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Radiologie
Doppler de l’appareil urinaire (Suite)
Cours de Radiologie
 

 

 

* Performances du doppler :

Les performances du doppler rapportées dans la littérature sont très variables.

Si la spécificité est élevée dans la plupart des études cliniques (90 à 100 %), la sensibilité est évaluée entre 0 et 91 % selon les séries.

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Cette variabilité considérable est étroitement liée à la technique doppler et aux critères diagnostiques évalués (évaluation des signes directs et/ou indirects, en doppler pulsé et/ou couleur, variabilité des critères diagnostiques pris en compte), mais aussi à la méthodologie d’évaluation elle-même (prise en compte ou non des échecs techniques dans le calcul des faux négatifs).

Les signes directs et l’amortissement sévère avec démodulation des spectres intrarénaux sont actuellement les critères diagnostiques indiscutables de sténose de l’AR.

En utilisant de tels critères en doppler pulsé, avec utilisation du codage couleur, et entre les mains d’un opérateur entraîné, la sensibilité du doppler pour le diagnostic de sténose de l’AR est voisine de 89 % et la spécificité de 99 %.

Ces résultats, calculés à partir d’une population d’artères étudiées de manière techniquement satisfaisante par le doppler, doivent être interprétés en tenant compte du taux d’échec de l’examen qui, entre des mains entraînées, se situe entre 15 et 25 % (taux de faisabilité entre 75 et 85 %).

L’utilisation des PDCUS permet d’améliorer sensiblement ce taux de faisabilité qui, dans certaines études, atteint jusqu’à 95 %.

Ainsi, malgré des résultats intéressants mais controversés dans la recherche des signes indirects de sténose, l’examen d’un sujet suspect d’HTARV doit, outre l’enregistrement des artères intrarénales, comporter également une étude des AR au moins au niveau de leurs portions proximales postostiales (sur terrain athéromateux par exemple), mais aussi de leurs segments plus distaux et des branches de division lorsqu’une sténose de l’AR fibrodysplasique est suspectée (femme jeune).

Concernant les informations hémodynamiques fournies par l’enregistrement des artères intrarénales (artères interlobaires), les critères diagnostiques actuellement validés et sûrs permettent :

– le diagnostic indirect et l’évaluation des sténoses serrées (supérieures à 75 %) avec retentissement sévère en aval (spectres amortis et démodulés) ;

– d’affirmer l’absence de sténose serrée lorsque les spectres intrarénaux sont strictement normaux (présence du pic systolique précoce ou temps d’accélération normal et IR comparatif normal).

3- Diagnostic d’imputabilité de l’hypertension artérielle :

Le diagnostic de la sténose n’est qu’une étape du diagnostic de l’HTARV.

Les indications thérapeutiques dépendent du retentissement de la sténose (insuffisance rénale et/ou HTARV).

Le diagnostic d’imputabilité consiste à établir le lien de cause à effet entre la sténose et son retentissement, car une sténose de l’AR peut être associée à une HTA idiopathique familiale ou une insuffisance rénale d’une autre origine.

Il repose :

– sur des critères cliniques : terrain ; profil évolutif de l’HTA ; insuffisance rénale associée, déclenchée ou aggravée par la prise d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion ;

– sur l’évaluation morphologique de la sténose : degré de sténose, présence ou non d’une dilatation poststénotique, trophicité du rein ;

– sur les résultats de certains tests fonctionnels explorant le système rénine-angiotensine : activité rénine plasmatique séparée par prélèvements veineux sélectifs, test peu sensible, et surtout scintigraphie au captopril.

Dans les cas d’appréciation clinique difficile, cette dernière peut fournir des informations sur le retentissement fonctionnel de la sténose et guide la décision thérapeutique.

Le diagnostic initial par le doppler d’une sténose hémodynamiquement significative permet, dès lors qu’il existe une forte présomption clinique d’HTARV, de programmer une artériographie à la fois diagnostique et thérapeutique (angioplastie transluminale [ATL]) dans les meilleures conditions.

La correction de la sténose par ATL peut ainsi être réalisée dans le même temps que l’artériographie diagnostique qui est programmée comme un geste de radiologie interventionnelle thérapeutique (précédé d’une consultation d’anesthésie, avec hospitalisation, réalisé par une équipe entraînée).

* Résultats du doppler :

Certains auteurs ont proposé d’utiliser le doppler dans le diagnostic d’imputabilité.

Un retentissement sévère de la sténose sur les flux intrarénaux (amortissement et démodulation des tracés) pourrait avoir une certaine valeur prédictive sur l’efficacité de l’ATL.

Ces résultats sont néanmoins controversés. Pour Stuhrmann et al, si la présence de flux intrarénaux normaux est associée à un défaut de réponse clinique à l’ATL, la présence d’un flux démodulé en aval de la sténose et même la normalisation d’un tel flux après ATL ne sont pas corrélées à la réponse clinique après revascularisation.

Certains travaux ont également comparé les résultats du doppler après administration d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion (dopplercaptopril) à la réponse clinique après angioplastie.

Les résultats préliminaires montrent que les modifications de l’IR induites par le captopril (diminution de l’IR du côté de la sténose ou augmentation du DIR) auraient une bonne valeur prédictive sur l’efficacité de l’angioplastie (jusqu’à 100 % de valeur prédictive positive).

