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Sémiologie
Étude des signes généraux
Cours de Sémiologie
 

 

 

La sémiologie pondérale :

A - GÉNÉRALITÉS :

Le corps comprend 4 secteurs principaux :

- Le tissu de soutien (squelette, tissu conjonctif).

- Le liquide extracellulaire.

- La masse active (muscles, parenchymes, cellules).

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- Le tissu adipeux : qui représente 15 à 20 % du poids corporel chez l'homme et 25 à 30 % chez la femme.

Ce secteur constitue l'essentiel des réserves énergétiques.

Ces secteurs sont entre eux en proportions définies, dont la somme représente le poids corporel global. Des variations portant sur chacun de ces secteurs peuvent modifier le poids corporel. Le poids corporel d'un individu normal adulte est stable à 1 ou 2 kg prés.

B - LE POIDS NORMAL :

Le poids normal ou poids idéal est déterminé par rapport à la taille, il est également fonction de l'âge.

1- Chez le nourrisson et l'enfant :

II existe des courbes de poids établies en fonction de la taille et de l'âge.

Un nouveau-né à terme pèse 3,500 kg et mesure 50 cm; approximativement il double son poids de naissance à 5 mois, il le triple à 1 an.

2- Chez l'adulte :

Le poids normal peut être déterminé de plusieurs manières :

* A partir de tables de poids idéal établies en fonction de la taille et de l'âge par les compagnies d'assurance sur la vie.

En effet des études statistiques ont démontré que le poids avait une influence sur la longévité, les sujets ayant un excès de poids ont une espérance de vie plus courte.

* Le poids idéal peut aussi être calculé grâce à la formule de Lorentz :

Poids en kg = (taille en cm - 100) - (Taille – 150) / 4 (H) 2(F)

Il faut ajouter 1 ou 2 kg par décennie au-delà de 20 ans.

* Approximativement le poids idéal correspond au nombre de centimètres au-dessus du mètre.

C - LES POIDS PATHOLOGIQUES :

Deux types de variations pathologiques peuvent se voir :

• Des variations portant sur le secteur hydrique : qui sont le plus souvent brutales :

• Les déshydratations dues à des pertes excessives d'eau.

• Les oedèmes dus à une rétention excessive d'eau.

• Des variations portant sur la masse active et ou sur la masse grasse : qui sont le plus souvent d'apparition progressive, ce sont :

• L'obésité : excès de poids portant sur la masse grasse.

• L'amaigrissement : diminution de poids portant à la fois sur la masse grasse et sur la masse active.

A partir de ces mécanismes nous classerons les poids pathologiques en deux groupes : les excès de poids et les insuffisances de poids :

1- Les excès de poids :

sont donc de deux types : l'obésité et les oedèmes.

* L'obésité : est un excès de poids en rapport avec l'augmentation de la masse grasse.

+ Définition : un sujet obèse est un sujet qui présente un excès de poids supérieur à 20 % par rapport au poids normal, excès développé aux dépens de sa masse grasse.

Ce qui exclut de ce cadre les excès hydriques.

+ Étude sémiologique : cette étude repose sur l'interrogatoire et sur l'examen clinique du malade.

L’interrogatoire va rechercher :

a) Les modalités de la prise de poids : l'âge de début en recherchant le poids de naissance, le poids lors des visites médicales scolaires, le poids lors du service militaire, des anciennes photos, les tailles vestimentaires successives.

Il faudra également rechercher si la prise pondérale a été progressive en quelques années ou rapide en quelques mois.

b) Les circonstances déclenchantes : elles peuvent être retrouvées si l'installation de la prise de poids a été rapide :

• choc émotionnel ou affectif (puberté, contraception, ménopause, grossesse);

- réduction de l'activité physique;

- sevrage de tabac;

- traitement par les dérivés cortisones, les antidépresseurs, les neuroleptiques.

c) Le comportement alimentaire 11 peut s'agir de troubles quantitatifs ou de troubles qualitatifs.

- Les troubles quantitatifs ne sont pas les plus fréquents, ils ne s'observent que dans 20% des cas; ils réalisent la polyphagie : le malade mange beaucoup par élévation du seuil de la satiété.

- Les troubles qualitatifs sont fréquents, ils sont retrouvés dans deux tiers des cas.

