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Sémiologie
Étude synthétique de la sémiologie cardio-vasculaire
Cours de Sémiologie
 

 

 

Cette étude consiste à regrouper pour chacune des principales cardiopathies les signes fonctionnels et physiques qui ont été énoncés lors de l'étude analytique.

A - LES PRINCIPALES VALVULOPATHIES :

Les valvulopathies réalisent des maladies des valves cardiaques qui peuvent être soit à type de rétrécissement, soit à type d'insuffisance :

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- Il s'agit le plus souvent de maladies acquises d'origine rhumatismale :

• Soit atteinte des valves auriculo-ventriculaires mitrales : rétrécissement mitral (RM) et insuffisance mitrale (IM).

• Soit atteinte des valves sigmoïdes aortiques : rétrécissement aortique (RA) et insuffisance aortique (IA).

- Plus rarement d'origine congénitale : atteinte des valves sigmoïdes pulmonaires : rétrécissement pulmonaire (RP).

1- Le rétrécissement mitral :

Le rétrécissement de l'orifice mitral par anomalie des valves mitrales entraîne un obstacle au remplissage du ventricule gauche d'où augmentation des pressions en amont au niveau de l'oreillette gauche et des capillaires pulmonaires; ce qui explique que les symptômes fonctionnels qui seront au premier plan sont d'ordre pulmonaire.

* Les signes fonctionnels évocateurs sont :

- La dyspnée d'effort.

- Les crises d'oedème aigu du poumon.

- Les hémoptysies.

* Les signes physiques : sont mis en évidence par l'examen clinique du coeur, le malade étant placé en décubitus dorsal et surtout en décubitus latéral gauche.

Ces signes sont retrouvés au niveau du foyer mitral, c'est-à-dire au niveau de la pointe du coeur.

+ A la palpation : le frémissement cataire de temps diastolique.

+ A l’auscultation :

- Le claquement d'ouverture de la mitrale (COM) : bruit protodiastolique, claqué, sec, survenant après B2.

- Le roulement diastolique : qui débute après le claquement d'ouverture de la mitrale et qui comporte deux renforcements : le premier proto-diastolique (correspondant à la période de remplissage rapide du ventricule), il est d'emblée maximal et va decrescendo ; un deuxième renforcement présystolique (qui correspond à la contraction auriculaire) et qui disparaît en cas de fibrillation auriculaire.

Ce roulement est mieux entendu après l'effort et en expiration forcée.

- L'éclat de B1 : à tonalité élevée

La triade : COM, roulement diastolique, éclat de B1, réalise le rythme de Duroziez.

* Les signes radiologiques : se résument à des signes d'hypertrophie dilatation de l'oreillette gauche visible sur la radiographie de face et en OAD.

- Radiographie de face : saillie convexe de l'arc moyen gauche à sa partie inférieure et aspect de double contour de l'arc inférieur droit.

- OAD : saillie convexe refoulant l'oesophage en arrière.

* Les signes électriques et phonocardiographiques

+ Les signes électriques : hypertrophie auriculaire gauche : onde P bifide.

+ Les signes phonocardiographiques : le phonocardiogramme sera enregistré en même temps que l’ECG :

- Il met en évidence les éléments du rythme de Duroziez : le COM, le roulement diastolique avec ses 2 composantes et l'éclat de B1

- Il permet d'apprécier l'intervalle Q-B1 normalement inférieur à 0,07 seconde dont l'allongement est proportionnel au degré de la sténose.

2- L'insuffisance mitrale :

L'incontinence des valves mitrales entraîne une régurgitation du sang du ventricule gauche vers l'oreillette gauche lors de la systole.

* Les signes fonctionnels : sont discrets ; la dyspnée d'effort est en règle d'apparition tardive.

* Les signes physiques : sont retrouvés à la pointe sur le sujet en décubitus dorsal.

+ A la palpation : un frémissement systolique est rarement retrouvé; il correspond à un souffle systolique intense.

+ A l'auscultation, un souffle systolique de régurgitation qui présente les caractères suivants :

- Temps : holosystolique.

- Siège : pointe.

