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Radiologie
Doppler de l’appareil urinaire
Cours de Radiologie
 

 

 

Technique d’examen :

A - ARTÈRES RÉNALES :

1- Équipement :

La sonde utilisée chez l’adulte est une sonde de moyenne fréquence (3-4 MHz) dédiée à l’exploration de l’abdomen, de type barrette courbe électronique à large secteur.

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En complément, les sondes sectorielles électroniques de type phased array à petite ouverture et les sondes de basse fréquence (2 MHz) sont souvent utiles pour rechercher une fenêtre acoustique ou étudier les artères situées très à distance de la paroi, lorsque les conditions de l’examen sont difficiles (interposition de structures digestives, patient obèse, ascite, cicatrice opératoire).

Les sondes multifréquences ou à large bande (2 à 5 MHz) sont actuellement les mieux adaptées car elles permettent d’optimiser la fréquence d’exploration aux conditions anatomiques au cours de l’examen sans changement de sonde.

Elles équipent actuellement les machines de dernière génération et sont indispensables aux modalités d’imagerie harmonique.

2- Modalités d’imagerie :

En mode B, l’utilisation d’une gamme dynamique étroite et le mode harmonique, actuellement disponibles sur les appareils de dernière génération, améliorent sensiblement le contraste entre la lumière circulante et la paroi vasculaire, et ainsi facilitent l’étude morphologique des artères rénales (AR) et de l’aorte.

L’utilisation du doppler couleur est actuellement indispensable pour une étude complète des AR et de leurs branches, ainsi que pour la recherche des artères supplémentaires.

Le mode doppler puissance réduit les difficultés d’encodage couleur liées à un angle inadéquat ou en rapport avec les flux lents dans les vaisseaux de petit calibre.

Il facilite dans certains cas l’étude morphologique des AR et l’évaluation de la vascularisation corticale.

Ses résultats sont néanmoins inconstants et n’améliorent pas les performances pures de la technique dans la détection des lésions de signification pathologique dont le diagnostic repose sur l’analyse spectrale.

En outre, avec l’amélioration très sensible des performances du doppler conventionnel sur les appareils de dernière génération, le doppler énergie a perdu de son intérêt.

Deux options techniques sont utiles mais non indispensables pour la réalisation de l’examen :

– le mode triplex, qui fournit en temps réel l’image en niveaux de gris, le codage couleur des flux et l’affichage de l’analyse spectrale en doppler pulsé.

Il facilite le repérage et l’enregistrement des AR en réduisant sensiblement le temps d’examen, particulièrement pour un opérateur peu entraîné ;

– l’enregistrement en doppler continu avec matérialisation de la ligne de tir sur l’image doppler couleur (mode duplex), qui permet de quantifier les vitesses élevées en cas d’accélération pathologique lorsque celles-ci dépassent les limites de l’échelle des vitesses imposées par la pulse repetition frequency (PRF) du doppler pulsé.

L’utilisation des produits de contraste ultrasonores (PDCUS) par voie intraveineuse est désormais possible en routine avec les produits autorisés.

Elle est généralement réservée aux patients chez lesquels un premier examen a abouti à un échec technique, ou plus rarement d’emblée, dans certaines indications et dans des conditions d’examen très défavorables (patient obèse).

3- Déroulement de l’examen :

L’examen doppler des AR est réalisé chez un patient à jeun (jeûne strict d’au moins 4 heures), sans autre préparation particulière.

En situation d’urgence, lorsque l’étude des artères proximales n’est pas indispensable (recherche d’une occlusion de l’AR), dans un contexte traumatique ou postopératoire, en cas d’insuffisance rénale aiguë suspectée d’être d’origine vasculaire, le jeûne n’est pas obligatoire.

Le patient est placé en décubitus dorsal ou latéral en fonction de la voie d’abord.

L’étude des AR par voie antérieure est réalisée sur le patient en décubitus dorsal, les membres supérieurs allongés le long du corps, de manière à ce que les muscles de la paroi abdominale antérieure soient relaxés.

L’examen comporte quatre temps : l’étude morphologique des reins et de leurs pédicules, l’enregistrement des AR dans leur trajet extrarénal, l’enregistrement des artères intrarénales interlobaires, la recherche et l’enregistrement des AR supplémentaires.

L’examen doppler proprement dit consiste à recueillir et analyser les caractéristiques hémodynamiques (vitesse et profil d’écoulement, enveloppe des spectres) des artères intrarénales parenchymateuses et des portions tronculaires extrarénales des AR depuis leur ostium jusqu’au hile.

* Étude morphologique des reins :

L’examen débute toujours par une étude morphologique des reins, en prenant soin de mesurer avec précision la plus grande dimension longitudinale des reins.

Ce temps de l’examen doit également vérifier l’absence de masse surrénalienne.

L’étude des loges surrénaliennes est particulièrement importante chez les patients dont le profil clinique suggère la possibilité d’un phéochromocytome sécrétant.

* Enregistrement des artères intrarénales :

L’enregistrement des artères parenchymateuses est réalisé au moment de l’étude morphologique des reins par voie postérolatérale.

Elle consiste à obtenir des enregistrements provenant des artères interlobaires du cortex profond juxtasinusal au niveau des pôles et de la portion moyenne du rein.

La voie d’abord doit être adaptée en fonction du site d’enregistrement : décalée vers le bas avec inclinaison crâniale pour le pôle inférieur, décalée vers le haut avec inclinaison caudale pour le pôle supérieur.

L’utilisation de la couleur pour l’enregistrement des artères interlobaires n’est pas indispensable.

L’enregistrement en mode duplex (mode B + doppler pulsé), en prenant soin de repérer le site d’enregistrement des artères interlobaires qui se situe le long de la pyramide de Malpighi dans le cortex profond (colonne de Bertin), améliore la cadence image et la qualité de l’analyse spectrale, tout en simplifiant la manoeuvre d’enregistrement.

Le doppler couleur facilite le repérage et l’enregistrement de ces mêmes artères dans les reins difficiles à examiner (reins en situation profonde, de petite taille, hypoperfusés, patients obèses et dyspnéiques...).

* Étude des artères extrarénales :

L’enregistrement des artères extrarénales utilise plusieurs voies d’abord qui dépendent des conditions anatomiques et des habitudes de l’opérateur :

– la voie antérieure épigastrique permet d’étudier les deux premiers tiers des AR ;

– la voie antérolatérale droite sous-costale transhépatique fournit une étude morphologique du tiers moyen de l’AR droite (recherche de fibrodysplasie) et permet d’enregistrer ses portions proximale et moyenne.

