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Radiologie
Diagnostic d’un nodule pulmonaire solitaire
Cours de Radiologie
 

 

 

Introduction :

Le nodule pulmonaire solitaire a une définition précise qui repose sur un double critère morphologique et un critère de taille.

Il s’agit d’une opacité intrapulmonaire focale, arrondie ou ovalaire, dont la taille est comprise entre 3 et 30 mm.

Par ces limites de taille, on écarte ainsi les micronodules, de diamètre inférieur, et les masses, de diamètre supérieur : leurs étiologies sont radicalement différentes de celles des nodules pulmonaires solitaires.

 

 

 

 

 

 

 

Le terme opacité regroupe des densités différentes qui incluent la classique densité solide : les densités sont comprises entre deux valeurs extrêmes, l’hyperdensité en verre dépoli et la calcification en masse.

Le terme solitaire suppose un caractère unique.

En fait, les atteintes paucinodulaires définies par la présence de six nodules au maximum ne modifient pas la démarche étiologique, même s’il est logique d’évoquer plutôt un carcinome bronchique primitif devant une image unique et des métastases devant des nodules multiples.

Le nodule pulmonaire solitaire est une anomalie initialement radiologique.

Sa découverte est soit incidente, soit le résultat d’un dépistage chez un patient à risque de cancer bronchopulmonaire, soit également le résultat de la surveillance d’un patient porteur d’un cancer traité.

Cette découverte se fait selon les cas sur une radiographie standard ou lors d’un examen tomodensitométrique (TDM) du thorax.

Les causes de nodule pulmonaire solitaire sont nombreuses et variées, incluant les tumeurs, l’infection, l’inflammation ou des lésions vasculaires ou congénitales.

Bien que la majorité des nodules ait une cause bénigne, environ 20 à 40 % de ces nodules sont malins, un grand nombre d’entre eux représentant des stades I de cancer bronchopulmonaire.

Ces nodules malins doivent être différenciés des nodules bénins, et cela de façon rapide, peu invasive et peu coûteuse.

Les études publiées sur le dépistage du cancer bronchopulmonaire aux États-Unis et au Japon illustrent cette problématique.

Chez les 1000 patients volontaires enrôlés dans l’étude Elcap, 233 nodules ont été identifiés, 27 seulement soit 11,5 % correspondaient à des cancers bronchopulmonaires.

Dans l’étude de Swensen, si la prévalence des nodules est plus élevée, égale à 55 %, celle des cancers n’est que de 1,3 %.

Les études de Sobue et de Sone portant sur 5 483 et 1 611 patients retrouvent des prévalences de nodules de 12 et 11 % respectivement, avec 0,4 et 0,8 % de cancers.

La prévalence des nodules est donc comprise entre 3 et 40 fois la prévalence des cancers.

Il faut donc dans l’exploration des nodules pulmonaires éviter deux écueils.

D’une part, méconnaître un cancer bronchique primitif ou cancer d’une autre origine à un stade débutant, et d’autre part, entraîner dans une stratégie invasive un patient porteur d’un nodule bénin.

Quand un nodule est détecté, la première étape fondamentale qui peut aider à différencier une lésion bénigne d’une lésion maligne est la prise en compte de signes morphologiques et densitométriques.

Cette double analyse s’effectue sur une seule imagerie, la tomodensitométrie du thorax.

Si cette analyse morphologique est insuffisante, le nodule est dit indéterminé.

On doit alors recourir à des investigations complémentaires.

Celles-ci sont multiples, et il n’y a pas d’approche univoque.

La décision d’entreprendre telle investigation plutôt qu’une autre dépend de plusieurs facteurs, et actuellement on doit surtout tenir compte de la taille du nodule considéré, à cause des limites en résolution des investigations complémentaires.

L’analyse décisionnelle appliquée à leurs résultats permet alors de choisir entre trois attitudes finales : la chirurgie d’exérèse d’emblée pour les nodules hautement suspects chez des patients opérables, la biopsie guidée pour les nodules douteux, et une surveillance tomodensitométrique rapprochée pour les nodules non biopsiables, plus espacée pour les nodules d’allure bénigne.

Première étape :

La première étape consiste à affirmer la présence du nodule pulmonaire solitaire.

Quand une opacité est détectée sur la radiographie standard, il faut confirmer que l’opacité correspond bien à un nodule intrapulmonaire.

Dans toutes les situations, il faut préciser si ce nodule pulmonaire est ou non unique.

A - OPACITÉ FOCALE RADIOGRAPHIQUE :

En radiographie standard, les phénomènes de projection des opacités d’origine pleurale ou pariétale peuvent simuler des opacités pulmonaires, même quand deux incidences orthogonales sont réalisées.