- Irradiations : aisselle gauche et dos.

- Timbre : rude et sec, en jet de vapeur.

- Intensité variable. Il est mieux entendu après effort et en expiration forcée.

* Les signes radiologiques  : associent des signes d'hypertrophie, dilatation de l'oreillette gauche et du ventricule gauche.

- Radiographie de face : l'hypertrophie de l'oreillette gauche se manifeste par une saillie de l'arc moyen gauche, celle du, ventricule gauche par une saillie de l'arc inférieur gauche.

- OAD : saillie convexe de l'oreillette gauche refoulant l'oesophage en arriére.

* Les signes électriques et phonocardiographiques

+ Les signes électriques : hypertrophie auriculaire gauche associée plus tard à des signes d'insuffisance ventriculaire gauche de type diastolique (ondes Q-R et T de forte amplitude en V5-V6).

+ Les signes phonocardiographiques : le phonocardiogramme met en évidence l'aspect rectangulaire du souffle systolique de régurgitation.

3- Le rétrécissement aortique :

Le rétrécissement de l'orifice aortique par remaniement des valves sigmoïdes va entraîner un obstacle à l'éjection du sang du ventricule gauche vers l'aorte, lors de la systole d'où diminution du débit sanguin aortique.

Ceci explique que les signes fonctionnels majeurs sont des signes d'ischémie apparaissant à l'effort.

* Les signes fonctionnels :

- Angine de poitrine d'effort (par ischémie coronarienne).

- Syncope d'effort (par ischémie cérébrale).

* Les signes physiques

+ Les signes cardiaques : seront recherchés au niveau du foyer aortique (2e espace intercostal droit) sur le malade assis penché en avant et en expiration forcée.

- A la palpation : un frémissement systolique est fréquemment retrouvé.

- A l'auscultation : un souffle systolique d'éjection qui présente lés caractères suivants :

Temps : mésosystolique.

Siège : 2e espace intercostal droit et foyer d'Erb.

Irradiations : vers la tête des clavicules et les artères carotides et vers la pointe du coeur

Timbre : grave et râpeux.

Intensité : forte.

Il est associé à une diminution de l'intensité de B2.

+ Les signes périphériques : le pouls est petit, de faible amplitude, et la tension artérielle est basse.

* Les signes radiologiques  associent des signes de dilatation de l'aorte ascendante et des signes d'hypertrophie du ventricule gauche.

Radiographie de face :

- Saillie de l'arc supérieur droit, traduisant la dilatation de l'aorte ascendante.

- Arc inférieur gauche allongé et fortement convexe traduisant l'hypertrophie ventriculaire gauche.

OAG : le contour postérieur atteint ou déborde l'ombre du rachis traduisant l'hypertrophie ventriculaire gauche.

* Les signes électriques et phonocardiographiques

+ Les signes électriques : l'ECG met en évidence des signes d'hypertrophie ventriculaire gauche de type systolique (disparition de l'onde Q et onde T négative en V5-V6).

+ Les signes phonocardiographiques : le phonocardiogramme met en évidence l'aspect losangique du souffle systolique d'éjection et le clic systolique d'éjection survenant après B1 et précédant immédiatement le début du souffle.

L'incontinence des valves sigmoïdes aortiques entraîne une régurgitation du sang de l'aorte vers le ventricule gauche lors de la diastole d'où diminution de la pression artérielle diastolique et surcharge diastolique du ventricule gauche.

* Les signes fonctionnels : sont longtemps discrets, ils se résument à des palpitations et parfois à une sensation d'hyperpulsation artérielle.

* Les signes physiques

+ Les signes cardiaques : sont recherchés au niveau du foyer aortique sur le malade assis, penché en avant et en expiration forcée.

- A la palpation : au niveau de la pointe, le choc de pointe est anormal, il réalise le choc en dôme de Bard ample et globuleux.

- A l'auscultation : un souffle diastolique de régurgitation qui présente les caractères suivants :

• Temps : holodiastolique.

• Siège : 2e espace intercostal droit et foyer d'Erb.

