal.

Il est particulièrement audible, au foyer pulmonaire, chez l’adolescent ou l’adulte jeune.

Le B3 physiologique

Chez environ 1/3 des sujets normaux âgés de moins de 16 ans et exceptionnellement après 30 ans, on peut entendre au début du grand silence un troisième bruit physiologique, ou B3, très sourd, peu intense.

Il correspond à la phase de remplissage rapide initiale du ventricule gauche.

Ce rythme à trois temps disparaît en orthostatisme.

3 - Auscultation pathologique :

L’auscultation permet d'entendre cinq types d’anomalies : des modifications d’intensité des bruits normaux, des dédoublements des bruits normaux, des bruits supplémentaires, des souffles et des roulements, enfin des frottements péricardiques.

L’auscultation cardiaque des patients porteurs de prothèses valvulaires ou de stimulateur cardiaque sera brièvement envisagée.

a) Modifications d’intensité des bruits (B1, B2) :

Les deux bruits peuvent être assourdis par interposition d’air (emphysème) ou de liquide (épanchement péricardique) ou par diminution de la contractilité cardiaque.

Le B1 est assourdi dans l’insuffisance mitrale (IM), le B2 dans le rétrécissement aortique (RA) ou le rétrécissement pulmonaire (RP).

L’éclat de B1 s’observe dans le rétrécissement mitral (RM) et l’éclat de B2 dans l’hypertension artérielle systémique (HTA) ou pulmonaire (HTAP).

b) Dédoublement des bruits (B1, B2) :

Il y a dédoublement lorsque l’intervalle entre les composantes droite et gauche de deux bruits est supérieur à 0,04 seconde (l’oreille humaine est capable de distinguer deux bruits distants de 0,04 seconde).

En dehors du dédoublement physiologique de B2, le dédoublement des bruits s’observe dans toutes les circonstances où il y a un asynchronisme de fonctionnement entre le coeur droit et gauche (surcharge volumétrique, bloc de branche par exemple).

Le dédoublement large et fixe (non modifié par la respiration) de B2 est pathognomonique de la communication inter-auriculaire (CIA).

c) Bruits anormaux surajoutés :

Cette figure indique la position d’un bruit par rapport à un autre, étant admis que le plus souvent ces bruits ne coexistent pas.

BRUITS DIASTOLIQUES :

• Le B3 est un bruit sourd protodiastolique, correspondant à la phase initiale rapide de remplissage ventriculaire.

Il peut être visible et palpable.

Il est mieux perçu avec la partie conique du stéthoscope et si la pression exercée sur thorax est modérée afin de ne pas faire disparaître les basses fréquences.

Généralement gauche, il est recherché à la pointe du coeur, le malade en décubitus latéral gauche.

Le B3 droit s’examine à l’endapex ou vers la xiphoïde.

Comme on l’a vu, il peut être physiologique et dans ce cas ne se distingue du B3 pathologique que par le contexte dans lequel il survient.

Lorsqu’il est pathologique, il traduit soit une augmentation de la pression auriculaire gauche soit une dysfonction systolique du VG. Sa valeur sémiologique est donc considérable.

Il peut disparaître lors du traitement de l’insuffisance ventriculaire.

• Le B4 est également sourd, télédiastolique, correspondant à la phase de remplissage actif du ventricule par la contraction de l’oreillette.

La technique d’examen est la même que pour le B3.

Il disparaît en cas fibrillation atriale.

A la différence du B3, il est toujours pathologique et traduit avant tout une perte de compliance ventriculaire (ventricule peu distensible).

Le B4 gauche, beaucoup plus fréquent que le droit, s’observe donc souvent dans l’hypertrophie ventriculaire et dans les cardiopathies coronaires.

• Le galop5 n’est pas un bruit mais un rythme.

Il résulte de la présence d’un B3 ou d’un B4 donnant naissance à un rythme à 3 temps qui, avec la tachycardie, mime le rythme d’un cheval au galop.

Cela est surtout net lorsque, du fait de la tachycardie et du raccourcissement de la diastole, B3 et B4 s’associent pour produire le galop de sommation.

Le galop témoigne d’une insuffisance ventriculaire et s’accompagne ainsi des autres signes d’insuffisance cardiaque.

En l’absence de tachycardie, et donc de ressemblance avec un rythme de galop, il est sans doute préférable de parler simplement de B3 ou de B4.

• Le claquement d'ouverture mitral6 (CO) est un bruit sec protodiastolique situé 0,08 à 0,12 seconde après B2 ; il traduit la sclérose mitrale dans le rétrécissement mitral.