Les anomalies responsables sont cutanées (nævus, mamelon), costales (cal osseux, îlot condensant) ou pleurales (plaque pleurale focale calcifiée ou tumeur pleurale).

La tomodensitométrie redresse aisément tous ces diagnostics.

B - NODULE PULMONAIRE SOLITAIRE ?

Pour répondre à cette question, il est nécessaire de réaliser une tomodensitométrie en mode spiralé de tout le thorax.

La technique de cette acquisition est décrite dans le paragraphe suivant.

Le mode spiralé identifie la quasi-totalité des nodules pulmonaires de 5 mm et plus, parce qu’il n’y a pas de « gap » dans l’exploration du parenchyme.

La lecture des images directement sur le moniteur, en fenêtre pulmonaire et à une vitesse de défilement choisie par l’opérateur améliore la détection des nodules face à une lecture d’images reprographiées sur film car elle facilite leur différenciation d’avec les structures vasculaires.

Le mode MIP (maximum intensity projection) est recommandé pour une meilleure différenciation entre petit nodule et structure vasculaire.

C - TECHNIQUE DE L’ACQUISITION TOMODENSITOMÉTRIQUE SPIRALÉE DU THORAX :

Elle analyse tout le thorax en incluant les aires surrénales.

L’examen se fait sans injection d’iode.

Cette acquisition exclusivement spiralée a des buts différents selon les situations : affirmer la réalité du nodule pulmonaire, affirmer sa nature solitaire, et en cas de nodule hautement suspect réaliser un bilan préopératoire.

Dans ce dernier cas, l’acquisition initiale est complétée par une seconde acquisition avec contraste iodé pour les analyses du médiastin, du foie, voire de l’encéphale.

Cette première acquisition peut tout à fait être réalisée en faible dose de rayons X car la comparaison avec des acquisitions tomodensitométriques faites à des doses habituelles ne montre pas de différence significative quant au nombre de nodules pulmonaires détectés.

Les images reconstruites en double filtre, médiastinal et pulmonaire, sont chevauchées afin de faciliter la détection des nodules pulmonaires de moins de 5 mm.

Ce chevauchement, en règle de 50 %, est un facteur au moins aussi important que l’épaisseur d’acquisition autorisée par la machine utilisée.

La valeur du pitch est choisie supérieure à 1 quelle que soit la machine, ce qui n’augmente pas ou peu l’épaisseur réelle de l’image et participe également à la réduction de la dose délivrée.

Sur une TDM dite monospiralée, la collimation est en règle générale de 3 mm, l’épaisseur de visualisation a une valeur légèrement supérieure.

Sur une TDM possédant quatre canaux de détection, et délivrant donc quatre images par rotation, l’épaisseur d’acquisition est choisie de 2,5 mm, l’épaisseur de visualisation peut être reconstruite à la valeur de 5 mm.

Le choix de cette épaisseur de visualisation permet une diminution du nombre de coupes et une relative économie dans la reprographie, sans perte d’information.

On garde toujours la possibilité de revoir les images en 2,5 mm d’épaisseur pour une analyse plus fine sur une zone douteuse ou pour la réalisation de reformatage dans un plan autre que le plan axial.

Sur une TDM possédant huit canaux de détection et acquérant encore plus vite que les précédentes machines, l’épaisseur d’acquisition peut être de 1,25 mm, tandis que l’épaisseur de visualisation est, pour les mêmes raisons que précédemment, deux ou quatre fois plus grande.

Seconde étape :

La seconde étape consiste à déterminer la nature du nodule pulmonaire solitaire

A - DIAGNOSTICS ÉVIDENTS :

La première acquisition tomodensitométrique telle qu’on vient de la décrire permet parfois de porter d’emblée un diagnostic de nature.

Ces causes évidentes sont non tumorales. Il s’agit essentiellement de :

– l’atélectasie par enroulement : elle est reconnue sur le caractère périphérique de l’opacité au contact d’un épaississement pleural plus ou moins calcifié, se raccordant en angle aigu avec cette interface pleurale, et du fait du caractère spiculé des contours.

Les autres signes consistent en un déplacement curviligne des bronches et des vaisseaux qui viennent converger vers l’opacité de l’atélectasie, et la présence de signes de perte de volume du lobe dans lequel est située l’atélectasie.

La face orientée vers le hile de l’opacité a habituellement des bords mal définis, liés à la présence des vaisseaux qui pénètrent la lésion.

Des vaisseaux et des bronches, qui contournent la masse pour rejoindre la périphérie du nodule, forment le signe caractéristique de la queue de comète ;

– l’impaction mucoïde : elle représente une opacité incluse dans la lumière d’une bronche dilatée ;

– les fistules artérioveineuses pulmonaires ; elles sont reconnaissables par leur aspect polylobulé.

