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Radiologie
Artériopathies non athéromateuses (Suite)
Cours de Radiologie
 

 

 

Principales pathologies par territoire :

A - ATTEINTE ARTÉRIELLE CERVICOENCÉPHALIQUE :

1- Anévrismes congénitaux et malformations artérioveineuses :

Les anévrismes sacculaires sont des excroissances artérielles qui se développent sur des bifurcations artérielles.

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Ce sont de vrais anévrismes, c’est-à-dire qu’ils concernent des dilatations de la lumière artérielle dues à une fragilité de toutes les couches de la paroi artérielle.

Le sac anévrismal lui-même est habituellement composé uniquement de l’adventice et de l’intima.

L’intima est typiquement normale, bien qu’une prolifération cellulaire sousintimale soit habituelle.

La membrane élastique interne est réduite ou absente, et la média se termine à la jonction du col de l’anévrisme.

L’adventice peut être infiltrée par des lymphocytes et phagocytes.

Les débris thrombotiques sont habituellement présents dans la lumière du sac anévrismal.

Les facteurs favorisant un anévrisme intracrânien sont la dysplasie fibromusculaire, les maladies du tissu conjonctif (Marfan, Ehlers-Danlos), la maladie polykystique rénale, la coarctation aortique, les états d’hyperdébit (malformation vasculaire, fistule) et enfin les dissections.

Les malformations artérioveineuses intracrâniennes sont de quatre ordres : les malformations artérioveineuses proprement dites, les télangiectasies capillaires, les angiomes caverneux et les angiomes veineux.

Les malformations artérioveineuses peuvent se développer dans le parenchyme ou à l’étage dure-mérien.

Les malformations intraparenchymateuses sont formées d’un réseau complexe de vaisseaux comprenant à la fois des artères nourricières, le nidus et des veines de drainage dilatées.

Microscopiquement, il n’y a pas de lit capillaire et le sang passe directement des artères aux veines de drainage ; la paroi de la malformation elle-même est de composition variable, intermédiaire entre l’artère nourricière et la veine de drainage.

Les malformations artérioveineuses et les fistules durales consistent en un réseau de microfistules, avec des artères durales épaissies et des veines de drainage dilatées dans la paroi du sinus dural.

Les télangiectasies capillaires sont de multiples foyers de capillaires dilatés avec absence de muscles lisses et de fibres élastiques dans leur paroi.

Une gliose du cerveau adjacent est habituelle.

Leur localisation est essentiellement à la fosse postérieure.

L’association aux angiomes caverneux est fréquente, représentant probablement une même entité.

Les angiomes caverneux sont des formations en général multilobulées contenant des zones hémorragiques ; ils sont composés d’espaces sinusoïdaux bordés par de l’endothélium, et contiennent à la fois des zones hémorragiques et des caillots.

Ils se calcifient fréquemment.

Les angiomes veineux sont composés de veines anormalement dilatées, disposées de façon radiaire, qui convergent vers une veine de drainage transcorticale élargie.

La TDM et l’IRM sont les deux techniques de choix pour mettre en évidence et pour caractériser ces malformations, encore que l’IRM ne mette pas en évidence les calcifications.

Elle apparaît toutefois supérieure dans ces conditions pour objectiver un rehaussement de signal après injection en leur sein, puisque les calcifications ne donnent pas de signal.

Les séquelles hémorragiques sont mieux mises en évidence qu’en TDM.

Les anévrismes intracrâniens et les malformations artérioveineuses sont détectés avec une grande sensibilité et spécificité, en particulier dès lors que l’anévrisme dépasse 3 mm de diamètre.

Toutefois, lorsqu’il existe une complication à type d’hémorragie méningée, l’artériographie des quatre axes est préférée, ce d’autant que le cathétérisme sélectif permet de connaître les régimes de flux.

2- Dissection :

La dissection des artères cervicoencéphaliques est une cause importante d’accidents ischémiques chez les patients jeunes.