* Conduite à tenir en fonction des résultats de l’échodoppler :

Sur la base de ces critères, les résultats d’un examen échodoppler ayant permis d’enregistrer les AR proximales et/ou les artères corticales, chez un patient à risque d’HTARV, peuvent être classés en quatre groupes :

– l’examen est techniquement satisfaisant et négatif et permet d’éviter l’artériographie ;

– l’examen est techniquement adéquat et positif : l’artériographie avec ATL peut être programmée sur des critères cliniques d’HTARV et éventuellement précédée d’une scintigraphie au captopril ;

– l’examen est techniquement incomplet (défaut d’enregistrement d’au moins une AR) mais positif (signes directs unilatéraux et/ou amortissement des spectres intrarénaux) : l’artériographie avec ATL peut être programmée sur des critères cliniques d’HTARV ;

– l’examen est techniquement insuffisant (15-25 % des cas) et reste incomplet malgré l’utilisation d’un PDCUS (5 % des cas) mais ne montre aucun signe indirect (spectres intrarénaux normaux), il permet d’écarter l’éventualité d’une occlusion ou d’une sténose supérieure à 75 % des AR : l’artériographie à visée diagnostique est théoriquement indiquée.

Ici, l’angioscanner en mode spiralé ou l’angio-IRM peuvent être proposés en seconde intention, particulièrement lorsque l’artériographie expose le patient à un risque particulier en cas de mauvais état vasculaire et/ou d’insuffisance rénale, ou tout autre facteur de risque emboligène ou néphrotoxique.

Le risque d’insuffisance rénale fera souvent préférer l’angio-IRM au scanner.

B - OCCLUSION DE L’ARTÈRE RÉNALE :

Le retentissement de l’occlusion sur la vascularisation intrarénale dépend du mécanisme et de la vitesse de constitution de la thrombose artérielle.

L’occlusion aiguë post-traumatique ou spontanée, secondaire à des lésions de dissection de l’AR, s’accompagne d’une nécrose massive du rein.

L’occlusion chronique athéromateuse de l’AR n’entraîne pas la nécrose du parenchyme rénal qui reste vascularisé grâce au développement d’un réseau d’artères collatérales (artères du cercle périrénal) résultant de l’aggravation progressive de la sténose.

Résultats du doppler :

La disparition des flux artériels intrarénaux signe l’occlusion du tronc de l’AR.

Le diagnostic est pratiquement immédiat en doppler couleur qui ainsi trouve sa place dans l’exploration urgente de certains traumatismes du rein pour la recherche d’une complication artérielle (occlusion par dissection de l’artère).

En cas d’occlusion athéromateuse de l’AR, les branches artérielles intrarénales contiennent théoriquement toujours un flux de faible intensité se traduisant par des spectres très amortis, comparables à ceux obtenus en aval d’une sténose très serrée.

L’absence de signal artériel enregistrable, dans environ 50 % des cas, témoigne d’un défaut de sensibilité ou de l’échec technique du doppler dans l’enregistrement d’un flux intrarénal très appauvri et lent.

Le diagnostic d’occlusion (versus sténose serrée) est certain lorsque l’origine de l’artère est repérée et ne contient aucun signal de flux.

C - ANÉVRISME DE L’ARTÈRE RÉNALE :

L’anévrisme de l’AR est le plus souvent secondaire à des lésions de dysplasie fibromusculaire.

Il peut également accompagner des lésions athéromateuses ou plus rarement une artérite inflammatoire.

Sa fréquence atteint jusqu’à 1 % dans la population des patients hypertendus explorés par artériographie.

Sa découverte est le plus souvent fortuite sur un cliché sans préparation où il peut se traduire par une calcification arciforme ou circulaire de projection hilaire, une échographie rénale ou une tomodensitométrie (TDM) de l’abdomen.

L’anévrisme peut également être découvert à l’occasion du diagnostic d’une HTARV dont il peut être la cause, dans de rares cas.

Les indications thérapeutiques dépendent principalement de la taille (qui dépasse rarement 2 cm), du siège de l’anévrisme et du terrain (femme en âge de procréer : le risque de rupture étant considérablement majoré par la grossesse).

Les microanévrismes des artères intrarénales de petit calibre ont une signification très différente.

Résultats du doppler :

L’anévrisme se traduit par une image arrondie hypoéchogène située sur le trajet de l’AR ou d’une branche artérielle. Un examen attentif peut repérer les battements pulsatiles de l’anévrisme et la présence d’échos en mouvement au sein de la lumière.

La poche anévrismale contient un signal de flux bidirectionnel visible en imagerie couleur et enregistrable en doppler pulsé sous la forme d’un spectre artériel, turbulent, réparti de part et d’autre de la ligne des 0.

Les limites du doppler pour leur diagnostic sont représentées par les segments artériels inaccessibles chez les patients difficiles à examiner, les anévrismes de petite taille et les anévrismes thrombosés ou calcifiés sans signal de flux enregistrable.

D - DISSECTION DE L’ARTÈRE RÉNALE :

La dissection spontanée de l’AR se manifeste par les signes accompagnant la constitution d’un infarctus rénal.

Celui-ci est dû à l’occlusion aiguë d’une ou plusieurs branches de l’AR disséquée ou, plus rarement, de l’AR elle-même.

Typiquement, elle se manifeste par des lombalgies aiguës, unilatérales, volontiers associées à une protéinurie et une hématurie microscopique d’apparition retardée par rapport au début des symptômes.

L’apparition contemporaine d’une HTA est fréquente et parfois associée à la présence d’un souffle abdominal sus-ombilical à l’auscultation.

Le tableau clinique peut simuler une colique néphrétique dont il représente un classique diagnostic différentiel.

Le terrain est généralement assez stéréotypé : il s’agit typiquement d’un homme d’âge moyen (quadragénaire), sans antécédents cardiovasculaires ou urinaires lithiasiques.