Ce sont :

- La compulsion alimentaire : impulsion soudaine à consommer un aliment donné le plus souvent, glucidique.

- Le grignotage : le sujet mange sans arrêt de petites quantités.

Ces deux comportements sont le plus souvent des réflexes de défense contre l'anxiété.

- La boulimie : c'est en dehors de toute faim l'ingestion de grandes quantités d'aliments de toute sorte; elle évolue par crises, elle est le symptôme d'une décompensation psychique grave.

d) Les dépenses énergétiques : activités professionnelles : profession, sport.

e) L'enquête psychologique : qui permet de déterminer le profil psychologique.

j) Les antécédents familiaux : 8 fois sur 10 on retrouve une obésité chez l'un des parents.

- L’examen clinique : il se fixe 4 objectifs :

Apprécier le degré de la surcharge pondérale : en fonction de la surcharge pondérale on distingue :

- l'obésité modérée : excès de poids de 20 à 50%.

- l'obésité sévère : excès de poids de 50 à 200 %.

Déterminer le type d'obésité :

- obésité androïde : prédominante à la partie supérieure du corps et à la paroi abdominale; - obésité gynoïde : intéressant surtout la ceinture pelvienne (bassin, hanches) et les membres inférieurs;

- obésité mixte : qui est une obésité globale.

- obésité cushingoïde : qui est une obésité facio-tronculaire.

Rechercher des signes accompagnateurs :

- les vergetures : qui sont des stries plus ou moins longues et plus ou moins larges, blanchâtres ou rougeâtres siégeant au niveau de l'abdomen, des cuisses, parfois des seins.

Elles correspondent à la rupture des fibres élastiques du derme.

Elles se voient dans les obésités de constitution rapide et sont particulièrement nombreuses dans l'obésité cushingoïde.

- la cellulite : qui est un épaississement de la peau qui prend l'aspect de peau d'orange; elle siège essentiellement au niveau des hanches et des cuisses. ·

Dépister des complications :

- mécaniques : arthrose des hanches et des genoux, troubles de la statique vertébrale

- respiratoires : insuffisance respiratoire chronique pouvant réaliser un syndrome de Pickwick;

- métaboliques : diabète, athérosclérose, goutte, hyperlipidèmie.

+ Causes des obésités

- Constitutionnelle.

- Psychogène.

- Endocriniennes : syndrome de Cushing (en rapport avec un hypercorticisme).

- Neurologiques : lésion diencéphalique : par traumatisme crânien, tumeur cérébrale.

* Les oedèmes :

+ Définition : les oedèmes réalisent une infiltration sous-cutanée en rapport avec une rétention hydrique, qui va entraîner un excès de poids aux dépens du secteur liquidien extracellulaire.

Leur existence doit être soupçonnée devant toute prise de poids quotidienne égale ou supérieure à 500 g.

+ Étude sémiologique : c'est l'examen clinique qui va permettre de reconnaître les oedèmes.

Leur siège : ils peuvent être :

- localisés : soit aux régions déclives : chez le sujet debout : région malléolaire (chevilles) et jambes (le long de la face interne du tibia); chez le malade couché : région lombaire et face interne des cuisses.

Soit aux régions où le tissu cellulaire est le plus lâche : paupières, dos des mains;

- généralisés : à tout le tissu cellulaire sous-cutané.

Ils sont bilatéraux et symétriques. Les oedèmes généralisés peuvent être associés à des épanchements des séreuses (pleural : hydrothorax, péritonéal : ascite), cet ensemble réalise un tableau d'anasarque.

Leur aspect ; les oedèmes se traduisent par :

- à l'inspection : une augmentation de volume de la région la peau est lisse, luisante, avec effacement des saillies et des méplats;

- à la palpation : le signe du godet : la pression du doigt laisse une empreinte sur la peau.

L'aspect des oedèmes va varier en fonction de leur cause :

- les oedèmes de type rénal ou hépatique sont blancs, mous, indolores, gardant bien le godet ;

- les oedèmes de causes cardiaques sont rosés ou rouges violacés, douloureux, fermes, gardant mal le godet.

En fait l'aspect des oedèmes est aussi fonction de leur ancienneté :

- récents : ils sont mous, prenant bien le godet;

- anciens : ils sont fermes et douloureux.

+ Causes des oedèmes

- Rénale (syndrome néphrétique et glomérulonéphrite aiguë).