En utilisant un plan de coupe coronal dans le plan de l’aorte, cette même voie d’abord permet de repérer l’origine de l’AR gauche et d’enregistrer sa portion juxtaostiale ; elle est souvent plus efficace en inspiration profonde qui abaisse l’angle colique droit ;

– la voie postérolatérale passant par le hile des reins permet d’enregistrer la portion distale juxtahilaire des AR.

Cette voie postérieure peut être utilisée pour enregistrer l’artère extrarénale du côté gauche, jusqu’à sa portion juxtaostiale, en utilisant un repérage en mode couleur, tandis que la voie antérolatérale est le plus souvent inefficace pour étudier le tronc de l’AR gauche, généralement masqué par le côlon ou la grosse tubérosité gastrique.

L’étude des branches de division en doppler couleur est nécessaire lorsqu’est suspectée une lésion fibrodysplasique (patient jeune et/ou de sexe féminin).

Elle utilise la voie d’abord postérolatérale comme pour l’enregistrement des artères parenchymateuses.

Ce temps de l’examen a pour but de repérer les anomalies d’encodage couleur d’une éventuelle sténose et recherche les anomalies morphologiques observées en cas d’anévrisme.

Les enregistrements en doppler pulsé sont guidés par les anomalies repérées en imagerie couleur, mais ne sont pas nécessaires dès lors que l’étude couleur est normale.

* Recherche des artères supplémentaires :

C’est un temps essentiel de l’examen.

Elle s’effectue par un balayage en coupe transversale de l’aorte abdominale, depuis l’origine de l’artère mésentérique jusqu’à la bifurcation aortique.

Le repérage d’une deuxième AR est également possible en coupe longitudinale dans le plan de la veine cave inférieure qui peut montrer l’image en section transversale des AR au niveau de leurs portions rétrocaves.

Plus en dedans, une coupe longitudinale de l’aorte permet de dégager l’origine des AR droite et gauche dans un plan coronal.

Une artère polaire peut également être repérée par voie postérieure au niveau de son segment distal lorsqu’elle pénètre dans le rein en traversant la capsule.

Les artères supplémentaires doivent être recherchées avec une particulière attention en cas de rein ectopique, en « fer à cheval », de rein avec double système excréteur ou mal roté, et en présence de lobulations foetales, variantes plus souvent associées à des AR multiples.

4- Limites de l’exploration doppler :

Le résultat doit préciser la qualité technique de l’exploration : un examen est jugé techniquement contributif lorsque les quatre temps mentionnés sont réalisés avec, pour l’étude des AR : l’enregistrement des portions postostiales et proximales (deux premiers tiers) des AR en cas de suspicion de lésion athéromateuse, ou une étude plus complète de celles-ci, depuis l’ostium jusqu’à leur segment distal et leurs branches de division, chez les patients suspects de lésion fibrodysplasique (patients de sexe féminin et/ou jeune, ou sans facteurs de risque d’artériosclérose).

Le caractère non contributif de l’examen est généralement lié à un défaut d’enregistrement des AR proximales, parfois inaccessibles pour des raisons anatomiques.

Les limites anatomiques de l’examen sont liées à la mauvaise visibilité du rétropéritoine, particulièrement chez les patients obèses et en présence de gaz intestinaux, conditions rendant parfois impossible l’enregistrement du tronc des AR malgré l’utilisation de l’encodage couleur.

Le taux d’échec, qui représente environ 15 à 30 % des examens, dépend également de la technique utilisée et de l’expérience de l’opérateur.

L’utilisation d’incidences multiples, et notamment postérolatérales en cas d’échec de la voie antérieure, l’utilisation de basses fréquences d’émission et des PDCUS permet de réduire sensiblement le taux d’échecs techniques, particulièrement pour un opérateur peu entraîné.

Les AR multiples, présentes dans 25 à 30 % des cas, expliquent également certains échecs de l’enregistrement doppler.

Un examen attentif de l’aorte abdominale en imagerie doppler couleur permet néanmoins de repérer, dans la majorité des cas, les AR supplémentaires lorsque l’examen est techniquement aisé.

Un échec technique est en fait relatif, car les enregistrements artériels intrarénaux, pratiquement toujours possibles, fournissent des informations hémodynamiques renseignant indirectement sur l’état de l’artère proximale.

Ils permettent seulement d’écarter ou de suspecter l’éventualité d’une sténose proximale sévère ou d’une occlusion de l’AR.

Aussi, en cas d’échec de l’enregistrement des artères extrarénales, l’étude des flux artériels intrarénaux doit être réalisée avec soin afin de fournir un résultat qui, même partiel, peut avoir un intérêt clinique dans la prise en charge de l’hypertendu en fonction du profil tensionnel du patient, des possibilités de traitement médical et du terrain (terrain vasculaire, fonction rénale…).

Dans certains cas très rares, en particulier chez les patients très âgés ou insuffisants respiratoires, les difficultés d’obtenir une apnée stable peuvent rendre pratiquement impossible l’enregistrement des artères intrarénales, surtout dans les reins d’insuffisance rénale chronique de petite taille, à la vascularisation appauvrie, et lorsque les flux artériels sont ralentis.

B - VASCULARISATION INTRARÉNALE :

1- Équipement :

Il est identique à celui utilisé pour les AR.

Il est possible d’utiliser une fréquence d’exploration plus haute (5 MHz) chez les patients minces ou lorsque le rein est en situation superficielle (rein ptôsé ou ectopique).

Elle améliore les performances du doppler couleur dans l’étude de la vascularisation corticale, ainsi que la résolution spatiale, mais ne permet pas généralement d’étudier l’ensemble du cortex, en particulier dans les zones les plus profondes par rapport au plan cutané (habituellement les pôles, la valve antérieure et le bord interne du rein).

2- Modalités d’imagerie :

L’examen de la vascularisation rénale repose essentiellement sur le doppler couleur (conventionnel ou en mode énergie) qui fournit une cartographie en temps réel de l’arbre vasculaire intrarénal et permet d’évaluer la vascularisation corticale.

Les enregistrements en doppler pulsé sont utilisés en fonction des résultats de l’imagerie couleur, guidés par les anomalies d’encodage couleur dans le but de mieux caractériser les anomalies hémodynamiques ou de pallier un défaut de sensibilité de la couleur (territoire hypoperfusé versus nécrose).