Les dissections spontanées de l’AR sont secondaires à des lésions de la paroi artérielle d’origine diverse : athéromateuse, dégénérative (dégénérescence médiale), fibrodysplasique (fibroplasie intimale ou périmédiale), dystrophique héréditaire (maladie de Marfan ou syndrome d’Ehlers-Danlos), associées à certaines neurofibromatoses avec atteinte vasculaire (principalement le type I : maladie de von Recklinghausen, plus rarement sclérose tubéreuse de Bourneville), ou encore artéritique (artérite syphilitique, périartérite noueuse).

On les observe également dans des circonstances traumatiques : dissection iatrogène liée à une procédure de reperméabilisation transluminale percutanée ; dissection traumatique au cours d’un accident de la voie publique, notamment avec mécanisme de décélération favorisant les lésions vasculaires pédiculaires.

Résultats du doppler :

Il est exceptionnel de pouvoir observer l’image de dissection ellemême sous la forme d’un lambeau intimal flottant dans la lumière de l’AR, produisant un signal de basse fréquence très désorganisé , ou d’une image d’interruption de la lumière circulante en « bec de flûte » en cas d’occlusion de l’AR.

Plus souvent, le diagnostic est évoqué en fonction du contexte clinique et du terrain sur les lésions associées du parenchyme rénal : infarctus localisé, multifocal ou nécrose complète.

E - THROMBOSE PRIMITIVE DE LA VEINE RÉNALE :

La thrombose cruorique primitive de la VR complique un syndrome néphrotique ou un trouble de l’hémostase.

Elle est suspectée devant l’apparition de douleurs lombaires associées à une hématurie et une dégradation de la fonction rénale.

Plus rarement, c’est devant un gros rein fonctionnellement défaillant à l’urographie intraveineuse (UIV) (rein muet, asymétrie de concentration opaque de l’urine) ou en TDM, réalisées pour une autre raison, que le diagnostic est envisagé.

La thrombose complète ou partielle peut être bilatérale et peut atteindre la veine cave inférieure.

Elle expose le patient au risque de migration embolique et doit donc conduire à un traitement anticoagulant efficace aussi rapidement que possible.

Résultats du doppler :

La thrombose primitive de la VR se traduit par l’absence de signaux doppler habituellement associés à la présence d’un thrombus échogène endoluminal.

Le doppler couleur en a considérablement facilité le diagnostic par les ultrasons ; le mode puissance facilite la détection d’un flux ralenti, particulièrement dans des conditions d’examen difficiles (VR en situation profonde).

Ces thromboses ne s’accompagnent pas d’une abolition des flux veineux à l’intérieur des reins en raison du développement constant d’un réseau collatéral de suppléance, rendant à peu près inutiles les enregistrements périphériques pour le diagnostic.

Les limites de l’examen sont là aussi représentées par certaines barrières anatomiques empêchant, dans un nombre de cas limité, l’enregistrement des VR au pédicule.

L’absence de flux en doppler couleur, particulièrement en l’absence d’anomalie échographique (contenu échogène de la lumière), doit être confirmée par un enregistrement en doppler pulsé susceptible de démontrer la présence d’un flux ralenti, infradétectable en doppler couleur. L’augmentation des IR semble constante à la phase initiale d’une thrombose aiguë de la VR.

Les indices reviennent à la normale rapidement après quelques jours d’évolution.

F - SYNDROME DU « CASSE-NOISETTES » :

Cause rare d’hématurie, ce syndrome est dû à une malposition anatomique de la VR gauche dans la pince aortomésentérique où elle est comprimée et sténosée entre les deux vaisseaux artériels.

L’obstacle ainsi créé entraîne le développement d’une circulation veineuse collatérale de suppléance empruntant le réseau veineux pyélocaliciel et périurétéral.

L’hématurie est d’origine muqueuse (varices sousmuqueuses).

Le diagnostic ne repose pas seulement sur la reconnaissance de l’anomalie de disposition anatomique (compression extrinsèque de la VR gauche dans la pince), mais aussi sur la présence de voies de dérivation témoignant du caractère fonctionnel de l’obstacle.

Le traitement consiste en une transposition chirugicale de la VR gauche.

Résultats du doppler :

L’échographie-doppler ne permet pas d’établir un diagnostic de certitude.

En effet, la seule anomalie démontrée par le doppler couleur est le rétrécissement de la VR gauche dans la pince aortomésentérique qui repose essentiellement sur des critères morphologiques.

L’aspect observé peut traduire une simple variante de la normale non pathogène y compris en la présence d’un flux accéléré.

Si l’aspect normal de la VR dans la pince aortomésentérique en doppler couleur permet d’écarter le diagnostic, dans le cas contraire, le diagnostic de certitude est obtenu par la TDM, l’artériographie ou la phlébographie rétrograde, seules susceptibles de démontrer la présence de voies de dérivations veineuses anormales.

Pathologies vasculaires rénales périphériques :

A - INFARCTUS ET NÉCROSE CORTICALE :

Les lésions de nécrose du parenchyme rénal sont recherchées dans deux circonstances cliniques principales parfois associées :

– l’insuffisance rénale aiguë, dans un contexte faisant suspecter des occlusions artérielles plus ou moins distales ou une nécrose corticale bilatérale (choc toxi-infectieux, post-partum, pancréatite, microangiopathie, néphroangiosclérose maligne) ;

– les lombalgies aiguës, pouvant simuler une colique néphrétique ou une pyélonéphrite aiguë, parfois associées à une hématurie, dont l’origine vasculaire (infarctus spontané) est suspectée cliniquement sur le terrain et le mode évolutif des symptômes.

L’infarctus localisé est généralement de topographie segmentaire, plus ou moins étendu, parfois multifocal.