L’accident vasculaire cérébral est souvent lié à cette pathologie dans la population de moins de 45 ans (de 10 à 25 %).

Or, un diagnostic précoce peut prévenir un accident ischémique cérébral, complication majeure de cet événement, et permettre d’instituer un traitement par anticoagulants le plus précoce possible.

Les signes cliniques évocateurs de dissection comprennent une combinaison de symptômes qui vont de l’accident ischémique constitué à une simple douleur de la tête ou du cou, un syndrome de Claude Bernard-Horner et des lésions des dernières paires crâniennes ; en majorité spontanées, l’interrogatoire retrouve parfois un traumatisme mineur (environ 15 % des cas) dans les antécédents récents du patient.

* Imagerie :

L’échographie doppler est une méthode très utile pour mettre en évidence un rétrécissement de la lumière ou une occlusion complète du vaisseau incriminé, mais c’est un examen qui est parfois difficile à réaliser lorsque la localisation de la dissection se fait au segment intrapétreux de la carotide ou aux segments intertransversaires de la vertébrale.

Pour confirmer le diagnostic de dissection, l’angiographie par rayons X des vaisseaux cérébraux a été une modalité largement utilisée, considérée par beaucoup comme la méthode de référence, avec comme signe caractéristique de la dissection le « signe de la ficelle » en cas de sténose, ou le « signe de la bougie » en cas d’occlusion au segment disséqué, correspondant au rétrécissement progressif de la lumière comprimée par l’hématome intramural.

Toutefois, la sténose ou l’occlusion d’une artère extracrânienne n’est pas un signe pathognomonique et le diagnostic de la dissection artérielle ne peut pas être basé sur ses apparences angiographiques.

Même si ces aspects (sténose longue et irrégulière, souvent avec une transition abrupte avec restitution d’une lumière normale à la base du crâne, occlusion progressive et respect de la bifurcation carotidienne) sont évocateurs de dissection des troncs supra-aortiques, ces signes ne sont pas spécifiques, et les aspects angiographiques typiques tels que les anévrismes disséquants et les flaps intimaux ne sont retrouvés que dans un petit nombre de cas.

En outre, l’angiographie est un acte invasif grevé de 2 % de complications neurologiques, notamment de dissections, heureusement rarissimes et de bon pronostic.

En IRM, le signe cardinal de la dissection est l’hématome intramural, dont le signal est en général élevé en pondération T1 comme en T2 .

L’IRM apprécie en outre d’éventuelles lésions ischémiques cérébrales secondaires à la dissection.

En démontrant un hématome intramural hyperintense en forme de croissant et une lumière résiduelle vide de signal excentrée, l’IRM est capable de prouver la dissection.

* Dissections carotidiennes :

Les dissections de l’artère carotide interne extracrânienne, de loin les plus fréquentes, sont responsables de 70 % de sténoses, de 17 à 20 % d’occlusions et d’une incidence relativement élevée d’anévrismes disséquants (de 30 à 37 %).

L’échodoppler ne permet le diagnostic de certitude que pour les dissections débutant dans les 3 ou 4 premiers centimètres de la carotide interne.

Elle est surtout intéressante pour surveiller l’évolution anatomique locale, qui se fait vers le retour à la normale avec une récupération progressive du calibre externe de la carotide interne.

L’IRM évalue dans le même temps le retentissement cérébral d’une dissection de l’artère carotide interne et porte le diagnostic positif de dissection par la visualisation directe de l’hématome pariétal.

L’ARM, au cours du même examen, analyse les bifurcations carotidiennes depuis leur origine jusqu’aux branches du polygone de Willis et en apprécie la fonctionnalité.

La sensibilité de l’ARM est comparable à celle de l’angiographie numérisée pour détecter une dissection des troncs supra-aortiques.

Le diagnostic positif de dissection repose sur la visualisation directe de l’hématome pariétal.