Le diagnostic repose sur la connexion de ces opacités avec des structures vasculaires bien distinctes (l’artère afférente et la veine efférente).

Les reconstructions tridimensionnelles de surface, après acquisition spiralée fine, permettent de mieux retrouver les caractéristiques morphologiques de l’anomalie et de bien identifier la connexion vasculaire artérielle et veineuse ;

– l’aspergillome : cette opacité est facilement identifiée.

On retient son image en ménisque ou en « grelot », le caractère déclive de l’opacité dans la cavité et son caractère mobile au changement de position.

B - CARACTÉRISATION MORPHOLOGIQUE DU NODULE PULMONAIRE SOLITAIRE :

En dehors de ces diagnostics simples, on est en présence d’un nodule qui doit être caractérisé.

La caractérisation du nodule repose sur l’analyse de plusieurs critères morphologiques.

Cette analyse morphologique s’effectue sur des images tomodensitométriques haute résolution centrées uniquement sur le nodule, d’épaisseur millimétrique.

1- Technique de l’acquisition tomodensitométrique centrée sur le nodule pulmonaire :

Cette seconde acquisition spiralée est exclusivement centrée sur le nodule.

L’épaisseur d’acquisition doit être la plus fine possible, son choix dépendant de la machine utilisée.

L’épaisseur millimétrique est idéale et permise par toutes les machines hélicoïdales.

Le pitch est choisi à une valeur égale ou très proche de 1.

Les images visualisées ont l’épaisseur de l’acquisition, et sont chevauchées de 50 % environ afin de multiplier le nombre des images passant par le nodule.

Le champ de vue est centré sur le nodule à une valeur d’environ 18 cm.

Les images sont visualisées après reconstructions en fenêtre pulmonaire pour l’analyse morphologique du nodule et en fenêtre médiastinale, avec un filtre privilégiant la résolution en densité pour l’analyse densitométrique.

Si la tomodensitométrie utilisée pour la phase de détection délivre huit images par rotation ou plus, l’acquisition peut logiquement être faite en épaisseur millimétrique, et avec une dose standard, il suffit de rétroreconstruire des images centrées sur le nodule avec les deux types de filtre.

2- Évaluation de la densité du nodule :

L’opacité focale du nodule peut avoir plusieurs types de densité.

Il peut s’agir d’une densité solide, classique.

Mais il peut s’agir également d’une densité non solide : il s’agit alors d’une hyperdensité en verre dépoli.

Celle-ci est suggestive d’adénocarcinome ou de cancer bronchioloalvéolaire, leur fréquence étant de 19 % des cancers dans la série Elcap.

Enfin, les deux types de densité peuvent se conjuguer, densité solide associée à une hyperdensité en verre dépoli.

Cette association oriente encore plus fortement vers le diagnostic de malignité, la proportion de lésions malignes en cas de nodule mixte étant de 63 % dans l’étude de Henschke.

3- Évaluation de la taille du nodule :

Il s’agit d’un critère important.

Généralement, plus le nodule est petit, plus il a de chance d’être bénin.

Près de 80 % des nodules bénins ont moins de 2 cm de diamètre.

Toutefois, la petite taille du nodule seule ne permet pas d’exclure un cancer.

En effet, 15 % des nodules malins ont moins de 1 cm de diamètre et 42 % ont moins de 2 cm de diamètre.

Dans la série Elcap, la proportion de malignité des nodules de moins de 5 mm est inférieure à 1 %.

Cette valeur très faible concerne uniquement une population de dépistage du cancer bronchique primitif chez des patients à risque, les patients porteurs de néoplasie préexistante connue étant exclus de l’étude.

4- Évaluation des bords et des contours du nodule :

Les bords et les contours des nodules peuvent être classifiés en cinq catégories : contours nets et réguliers, contours lobulés, contours irréguliers, contours spiculés, enfin flou périnodulaire.

Bien que la plupart des nodules présentant des contours réguliers et bien définis soient des lésions bénignes, ce signe ne permet cependant pas de faire un diagnostic de bénignité.

En effet, 21 % des nodules malins ont des contours bien définis : c’est le cas de la plupart des métastases pulmonaires.

Un contour lobulé implique une croissance dissymétrique, qui est souvent associée à la malignité.

Toutefois, une lobulation se voit aussi dans 25 % des nodules bénins, comme par exemple les hamartochondromes.

Un nodule présentant des contours irréguliers ou des contours spiculés est beaucoup plus suggestif d’un nodule malin.

Les spiculations traduisent en cas de malignité la présence de prolongements tumoraux dans l’interstitium pulmonaire périnodulaire.