Il peut être d’origine embolique (cardiopathie emboligène par exemple) ou avoir une cause locale, telle que la dissection spontanée de l’AR.

Résultats du doppler :

Les infarctus localisés du parenchyme se traduisent par une plage corticale hypoéchogène, à la phase précoce, dépourvue de signal couleur.

Leur diagnostic est particulièrement difficile dans les zones les plus profondes du rein, en particulier en arrière du sinus hypoéchogène où l’atténuation du faisceau ultrasonore peut être à l’origine de faux positifs devant un territoire cortical d’échogénicité atténuée, au sein duquel les signaux de flux en doppler couleur peuvent manquer.

Les lésions relatives à des occlusions vasculaires plus distales (nécrose corticale, vascularites) ne sont pas visibles en doppler couleur.

Leur retentissement sur les résistances artérielles (augmentation des IR) peut néanmoins orienter le diagnostic dans un contexte clinique évocateur, mais accompagne également les cas de nécrose tubulaire aiguë.

L’apport des PDCUS dans cette indication est indiscutable.

Ils facilitent l’étude de la vascularisation corticale, en particulier lorsque les conditions d’examen sont défavorables ; ils augmentent la confiance diagnostique et améliorent la qualité d’évaluation des defects de perfusion (étendue de l’infarctus, multifocalité).

En imagerie harmonique, l’échographie de contraste offre des perspectives très intéressantes dans le diagnostic des nécroses superficielles de petite taille inaccessibles au doppler couleur.

B - MICROANÉVRISME :

Les microanévrismes siègent sur les branches distales de petit calibre du cortex rénal, plus rarement au niveau des artères segmentaires.

Leur taille, de l’ordre du millimètre, dépasse rarement 2 à 3mm.

Ils accompagnent certaines microvascularites telles que la périartérite noueuse habituellement découverte dans un contexte d’insuffisance rénale souvent associée à une HTA.

Ils représentent une contreindication à la biopsie rénale (risque hémorragique). Ils ne sont pas visibles en doppler couleur.

Leur diagnostic repose sur l’artériographie avec injection sélective.

C - FISTULE ARTÉRIOVEINEUSE :

Les circonstances de découverte sont assez univoques.

Il s’agit d’une hématurie macroscopique souvent massive et associée à l’émission de caillots.

Elle survient dans un contexte variable en fonction de l’étiologie : après un geste traumatisant (biopsie, intervention percutanée) ou inexpliquée sur les résultats initiaux de l’UIV et faisant suspecter une malformation artérioveineuse congénitale.

En dehors de l’exceptionnel hémangiome caverneux, les malformations artérioveineuses du rein comportent toujours une ou plusieurs communications artérioveineuses anormales.

On en distingue deux types en fonction de la taille et du nombre des éléments vasculaires anormaux.

– Dans le type cirsoïde, il existe plusieurs communications artérioveineuses de petite taille formant un enchevêtrement de structures artérielles et veineuses tortueuses de petit calibre, situées dans la paroi de l’appareil collecteur (sous l’urothélium pyélocaliciel).

– Les malformations de type sacciforme se présentent sous la forme d’une large et unique communication artérioveineuse responsable d’une dilatation anévrismale des structures vasculaires du versant veineux.

Résultats du doppler :

* Fistule artérioveineuse :

En doppler couleur, la FAV est repérée grâce à la présence de turbulences intenses avec vibrations périvasculaires, se traduisant par une mosaïque de couleur débordant les limites vasculaires anatomiques (artefact périvasculaire), au niveau du shunt et parfois le long de la veine de drainage. Cet aspect est constant et très spécifique de communication artérioveineuse anormale, iatrogène ou congénitale.

L’artère afférente (alimentant le shunt artérioveineux), lorsqu’il est possible de l’isoler et de l’enregistrer, contient un flux systolique et surtout diastolique accéléré, avec effondrement de l’IR (< 0,50).

La veine efférente, souvent dilatée, voire pseudoanévrismale dans les fistules anciennes, contient un flux artérialisé et turbulent.

* Malformation artérioveineuse :

Les malformations artérioveineuses congénitales se traduisent par les mêmes signes en doppler couleur liés à la présence d’une communication artérioveineuse anormale.

Dans le type sacciforme, les éléments vasculaires dilatés au sein du sinus peuvent simuler une lésion kystique en échographie.

Le diagnostic en doppler couleur repose sur la présence d’un flux au sein de ces poches vasculaires situées sur le versant veineux de la fistule qui elle-même engendre un artefact périvasculaire intense très caractéristique.

Dans le type cirsoïde, le nidus de la malformation engendre moins de turbulences et donc un artefact souvent moins marqué et plus difficile à mettre en évidence.

L’artefact focal, situé dans le parenchyme généralement au voisinage du sinus rénal, est la seule traduction de la malformation en doppler couleur, sans poche anévrismale.

D - FAUX ANÉVRISME INTRARÉNAL :

Complication très rare des procédures percutanées ou de la chirurgie du rein, le faux anévrisme est une cavité circulante néoformée, non endothélialisée, communiquant avec une artère blessée.

Il est plus souvent confiné au parenchyme rénal mais peut siéger dans le sinus du rein.

Il se forme à la suite d’une blessure artérielle, après une biopsie rénale ou tout autre geste percutané diagnostique ou plus souvent thérapeutique (extraction de calcul, pose de prothèse urétérale), sur le trajet de la ponction où l’hémorragie artérielle s’extériorise dans une poche néoformée.

Résultats du doppler :

La lésion se traduit par la présence d’une poche pseudokystique parenchymateuse ou sinusale, contenant un flux circulant en doppler, d’aspect tourbillonnaire en imagerie couleur.