On l’attribue à un brusque mouvement en dôme de la valve mitrale vers la cavité ventriculaire gauche en diastole, alors que le VG exerce un appel de sang.

• Le claquement péricardique ou vibrance péricardique, est un claquement protodiastolique ; il peut s’entendre dans la péricardite constrictive, pathologie devenue rare.

BRUITS SYSTOLIQUES :

• Le click éjectionnel est un claquement protosystolique d’origine soit valvulaire (RA, RP) soit pariétale (dilatation de la voie d’éjection aortique ou pulmonaire).

• Le click mitral est un claquement méso-télé-systolique, en rapport avec des anomalies des cordages et/ou de la valve mitrale. Il est unique, parfois multiple, donnant un bruit de crécelle.

Ce click est plus précoce en orthostatisme et retardé en position accroupie.

Souvent le click est associé à un souffle d’insuffisance mitrale (IM) méso-télé-systolique, très caractéristique du prolapsus valvulaire mitral.

Ce souffle peut, de façon intermittente, quelquefois lors d’un changement de position, devenir musical, intense, et on le désigne souvent sous le terme de « honk » ou « whoop ».

• Le « pistol shot », bruit méso-systolique éclatant secondaire à la mise en tension brutale de la paroi aortique dans les insuffisances aortiques (IA) volumineuses.

Il est contemporain du maximum du souffle systolique éjectionnel d’accompagnement.

d) Souffles Selon la place et la durée des souffles dans la systole et la diastole ils sont appelés :

• Proto- (systolique ou diastolique) : début (de la systole ou de la diastole),

• Méso- (systolique ou diastolique) : milieu (de la systole ou de la diastole),

• Télé- (systolique ou diastolique) : fin (de la systole ou de la diastole),

• Holo- (systolique ou diastolique) : du début à la fin (de la systole ou de la diastole).

Ces préfixes peuvent être associés entre eux : proto-méso-systolique, méso-télé-systolique par exemple ; télé-diastolique est synonyme de pré-systolique.

Nous envisagerons successivement les souffles systoliques (eux-mêmes subdivisés en souffles systoliques d’éjection et souffles systoliques de régurgitation), les souffles diastoliques, et les souffles continus, avant de récapituler leurs principales caractéristiques.

Notons auparavant que leur intensité est cotée sur échelle subjective de 1 à 6, comme indiqué ci-après :

• 1 : faible intensité, audible sur un pavillon de stéthoscope avec une bonne concentration

• 2 et 3 : moyenne intensité, encore audible à faible distance du foyer maximum

• 4 et 5 : forte intensité, audible à distance du foyer maximum

• 6 : très intense, audible à distance de la paroi thoracique (pavillon du stéthoscope légèrement décollé de la paroi)

L’intensité des souffles et des roulements peut rester constante ou varier entre leur apparition et leur terminaison).

Ces variations déterminent la « forme » du souffle :

• souffle rectangulaire holosystolique de régurgitation : IM, IT, CIV

• souffle losangique d’éjection à maximum mésosystolique : RA, RP

• souffle décroissant de régurgitation diastolique : IA, IP

• roulement continu à renforcement pré-systolique : RM, roulement de Flint télé-diastolique de l’IA volumineuse, RT

• souffle systolo-diastolique continu à maximum mésosystolique et protodiastolique du canal artériel.

SOUFFLES SYSTOLIQUES D’ÉJECTION :

Le souffle débute à l’ouverture de la valve ventriculo-artérielle et se termine avant sa fermeture.

Il débute ainsi après B1 et respecte la contraction isovolumique.

Sur un enregistrement, il a une forme losangique, du fait même du profil du gradient de pression ventriculo-artériel.

Son intensité est renforcée lors du battement suivant une extrasystole.

On en reconnaît 2 grands types :

Les souffles de débit et les souffles organiques dus à une sténose aortique ou pulmonaire par exemple.

• Les souffles d’éjection dits de débit

On les entend dans les situations de débit élevé : effort physique, grossesse, anémie, thyréotoxicose, fistule artérioveineuse.

Au niveau de la valve pulmonaire, l’augmentation du débit se voit en cas de shunt gauche-droit (CIA surtout).

Ils ne sont donc pas imputables à une obstruction.

Ils peuvent aussi exister en cas de dilatation de la racine aortique (athérosclérose, hypertension artérielle) ou de volume d’éjection systolique élevé (bloc auriculo-ventriculaire complet par exemple).

Le souffle systolique d’éjection dit « innocent » est un souffle de débit : perceptible chez les sujets minces et dans une ambiance tranquille.