Le signal de l’hématome pariétal à sa phase subaiguë est généralement intense en écho de spin pondéré en T1 et T2.

Cet hématome mural se manifeste par une augmentation du diamètre externe de l’artère, associée à une diminution de sa lumière interne. Le diagnostic différentiel avec de la graisse périartérielle dans l’espace rétrostylien est aisé en T2 en raison d’un hypersignal de la graisse moins élevé.

Des séquences en suppression de graisse peuvent être également utiles. Les séquences axiales sont les plus contributives et souvent suffisantes pour évaluer l’extension en hauteur de la dissection.

En ARM en temps de vol, les critères diagnostiques retenus sont équivalents à ceux fournis en IRM : augmentation du diamètre externe de l’artère et réduction de calibre de la lumière interne se manifestant par un signal encore plus important que l’hypersignal de l’hématome de paroi.

La sensibilité de ce signe est de 95 % en ARM en temps de vol, avec une spécificité excellente.

La diminution de la lumière interne a une sensibilité en ARM de 75 % pour une spécificité de 95 %. Par ailleurs, l’ARM permet d’évaluer de façon très précise l’état des suppléances intracrâniennes, en particulier la fonctionnalité du polygone de Willis.

L’ARM avec injection de gadolinium, par sa précision sur le luminogramme, apporte des renseignements morphologiques équivalents à l’artériographie conventionnelle, mais, contrairement au temps de vol, occulte l’information sur le signal de l’hématome de paroi.

À la phase aiguë de la dissection, elle doit être impérativement associée à des séquences en T1 et en T2. En revanche, dans le suivi évolutif, grâce à sa meilleure résolution spatiale que l’ARM en temps de vol, elle est très sensible et spécifique pour montrer la normalisation de l’artère, une sténose résiduelle ou un anévrisme résiduel.

Des anomalies d’allongement à type de sinuosités, de boucles ou de plicatures sont associées de façon significative aux dissections.

Barbour et al ont trouvé, sur une série de 108 artériographies, une anomalie d’allongement dans 65 % des cas de dissection de la carotide (huit sur 13 dissections), contre 12 % chez des sujets sans dissection. L’évaluation d’anomalies vasculaires à type de boucles artérielles peut être rapprochée en ARM.

Le diagnostic de dysplasie fibromusculaire représente en revanche encore un facteur limitant en ARM.

* Dissections vertébrales :

Les dissections de l’artère vertébrale sont deux à trois fois moins fréquentes que les dissections des artères carotides internes, mais sont une cause majeure d’accident ischémique du tronc cérébral chez l’adulte jeune.

Elles touchent beaucoup plus souvent l’artère vertébrale extracrânienne que l’artère vertébrale intracrânienne, l’atteinte du tronc basilaire étant quant à elle exceptionnelle.

Elles sont souvent bilatérales ou multiples.

Qu’elles soient rattachées à un traumatisme (manipulation cervicale, accident de la voie publique ou mécanisme traumatique avec rotation soudaine du rachis cervical) ou spontanées, la sémiologie, la topographie et l’étendue de la dissection sont identiques. Dans les dissections vertébrales, la sténose artérielle est retrouvée dans 80 % des cas.

Une pathologie artérielle associée peut être trouvée, à type d’anomalie d’allongement et/ou de dysplasie fibromusculaire.

Le diagnostic repose, comme pour les dissections de l’artère carotide interne, sur l’échodoppler, sur l’IRM et l’ARM des axes cervicoencéphaliques, et sur l’artériographie.

La place de la TDM hélicoïdale n’est pas clairement définie. Une IRM des axes cervicoencéphaliques comprenant des séquences en écho de spin T1 et T2, mais également une séquence d’ARM en temps de vol, permet de faire le diagnostic à la phase d’hématome subaigu dont la sémiologie est équivalente aux dissections de l’artère carotide interne, mais avec des chiffres de sensibilité et de spécificité plus faibles, donnant une valeur prédictive positive aux environs de 60 %.