L’enregistrement de l’artère blessée au niveau du chenal de communication avec le faux anévrisme peut montrer un tracé artériel très caractéristique en va-et-vient (tracé to-and-fro des Anglo-Saxons).

Le faux anévrisme peut être associé à une FAV. La poche circulante contenant un flux pulsatile artériel doit être distinguée de la simple dilatation anévrismale du versant veineux de la fistule.

Le faux anévrisme se développe sur le versant artériel et peut être plus ou moins masqué par l’artefact périvasculaire toujours présent au niveau du shunt artérioveineux.

Aussi est-il recommandé de vérifier l’absence de faux anévrisme dans l’étude d’une fistule, en utilisant un réglage de PRF très haut afin d’atténuer l’artefact périvasculaire.

Le tracé en va-et-vient semble plus souvent absent en cas de faux anévrisme associé à une FAV, probablement en raison de la présence d’un double orifice d’entrée (sur le versant artériel) et de sortie (vers la veine de drainage).

Pathologies rénales non vasculaires :

A - NÉPHROPATHIES :

Certaines pathologies médicales aiguës ou chroniques, responsables d’une altération de la fonction rénale, peuvent être à l’origine d’une élévation significative des IR liée à leur retentissement sur la microcirculation rénale.

Celle-ci peut être liée au retentissement vasculaire (liée à un oedème interstitiel et/ou une intense vasoconstriction) d’une atteinte tubulo-interstitielle (nécrose tubulaire aiguë ou néphropathies tubulo-interstitielles), à des lésions vasculaires périphériques primitives ou secondaires (microangiopathies, néphroangiosclérose), ou encore à une atteinte mixte (néphropathie diabétique).

Les glomérulonéphrites, au contraire, n’entraînent pas d’augmentation des IR, à l’exception de certaines glomérulonéphrites chroniques à un stade terminal.

L’élévation des résistances artérielles a également été observée au cours de la lithotritie extracorporelle (LEC), où elle traduit les dommages tissulaires provoqués par les ondes de choc.

L’augmentation des résistances artérielles (IR >= 0,7) est plus fréquente chez les patients âgés de 60 ans et plus (58,1 % des cas) que chez les patients de moins de 60 ans (23,1 % des cas) dans les suites immédiates de la LEC (30 minutes après la procédure).

Les IR reviennent à la normale dans un délai de 1 semaine après la LEC.

L’évaluation des résistances artérielles pourrait être utilisée comme un indicateur pronostique au cours de l’insuffisance rénale chronique dont la vitesse de progression apparaît corrélée aux IR et IP.

Dans la néphropathie diabétique, l’augmentation des IR est significative (IR 0,69 ± 0,1 contre 0,56 ± 0,23 dans le groupe témoin).

Il existe également une différence significative entre les groupes de néphropathies avancées (0,79 ± 0,07) et débutantes (0,61 ± 0,04).

Sari et al  rapportent également une bonne corrélation entre les valeurs d’IR et la fonction rénale (créatininémie et clairance de la créatinine) au stade avancé de la maladie.

Aussi, la surveillance des IR peut-elle être utilisée comme un indicateur pronostique au cours de la néphropathie diabétique.

Les calculs d’IR ont également un intérêt tout particulier dans la surveillance de la néphropathie lupique, en fournissant une information pronostique mieux corrélée à certains indices histologiques (indice de chronicité) que la créatininémie sérique.

Un IR normal (< 0,70) est un facteur de bon pronostic sur l’évolutivité de la maladie, quel que soit le niveau de la créatininémie.

L’élévation des résistances artérielles rénales a également été observée chez les patients cirrhotiques avec ascite, avec ou sans altération de la fonction rénale (syndrome hépatorénal).

Ces modifications d’impédance du réseau artériel rénal au cours de la cirrhose sont liées à une vasoconstriction des artères corticales qui peut précéder le stade de syndrome hépatorénal avec insuffisance rénale.

Au cours de l’insuffisance rénale aiguë, l’étude des IR permet de distinguer les insuffisances rénales aiguës prérénales fonctionnelles (IR moyen = 0,67 ± 0,09) des insuffisances rénales aiguës par nécrose tubulaire aiguë (IR moyen = 0,85 ± 0,06) ou autre cause rénale intrinsèque (IR moyen = 0,74 ± 0,13).

L’insuffisance rénale aiguë, au cours des syndromes hémolytiques et urémiques, s’accompagne d’une franche élévation des IR.

La surveillance des IR dans cette affection permet en outre d’en suivre l’évolution et peut montrer notamment une diminution des index avant même l’amélioration de la fonction rénale. Dans l’exploration d’une insuffisance rénale, lorsqu’une cause urologique a été écartée par l’échographie, le doppler des artères intrarénales apporte deux types d’informations :

– l’IR renseigne sur le mécanisme de la néphropathie, tubulointerstitielle et/ou microvasculaire, s’accompagnant d’une augmentation bilatérale et symétrique des résistances intrarénales, ou d’origine glomérulaire, sans modification des IR ;

– l’analyse de la composante systolique des tracés (amortis ou non) et de la perfusion du cortex recherche une cause vasculaire (occlusion proximale ou nécrose périphérique).

B - TUMEURS RÉNALES :

L’apport du doppler couleur dans le diagnostic des masses rénales reste actuellement limité.

Il n’a pas modifié les indications de la TDM qui est la méthode de référence pour la détection, la caractérisation et le diagnostic d’extension des tumeurs rénales.

Il ne peut remplacer l’artériographie lorsqu’une cartographie préopératoire des AR est indiquée.