- Hépatique (cirrhose).

- Cardiaque (insuffisance cardiaque globale ou droite).

* Le myxoedème : réalise une infiltration particulière des téguments de type mucoïde s'accompagnant d'un excès de poids; il est un des signes caractéristiques de l'insuffisance thyroïdienne.

2- Les déficits pondéraux :

sont de deux types : l'amaigrissement et les états de déshydratation.

* L'amaigrissement

+ Définition : l'amaigrissement est une perte de poids en rapport avec la diminution de la masse grasse active.

Il s'agit d'un symptôme important d'un grand nombre de maladies.

Il doit être différencié de la maigreur qui est une insuffisance pondérale non pathologique, en effet il s'agit d'un état :

• Constitutionnel (poids insuffisant depuis l'enfance ou l'adolescence).

• Stable.

• Qui ne s'accompagne d'aucun trouble.

+ Étude sémiologique : elle repose sur l'interrogatoire et l'examen clinique.

L'interrogatoire recherche :

• La rapidité et l'importance quantitative de la perte de poids.

La valeur sémiologique de l'amaigrissement est d'autant plus grande que celui-ci est plus massif et plus rapide (quelques semaines).

• Un symptôme associé important la notion d'anorexie ou inappétence qui peut être responsable de l'amaigrissement, mais qui peut manquer.

• D'autres signes associés : troubles digestifs : nausée, vomissement, diarrhée, une asthénie.

L'examen clinique : va essayer d'apprécier l'état du pannicule adipeux (en cas d'amaigrissement important la peau est flasque et paraît trop grande pour le corps : ceci est surtout visible au niveau des bras, des cuisses et de l'abdomen); ainsi que l'état des masses musculaires : au niveau des bras et des mollets.

+ Causes des amaigrissements : les amaigrissements peuvent être classés en deux groupes selon qu'ils s'accompagnent ou non d'une anorexie.

Amaigrissement avec anorexie :

• Origine psychologique : dépression nerveuse.

• Origine digestive : ulcère.

• Maladies générales : cancer, tuberculose.

Amaigrissement avec conservation de l'appétit :

• Par augmentation des dépenses énergétiques : hyperthyroïdie, médicaments : extraits thyroïdiens, amphétamines.

• Par pertes digestives : diarrhée chronique.

• Diabète sucré insulinoprive.

* Les états de déshydratation : sont des états aigus.

Ils sont dus à une diminution brutale du secteur liquidien extracellulaire, parfois associée à une diminution du secteur liquidien intracellulaire.

+ La déshydratation extracellulaire : elle est en rapport avec une perte d'eau et de sodium, elle s'accompagne d'une hypovolémie.

Étude clinique : la déshydratation extracellulaire se reconnaît sur les signes suivants :

• La peau perd son élasticité normale, lorsqu'on pince la peau entre le pouce et l'index elle garde le pli ; ce signe se recherche à la face interne des cuisses et dans la région sous-claviculaire.

• Hypotonie des globes oculaire qui paraissent enfoncés dans les orbites; les yeux sont cernés.

• Hypotension artérielle et tachycardie.

• Oligurie.

• Perte de poids.

Les causes :

• Par fuite rénale : du fait d'une polyurie avec une natriurèse élevée supérieure à 2 g par jour : insuffisance rénale chronique.

• Par pertes digestives, vomissements et ou diarrhée, la natriurèse sera alors basse, inférieure à 500 mg par jour.

+ La déshydratation intracellulaire : elle est rarement isolée; le plus souvent elle est associée à des signes de déshydratation extracellulaire.

Elle se reconnaît sur les signes suivants :

• Soif intense.

• Sécheresse des muqueuses qui se recherche au niveau de la muqueuse jugale.

• Polypnée, fièvre.

• Troubles de la conscience.

• Perte de poids importante.

+ La déshydratation globale : on retrouve des signes de déshydratation extracellulaire et intracellulaire.

Elle se voit en cas de pertes digestives importantes.

La fièvre :

A - DÉFINITION, GÉNÉRALITÉS :

On désigne par fièvre toute élévation de la température centrale au-dessus de la normale : c'est-à-dire au-dessus de 37 °C le matin et au-dessus de 37,5 °C le soir.