L’utilisation des PDCUS permet aujourd’hui d’améliorer sensiblement les performances du doppler couleur, en particulier dans le diagnostic des troubles de perfusion.

3- Déroulement de l’examen :

Comme pour une échographie rénale simple, le jeûne n’est pas nécessaire puisque l’examen se limite à l’étude des vaisseaux intrarénaux.

Le doppler est toujours précédé d’une étude morphologique en mode B.

La voie d’abord et les incidences utilisées sont identiques à celles d’un examen échographique des reins.

Les incidences utilisées pour l’étude des pôles, en échographie notamment, sont également indispensables pour une évaluation complète de la vascularisation corticale en doppler couleur.

Les paramètres d’acquisition, et notamment la PRF, doivent être adaptés à l’indication.

– La recherche d’un trouble de perfusion corticale ou d’une néovascularisation tumorale doit privilégier le signal provenant des vaisseaux de petit calibre, en situation profonde et d’orientation aléatoire par rapport au faisceau ultrasonore ; l’examen utilise une PRF très basse (inférieure à 3 kHz), un gain réglé à la limite de la saturation, un filtre de paroi bas, une priorité d’affichage couleur réglée au maximum.

Les autres paramètres, tels que la persistance ou la résolution couleur, ont peu d’influence sur les performances réelles de l’encodage couleur, et peuvent être adaptés par l’opérateur en fonction de la cadence et de la qualité d’image souhaitées.

Le doppler énergie peut apporter un gain en sensibilité par rapport au doppler couleur conventionnel, mais toutefois d’un niveau très variable en fonction des appareillages.

– Dans d’autres indications, le doppler couleur recherche une anomalie proprement vasculaire (malformation ou fistule artérioveineuse [FAV], faux anévrisme…), ou est utilisé en complément de l’échographie pour la caractérisation de certaines anomalies morphologiques de siège généralement sinusal (caractérisation d’un calcul, aspect trompeur d’un système veineux dilaté ou d’une calcification vasculaire…).

Ici, les différents paramètres vus, et en particulier la PRF, doivent être réglés à un niveau intermédiaire de manière à obtenir un signal suffisant provenant des vaisseaux du sinus (artères et veines segmentaires) et du cortex profond (vaisseaux interlobaires et arqués), tout en réduisant les phénomènes de repliement spectral en couleur.

En outre, dans certains cas particuliers (étude fine d’une FAV, recherche d’un artefact de scintillement), il est parfois utile de compléter l’examen par une étude à très haute PRF et à gain réduit, dans le but de réduire au minimum le signal provenant des vaisseaux normaux ou encore lié à la présence d’un artefact périvasculaire.

C - VEINES RÉNALES :

1- Équipement :

Il n’est pas différent de celui utilisé pour l’étude des AR et du rein.

Les conditions techniques d’exploration des veines rénales (VR) sont identiques à celles utilisées pour l’étude des AR, outre le réglage de la PRF en doppler couleur qui doit être adapté aux vitesses lentes du flux veineux.

Aussi, une étude correcte des VR en doppler couleur ne permet pas d’analyser l’AR située dans le champ d’exploration dont le codage couleur est paradoxalement inversé (phénomène de repliement du spectre).

2- Modalités d’imagerie :

L’exploration des VR, qui a essentiellement pour but de rechercher une anomalie de la perméabilité (occlusion complète ou partielle), repose sur le doppler couleur.

Le mode doppler énergie facilite également la mise en évidence d’un flux lent dans une veine rénale perméable (risque de faux positifs) et le diagnostic d’une thrombose partielle (risque de faux négatifs).

L’échographie en échelle de gris fournit par elle-même des informations sur le contenu de la lumière qui devient échogène en présence d’un matériel cruorique ou tumoral.

L’enregistrement en doppler pulsé des VR n’est pas utile lorsque l’étude en doppler couleur est normale et complète.

En revanche, dans les cas douteux ou lorsque aucun flux circulant n’est mis en évidence dans la lumière de la veine, notamment lorsque l’aspect échographique de la VR est normal, la recherche d’un flux en doppler pulsé est nécessaire et permet parfois de démontrer la présence d’un flux très ralenti non détectable en doppler couleur.

Ici également, les PDCUS peuvent être utilisés en cas d’échec du doppler dans des conditions d’examen difficiles (obésité, ascite).

3- Déroulement de l’examen :

Les conditions de préparation et d’installation du patient sont identiques à celles d’un examen doppler des AR.

Un échodoppler des VR comporte quatre temps :

– l’étude morphologique des reins, associée au calcul des résistances artérielles intrarénales à partir de l’enregistrement des artères interlobaires ;

– l’examen des VR proprement dites, depuis leur segment hilaire jusqu’à leur abouchement dans la veine cave inférieure ;

– la recherche d’une VR supplémentaire, en particulier une VR gauche rétroaortique ;

– l’étude de la veine cave inférieure, au moins dans sa portion suprarénale, jusqu’à sa réunion avec l’oreillette droite.

L’examen consiste à vérifier la bonne perméabilité du système veineux rénal et cave inférieur suprarénal.

Si le doppler couleur est une modalité nécessaire et suffisante, il est néanmoins recommandé de le précéder d’un examen en mode B et de l’associer à un enregistrement en doppler pulsé du flux veineux rénal.

* Étude de la veine rénale droite :

La VR droite, courte et oblique en haut et en dedans, est bien dégagée par un abord latéral en coupe transverse oblique, jusqu’à son abouchement dans la veine cave inférieure.

* Étude de la veine rénale gauche :

La VR gauche, plus longue et transversale, doit être étudiée en utilisant deux incidences, en décubitus dorsal et latéral droit :

– les deux tiers distaux de la VR jusqu’à la veine cave inférieure sont étudiés par voie antérieure, en prenant soin d’incliner la sonde à droite afin d’obtenir un bon angle incident pour l’étude de la perméabilité du segment moyen latéroaortique.

L’inclinaison de la sonde à gauche permet d’améliorer le codage du flux dans le segment distal préaortique et interaorticocave, jusqu’à l’abouchement de la VR dans la veine cave ;

– le tiers proximal juxtahilaire de la VR gauche est étudié par un abord latéral transrénal qui, en outre, permet de visualiser les veines segmentaires principales avant leur réunion.

* Veines rénales supplémentaires et veine cave inférieure :

L’étude des VR à la hauteur du hile permet également, à droite comme à gauche, de rechercher la présence d’une VR supplémentaire.