Il est actuellement indiqué dans deux circonstances principales :

– le diagnostic d’extension veineuse, en complément de la TDM, afin de préciser notamment le degré d’envahissement en hauteur de la veine cave inférieure ;

– dans certaines indications périopératoires telles que le diagnostic d’une sténose de l’AR controlatérale avant néphrectomie et la recherche d’une complication vasculaire après chirurgie partielle.

Le doppler couleur permet également d’améliorer les performances de l’échographie dans l’étude des masses rénales.

Il permet d’affirmer le caractère tumoral d’une masse rénale atypique et facilite la caractérisation de certaines pseudotumeurs.

L’échodoppler peut être utilisé dans le diagnostic de certaines masses kystiques atypiques (la décision opératoire reposant sur la mise en évidence d’une vascularisation pariétale), en particulier lorsqu’il existe une contre-indication à l’injection de produit de contraste iodé ou à l’IRM.

L’utilisation des produits de contraste en améliore les performances dans la mise en évidence d’une vascularisation tumorale et offre également des perspectives dans la détection des petites tumeurs de diagnostic difficile en échographie.

1- Caractérisation d’une masse rénale :

* Détection de la vascularisation tumorale :

Le caractère vasculaire d’une masse rénale solide peut être démontré par le doppler, avec une sensibilité comparable à celle de l’angiographie.

Le doppler couleur, dans la forme typique du cancer hypervascularisé, met en évidence au sein de la masse de nombreux signaux colorés de flux figurant les néovaisseaux de la tumeur , parfois de véritables lacs vasculaires et de larges veines de drainage en périphérie.

Les enregistrements en doppler pulsé montrent des signaux artériels avec modulation systolodiastolique et/ou des signaux de type veineux, parfois des signaux issus de shunts artérioveineux à circulation rapide.

En cas de tumeur kystique ou massivement nécrosée, le doppler peut repérer des signaux de flux au sein de la paroi ou des cloisons intratumorales, mais demeure moins sensible que les autres méthodes d’imagerie avec utilisation de produits de contraste (TDM et IRM) en cas de néovascularisation tumorale très discrète.

L’utilisation des PDCUS semble pouvoir améliorer sensiblement les performances du doppler dans la détection d’une néovascularisation tumorale, y compris en imagerie de gris, grâce à l’utilisation des nouvelles modalités d’acquisition (inversion de phase intermittente) dont la résolution spatiale est supérieure à celle du doppler couleur.

* Caractérisation d’une tumeur rénale :

Aucun critère réellement spécifique sur l’analyse spectrale obtenue à partir des vaisseaux intratumoraux ne permet actuellement de reconnaître un cancer du rein d’une tumeur bénigne.

Si la distribution radiaire des vaisseaux intratumoraux dans l’oncocytome bénin, décrite en artériographie, est également repérable en doppler couleur, ce signe est peu sensible et sa spécificité est très insuffisante pour modifier les indications de la chirurgie. Jinzaki et al ont décrit cinq catégories de vascularisation intratumorale en doppler puissance dans les petites tumeurs :

– type 0 : absence de signal vasculaire intratumoral ;

– type 1 : signaux intratumoraux en foyers ;

– type 2 : vaisseaux pénétrant la tumeur ;

– type 3 : vaisseaux en périphérie de la tumeur ;

– type 4 : associe les aspects des types 2 et 3.

La présence de signaux uniquement intratumoraux en foyers (type 1) ou de vaisseaux pénétrants (type 2) permettrait d’augmenter la spécificité de l’échographie dans le diagnostic d’un angiomyolipome, puisque ces types de vascularisations ne sont observés que dans les angiomyolipomes (79,5 % des cas).

Une vascularisation tumorale de type périphérique, associée ou non à la présence de vaisseaux pénétrants, est observée dans 100 % des cas de carcinomes contre 4,8 % des cas d’angiomyolipomes.

Les caractéristiques de la tumeur en doppler puissance, associées aux critères échographiques en mode B (échostructure de la lésion, couronne hypoéchogène, kystes intratumoraux ou cicatrice centrale), permettraient d’améliorer sensiblement les performances de l’échographie en matière de caractérisation (78 % de bons diagnostics) par rapport à l’échographie mode B ou au doppler puissance seuls (respectivement 42 et 45 % de bons diagnostics).

* Diagnostic d’une pseudotumeur :

L’hypertrophie d’une colonne de Bertin est un piège classique dans le diagnostic d’une tumeur rénale en échographie. La colonne de Bertin, composée de tissu cortical, fait saillie dans le sinus entre deux pyramides en situation normale.

Typiquement, il s’agit d’une masse en continuité avec le parenchyme périphérique dont l’échostructure est identique à celle du cortex sain.

Dans les cas douteux, la distribution harmonieuse des vaisseaux interlobaires et arqués dans le tissu cortical en doppler couleur facilite le diagnostic de cette variante.

Le diagnostic de certitude n’est parfois obtenu que sur un scanner ou une IRM avec injection de produit de contraste.

2- Diagnostic d’extension veineuse :

L’échodoppler des VR et de la veine cave inférieure joue un rôle parfois déterminant dans le diagnostic d’extension veineuse d’un cancer du rein.

Il est indiqué en complément de la TDM dans certains cas d’envahissement de la VR droite et de la veine cave inférieure de diagnostic difficile.

Le codage couleur facilite la localisation exacte de l’extrémité du thrombus grâce au flux circulant remplissant la lumière encore perméable de la veine cave.

La présence d’une néovascularisation au sein du thrombus néoplasique est parfois visible en doppler couleur.

La sensibilité du doppler couleur est excellente lorsque l’exploration est techniquement satisfaisante.

En cas d’échec du doppler, l’extension en hauteur du bourgeon néoplasique peut être évaluée par la cavographie ascendante classique, ou au mieux par une IRM avec séquences de flux dans un plan longitudinal.