La température centrale correspond à la température rectale ou encore à la température buccale (seule utilisée dans les pays anglo-saxons).

La température cutanée est plus basse que la température centrale d'où la règle de bannir la prise de la température au niveau du creux axillaire.

La prise de température doit être effectuée matin et soir tous les jours à la même heure chez les malades alités, chez les autres sujets elle doit être prise le matin avant le lever et le soir après une demi-heure de repos absolu, avant le repas.

B - RAPPEL PHYSIOLOGIQUE :

1- La température normale :

Au repos la température normale est de 37 °C en moyenne; elle subit des variations nycthémérales de 1 °C du matin au soir; elle est de 36,5 °C le matin et de 37,5 °C le soir.

2- Variations physiologiques :

Certains facteurs peuvent induire des variations de la température chez le sujet normal :

* L'effort : entraîne une élévation de température de plusieurs dixièmes de degré; après un effort musculaire intense la température peut atteindre 39 °C.

D'où la règle de ne prendre la température qu'après 30 minutes de repos.

* Le cycle menstruel : chez la femme la température varie au cours du cycle menstruel : on mesure la température chaque matin avant le lever.

- Du 1er au 13e jour du cycle menstruel la température est à 36,5°C.

- A partir du 14e jour du cycle qui correspond à la ponte ovulaire la température s'élève de 2 à 3 dixièmes de degré et revient à son chiffre antérieur le 1er jour des régies.

3- La régulation thermique :

Chez le sujet normal la température centrale reste à peu prés constante aux environs de 37 °C grâce à un équilibre constant entre la quantité de chaleur produite (thermogenése) et la quantité de chaleur perdue (thermolyse) par l'organisme; l'homme est un homéotherme.

Cette régulation thermique équilibrée n'existe pas chez le nourrisson dans les premières semaines de la vie d'où la nécessité de surveiller la température ambiante au cours de cette période de la vie.

* La thermogenèse : dans l'organisme la chaleur est produite par la combustion des glucides, des lipides et des protides apportés par l'alimentation.

Cette combustion est sous la dépendance de certaines hormones : hormones thyroïdienne et hypophysaire ; elle est également augmentée par l'activité musculaire volontaire ou involontaire : par exemple le frisson.

* La thermolyse : l'organisme perd de la chaleur par rayonnement qui entraîne une perte de chaleur proportionnelle à la température cutanée et par évaporation qui se fait par perspiration cutanée et pulmonaire et surtout par transpiration.

* Les mécanismes de la régulation thermique seront mis enjeu lors des variations de la température ambiante :

Si la température ambiante s'abaisse : l'organisme p0ut augmenter sa production de chaleur ou thermogénèse par :

• l'activité musculaire volontaire;

• l'activité musculaire involontaire : le frisson ;

• l'augmentation des sécrétions hormonales hypophysaires et thyroïdiennes et diminuer sa déperdition de chaleur par vasoconstriction cutanée.

Si la température ambiante s'élève l'organisme peut augmenter sa déperdition de chaleur ou thermolyse par :

• la vasodilatation cutanée;

• la transpiration cutanée ;

• la polypnée.

* Les centres régulateurs : il existe des récepteurs thermiques localisés au niveau de la surface corporelle qui envoient leurs impressions sensitives au centre régulateur situé dans le plancher du troisième ventricule qui joue le rôle de thermostat.

C - PHYSIOPATHOLOGIE DE LA FIEVRE :

1- Les mécanismes de la fièvre :

* Le coup de chaleur : lorsque la température ambiante s'élève anormalement le mécanisme régulateur de la thermolyse est dépassé, il y a apparition de fièvre.

* L’hyperthyroïdie : la fièvre est due à l'augmentation du métabolisme de base donc à l'augmentation des combustions.

* Certaines maladies du système nerveux : par l'atteinte du centre régulateur situé dans le troisième ventricule (encéphalite ou tumeur) s'accompagnent de fièvre.

* Les maladies infectieuses : on pense que ce sont les substances pyrogènes d'origine microbienne qui agissent directement sur le thermostat central en modifiant le niveau de la régulation thermique.

2- La thermo-régulation au cours de la fièvre :

Lorsque la température du thermostat est réglée à une valeur plus élevée par exemple 40° au lieu de 37°, l'organisme réagit comme s'il était placé dans une enceinte dont la température ambiante serait basse ; les mécanismes régulateurs de thermogenèse sont donc mis en Jeu pour amener la température corporelle à ce nouveau niveau : vasoconstriction cutanée, frisson, augmentation du métabolisme cellulaire.