Il faut également toujours rechercher la présence d’une VR rétroaortique, par voie antérieure, en particulier lorsque le repérage de la VR au site anatomique habituel échoue.

La veine cave inférieure peut être étudiée en coupe longitudinale par la voie latérale droite utilisée également pour l’examen de la VR droite.

Elle est également explorée par voie antérieure dans un plan transversal et longitudinal au moment de l’examen du système veineux rénal gauche.

Aspects normaux et variantes :

A - ARTÈRES RÉNALES :

1- Anatomie :

* Artère rénale gauche :

L’AR gauche, dans sa disposition anatomique habituelle, naît du bord postérolatéral ou latéral de l’aorte abdominale, à la hauteur de la portion moyenne latéroaortique de la VR gauche qui représente un repère anatomique facile à identifier.

Son trajet, pratiquement toujours situé en arrière de la VR gauche, est le plus souvent assez rectiligne, plus souvent oblique en bas que transversal, oblique en arrière et en dehors en direction du hile rénal.

Le tronc de l’AR gauche est le plus court.

Il mesure 4 à 5 cm.

* Artère rénale droite :

L’AR droite naît de la face latérale ou antérolatérale droite de l’aorte, habituellement un peu plus haut (de 0,5 à 2 cm) que le niveau d’origine de l’AR gauche, et environ 1 à 2 cm sous l’origine de Son trajet décrit une courbe plus ou moins convexe en avant (portion prérachidienne), puis est oblique en arrière et en dehors à partir de sa portion rétrocave qui correspond au tiers moyen de l’artère.

Le tronc de l’AR droite est plus long d’environ 2 cm que celui de l’AR gauche.

Son trajet, habituellement rétrocave, peut exceptionnellement (moins de 1 % des cas) passer en avant de la veine cave inférieure.

Les variations d’origine des AR ont une signification congénitale.

L’AR est embryologiquement issue du métanéphros. Son origine aortique suit les variations topographiques du métanéphros qui devient le rein.

Ainsi, l’AR peut naître au-dessus ou plus souvent en dessous de son origine habituelle, jusqu’au niveau de l’artère iliaque primitive, accompagnant alors un rein en situation ectopique.

En cas de rein ptôsé, seuls le trajet et la longueur de l’AR varient, alors que son origine aortique est en situation habituelle.

* Branches de l’artère rénale :

Les branches principales de l’AR sont au nombre de quatre : les artères pré- et rétropyéliques et les artères polaires supérieure et inférieure.

Si l’on prend en compte leur calibre, les trois artères importantes, de calibre très voisin, sont les artères pré- et rétropyéliques et l’artère polaire inférieure, la polaire supérieure étant toujours très grêle.

Les variations de ramescence sont très nombreuses.

Les troncs primaires antérieur et postérieur (ou pré- et rétropyélique) ont un niveau de bifurcation relativement constant, plus ou moins précoce par rapport à l’orifice d’entrée du sinus, à droite, dans 90 % des cas, entre le niveau du bord droit de la veine cave inférieure et les berges du hile rénal.

Les artères polaires, inconstantes (absentes dans 10 % des cas), ont, quant à elles, un niveau de naissance très variable : au niveau du tronc de l’AR, de la division en artères pré- et rétropyélique (donnant une trifurcation de l’AR), ou encore de l’une ou l’autre des artères pré- et rétropyélique.

* Artères rénales multiples :

La multiplicité des AR est fréquente.

La plupart des auteurs, rapportant des séries importantes, trouvent un pourcentage d’AR multiples situé entre 20 et 30 %, et jusqu’à 50 % pour certains auteurs.

Dans certaines séries, la bilatéralité est observée dans 40 % des cas d’AR multiples, dont le nombre et la disposition peuvent être symétriques.

Dans plus de trois quarts des cas, l’artère supplémentaire est une artère polaire inférieure qui naît de l’aorte sous-rénale, le plus souvent au voisinage de l’AR normale, ou, exceptionnellement, de l’artère iliaque primitive.

Plus rarement, l’AR supplémentaire naît au-dessus du niveau de l’AR en situation normale.

Enfin, les variantes de nombres plus complexes, où l’on trouve des AR triples ou au-delà, uni- ou bilatérales, s’observent dans 3 % des cas.

La multiplicité des AR est plus souvent associée à certaines variantes anatomiques : en cas d’ectopie rénale ou de rein en « fer à cheval », de rein avec double système excréteur ou mal roté, et en présence de lobulations foetales.

2- Échographie et doppler couleur :

* Artères rénales tronculaires extrarénales :

L’AR normale se traduit en échographie par une structure canalaire hypoéchogène, à bords réguliers et parallèles.

L’ostium est au moins aussi large que le tronc artériel, généralement un peu plus large que la portion proximale, et harmonieusement raccordé à la paroi de l’aorte.

La paroi se traduit par une image d’interface hyperéchogène lisse et régulière.

Le feuillet intimal n’est pas visible dans des conditions d’examen habituelles utilisant une sonde de basse fréquence.

L’étude morphologique en échographie est optimale du côté droit par voie antérolatérale sous-costale pour le segment moyen de l’AR droite, en raison de l’orientation perpendiculaire de l’artère par rapport au faisceau ultrasonore et par voie antérieure pour l’ostium.

En revanche, l’orientation de la portion tronculaire de l’AR gauche, oblique en arrière et en dehors, se prête mal à l’étude morphologique en échographie, tandis que l’ostium est généralement bien étudié par voie antérieure.

Le flux artériel en doppler couleur se traduit par une couleur homogène et monochrome, légèrement plus claire au centre de la lumière au temps systolique, dans la portion tronculaire extrarénale.

L’encodage couleur du flux est permanent, sans interruption au cours du cycle cardiaque, en systole et en diastole (flux à basse résistance).

Par voie antérieure, il est habituel de constater un défaut de remplissage de la lumière dans le segment postostial d’orientation perpendiculaire au faisceau ultrasonore.

L’inclinaison de la sonde permet d’uniformiser l’encodage du flux dans ces segments artériels.

Le doppler énergie, moins dépendant de l’angle incident, permet d’obtenir un meilleur remplissage de la lumière artérielle, quelle que soit l’incidence.

Certaines variantes anatomiques peuvent gêner l’interprétation et sont sources de pièges dans la recherche des AR en doppler couleur : fausse artère supplémentaire en cas de bifurcation précoce de l’AR, anomalie de trajet gênant l’identification de l’AR.