Pathologies de la voie excrétrice :

A - OBSTRUCTION AIGUË DU HAUT APPAREIL :

L’augmentation des pressions intracavitaires au cours des syndromes obstructifs aigus peut modifier les résistances artérielles intrarénales en augmentant l’IR.

Les études expérimentales chez l’animal ont montré qu’une obstruction complète de la voie excrétrice (par ligature de l’uretère) entraîne, après une première phase initiale brève de vasodilatation, une vasoconstriction des artères préglomérulaires, après un délai de 24 à 48 heures responsable de l’élévation des résistances artérielles, d’une chute du débit sanguin rénal et d’une diminution de la diurèse.

Ces modifications du flux sanguin rénal ont été attribuées à la sécrétion de prostaglandines rénales (tromboxane A2 vasoconstrictive), ainsi qu’à une réponse du système rénine-angiotensine (effet vasoconstricteur de l’angiotensine II).

Résultats du doppler :

Les résultats initialement publiés ont montré une augmentation significative de l’IR au cours des obstructions aiguës, atteignant des valeurs supérieures ou égales à 0,70.

En fait, l’augmentation de l’IR peut être significative tout en restant inférieure à 0,70 qui représente la limite supérieure des valeurs normales de l’IR. Aussi, le meilleur indicateur d’augmentation unilatérale des résistances doit prendre en compte la différence des IR (DIR) entre le côté sain et le rein pathologique.

Une augmentation du DIR (différence des IR droit et gauche) au moins supérieure à 0,05 suggère une obstruction aiguë de la voie excrétrice. Les résultats du doppler sont très controversés.

Certains travaux rapportent de très bonnes performances du doppler en utilisant un IR > 0,70 et/ou > 0,05 dans le diagnostic d’obstruction aiguë, avec une sensibilité voisine de 90 % et une spécificité atteignant jusqu’à 100 %.

Dans certaines séries, la sensibilité du doppler apparaît nettement inférieure (10 à 40 % pour un DIR > 0,10) et incompatible avec un bénéfice clinique, tandis que la spécificité reste élevée (supérieure ou égale à 80 %).

Certains facteurs sont susceptibles de modifier ces résultats et doivent être pris en compte dans l’interprétation des valeurs d’IR :

– les modifications unilatérales des résistances artérielles au cours de certaines néphropathies peuvent être à l’origine de faux positifs ;

– certains faux négatifs sont expliqués par la prise d’antiinflammatoires non stéroïdiens et par un délai séparant le début de la colique néphrétique du calcul des résistances, trop bref ou au contraire trop important ;

– la première phase de vasodilatation suivant l’installation de l’obstruction, mise en évidence par les études expérimentales, pourrait expliquer un DIR normal, voire inversé durant les premières heures de l’obstruction.

Opdenakker et al ont montré l’importance de ce délai dans la valeur diagnostique de l’augmentation de l’IR qui n’est pas significative dans les six premières heures suivant le début des symptômes et dont la sensibilité chute après 48 heures.

Aussi, proposent-ils d’utiliser ce test diagnostique après 6 heures et avant 48 heures de délai, période pendant laquelle l’IR du côté de l’obstacle (0,70 ± 0,06) est significativement plus élevé que du côté sain (0,59 ± 0,04).

L’augmentation de l’IR peut être également influencée par le niveau de l’obstacle et la présence d’une pyélonéphrite aiguë associée.

En outre, l’interprétation des IR est difficile, voire impossible, chez les patients ayant un rein unique ou une pathologie intercurrente susceptible de modifier les IR, telle qu’une néphropathie « ascendante » (néphropathie de reflux, pyélonéphrite chronique) ou vasculaire, une lésion sténosante de l’aorte thoracique (coarctation) ou d’une AR, une FAV, une arythmie.

Enfin, si l’augmentation des IR semble avoir une très bonne valeur prédictive positive pour le diagnostic de colique néphrétique, elle n’apparaît toutefois pas corrélée au degré d’obstruction mesuré par l’importance du retard de sécrétion à l’UIV.

Si le doppler n’est pas toujours indispensable pour le diagnostic ultrasonographique d’obstruction, il a un intérêt particulier chaque fois que l’échographie est non contributive (obstructions à cavités fines, dilatation hypotonique des cavités traduisant la séquelle d’un obstacle) ou lorsqu’il est préférable de différer ou d’éviter la réalisation de l’UIV (contre-indication relative, contrôle postopératoire).

C’est le cas de la femme enceinte chez laquelle la grossesse représente une contre-indication relative à l’UIV et est souvent responsable d’une dilatation modérée hypotonique, uni- ou bilatérale, des cavités.

B - OBSTRUCTION CHRONIQUE D’ORIGINE VASCULAIRE :

Certains syndromes obstructifs de la voie excrétrice ont une origine vasculaire ou sont associés à une anomalie de trajet vasculaire susceptible de participer au mécanisme obstructif.

C’est le cas de certains syndromes de la jonction pyélo-urétérale sur bride vasculaire où une AR polaire inférieure croise le bord inféro-interne du bassinet en arrivant au contact de la jonction pyélo-urétérale.

L’identification de ce rapport vasculaire est essentiel avant d’envisager tout geste de traitement endo-urologique par voie rétrograde ou percutanée.

Le syndrome de Fraley traduit le retentissement (lombalgies intermittentes, complications infectieuses ou lithiasiques) d’un hydrocalice dû à la compression de la tige par une structure vasculaire.

C’est généralement le calice supérieur qui est pathologique. Le calice est plus ou moins dilaté et la sécrétion retardée ; l’obstacle siège au niveau de la tige, à proximité du bassinet, et a les caractéristiques d’une empreinte vasculaire parfois masquée par l’hydrocalice en UIV.