• Irradiations : le long du bord gauche du sternum vers la pointe.

• Timbre : doux, humé, aspiratif.

• Intensité : faible.

Il est associé au niveau de la base à un souffle systolique d'éjection d'intensité modérée et au niveau de la pointe à un roulement de Flint télédiastolique dû au RM fonctionnel.

+ Les signes périphériques associent :

• Un élargissement de la différentielle avec élévation modérée de la pression systolique et surtout effondrement de la pression diastolique.

• Une hyperpulsatilité artérielle qui se traduit par :

• Le pouls de Corrigan : pouls artériel ample, bondissant, dépressible.

• La danse des artères visible au niveau des carotides pouvant réaliser le signe de Musset.

• Le pouls de Quincke : qui est un pouls capillaire se manifestant par des alternances de rougeur et de pâleur synchrone du pouls visible sous l'ongle légèrement comprimé.

* Les signes radiologiques se résument à une hypertrophie, dilatation du ventricule gauche.

* Les signes électriques et phonocardiographiques :

• Les signes électriques : l'ECG met en évidence des signes de surcharge diastolique du ventricule gauche.

• Les signes phonocardiographiques : le phonocardiogramme met en évidence l'aspect triangulaire du souffle diastolique de régurgitation, associé à un souffle d'éjection de forme losangique.

B - LES CARDIOPATHIES CONGÉNITALES :

Elles sont nombreuses ; les plus fréquentes sont d'une part le rétrécissement pulmonaire et la coarctation de l'aorte et d'autre part, parmi les cardiopathies avec shunt gauche-droit : la communication interventriculaire et la persistance du canal artériel.

1- Le rétrécissement pulmonaire :

Sera reconnu sur les signes suivants :

* Signes physiques : un souffle systolique d'éjection maximum au foyer pulmonaire (2e espace intercostal gauche) irradiant vers la clavicule gauche et le dos, pouvant s'accompagner d'un frémissement systolique, il sera différencié du souffle du rétrécissement aortique par la manoeuvre de Valsalva.

* Signes radiologiques : saillie de l'arc moyen gauche qui traduit la dilatation poststénotique du tronc de l'artère pulmonaire.

* Signes électriques : l'ECG met en évidence des signes d'hypertrophie ventriculaire droite de type systolique (grande onde R - et onde T négative en V1).

2- La coarctation de l'aorte :

Est un rétrécissement de l'aorte siégeant au niveau de l'isthme au pied de la sous-claviére gauche.

La coarctation entraîne en amont de la sténose une hypertension artérielle et en aval une hypotension.

Elle sera reconnue sur les signes suivants :

* Hypertension artérielle systolo-diastolique aux deux membres supérieurs.

* Diminution ou abolition des pouls fémoraux.

* L'existence d'un souffle systolique d'éjection dont le maximum est à cheval sur le 2e bruit, siégeant prés de la clavicule et irradiant le long du bord gauche du sternum et dans la gouttière inter-scapulo-vertébrale gauche; d'intensité modérée.

* L'aspect phonocardiographique : il s'agit d'un souffle losangique à cheval sur le 2e bruit.

3- Les cardiopathies avec shunt gauche-droit :

* La communication interventriculaire : entraîne une régurgitation du sang du ventricule gauche vers le ventricule droit, lors de la systole; elle sera reconnue sur le souffle systolique de régurgitation qui possède les caractères suivants :

- Temps : holosystolique.

- Siège : maximum au 4e espace intercostal le long du bord gauche du sternum ou dans la région méso-cardiaque.

- Irradiations : en rayons de roue.

- Intensité le plus souvent forte s'accompagnant alors d'un frémissement.

- Aspect phonocardiographique : c'est un souffle rectangulaire.

3.2. La persistance du canal artériel : la persistance anormale du canal artériel après la naissance permet le passage du sang de l'aorte vers l'artère pulmonaire, aussi bien pendant la systole que pendant la diastole.

Elle sera reconnue sur l'existence d'un souffle continu qui possède les caractères suivants :

- Temps : continu à maximum télésystolique et protodiastolique.

- Siège : maximum sous la clavicule gauche.