* Artères intrarénales et vascularisation corticale :

En doppler couleur, les vaisseaux intrarénaux sont identifiables, jusqu’aux vaisseaux arqués, au niveau de la jonction corticomédullaire.

Au-delà, le flux des vaisseaux interlobulaires est visible dans une épaisseur de cortex variable en fonction des conditions anatomiques de l’examen, des paramètres d’acquisition et de l’appareillage utilisé.

Une épaisseur variable de cortex superficiel sous-capsulaire reste dépourvue de signal, quelle que soit la modalité doppler (couleur conventionnelle ou énergie), y compris dans des conditions d’examen optimales.

Seules les acquisitions après injection de PDCUS permettent de visualiser la perfusion corticale jusqu’au niveau de la capsule.

Les vaisseaux de la médullaire (artères droites de la médullaire) ne sont pas visibles en doppler couleur.

Le type de vaisseaux visualisés est identifiable en fonction de certains repères anatomiques : les artères et les veines segmentaires ou lobaires circulent dans le sinus du rein ; les vaisseaux interlobaires, branches des vaisseaux segmentaires, sont situés dans le cortex profond (colonnes de Bertin), le long des pyramides de Malpighi et ont une direction perpendiculaire à la surface du rein ; les artères arquées font suite anatomiquement aux artères interlobaires au niveau de la base des pyramides de Malpighi où elles prennent une direction oblique presque parallèle à la surface du rein et donnent les artères interlobulaires du cortex, de direction perpendiculaire à la capsule.

3- Analyse spectrale :

* Artères rénales tronculaires extrarénales :

Le régime hémodynamique des AR proximales est du type viscéral à basse résistance.

L’enregistrement spectral obtenu en doppler pulsé après repérage de l’artère en échographie (mode duplex) ou imagerie doppler couleur (mode triplex), est composé d’un pic systolique à pente raide et d’une composante diastolique antérograde.

Le spectre ainsi obtenu est le témoin d’un régime artériel à basse résistance, à flux antérograde permanent. L’enveloppe régulière du spectre et le regroupement des brillances dans les hautes fréquences (fenêtre sombre sous-systolique) traduisent l’écoulement laminaire non turbulent du flux dont le profil d’écoulement se rapproche d’un profil plat de type « plateau ».

La vitesse systolique maximale est voisine de 80 cm/s (60- 100 cm/s), mais il existe une grande variabilité interindividuelle.

Elle peut également varier en fonction du nombre d’AR ; en cas d’artère supplémentaire de petit calibre, les vitesses sont inférieures à celles de l’AR principale.

L’enregistrement des AR comporte souvent un artefact de mouvement de paroi se traduisant par un amas de signal de basse fréquence regroupé de part et d’autre de la ligne des 0, et situé en regard de la montée systolique et parfois au niveau de la phase de ralentissement systolodiastolique.

Ces deux phases sont contemporaines des mouvements de paroi vasculaire de plus grande amplitude enregistrés dans l’échantillon de mesure.

L’artefact est présent, quelle que soit l’incidence, principalement sur les enregistrements de la portion proximale des AR.

Il est également fréquent d’enregistrer simultanément le flux de la VR gauche sur l’enregistrement de l’AR gauche à son origine.

Plus rarement, on observe des signaux de flux veineux provenant du segment distal de la VR gauche et de la veine cave inférieure, sur les enregistrements de l’AR droite obtenus respectivement à partir de sa portion postostiale ou moyenne rétrocave.

* Artères intrarénales :

Au niveau des artères périphériques intrarénales, les enregistrements montrent un ralentissement du flux (diminution d’amplitude), dont la vitesse maximale est voisine de 30 cm/s, l’atténuation (artères segmentaires) ou la disparition (artères interlobaires) de la fenêtre sombre systolique (brillances de répartition homogène) et une enveloppe qui reste parfaitement définie.

La phase de montée systolique est très brève et souvent, mais inconstamment, composée d’une double pente avec un premier pic systolique précoce.

En fait, il existe une assez grande variabilité de l’enveloppe du spectre à la phase systolique. L’onde systolique peut décrire :

– deux pentes d’ascension systolique, avec ou sans pic systolique précoce, dont l’amplitude est variable ;

– une seule pente d’ascension systolique avec un pic systolique unique ;

– un front d’ascension systolique où la première pente est indissociable de la deuxième phase de montée systolique décrivant un seul pic arrondi (onde systolique en « dôme » asymétrique et d’amplitude normale).

L’enveloppe du spectre permet de calculer certains indices.

Les informations hémodynamiques qu’ils fournissent permettent d’évaluer la qualité de transmission de l’onde systolique, depuis l’aorte jusqu’aux branches intrarénales (indices d’accélération), ou le niveau d’impédance du lit artériel d’aval (indices de résistance et de pulsatilité).

– Le temps de montée systolique (TMS), ou temps d’accélération, doit être calculé à partir du point de départ de l’onde systolique jusqu’au point supérieur de la première pente systolique (en présence ou non d’un pic systolique précoce).

Son calcul est parfois impossible lorsque le point supérieur de la première pente d’ascension systolique ne peut être individualisé.

En outre, il existe une grande variabilité interobservateur et intraobservateur dans le calcul de cet indice lié aux difficultés d’identification des points de départ et de fin de la première pente systolique.

La valeur normale du TMS est inférieure à 70 ms (voisine de 50 ms).

La présence du pic systolique précoce est le garant d’un TMS normal.

– L’accélération, qui représente la pente de cette phase de montée systolique, est un indice moins utilisé que le précédent.

Sa valeur normale est supérieure à 3 m/s2.

– L’indice d’accélération de Handa correspond à la projection sur l’axe des ordonnées de la pente d’ascension systolique prolongée jusqu’à 1 seconde, dont la valeur, exprimée en kilohertz (kHz), est divisée par la fréquence de la sonde.

Sa valeur normale est supérieure ou égale à 3,75.

– L’indice de résistance (IR), ou indice de Pourcelot, défini comme le rapport vitesse systolique maximale diminuée de la vitesse télédiastolique minimale sur vitesse systolique maximale, actuellement le plus utilisé pour évaluer les résistances artérielles périphériques du rein, est normalement inférieur à 0,70.

L’IR normal moyen est évalué entre 0,55 et 0,62 dans la littérature.

La valeur moyenne de 0,58 ± 0,05 est retrouvée dans deux études différentes , dont la série la plus importante (109 reins témoins).