Ce critère n’est cependant pas formel puisque des pneumonies en voie d’organisation ou des pseudotumeurs inflammatoires peuvent également avoir des contours spiculés.

Le flou périnodulaire correspond à la présence d’hyperdensité en verre dépoli au sein du parenchyme pulmonaire cernant la densité solide du nodule.

La plupart du temps, l’hyperdensité signe l’hémorragie alvéolaire périnodulaire.

5- Évaluation des clartés aériennes du nodule :

Le signe du bronchogramme aérien ou la présence de petites clartés ayant l’aspect de petites bulles (pseudocavitations) au sein d’un nodule est observé de façon plus fréquente dans les lésions malignes (30 %) que dans les nodules bénins (5 %).

En cas de nodule malin, ce signe est fortement suggestif d’un adénocarcinome ou d’un cancer bronchioloalvéolaire.

Ceci ne doit pas faire oublier que le bronchogramme aérien peut aussi être associé avec des lésions inflammatoires chroniques, comme certains foyers de pneumonie en voie d’organisation.

Une excavation est plus fréquemment observée dans les nodules malins que dans les lésions bénignes.

Toutefois, il ne faut pas oublier que certaines lésions bénignes, telles qu’un abcès pulmonaire, peuvent s’excaver.

Les lésions cavitaires bénignes sont plus généralement à contours bien nets et réguliers, avec des parois fines, tandis que les nodules malins ont typiquement des parois épaisses et/ou irrégulières.

La plupart des nodules excavés présentant une épaisseur de paroi supérieure à 16 mm sont de nature maligne, tandis que ceux ayant une épaisseur pariétale inférieure à 4 mm sont habituellement bénins.

Il y a toutefois un important recouvrement entre les épaisseurs des lésions bénignes et malignes et finalement l’épaisseur de la cavité elle-même ne peut pas être utilisée pour différencier de façon certaine un nodule excavé bénin d’une lésion cavitaire maligne.

6- Évaluation des calcifications nodulaires :

La recherche par TDM de calcifications au sein du nodule est une étape importante pour différencier les lésions malignes des lésions bénignes.

La distribution des calcifications au sein du nodule est très importante à considérer.

Il y a six types différents de calcifications :

– calcifications diffuses, en masse ; – calcifications centrales ;

– calcifications lamellaires et concentriques ;

– calcifications en « pop-corn » ou polynucléaires ;

– calcifications excentriques ;

– calcifications dispersées.

Seules les quatre premières peuvent être considérées comme bénignes : les calcifications diffuses et solides, les calcifications centrales et les calcifications lamellaires concentriques sont typiquement observées chez les patients ayant des antécédents infectieux, particulièrement une tuberculose.

Les calcifications en « pop-corn » ou polynucléaires sont caractéristiques de calcifications de type chondroïde et sont observées dans les hamartochondromes. Une imprégnation calcique diffuse est hautement caractéristique d’une lésion granulomateuse ancienne et suffit à elle seule pour affirmer définitivement la bénignité, excepté chez un patient connu pour avoir des antécédents d’ostéosarcome ou de chondrosarcome, car leurs métastases pulmonaires peuvent être entièrement calcifiées.

En dehors de cette situation, l’imprégnation calcique diffuse ne nécessite pas de surveillance radiologique.

Inversement, les autres types de calcifications d’allure bénigne nécessitent au moins une surveillance radiographique.

Enfin, les calcifications de type excentrique ou calcifications dispersées sont hautement suggestives de lésion maligne.

Elles peuvent être vues dans environ 6 % des cancers du poumon.

En outre, une petite calcification centrale est insuffisante pour affirmer la bénignité si le nodule a un diamètre de plus de 25 mm et/ou a des contours spiculés.

Car dans ce cas, la probabilité d’un cancer reste très élevée.

7- Évaluation des amas graisseux nodulaires :

La présence de graisse intranodulaire est un critère formel de bénignité.

L’identification objective de la présence de graisse en tomodensitométrie au sein du nodule est rendue possible par la mesure de densité spécifique comprise entre les valeurs -40 et -120 UH.

La graisse est un indicateur fiable d’hamartochondrome.

Les amas graisseux sont vus dans environ 50 % des hamartochondromes et ils sont mieux visualisés sur des coupes fines.

Dans une série de 47 patients avec hamartochondrome prouvé chirurgicalement, le diagnostic tomodensitométrique d’hamartochondrome était possible chez 30 patients à cause d’amas graisseux diffus ou focalisés visibles et de calcifications en « popcorn » ou d’imprégnation calcique diffuse.

La graisse peut aussi être vue en cas de nodule cicatriciel d’histoplasmome.

8- Au terme de l’analyse morphologique :

Certains nodules peuvent être d’emblée jugés comme très probablement bénins et d’autres comme hautement suspects.