- Irradiations : vers les deux creux sus-claviculaires et dans le dos au niveau de la fosse sus-épineuse gauche.

- C'est un souffle tunnellaire.

- Intense et frémissant.

C - LES PÉRICARDITES :

On opposera les péricardites aiguës et les péricardites constrictives.

1- Les péricardites aiguës :

Sont en rapport avec une inflammation des deux feuillets du péricarde; elle peut être sèche ou au contraire s'accompagner d'un épanchement liquidien dans l'un et l'autre cas le malade présentera :

* Les signes fonctionnels suivants : une dyspnée et une douleur thoracique de siège anginoïde, de durée infarctoïde, soulagée par la position penchée en avant.

* Les signes physiques : sont fonction de la présence ou de l'absence de liquide.

+ La péricardite sèche : elle sera reconnue sur le frottement péricardique.

+ La péricardite avec épanchement : va s'accompagner d'une diminution du choc de pointe à la palpation et d'un assourdissement des bruits du coeur à l'auscultation et de signes d'hypertension veineuse périphérique avec hépatomégalie congestive.

2- La péricardite constrictive :

Est en rapport avec une symphyse des feuillets du péricarde qui entraîne une gêne au remplissage du coeur; elle sera reconnue sur les signes suivants :

* Les signes cardiaques :

- Assourdissement des bruits du coeur.

- La vibrance péricardique ou claquement péricardique.

* Les signes périphériques : réalisant le syndrome de Pick ;

- Turgescence spontanée des jugulaires.

- Hépatomégalie congestive.

- OEdèmes des membres inférieurs.

- Ascite.

Et augmentation de la pression veineuse périphérique.

D - LES INSUFFISANCES CARDIAQUES :

Elles peuvent être gauche, droite ou globale.

1- L'insuffisance ventriculaire gauche :

Est l'aboutissement de nombreuses maladies cardiaques : la plupart des valvulopathies, l'hypertension artérielle et l'insuffisance coronarienne.

Elle s'accompagne d'une augmentation de la pression dans le ventricule gauche, dans l'oreillette gauche et les capillaires pulmonaires d'où manifestations pulmonaires au 1er plan;

* Les signes fonctionnels : sont des signes essentiellement pulmonaires

- Dyspnée d'effort.

- Dyspnée paroxystique à type d'OAP et d'asthme cardiaque.

* Les signes cardiaques suivants seront retrouvés au niveau de la pointe.

- A la palpation : choc de pointe dévié vers le bas.

- A l'auscultation : tachycardie, galop gauche siégeant à la pointe soit présystolique, soit proto-diastolique et souffle systolique d'insuffisance mitrale fonctionnelle.

2- L'insuffisance ventriculaire droite :

Est l'aboutissement soit d'une maladie pulmonaire : insuffisance respiratoire chronique, soit d'un rétrécissement mitral.

Elle s'accompagne d'une gêne au retour veineux, d'où manifestations périphériques au 1er plan.

* Les signes périphériques sont les suivants :

- Turgescence spontanée des jugulaires.

- Hépatomégalie congestive.

- Oligurie.

- OEdème des membres inférieurs, parfois ascite.

* Les signes cardiaques suivants seront retrouvés :

- A la palpation :

- Choc de pointe dévié en dehors. - SignedeHarzer.

A l'auscultation :

• Tachycardie.

• Galop droit xyphoïdien présystolique ou protodiastolique.

• Souffle systolique d'insuffisance tricuspidienne fonctionnelle.

• Eclat de B2 au foyer pulmonaire en rapport avec l'hypertension artérielle pulmonaire.

3- L'insuffisance cardiaque globale :

Est le terme ultime d'un grand nombre de cardiopathies.

Elle associe les manifestations pulmonaires de l’IVG et les manifestations périphériques de l’IVD.

Les signes cardiaques sont les suivants :

* A la palpation : diminution du choc de pointe qui est dévié en bas et en dehors.

* A l'auscultation : tachycardie, assourdissement des bruits du coeur, galop gauche et souffle systolique.

* Tension artérielle : pincée.

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