Les limites initiales de l’ARM dans le diagnostic de dissection de l’artère vertébrale extracrânienne ont disparu du fait d’une meilleure couverture simultanée de la tête et du cou, grâce à de nouvelles antennes de surface permettant de mieux explorer les artères vertébrales depuis leurs ostia et à l’injection de gadolinium.

La place de l’artériographie conventionnelle n’est réservée qu’aux seuls cas où il existe une discordance avec le bilan ultrasonore ou pour rechercher une dysplasie fibromusculaire.

Un certain nombre de patients sont en effet examinés en angiographie numérisée dans le suivi pour éliminer une dysplasie fibromusculaire qui n’est pas toujours évidente en ARM, surtout sur ces artères de petit calibre.

* Dissections multiples :

Les dissections multiples spontanées ne sont pas rares, en particulier lorsque l’angiographie cervicocérébrale évaluant les quatre axes est faite d’emblée systématiquement.

On retrouve fréquemment une artériopathie sous-jacente comme une dysplasie fibromusculaire ou une maladie du tissu élastique.

Elles sont en général de bon pronostic. La récurrence d’une dissection sur le même axe est extrêmement rare.

L’ARM visualisant les quatre axes simultanément est une technique aussi efficace, plus rapide et moins dangereuse que l’angiographie.

3- Artérites toxiques :

* Drogues :

La dépendance à la cocaïne est associée à des événements vasculaires chez les patients jeunes, même en l’absence de facteurs de risque vasculaire.

Le vasospasme induit par la cocaïne et ses métabolites, sans ou avec thrombose intravasculaire secondaire, est certainement le principal mécanisme de la toxicité ischémique sur les coronaires et les vaisseaux du système nerveux central.

L’ARM est utile, car elle peut objectiver un vasospasme cérébral des artères principales du cerveau, y compris à des doses faibles, en même temps qu’elle s’accompagne d’une réduction du débit sanguin cérébral de 25 à 30 %. De 25 à 60 % des accidents ischémiques cérébraux des toxicomanes jeunes sont liés à des infarctus ischémiques.

Les patients plus âgés sont en revanche plus sujets à des accidents vasculaires hémorragiques.

Outre l’ARM, l’imagerie T2 peut révéler des lésions hyperintenses de la substance blanche et de la substance grise des noyaux gris centraux.

* Sténoses radiques :

Le traitement de ces sténoses repose idéalement sur les pontages extra-anatomiques ; en effet, les pontages in situ et les tentatives de revascularisation par angioplastie ou stenting sont voués à des resténoses précoces, nécessitant souvent une reprise chirurgicale. Un taux élevé de complications septiques accompagne les gestes de revascularisation chirurgicale.

Le traitement médical, dans la mesure du possible, doit être préféré.

Sur le plan de l’imagerie, l’IRM permet de détecter l’atteinte de la substance blanche sous forme d’hypersignaux sur les séquences pondérées en T2.

L’atteinte vasculaire se traduit par une athérosclérose accélérée et une microangiopathie.

L’occlusion progressive des vaisseaux intracrâniens proximaux peut rendre compte d’un tableau très voisin de celui du moya-moya en imagerie et s’accompagne souvent de dégâts ischémiques du parenchyme cérébral en rapport avec des migrations emboliques à partir des complications thrombotiques de l’endothélium dénudé.

4- Vascularites cérébrales :

Le lupus est responsable d’infarctus cérébraux et d’accidents ischémiques transitoires, liés à de multiples facteurs, dont la vascularite apparaît rare.

Une hémorragie intracrânienne est retrouvée chez environ 10 % des patients ayant des symptômes neurologiques.

L’association à un anévrisme intracrânien est relativement fréquente ; il a en général une morphologie fusiforme qui le distingue de l’aspect sacculaire des anévrismes congénitaux.