Il est bien perçu le long du bord gauche du sternum, mais souvent seulement après avoir demandé au sujet de surélever les jambes, de procéder à une hyperventilation ou de réaliser un petit exercice.

Sa perception est fonction de la sonorisation de la pièce où se déroule l’auscultation, de l’état physique ou émotionnel du sujet, de l’épaisseur de la paroi thoracique, de l’âge du sujet (environ 96% des enfants sains âgés de moins de 14 ans et 15% des adultes de moins de 40 ans ont un souffle innocent du fait d’une vitesse circulatoire élevée).

Ce souffle est la traduction stéthacoustique du gradient de pression normal au niveau des valves ventriculo-artérielles en systole.

Il est très variable (avec la position, l’état physique, etc.).

Le terme de souffle innocent est tout à fait adapté pour parler aux patients.

En effet, cette expression est pour eux synonyme de bon pronostic, donc d’absence d’angoisse.

Il est préférable à celui de souffle bénin ou fonctionnel : bénin implique qu’une anomalie est présente, ce qui n’est pas le cas ; fonctionnel n’a pas de sens légal.

• Les souffles systoliques d’éjection organiques

Ils ont pour causes essentielles les sténoses valvulaires aortique ou pulmonaire (voir questions spécifiques dans les cours de pathologie).

Même si l’intensité du souffle varie avec la sévérité de la sténose, la relation n’est pas suffisante pour une évaluation fiable du degré de sténose à partir de l’intensité du souffle.

SOUFFLES SYSTOLIQUES DE RÉGURGITATION :

Ils débutent avec B1 et se terminent avec B2 lorsqu’ils sont holosystoliques (durent toute la systole).

Ils sont dus en général à une insuffisance mitrale ou tricuspide.

Ils ont une forme rectangulaire.

Elément diagnostic important, l’inspiration forcée augmente l’intensité du souffle d’insuffisance tricuspide (manoeuvre de Rivero-Carvalho).

Ces souffles sont produits par un flux rétrograde d’une zone de haute pression intracardiaque vers une zone de plus basse pression, à travers une « ouverture anormale ».

Les mécanismes de ces ouvertures anormales les plus habituels sont les suivants : l’insuffisance valvulaire mitrale (IM), la CIV, l’insuffisance valvulaire tricuspide (IT), la persistance du canal artériel.

Tous les souffles de régurgitation ne sont pas holosystoliques.

La fuite mitrale peut en effet donner naissance à un souffle télésystolique.

Ces souffles sont surtout le fait de certaines étiologies : le prolapsus mitral et le dysfonctionnement du muscle papillaire.

Les particularités des différents souffles de régurgitation sont traitées spécifiquement dans les cours de pathologie.

Dans certains cas, il peut s’avérer difficile de distinguer les souffles systoliques entre eux.

Ils ont les caractéristiques des 2 et leur chronologie est variable suivant le siège.

C’est le cas par exemple dans la sténose pulmonaire infundibulaire ou la cardiomyopathie obstructive.

SOUFFLES DIASTOLIQUES :

Tout comme les souffles systoliques peuvent survenir en cas de pathologie des valves auriculo-ventriculaires ou des valves ventriculo-artérielles. Ils sont toujours organiques.

Les souffles diastoliques des atteintes des valves ventriculo-artérielles : insuffisance aortique, insuffisance pulmonaire.

Ils débutent dès le bruit de fermeture de la valve correspondante.

Leur intensité va decrescendo dans la diastole.

De timbre doux, souvent peu intense, ils sont souvent difficiles à entendre.

Ils se recherchent avec la membrane du stéthoscope, en la pressant fermement sur la paroi.

Les souffles diastoliques des atteintes des valves auriculo-ventriculaires : graves et roulant (on parle de roulement), à rechercher en utilisant le cône du stéthoscope et en l’appliquant sur la paroi thoracique avec la pression minimale : rétrécissement mitral surtout ; mais aussi rétrécissement tricuspide, persistance du canal artériel, CIA ou CIV.

Ces souffles commencent tard dans la diastole. Ils sont mésodiastoliques.

SOUFFLES CONTINUS :

Un souffle continu est perçu à cheval sur B1 et B2, tout au long du cycle cardiaque, lorsque la pression est constamment plus forte dans l’une des deux cavités qui communiquent anormalement.

On qualifie son timbre de « tunnellaire » et le souffle a été comparé à un bruit de machinerie ou au bruit d’un rouet.

Les conditions d’observation d’un souffle continu sont :

• en cas de persistance du canal artériel, le souffle continu est sous-claviculaire gauche.

• en cas de fistule aorto-pulmonaire, le souffle continu est perçu à la base.