La différence des indices entre les deux reins (DIR) est en moyenne égale à 0,01 (0-0,03) et doit normalement être inférieure à 0,05 (5 %).

Les seuils de signification de l’augmentation du DIR proposés dans la littérature varient en fonction des auteurs (de 0,05 à 0,12).

Les IR sont influencés par la fréquence cardiaque. Un index corrigé peut être calculé par la formule suivante : IR corrigé = IR observé - 0,0026 (80 - fréquence cardiaque).

Ainsi, l’augmentation de la fréquence cardiaque entraîne une diminution sensible des IR, dont la valeur passe de 0,70 à 0,57 pour une fréquence cardiaque variant de 70 à 120 battements/min.

– L’indice de pulsatilité (IP), défini comme le rapport : amplitude « pic-à-pic » du spectre (vitesse systolique maximale diminuée de la vitesse diastolique minimale en cas de diastole positive)/vitesse moyenne, est voisin de 0,8 au niveau des artères interlobaires du rein.

Cet indice, initialement conçu pour apprécier l’altération du flux en aval d’une sténose (diminution de l’indice), est également modifié (élévation de l’indice) par l’augmentation des résistances artérielles périphériques.

Il est actuellement très peu utilisé dans l’exploration du rein.

B - VEINES RÉNALES :

1- Anatomie :

La VR droite décrit un trajet court et oblique en haut et en dedans avant de rejoindre la veine cave inférieure.

La VR gauche est plus longue et a une orientation transversale.

Dans sa disposition anatomique habituelle, elle est préaortique et passe dans la « pince » aortomésentérique avant de s’aboucher dans la veine cave inférieure.

Son calibre est physiologiquement large à gauche de l’aorte et étroit en avant d’elle et jusqu’à son abouchement dans la veine cave.

Les variantes sont représentées par les VR multiples et la VR gauche rétroaortique réalisant, lorsqu’il existe une veine préaortique, le cercle veineux périaortique.

La VR gauche rétroaortique décrit un trajet oblique en bas et en dedans et s’abouche dans la veine cave inférieure, habituellement quelques centimètres sous le niveau de la VR en situation normale (cercle veineux périaortique), y compris lorsque celle-ci est absente (VR gauche rétroaortique unique).

2- Échographie et doppler couleur :

En doppler couleur, le signal des VR est homogène, sauf parfois au niveau du segment distal étroit de la VR gauche.

Son passage en avant de l’aorte, dans la pince aortomésentérique, explique en effet la disparité de calibre constamment observée entre le tiers moyen latéroaortique et le tiers distal préaortique plus étroit et siège d’une accélération physiologique du flux.

Les variantes (VR multiples et VR gauche rétroaortique) sont facilement identifiées en couleur au cours d’un examen techniquement aisé.

Les VR doubles sont tout d’abord recherchées au niveau du hile, puis suivies sur leur trajet jusqu’à la veine cave inférieure.

La VR rétroaortique, qui doit être recherchée sous le niveau de la VR préaortique, est oblique en avant et en dedans, passe en arrière de l’aorte avant de rejoindre la veine cave inférieure.

En échographie, les VR se traduisent par des structures canalaires anéchogènes ou hypoéchogènes dont les bords ne sont pas parallèles.

Leur calibre peut varier en fonction des mouvements respiratoires.

Il est relativement uniforme pour la VR droite, tandis que la VR gauche est plus large dans son segment latéroaortique gauche avant son segment distal étroit en avant de l’aorte et jusqu’à son abouchement dans la veine cave inférieure.

3- Analyse spectrale :

Le signal enregistré dans les VR est plus ou moins modulé par les contractions auriculaires droites et les mouvements respiratoires, particulièrement du côté droit.

L’analyse spectrale montre une double modulation du flux pratiquement constante et généralement assez marquée dans la VR droite beaucoup plus soumise aux variations de pression transmises par la veine cave inférieure que la VR gauche.

Il est fréquent d’observer une inversion intermittente du flux liée à la contraction auriculaire droite au moment du remplissage ventriculaire (télédiastole ventriculaire droite).

Le flux de la VR gauche est généralement peu modulé et le plus souvent unidirectionnel.

Les veines segmentaires des deux côtés contiennent un flux unidirectionnel peu modulé. L’enregistrement des veines intrarénales, le plus souvent inutile, montre un flux peu modulé des deux côtés d’amplitude variable.

Il est fréquent d’enregistrer à la fois l’artère interlobaire et la veine satellite.

Les nombreuses anastomoses veinoveineuses expliquent l’enregistrement inconstant de flux apparemment inversés (se dirigeant vers la capsule) dans le sinus du rein.

Pathologies vasculaires rénales pédiculaires :

A - STÉNOSE DE L’ARTÈRE RÉNALE :

Au plan étiopathogénique, on peut opposer schématiquement deux catégories de sténoses de l’AR :

– sténoses athéromateuses, les plus fréquentes (63 % des cas), de siège proximal (ostial ou paraostial) et généralement unilatéral (80 % des cas), survenant typiquement sur un terrain polyartériel typiquement après 40 ans, et dont l’évolution naturelle est l’aggravation progressive jusqu’au stade d’occlusion chronique avec préservation d’un flux artériel en distalité grâce au développement d’une circulation collatérale de suppléance ;

– sténoses par dysplasie fibromusculaire, siégeant typiquement sur les portions moyenne et distale du tronc de l’AR, plus souvent à droite, fréquemment bilatérales et multiples (32 % des cas) et atteignant les branches de division, parfois associées à des lésions anévrismales de l’artère.

Ces sténoses sont habituellement découvertes chez des patients d’âge jeune et plus souvent de sexe féminin, et peuvent à tout moment se compliquer d’occlusion aiguë par dissection de la paroi artérielle.

Ces lésions, qui représentent environ un tiers des sténoses de l’adulte, sont en revanche la cause essentielle des sténoses de l’AR de l’enfant (plus de 95 %).

Les autres mécanismes sont rares (moins de 5 % des cas).

Il s’agit des lésions d’artérites inflammatoires (maladie de Takayashu, maladie de Buerger, périartérite noueuse) et des sténoses iatrogènes postchirurgicales, postradiques, ou exceptionnellement extrinsèques par lésion de voisinage.

La sténose de l’AR peut être responsable d’une hypertension artérielle rénovasculaire (HTARV), définie par une relation de cause à effet entre une anomalie vasculaire rénale, le plus souvent une sténose de l’AR, et une hypertension artérielle (HTA).