Les nodules définitivement bénins, présentant des calcifications de type 1 à 4 ou contenant de la graisse requièrent au plus une surveillance radiographique de fréquence annuelle ou plus espacée encore.

Les nodules hautement suspects nécessitent une confirmation histologique au cours d’une chirurgie d’exérèse d’emblée ou selon d’autres modalités si l’état général contre-indique la chirurgie.

Mais la majorité des nodules restent de diagnostic indéterminé à l’issue de cette analyse morphologique première, nécessitant le recours à d’autres modalités de caractérisation.

Prise en charge des nodules indéterminés :

A - POSITION DU PROBLÈME :

Il s’agit des nodules pulmonaires solitaires qui ne présentent pas de caractéristique morphologique évocatrice d’emblée de bénignité ou de malignité et qui peuvent pourtant correspondre à une lésion potentiellement maligne.

Ces nodules indéterminés représentent 70 % des nodules solitaires explorés.

Actuellement, les nodules indéterminés peuvent être pris en charge par biopsie, résection chirurgicale ou simple surveillance.

La décision repose sur la probabilité statistique de malignité du nodule établie sur l’histoire clinique du patient, sur l’aspect radiologique du nodule et sur la probabilité a priori que la lésion est maligne.

Plusieurs études, publiées au milieu des années 1980, ont permis de suggérer que la stratégie la plus pertinente en termes de coût-efficacité était la simple surveillance quand la probabilité de cancer est faible (inférieure à 5 %), la résection chirurgicale immédiate quand la probabilité de cancer est haute (> 60 %), la biopsie quand la probabilité de cancer est comprise entre 5 et 60 %.

Aujourd’hui, de nouvelles techniques d’imagerie, postérieures à ces études peuvent être réalisées, comme la tomographie par émission de positons (TEP), et l’analyse de la prise de contraste du nodule en TOM.

La décision d’entreprendre telle exploration plutôt qu’une autre dépend beaucoup des équipes, de la disponibilité des appareils, mais aussi de la taille du nodule exploré.

La taille centimétrique représente une limite à plusieurs d’entre elles. Leurs résultats sont pris en compte avec les résultats sus-cités dans la décision finale. Ils n’ont pour l’instant pas bouleversé la stratégie décisionnelle.

B - INFORMATION CLINIQUE :

Les signes cliniques tels que l’âge du patient, un tabagisme, les antécédents de cancer primitif, la présence de symptômes thoraciques ou généraux sont des informations importantes pour suggérer le diagnostic de malignité, et orienter le type de prise en charge du nodule.

Par exemple, un nouveau nodule pulmonaire qui est détecté chez un adulte jeune présentant un sarcome des parties molles périphériques est hautement suggestif d’une métastase pulmonaire solitaire plutôt que d’une tumeur primitive du poumon.

C - TAILLE DU NODULE :

Si la taille mesurée d’un nodule ne permet pas de déterminer sa nature bénigne ou maligne, le critère de taille influence beaucoup le choix des investigations réalisables.

Plus le nodule est petit, c’est-à-dire centimétrique et infracentimétrique, plus le nombre des investigations performantes pour le diagnostic de malignité se réduit.

D - DENSITOMÉTRIE SPONTANÉE DU NODULE EN TOMODENSITOMÉTRIE :

La mesure de la densité moyenne d’un nodule indéterminé permettrait de détecter des calcifications restées invisibles sur les images chez certains sujets ayant des nodules bénins.

Cette technique a été appelée densitométrie du nodule. Initialement décrite par Siegelman, cette technique était basée sur le fait que les granulomes infectieux et postinfectieux étaient plus riches en calcium que les lésions malignes.

Les pixels ayant une densité supérieure à 200 UH indiquent habituellement la présence de calcifications.

Toutefois, la sensibilité (70 %) et la spécificité (98 %) de la technique pour le diagnostic de nodules bénins sont loin d’être optimales.

Cette densitométrie est en fait abandonnée, remplacée par des évaluations plus modernes et plus précises.

E - PRISE DE CONTRASTE DU NODULE EN TOMODENSITOMÉTRIE :

L’étude de la prise de contraste du nodule en tomodensitométrie est relativement récente.

Cette technique, qui permet une différenciation précise entre nodule bénin et malin, a été proposée et validée par Swensen.

Le principe est basé sur le fait que le flux sanguin dans les nodules pulmonaires malins est qualitativement et quantitativement différent de celui d’un nodule bénin.

Le degré de rehaussement après injection de produit de contraste iodé est directement lié à la probabilité de malignité et à la vascularisation du nodule.