L’artériographie ou l’angioscanner en mode spiralé sont généralement nécessaires lorsqu’une intervention est envisagée afin de choisir la technique opératoire la plus appropriée (réimplantation du pyélon supérieur, néphrectomie polaire supérieure).

Résultats du doppler :

Le doppler couleur permet de repérer la présence d’une artère polaire inférieure contre la jonction pyélo-urétérale sténosée.

Il n’est toutefois pas suffisant pour écarter cette éventualité, en particulier dans des conditions d’examen difficiles et en raison des limites de l’encodage couleur liées à l’angle incident par rapport à l’orientation du vaisseau et au calibre de l’artère polaire parfois très réduit.

Au cours du syndrome de Fraley, l’identification en doppler couleur d’une artère segmentaire au sein du sinus, croisant la portion infundibulaire d’un calice dilaté, permet d’orienter le diagnostic en l’absence de toute autre anomalie susceptible d’expliquer l’hydrocalice.

L’échographie permet, en outre, d’apprécier le retentissement parenchymateux et de rechercher la présence de calculs caliciels de stase.

C - CALCULS :

Ils peuvent générer un artefact en doppler couleur appelé artefact de scintillement.

Cet artefact, visible en arrière d’interfaces séparant des milieux de très grande différence d’impédance acoustique, se traduit par une mosaïque de couleurs aléatoires, se propageant dans l’axe du faisceau ultrasonore au niveau du cône d’ombre acoustique engendré par cette interface.

On l’observe en arrière de certains calculs, surtout à surface irrégulière et spiculée, oxalate de calcium dihydraté et phosphate de calcium, tandis qu’il est le plus souvent absent pour les calculs composés principalement d’oxalate de calcium monohydraté et les calculs d’urate radiotransparents.

La formation de cet artefact n’est pas influencée par le réglage de la PRF. Un réglage de PRF haut, atténuant le signal provenant de vaisseaux avoisinants, facilite le repérage de l’artefact.

En revanche, sa formation dépend de la puissance acoustique à l’émission, ainsi que de la technologie de l’appareillage.

Une série récente retrouve l’artefact dans 96 % des cas sur des machines « tout numérique » de dernière génération, contre 39 % des cas pour des appareillages de conception plus ancienne.

L’analyse spectrale obtenue au niveau de l’artefact montre des bandes verticales de très haute fréquence et d’énergie variable, aléatoires, de part et d’autre de la ligne de base.

Certains auteurs ont proposé d’utiliser cet artefact en imagerie couleur pour faciliter la détection des calculs de petite taille (inférieurs à 5 mm), et particulièrement pour les différencier des nombreuses interfaces échogènes du sinus rénal.

L’artefact de scintillement pourrait également contribuer à la caractérisation de la composante chimique des calculs et ainsi fournir des critères prédictifs de fragmentabilité avant d’envisager une LEC.

L’absence d’artefact en présence d’un calcul radio-opaque aurait une spécificité de 100 % dans le diagnostic des calculs d’oxalate de calcium monohydraté.

D - ÉTUDE DES URETÈRES :

1- Étude de l’uretère iliaque :

Le doppler couleur facilite le repérage de l’uretère iliaque présacré au niveau de son croisement prévasculaire en permettant d’identifier, sans ambiguïté, le flux circulant des vaisseaux du pédicule iliaque.

L’uretère dilaté au cours d’un syndrome obstructif est facilement repéré en avant de l’artère et de la veine iliaques repérées en imagerie couleur sur une coupe transversale du pelvis en dedans de la crête iliaque (à la hauteur de l’épine iliaque antérosupérieure).

L’examen permet ainsi de rechercher la cause d’un obstacle siégeant au niveau de la portion sacro-iliaque de l’uretère.

2- Étude des jets urétéraux :

Les jets d’urine par les méats urétéraux sont visibles en doppler couleur dans l’urine vésicale (vessie pleine) sous la forme de jets colorés obliques en avant et en dedans, d’orientation généralement symétrique, dépassant la ligne médiane.

Les jets sont intermittents (intervalles normaux de 2 à 150 s) et rarement synchrones.

La durée des jets (durée moyenne de 15 s) est très variable d’un côté à l’autre et pour un même orifice urétéral.

Le paramètre de comparaison des jets urétéraux le plus constant chez un même individu est le nombre total et la fréquence relative des jets au cours d’une période de 30 minutes.

Les jets urétéraux peuvent également faciliter le repérage exact des méats urétéraux dont la situation par rapport à la ligne médiane serait anormale en cas de reflux vésico-urétéral.

En cas d’obstruction urétérale, le jet urétéral peut disparaître ou devenir continu et de faible intensité.

Les anomalies d’orientation du jet peuvent être la traduction d’un calcul enclavé dans le segment intramural de l’uretère.

Les modifications des jets urétéraux normaux chez la femme enceinte doivent être connus afin d’éviter certaines erreurs d’interprétation chez des patientes où le diagnostic ultrasonore du syndrome obstructif joue un rôle essentiel.

La fréquence des jets urétéraux diminue au cours des deux derniers trimestres de grossesse.

La différence de fréquence des jets entre les côtés droit et gauche est également significativement plus importante au cours de la grossesse (42 %), en comparaison avec une population témoin (11 %).

L’absence unilatérale de jet est possible en dehors de toute obstruction pathologique (13 % des cas) au cours du troisième trimestre de grossesse.

La réapparition du jet urétéral en position de décubitus latéral controlatéral pallie les difficultés d’interprétation au cours de la recherche d’un syndrome obstructif.

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