Au contraire lors de la défervescence le mécanisme inverse de la thermolyse est mis en jeu d'où apparition de la sudation.

Ceci est parfaitement illustré dans la fièvre observée au cours de l'accès palustre qui se déroule en quelques heures : l'ascension thermique brutale et élevée est précédée d'un frisson et d'une sensation de froid intense qui amène le sujet à se couvrir de plusieurs couvertures (thermogenèse); puis lorsque la fièvre est installée le sujet ressent une sensation de chaleur intense et dans les heures qui suivent la défervescence a lieu et le sujet présente une transpiration très abondante (thermolyse) d'où la succession en quelques heures de la classique triade : frisson - chaleur - sueur.

3- Les conséquences de la fièvre :

- Augmentation du métabolisme cellulaire : d'où augmentation de la fréquence et du débit cardiaque.

- Hypercatabolisme protidique : d'où amaigrissement.

- Déperdition hydrique : donc risque de déshydratation.

- Si la température s'élève à 41 ° risque de convulsions.

Ces convulsions sont surtout fréquentes chez l'enfant chez lequel elles apparaissent pour un seuil d'autant plus bas que l'enfant est plus jeune.

D - Étude SÉMIOLOGIQUE DE LA FIÈVRE :

La fièvre est un motif fréquent de consultation.

Selon la durée elle peut être de plusieurs types : brève : il s'agit d'un accès thermique ne dépassant pas 24 heures; elle peut durer quelques jours ou bien elle peut être prolongée, 3 semaines, parfois des mois.

Son étude va reposer sur l'interrogatoire, l'étude de la courbe thermique et l'examen clinique.

1- L'interrogatoire :

va essayer de préciser :

Le mode de début :

- Aigu : ascension de la fièvre de 37° à 40° en quelques heures, débutant par un frisson unique et prolongé; exemple la pneumonie.

- Progressif avec ascension de 0,5° par jour, le maximum thermique 40° étant atteint en 4 à 5 jours; exemple : la fièvre typhoïde.

- Insidieux, ne permettant pas de préciser le début exact.

L'existence de symptômes évocateurs de l'affection causale : exemple la dysphagie (angine)

- une toux (pneumopathie)

- brûlure mictionnelle (infection urinaire).

L'évolution de cette fièvre dans le temps :

- Permanente.

- Par accès.

- Variations dans le nycthémère : fièvre matinale ou à l'opposé fièvre vespérale.

Cette évolution sera mieux précisée par l'étude de l'allure de la courbe thermique.

2- Étude de la courbe thermique :

Cette courbe thermique va être établie en reportant, sur la feuille de température, la température du matin et du soir et mieux, si cela est possible, toutes les 3 heures.

La courbe thermique peut prendre l'un des aspects évocateurs suivants :

a) Fièvre continue ou en plateau : elle est à 40° avec une faible rémission de 0,5° le matin, se voit dans la fièvre typhoïde, les septicémies, le paludisme de primo-invasion.

b) Fièvre rémittente quotidienne : la température du matin est sub-normale, elle s'élève à 39° ou 40° le soir, se voit dans les suppurations profondes.

c) Fièvre intermittente : accès de fièvre séparés par des intervalles d'apyrexie totale régulièrement espacés.

1° C'est l'accès palustre qui évolue en 3 phases : frisson - chaleur (élévation thermique) - sueurs; il réalise soit une fièvre de type tierce (1 accès fébrile le 1er, le 3e, le 5e jour...) soit une fièvre de type quarte (1 accès fébrile le 1er, le 4e, le 7e jour...).

2° L'accès pseudo-palustre : accès de fièvre séparés par des intervalles d'apyrexie irrégulièrement espacés (cholécystite).

d) Fièvre ondulante : il s'agit de poussées thermiques à début et fin progressives en lysis alternant avec des rémissions thermiques complètes; évoluant sur des semaines ou des mois (maladie de Hodgkin, Brucellose).

e) Fébricule : il s'agit d'un décalage thermique aux environs de 38° (tuberculose - hyperthyroïdie).

f) Fièvre désarticulée ou fièvre hectique : est une fièvre prolongée à grandes oscillations.