Cette technique a fait l’objet d’une étude prospective monocentrique puis d’une étude multicentrique qui a démontré que le seuil de rehaussement de densité le plus efficace est 15 UH.

Ce seuil permet de donner une excellente sensibilité, supérieure à 95 % mais avec une spécificité médiocre, égale à 58 % pour le diagnostic de nodule malin.

La faible spécificité est liée au fait que de nombreuses lésions bénignes peuvent montrer un rehaussement élevé du fait d’une riche vascularisation, en particulier les hamartochondromes et certaines lésions infectieuses, ou un anévrysme vasculaire.

En revanche, une excellente sensibilité permet d’avoir une valeur prédictive négative très forte de la technique.

En effet, un nodule qui ne se rehausse pas ou se rehausse très faiblement après injection de produit de contraste peut être considéré comme une lésion bénigne.

Une simple surveillance radiologique est alors suffisante.

La technique de mesure du rehaussement doit être très précise.

Ce protocole peut être mis en oeuvre pour des nodules de diamètre supérieur à 7 ou 8 mm et indéterminés, c’est-à-dire de densité solide, sans spiculation, sans composante graisseuse ni calcification.

Elle consiste à faire une acquisition spiralée en épaisseur si possible millimétrique sur l’ensemble du nodule avant, puis 1 minute, 2 minutes, 3 minutes et 4 minutes après injection de produit de contraste.

Un débit d’injection de 2 ml/s pour un total de 420 mg d’iode/kg est recommandé.

La mesure de densité doit être faite sur une zone du nodule représentant au moins 60 % de sa surface de section.

F - TOMOGRAPHIE PAR ÉMISSION DE POSITONS (TEP) :

La tomographie par émission de positons utilisant le fluorodésoxyglucose (FDG) permet aussi une bonne différenciation entre nodules bénin et malin.

Le principe repose sur une consommation en glucose augmentée des cellules malignes par rapport aux cellules normales.

En marquant le glucose avec du fluor radioactif, on peut déceler une captation accrue dans les nodules tumoraux, s’ils sont de taille suffisante, à partir de 10 mm de diamètre environ.

Au-dessous, la résolution spatiale de la TEP n’est pas toujours suffisante, mais cette limitation est susceptible de disparaître avec les évolutions techniques toutes proches.

Les valeurs de sensibilité, spécificité et précision diagnostique du TEP pour le diagnostic de nodule bénin sont respectivement de 96 %, 83 % et 94 %.

Les lésions ne présentant pas de fixation intense du traceur peuvent être considérées comme bénignes et être simplement suivies radiologiquement.

Les faux négatifs de lésions malignes incluent les tumeurs carcinoïdes et certains carcinomes bronchioloalvéolaires, de ce fait cette technique ne doit pas être proposée en cas d’opacité focale en verre dépoli.

Certains faux positifs sont dus aux lésions infectieuses ou inflammatoires, en particulier la tuberculose active, l’histoplasmose ou les nodules rhumatoïdes.

G - VITESSE DE CROISSANCE : APPRÉCIATION EN TOMODENSITOMÉTRIE

Une étape importante, mais dont le résultat s’apprécie souvent à l’issue de plusieurs mois de surveillance, est l’évaluation de la croissance du nodule en mesurant le temps de doublement du volume nodulaire sur deux imageries successives.

Le doublement du volume d’un nodule se traduit par une augmentation de 26 % du diamètre du nodule.

Les nodules malins ont un temps de doublement compris entre 30 et 400 jours.

Les nodules présentant un temps de doublement plus rapide ou plus lent ont typiquement une origine bénigne.

Une stabilité radiologique, appréciée sur une radiographie ou une tomodensitométrie, sur une période supérieure ou égale à 2 ans, implique un temps de doublement d’au moins 730 jours, ce qui est généralement considéré être un indicateur fiable de bénignité.

Ce seuil de surveillance de 2 ans a été établi lors d’études faites sur des radiographies standards où les nodules détectés mesuraient plus de 10 mm de diamètre.

On ne sait cependant pas quelle est la vitesse de croissance des nodules infracentimétriques visibles uniquement en tomodensitométrie.

Ce délai de 2 ans n’est donc pas validé pour les nodules de taille centimétrique ou infracentimétrique.

Une nouvelle évaluation des données de la littérature à partir d’une méta-analyse a montré que la valeur prédictive du diagnostic de bénignité était seulement de 65 % si le nodule a une taille stable sur une période de 2 ans.

En outre, il est souvent difficile de détecter la croissance d’un nodule de petit diamètre, de l’ordre de 5 mm.

En effet, un nodule de 5 mm voit son diamètre augmenter de seulement 1,25 mm lorsque son volume double. Une augmentation de 1,25 mm, indétectable en radiographie standard, est également difficilement détectée de façon fiable sur des coupes tomodensitométriques, même d’épaisseur millimétrique.