• en cas de fistule aorte-ventricule droit, le souffle continu est latéro-sternal gauche.

SYNTHÈSE DES CARACTÉRISTIQUES DES PRINCIPAUX SOUFFLES :

La description d’un souffle comporte les éléments suivants, outre la quantification de l’intensité vue plus haut : siège d’intensité maximale, irradiations, forme (variations d’intensité entre leur apparition et leur disparition), chronologie, timbre.

e) Frottement péricardique :

Secondaire à l’inflammation du péricarde, le frottement péricardique, souvent facilement reconnaissable, est caractérisé par sa fugacité.

DESCRIPTION :

Bruit superficiel, de siège mésocardiaque, très localisé, sans irradiation.

• Mésosystolique, mésodiastolique ou systolo-diastolique, réalisant dans ce dernier cas un bruit de va et vient, il est d’intensité variable.

Son timbre est souvent caractéristique : superficiel, râpeux, il a été comparé au « crissement d’une botte de cuir neuf » ou au papier froissé, ou encore à la « neige écrasée par le pas ».

• Rythmé par les bruits du coeur, il persiste en apnée, à la différence d’un frottement pleural.

• Surtout très variable selon la position du malade, la pression du stéthoscope, ou d’un examen à l’autre. Fugace, pouvant durer quelques heures à quelques jours

• Peut s’accompagner d’un assourdissement des bruits du coeur.

VALEUR SÉMIOLOGIQUE :

Le frottement péricardique traduit l’inflammation des deux feuillets du péricarde, que la péricardite soit sèche ou s’accompagne d’un épanchement.

Le frottement traduit en général un épanchement peu abondant mais en cas d’épanchement de moyenne abondance il peut être généré à la limite de l’épanchement.

f) Les bruits de valves prothétiques :

La présence d’un souffle de fuite aortique sur une prothèse aortique est en règle le signe d’une fuite paravalvulaire par lâchage de sutures.

Au niveau mitral, il faut évoquer un dysfonctionnement de prothèse en position mitrale lorsque le click d’ouverture devient assourdi, qu’un souffle diastolique apparaît à son niveau (roulement diastolique), suggestif de sténose de la prothèse.

En cas de désinsertion de l’anneau de la prothèse, le click d’ouverture peut disparaître ou s’atténuer de façon nette.

Dans ce cas, le remplissage du VG se fait préférentiellement en paraprothétique.

Le souffle systolique de la fuite paraprothétique qui s’ensuit est souvent inaudible, même en cas de fuite sévère.

Il peut aussi être perçu à des endroits inhabituels, tels la paroi postérieure du thorax.

Les valves biologiques (ou bioprothèses) sont le plus souvent issues de tissus cardiaques de porc ou de veau.

Elles sont dites hétéro-prothétiques. Une dizaine d’années après leur mise en place, elles sont souvent le siège de remaniements anatomiques, à l’origine de rétrécissements et fuites.

g) Les bruits liés à la présence d’un stimulateur cardiaque :

Un stimulateur peut produire un bruit « iatrogénique ».

Ce bruit est comme un click qui précède B1 et mime un dédoublement large de B1.

Il s’agit d’un bruit extra-cardiaque perçu à l’apex et parfois à la partie basse du bord gauche du sternum.

Plus rarement, il est entendu en décubitus latéral gauche.

Il est accentué par la respiration.

L’audition de ce bruit conduit à suspecter une perforation du ventricule droit par l’électrode.

Parfois, en dehors de toute perforation, le stimulateur est responsable d’un tel click, associé à une contraction diaphragmatique.

Il faut évoquer les malpositions suivantes de l’électrode de stimulation :

• Le sinus coronaire (stimulation de la coupole gauche).

• La région postéro-inférieure de l’apex du VD, très proche de la coupole gauche.

• La région antérieure de l’apex du VD (générant une stimulation diaphragmatique).

Il s’agit là de situations rares, qui sont toujours anormales.

Dans ces situations, il convient de réadresser le patient au « stimuliste » afin de régler le problème.

Les stimulations diaphragmatiques sont très gênantes pour les patients.

La présence d’un bruit imputable à la présence d’un stimulateur doit faire évoquer une perforation par l’électrode et constitue une situation à risque.

4 - Les manoeuvres utilisables lors de l’auscultation :

Un certain nombre de manoeuvres peuvent être utilisées pour induire des changements des données auscultatoires ayant une valeur d’orientation diagnostique.

Notons essentiellement les changements de posture, la manoeuvre de Valsalva, l’exercice isométrique, les tests pharmacologiques.

Ils sont rarement utilisés de nos jours dans le seul cadre de l’auscultation.

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