La recherche d’une sténose de l’AR chez un patient hypertendu peut être envisagée dans un contexte clinique et/ou biologique évocateur d’HTARV : HTA du sujet jeune et/ou polyartériel ; HTA d’aggravation rapide échappant au traitement médical ; HTA sévère avec rétinopathie hypertensive (stades III et IV) ou HTA maligne ; présence d’un souffle abdominal ou lombaire ; apparition d’une insuffisance rénale au cours d’un traitement par inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou encore existence d’une protéinurie ou d’une hypokaliémie associées.

1- Échographie et doppler couleur :

* Signes morphologiques :

Outre une franche asymétrie de taille des reins (> 1 cm), qui peut être un élément d’orientation et peut renseigner sur le caractère fonctionnellement actif d’une sténose, l’examen échographique peut montrer des anomalies de la paroi des AR.

Le plus souvent, il s’agit de plaques athéromateuses, souvent calcifiées, très rarement hypoéchogènes, ostiales et/ou tronculaires postostiales.

Ailleurs, l’échographie peut mettre en évidence la perte de parallélisme des parois artérielles, en l’absence de toute plaque d’athérome sur des AR fibrodysplasiques : aspect moniliforme des fibroplasies médiales ou réduction de calibre focale dans les hyperplasies médiales.

Ces anomalies morphologiques de la paroi artérielle sont des signes d’orientation susceptibles de guider les enregistrements doppler, mais ne traduisent pas nécessairement la présence d’une sténose hémodynamiquement significative (à partir d’une réduction de calibre de 50 % en diamètre).

En outre, ils n’autorisent pas un calcul de sténose en rapport de surface car, contrairement à l’artère carotide, la situation et l’orientation de l’AR ne se prêtent pas à une évaluation précise de la surface de section de l’artère sur une coupe perpendiculaire à son grand axe.

L’étude morphologique de la paroi artérielle peut être améliorée par le remplissage couleur de la lumière circulante du vaisseau, particulièrement en mode doppler énergie.

Le doppler énergie peut ainsi faciliter le diagnostic des dépôts athéromateux peu sténosants, sans retentissement hémodynamique significatif, et qui n’altèrent pas l’analyse vélocimétrique du flux en doppler pulsé.

* Signes hémodynamiques :

L’étude en doppler couleur peut également mettre en évidence des anomalies du codage couleur au niveau du segment artériel sténosé se traduisant par un aspect hétérogène avec inversion paradoxale de la couleur (turbulences avec flux rétrogrades).

Ces anomalies d’encodage débordent parfois les limites du vaisseau et produisent un artefact périvasculaire qui équivaut au thrill perçu à la palpation.

Cet artefact traduit la vibration des tissus fixes périvasculaires liée à la transmission de turbulences très intenses provenant d’un flux accéléré et désorganisé, tel que l’on peut l’observer au niveau d’une sténose ou d’une FAV.

Il se traduit par une mosaïque de couleurs aléatoires ne reproduisant aucune structure anatomique, débordant les limites du vaisseau lorsqu’il est situé sur le trajet d’une artère de gros calibre comme dans le cas d’une sténose serrée de l’AR.

Ces données hémodynamiques, couplées aux informations morphologiques de l’image échographique, peuvent suggérer la présence d’une sténose hémodynamiquement active et sont indispensables pour le repérage et le diagnostic des lésions distales et des branches de division.

Ces renseignements hémodynamiques ne sont pas accessibles en mode énergie qui ne code pas le sens du flux.

2- Analyse spectrale :

* Signes directs :

Le diagnostic de certitude d’une sténose en doppler repose sur l’association de deux signes directs obtenus par l’analyse spectrale des vélocités sur l’enregistrement doppler pulsé : l’accélération du flux au niveau du segment artériel sténosé et les turbulences poststénotiques.

Le flux est dit accéléré lorsque sa vitesse augmente dans un segment vasculaire sans changement de direction par rapport au faisceau ultrasonore, ou lorsque le calcul de vitesse comparatif prend en compte l’angle incident (correction d’angle a posteriori sur l’image 2D du vaisseau).

Une accélération du flux traduit la réduction de calibre d’un vaisseau mais n’a pas nécessairement une signification pathologique (boucle vasculaire, sténose infrasignificative inférieure à 50 % en diamètre).

Lorsqu’il s’agit d’une sténose significative (supérieure ou égale à 50 %), l’accélération intrasténotique se traduit par une augmentation de la vitesse systolique maximale supérieure ou égale à 150 cm/s pour les sténoses proximales et 110 cm/s pour les lésions distales, visible sur le tracé spectral et générant un son aigu et sifflant.

L’accélération intrasténotique du flux peut manquer dans les sténoses préocclusives (supérieures à 95 %) qui engendrent un frein hémodynamique très important associé à un flux très ralenti et appauvri, parfois indétectable en doppler.

Les turbulences représentent le signe direct nécessaire et suffisant pour le diagnostic de sténoses hémodynamiquement significatives.

Elles sont généralement, mais non constamment, associées à des vitesses systoliques augmentées, qui restent pathologiques dans le segment poststénotique.

Un flux turbulent est un flux qui a perdu ses caractéristiques d’écoulement normal laminaire, formé de lames liquidiennes concentriques glissant les unes sur les autres.

Il se traduit par une enveloppe irrégulière, un élargissement de l’histogramme des fréquences avec comblement de la fenêtre sombre et accentuation du signal dans les basses fréquences, des flux rétrogrades prédominant en systole.

Ces modifications spectrales apparaissent pour des sténoses hémodynamiquement significatives de 50 % ou plus, en diamètre, et sont présentes dans le segment immédiatement poststénotique.

Le diagnostic d’un flux turbulent pathologique requiert une bonne qualité d’enregistrement en doppler pulsé (taille de l’échantillon de mesure adaptée à la lumière vasculaire, angle incident réduit, filtre de paroi et gain adaptés), de manière à éviter en particulier les faux positifs en rapport avec les basses fréquences dues aux battements de parois du vaisseau, l’ambiguïté de codage liée à l’angle, le pseudocomblement de la fenêtre sombre lié à un gain trop élevé, ou encore éviter le risque de faux négatifs lié à la coupure des basses fréquences par un filtre de paroi mal réglé.

Deux artefacts trompeurs très habituels sur l’enregistrement des AR proximales peuvent, lorsqu’ils sont méconnus, prêter à confusion avec la présence de flux rétrogrades pathologiques : l’artefact de paroi, qui se traduit par un amas de signal brillant de part et d’autre de la ligne des 0, et l’enregistrement concomitant de la VR gauche sur l’analyse spectrale de l’AR gauche.