Les signes en IRM comprennent de multiples zones d’infarctus souscorticales.

Il y a une relation étroite entre cette affection et le syndrome des antiphospholipides.

L’artérite de Takayasu peut s’accompagner d’occlusions, de sténoses, d’irrégularités luminales, d’ectasie, voire d’anévrisme.

La sténose de l’artère sous-clavière gauche tend à se développer en amont de l’artère vertébrale, alors que celle de l’artère sous-clavière droite est habituellement distale par rapport à l’origine de l’artère vertébrale.

Les autres vascularites (sarcoïdose, Wegener, périartérite noueuse...) ne fournissent pas de signes spécifiques : irrégularités et occlusions vasculaires avec ou sans retentissement parenchymateux.

L’infection aiguë et chronique peut être responsable de vascularite, indépendamment des anévrismes mycotiques.

La méningite tuberculeuse peut toucher les gros vaisseaux de la base, mais également les artères perforantes (de façon directe ou par compression extrinsèque par l’épaississement méningé).

L’imagerie peut visualiser des irrégularités et des sténoses artérielles, mais également les stigmates d’accidents vasculaires dans les territoires alimentés par les perforantes.

5- Complications cérébrales des endocardites :

Vingt pour cent des patients ayant des manifestations neurologiques au cours d’une endocardite ont un ou plusieurs anévrismes mycotiques.

Le traitement de ces anévrismes, ainsi que le délai par rapport à la chirurgie cardiaque, n’est pas encore parfaitement codifié, mais l’embolisation semble une thérapeutique efficace.

La petite taille et le caractère périphérique de ces anévrismes rend leur détection par les techniques d’imagerie non invasives (TDM, ARM) difficile et l’artériographie des quatre axes cérébraux est encore probablement la technique la plus sensible.

6- Dysplasie fibromusculaire :

Elle représente un facteur prédisposant de dissection et d’anévrisme intracérébral, et beaucoup moins fréquemment de fistules artérioveineuses.

7- Moya-moya :

Il s’agit d’une affection idiopathique entraînant des occlusions progressives cérébrovasculaires. Son étiologie est inconnue.

Elle est plus fréquente dans les populations asiatiques. Les symptômes débutent en général dans l’enfance ou l’adolescence, sous forme d’épisodes ischémiques répétés, en rapport avec une sténose progressive ou une occlusion franche des carotides internes intracrâniennes et des parties proximales des cérébrales antérieures et moyennes, partiellement compensée par un réseau hypertrophié de collatérales parenchymateuses, leptoméningées et transdurales.

La TDM révèle de multiples infarctus et souvent une atrophie affectant essentiellement le territoire antérieur. L’IRM objective les nombreux vaisseaux collatéraux et les désordres ischémiques, l’ARM objectivant la majorité des occlusions et des collatérales.

Cet aspect très caractéristique ne justifie pas systématiquement le recours à l’angiographie.

8- Complications vasculaires chez le patient séropositif pour le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) :

Elles sont rares parmi les autres causes d’atteinte neurologique dans cette population.

Elles ont été décrites essentiellement chez l’enfant, mais peuvent se voir également chez l’adulte.

Elles consistent en la formation d’anévrismes fusiformes et de sclérose artérielle avec occlusions.

Il faut penser à ce type de complication devant un aspect évocateur d’infarctus chez un patient positif pour le VIH, surtout s’il existe une irrégularité des artères au niveau du polygone de Willis, voire des dilatations anévrismales.

B - ATTEINTES THORACIQUES :

1- Poumon :

L’atteinte microvasculaire peut s’accompagner d’une atteinte parenchymateuse pulmonaire.

La connaissance de cette localisation dans certaines formes de vascularites peut être une aide diagnostique utile devant une atteinte artérielle périphérique.