Afin de circonvenir cette limite technique, il a été proposé de mesurer directement le volume du nodule.

Cette mesure de volume nécessite d’avoir préalablement développé des logiciels spécifiques d’analyse d’images permettant le calcul automatique des volumes et d’appréciation de déformation des contours.

Malgré toutes ces limites, l’expérience suggère que la plupart des nodules mesurant 10 mm et plus et stables en taille pendant au moins 2 ans, sont considérés comme bénins.

En pratique, l’appréciation de la vitesse de croissance d’un nodule est mise en oeuvre pour des nodules indéterminés dont le diamètre n’excède pas 10 mm au moment de leur découverte, et quand les autres tests diagnostiques décrits plus haut et obtenus eux sans attente n’orientent pas vers la malignité.

Au-delà de cette taille, les différents auteurs préconisent la réalisation des autres méthodes d’exploration.

H - ÉVALUATION STATISTIQUE : ANALYSE BAYÉSIENNE

L’analyse bayésienne est utile pour une meilleure évaluation de la probabilité de malignité.

Elle utilise des rapports de vraisemblance établis sur les signes radiologiques et les signes cliniques vus en association pour estimer la probabilité de la malignité.

Le rapport de vraisemblance pour un signe donné est défini par le nombre de nodules malins ayant le signe divisé par le nombre de nodules bénins ayant le même signe.

Un rapport de vraisemblance de 1 indique 50 % de risques de malignité.

Un rapport de vraisemblance inférieur à 1 indique typiquement une lésion bénigne, tandis qu’un rapport de vraisemblance supérieur à 1 indique typiquement une lésion maligne.

Les probabilités de malignité sont calculées avec la formule suivante où LRprior est la probabilité de malignité de tous les nodules basés sur une prévalence locale du cancer et LRsize, LR’, etc. sont les variables additionnelles possibles (pCa = LRprior LRsize LRsth LR…).

La pCa (probabilité du cancer) est calculée selon la formule : probabilité Ca/(1 + probabilité Ca).

L’intégration des données individuelles précédant un calcul automatique peut être obtenue sur le site Internet : www.chestxray. com ; l’analyse bayésienne a montré sa supériorité par rapport au diagnostic fait par des radiologues expérimentés.

Au terme de cette analyse bayésienne, selon la probabilité calculée de malignité, on choisit entre les trois stratégies possibles exposées ci-après.

I - TROIS STRATÉGIES POSSIBLES :

1- Chirurgie de résection :

Elle s’applique au nodule dont la probabilité de malignité est forte, supérieure ou égale à 60 %.

Deux options sont possibles, la vidéothoracoscopie ou la thoracotomie.

La première permet une résection du seul nodule, la seconde offre si besoin la possibilité d’un curage ganglionnaire hilaire et médiastinal homolatéral.

La vidéothoracoscopie peut être proposée pour réséquer le nodule à la double condition qu’il soit de taille inférieure à 3 cm et qu’il siège à moins de 1 cm de la plèvre viscérale.

La localisation préopératoire du nodule, si celui-ci n’est pas sous-pleural et donc ni visible ni palpable, peut être faite sous contrôle tomodensitométrique.

L’injection sous-pleurale de bleu de Méthylène en regard du nodule grâce au positionnement préalable d’une aiguille peut être suivie de la mise en place d’un fil métallique muni d’un harpon.

La chirurgie par thoracotomie peut enfin être proposée d’emblée dans un certain nombre de cas.

Ces cas sont les fortes suspicions de malignité chez les patients dont l’état fonctionnel et général permet un traitement chirurgical curateur, après confirmation de la malignité par un examen histologique extemporané peropératoire.

C’est aussi la situation du nodule qui n’est pas réséquable par thoracoscopie.

2- Biopsie du nodule :

Elle s’applique aux nodules dont la probabilité de malignité est intermédiaire, comprise entre 5 et 60 %, et aux nodules très suspects chez des patients non opérables en raison de contre-indication d’ordre général.

Elle ne concerne que les nodules dont le diamètre est supérieur à 7 mm.

En deçà, la performance du geste chute considérablement. Plusieurs options sont possibles.

On peut selon les cas opter pour une biopsie per fibroscopie bronchique, mais cette situation est en fait exceptionnelle, ou opter pour une ponctionbiopsie transpariétale sous contrôle tomodensitométrique.

Les données tomodensitométriques sont utiles pour orienter ce choix : si le nodule apparaît relié à une bronche rétrécie ou obstruée ou si une bronche est visible au sein du nodule (signe de la bronche positif) ou si une lésion endobronchique est détectée au scanner, la bronchoscopie dirigée vers le niveau adéquat est recommandée et sera souvent diagnostique.