En cas de sténose préocclusive, le frein hémodynamique et l’appauvrissement du flux artériel sont tels que les signes directs sont absents au niveau de la sténose et dans le segment poststénotique où l’enregistrement met en évidence un flux très ralenti comparable à celui d’une artère segmentaire distale intrarénale.

Certains auteurs ont proposé de calculer le rapport entre les vitesses maximales de l’AR et de l’aorte abdominale (RAR normal £ 3,5).

Mais un tel critère de sténose (RAR > 3,5), nécessitant théoriquement un calcul précis des vélocités (avec correction d’angle et parfois en doppler continu) et un enregistrement direct de bonne qualité du segment sténosé quel que soit son siège, paraît inutilisable dans un bon nombre de cas et expose à de nombreux faux négatifs.

Les critères d’accélération utilisés par certains auteurs, fixant un plafond de vitesse normal à 100 ou 125 cm/s, sont soumis aux mêmes limites et s’accompagnent d’un taux élevé de faux positifs.

* Signes indirects :

+ Amortissement et démodulation des tracés intrarénaux :

Les signes indirects d’aval, obtenus à partir des artères intrarénales, sont inconstants.

On les observe principalement en cas de sténoses serrées (supérieures à 75 %).

Il se traduisent typiquement, en cas de retentissement distal sévère (sténose serrée « décompensée »), par un amortissement de la composante systolique (allongement du TMS et faible amplitude) avec perte de la modulation systolodiastolique normale.

Un tel tracé amorti et démodulé (tardus-parvus pour les Anglo-Saxons), est facile à reconnaître, particulièrement en comparaison avec celui du rein controlatéral normal, et ne nécessite le calcul d’aucun indice.

Les risques de faux positifs dans le diagnostic d’un tracé amorti et démodulé sont liés à des erreurs de technique d’enregistrement et d’interprétation : angle incident inadéquat responsable d’un abaissement artificiel de la vitesse circulatoire (faux amortissement), enregistrement trop distal sur les branches artérielles corticales (amortissement physiologique dans les artères arquées), association d’une PRF trop élevée et d’une vitesse d’affichage rapide, la méconnaissance des nombreuses variantes de l’onde systolique normale.

En outre, dans environ 18 % des cas, les sténoses serrées (supérieures à 75 % en diamètre) n’entraînent pas de retentissement sévère en distalité, mais s’accompagnent de tracés d’amplitude et de modulation normales ou subnormales.

Ces sténoses serrées « compensées » entraînent néanmoins des modifications hémodynamiques distales modérées se traduisant par une modification de certains indices, sans démodulation péjorative des tracés.

* Modification des indices :

Dans le but de simplifier le diagnostic de sténoses par le doppler et surtout d’éviter les échecs techniques (liés au défaut d’enregistrement des AR proximales), de nombreux critères diagnostiques reposant sur la mesure de certains indices à partir de l’enregistrement des artères intrarénales ont été évalués.

Ces signes, tels que l’absence de pic systolique précoce, l’allongement du temps d’accélération systolique (> 70 ms), la diminution de l’accélération (< 3 m/s2) et de l’indice d’accélération (< 3,75), la diminution de l’indice de pulsatilité (DIP > 0,12) et de l’indice de résistance (DIR > 0,05), traduisent l’effet de frein hémodynamique des sténoses serrées situées en amont et les modifications d’impédance des artères intrarénales.

Leur efficacité diagnostique est très controversée dans la littérature.

La modification de ces indices est influencée par de nombreux facteurs tels que l’éjection ventriculaire gauche et la pression artérielle, la compliance du segment artériel poststénotique, l’impédance du lit artériel distal intrarénal et surtout par le degré de développement de la circulation collatérale de suppléance susceptible de compenser la chute de pression trans-sténotique.

En outre, il existe une grande variabilité interindividuelle, inter- et intraobservateur, dans les valeurs de ces indices dont le calcul doit obéir à des critères très rigoureux à partir de spectres enregistrés et affichés selon des paramètres également très stricts.

Les erreurs de calculs de ces indices sont liées à de multiples facteurs : affichage inadéquat de l’analyse spectrale (PRF trop élevée, vitesse de défilement trop lente, mauvaise qualité de l’enregistrement), difficultés dans la détermination des points de mesure, en particulier pour la pente de montée systolique, imprécision des méthodes automatiques de mesure sur certains appareils.

L’évaluation comparative de ces indices, entre les reins droit et gauche, permet dans une certaine mesure de pallier ces difficultés d’interprétation et tout particulièrement leur variabilité interindividuelle, en dehors des cas de sténose bilatérale ou lorsqu’il s’agit d’un rein unique.

Aussi, n’ont-ils qu’une valeur d’orientation en l’absence d’une franche démodulation des tracés.

Les critères actuellement les plus utilisés pour le diagnostic indirect d’une sténose de l’AR et l’évaluation du degré de sténose sont :

– la diminution de l’IR et l’augmentation du DIR (différence des IR droit et gauche normalement inférieure à 5 %) supérieur à 0,10 et l’allongement du temps d’accélération systolique (> 70 ms), particulièrement lorsque son calcul montre une franche asymétrie (avec absence unilatérale du pic systolique précoce), suggèrent le diagnostic d’une sténose serrée (supérieure à 75 % en diamètre) ;

– la présence du pic systolique précoce semble avoir une excellente valeur prédictive négative pour les lésions sténosantes sévères (et pour certains, même à partir de 60 %), alors que son absence a une faible valeur diagnostique.

Dans un travail expérimental chez l’animal, Eibenberger et al ont développé un logiciel permettant un calcul automatique d’un indice, le coefficient de variation, apparenté à l’IP et réalisant la somme des vitesses maximales (en tous points de l’enveloppe sur un cycle) rapportées à la vitesse moyenne.

Ce coefficient serait plus sensible que les indices d’accélération et de résistance dans le diagnostic indirect de sténose de l’AR et mieux corrélé au gradient de pression trans-sténotique.

Les résultats de certains travaux récents ont montré que l’administration d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion (captopril) peut majorer les signes indirects de sténose et ainsi sensibiliser la recherche d’une sténose à partir des enregistrements intrarénaux.

Ces constatations offrent également des perspectives dans l’évaluation fonctionnelle de la sténose de l’AR et le diagnostic d’imputabilité de l’HTA.

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