3- L'examen clinique va rechercher, les signes accompagnateurs de la fièvre et des signes évocateurs de Pédologie.

* Signes accompagnateurs :

- Augmentation de la température cutanée.

- Accélération de la fréquence respiratoire.

- Accélération du pouls : le pouls est en rapport avec la température sauf dans la fièvre typhoïde et les méningococcémies où il est dissocié.

- Signes de déshydratation : oligurie. - Asthénie - amaigrissement.

* Signes évocateurs de l’étiologie :

- Des troubles de la conscience : tuphos : fièvre typhoïde.

- Un exanthème : éruption cutanée morbiliforme : rougeole; taches rosées lenticulaires fièvre typhoïde.

E - CAUSES DES FIÈVRES :

Elles sont nombreuses, elles seront déterminées grâce à l'interrogatoire, l'examen clinique et des examens complémentaires : numération formule sanguine

- hémoculture dosage des anticorps sériques (sérodiagnostics), et téléthorax.

1- Les causes infectieuses sont les plus nombreuses :

II peut s'agir de maladies infectieuses bactériennes, virales, parasitaires ou mycosiques.

* Parmi les maladies infectieuses bactériennes nous insisterons sur la fièvre typhoïde à cause de sa fréquence et de l'importance de son diagnostic précoce.

Elle évolue en 3 phases ou septénaires :

- Le premier septénaire ou phase de début est marqué par des :

Signes fonctionnels :

Céphalée

- anorexie et constipation.

Signes généraux : une fièvre d'installation progressive, élévation de 1 degré du matin au soir avec rémission de un demi-degré du soir au matin pour atteindre 39- 40° à la fin du 1er septénaire.

Signes physiques : fosse iliaque droite sensible et gargouillante.

Le diagnostic de certitude repose sur l'hémoculture.

- Le 2e septénaire ou phase d'état : est marqué par des :

Signes fonctionnels :

- un tuphos : malade prostré, répondant mal aux questions;

- troubles digestifs : anorexie, surtout diarrhée : couleur ocre « jus de melon ».

Signes généraux :

- fièvre en plateau à 40° ;

- pouls dissocié : 90 à 100/minute.

Signes physiques :

- splénomégalie modérée;

- taches rosées lenticulaires siégeant à la partie haute de l'abdomen et la partie basse du thorax ; ce sont des macules rosées de 2 à 3 mm de diamètre en règle peu nombreuses.

Le diagnostic de certitude repose sur l'hémoculture et sur le séro-diagnostic qui devient positif à la fin de ce 2e septénaire.

- Au 3e ou 4e septénaire ou plus précocement après antibiotique, défervescence thermique en lysis : la fièvre diminue progressivement de 1 ° du soir au matin.

* Le paludisme est l'infection parasitaire fébrile la plus couramment rencontrée.

II évolue en 2 phases :

- 1ère phase : paludisme de primo-invasion :

Le sujet présente une fièvre en plateau d'une durée de 4 à 5 jours.

- 2e phase : c'est la phase des accès palustres :

Le sujet pr sente des accès typiques : accès palustre de type tierce ou quarte qui volue en 3 stades :

• Frisson : le sujet éprouve une sensation de froid intense, il s'enfouit sous plusieurs couvertures, la température est basse souvent inférieure à 36°, ce stade dure 30 minutes à 1 heure.

• Chaleur : le malade se réchauffe, la température atteint 40° à 41 °, le malade rejette ses couvertures; le pouls est rapide; ce stade dure 2 à 4 heures.

• Sueurs : des sueurs profuses apparaissent, la température revient à la normale, cette phase se termine par l'émission d'urines foncées abondantes. Le seul signe objectif retrouvé à l'examen clinique du malade est la splénomégalie de volume modéré.

Le diagnostic repose dans tous les cas sur l'examen du frottis sanguin et de la goutte épaisse.

2- Les causes non infectieuses :

* Les hémopathies : surtout leucémies aiguës et maladie de Hodgkin.

* Les cancers.

* Les maladies inflammatoires : collagénoses et rhumatismes inflammatoires.

Ainsi la fièvre est un symptôme important qui peut relever d'un grand nombre de causes parmi lesquelles les maladies infectieuses restent de loin les plus fréquentes.

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