S’il n’y a pas de signe de la bronche ou si le nodule est périphérique, une biopsie transpariétale est plus appropriée.

Celle-ci peut être faite à l’aiguille fine (20-21 Gauge), le pourcentage de positivité est alors augmenté par la présence d’un cytopathologiste sur place.

La biopsie peut sinon être réalisée avec des aiguilles de calibre supérieur (18-19 Gauge) pour obtenir des fragments histologiques.

Il peut s’agir d’aiguilles coupantes à déclenchement semi-automatique ou automatique.

En prélevant un fragment tissulaire de taille constante, pas ou peu déchiqueté, ces dernières évitent de multiplier les passages.

L’utilisation d’un système d’aiguilles coaxiales, l’une courte autorisant le passage de l’aiguille longue, a trois avantages.

Il permet de limiter le risque de pneumothorax en réduisant le nombre des passages transpleuraux par l’aiguille courte, sans réduire pour autant le nombre des prélèvements avec l’aiguille longue introduite dans l’aiguille courte.

Elle autorise ainsi les analyses multiples, par exemple anatomopathologique et microbiologique.

Enfin, il a l’avantage théorique d’éviter l’ensemencement du trajet de ponction, l’aiguille courte ne venant jamais directement au contact du nodule malin.

La taille minimale d’un nodule à biopsier dépend de deux facteurs : l’expérience du radiologue et le siège du nodule.

La ponction d’une lésion infracentimétrique peut être tentée si celle-ci siège dans l’un des lobes supérieurs, peu mobiles avec la respiration, alors que les lésions doivent être au minimum de taille centimétrique aux lobes inférieurs.

La technique biopsique ramène des cellules malignes dans plus de 90 % des nodules néoplasiques, et améliore la précision du diagnostic spécifique de lésions bénignes.

Une réponse négative non spécifique ne peut pas être prise en compte pour affirmer l’absence de cancer.

Les deux contre-indications formelles de la biopsie sont les troubles de l’hémostase, et une hypertension artérielle pulmonaire, du fait du risque d’hémoptysie gravissime.

Les autres contre-indications, poumon unique ou insuffisance respiratoire sont relatives, elles nécessitent que le geste soit fait sous couvert d’hospitalisation pour pouvoir drainer immédiatement un éventuel pneumothorax.

Le pneumothorax est la complication la plus fréquente de la ponction transpariétale, sa fréquence moyenne est de 20 % environ, mais les données dans la littérature sont très variables.

La plupart peuvent être surveillés en ambulatoire.

Les pneumothorax requérant un drainage restent rares, de l’ordre de 3 % environ.

3- Surveillance du nodule pulmonaire solitaire :

Elle s’applique aux nodules de moins de 10 mm.

Au-delà de cette taille, il faut recourir aux méthodes de caractérisation non invasives (TEP, angioscanner) ou à la biopsie.

Le but de cette surveillance est de calculer la vitesse de croissance, afin de distinguer nodules bénins et nodules malins.

La fréquence de surveillance dépend de la taille du nodule.

Si le nodule a moins de 5 mm de diamètre, les contrôles tomodensitométriques sont effectués à 12 et 24 mois.

Si le nodule a un diamètre compris entre 5 et 10 mm, les contrôles tomodensitométriques sont effectués à 3, 6, 12 et 24 mois.

En cas d’augmentation (20 % en volume), l’obtention d’une histologie est nécessaire.

Conclusion :

La découverte fortuite ou dans le cadre d’un dépistage d’un nodule pulmonaire est une problématique fréquente, souvent centrée sur le diagnostic du cancer bronchique primitif.

La tomodensitométrie initiale du nodule est indispensable.

Un nodule de densité mixte, associant densité solide et densité en verre dépoli, est, quelle que soit sa taille, malin dans 63 % des cas et doit bénéficier d’une exérèse.

À l’inverse, pour un nodule solide de moins de 5 mm, chez un patient sans antécédent de néoplasie, la probabilité de malignité est inférieure à 1 %.

Les premières publications concernant le dépistage du cancer bronchique ont permis de mieux rationaliser la prise en charge des nombreux nodules qui restent indéterminés sur les images tomodensitométriques.

Une meilleure disponibilité de la TEP avec l’amélioration de sa résolution spatiale devrait permettre de mieux sélectionner les nodules à opérer ou à biopsier.

La commercialisation de logiciels appréciant en tomodensitométrie la croissance en volume facilitera la surveillance des nodules les plus petits.

Reste posée la justification du dépistage tomodensitométrique du cancer bronchique dont la validation n’est pas acquise, dans l’attente des résultats des études prospectives actuellement en cours.

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