* Granulomatose de Wegener :

Quatre-vingt-dix % des patients porteurs de la maladie ont une atteinte pulmonaire.

Les aspects caractéristiques sont des opacités rondes, bilatérales, multiples, dont la taille varie de quelques millimètres jusqu’à 10 cm.

La cavitation de nodules avec une paroi épaisse et un contour interne irrégulier peut même se voir.

La TDM objective des nodules multiples ou des masses avec ou sans cavité et un bronchogramme aérique, et des condensations en coin de topographie sous-pleurale.

Un verre dépoli bilatéral dû à une hémorragie intrapulmonaire est rare, mais représente une complication sérieuse.

L’atteinte de l’arbre trachéobronchique plus rare peut être démontrée en TDM sous la forme de masse ou d’épaississement de l’arbre trachéobronchique associé à un collapsus du poumon.

Les épanchements pleuraux peuvent se voir dans 20 à 50 % des cas.

* Angéite allergique granulomateuse (Churg et Strauss) :

Les aspects radiologiques comprennent des condensations périphériques non segmentaires d’aspect identique à celui rencontré dans les pneumonies à éosinophiles ou des lésions nodulaires multiples.

La cavitation d’un nodule est rare, contrairement au Wegener.

* Granulomatose sarcoïdosique nécrosante :

Cette affection est caractérisée histologiquement par des granulomes confluents associés dans une proportion variable à de la nécrose et de la vascularite.

Elle touche plutôt les femmes d’âge moyen.

Radiologiquement peuvent s’observer des nodules multiples bilatéraux, mais un nodule solitaire peut être la seule constatation dans un quart des cas.

Ces nodules ne se cavitent généralement pas.

* Granulomatose lymphomateuse :

Cette granulomatose se caractérise par des multiples masses à contours flous, sans ou avec des cavités chez plus de 90 % des patients, ressemblant ainsi à la granulomatose de Wegener.

Cependant, l’atteinte des voies aériennes supérieures est rare et il n’existe pas d’association à une éventuelle glomérulonéphrite.

Cette affection est considérée comme un syndrome lymphoprolifératif.

2- Artères pulmonaires :

* Artérite de Takayasu :

L’atteinte des artères pulmonaires est relativement rare par rapport à celle de l’aorte et de ses branches.

L’angiographie pulmonaire révèle des sténoses, des occlusions et la formation d’anévrismes.

La TDM peut objectiver un épaississement et un rehaussement de la paroi vasculaire chez les patients porteurs de lésions actives.

Un autre signe en TDM est un aspect en mosaïque du poumon lié à une diminution de la perfusion dans certains territoires en rapport avec des sténoses artérielles.

* Maladie de Behçet :

L’atteinte thoracique comprend des anévrismes des artères pulmonaires, des infarctus et des hémorragies intrapulmonaires, une thrombose de la veine cave supérieure.

Les aspects radiologiques comprennent un élargissement médiastinal dû à la thrombose de la veine cave supérieure, une masse pulmonaire due à un anévrisme artériel pulmonaire, et des condensations dues à des infarctus ou à de l’hémorragie.

La TDM montre l’occlusion thrombotique de la veine cave avec un oedème de la graisse médiastinale et le développement de nombreuses vaisseaux collatéraux dans le médiastin et la paroi thoracique, aussi bien que les anévrismes des artères pulmonaires et la condensation pulmonaire.

La TDM a en outre un intérêt dans la surveillance évolutive, ces anévrismes pouvant spontanément régresser.

3- Aorte thoracique :

* Maladie annuloectasiante :

Cette affection associe une dilatation piriforme de la racine aortique avec une soufflure des sinus de Valsalva et une surélévation des ostia coronaires.

Cet équivalent d’anévrisme de l’aorte initiale s’accompagne d’une dilatation de l’anneau et est responsable d’une insuffisance aortique.

Elle peut être isolée ou s’intégrer dans un tiers des cas à une atteinte diffuse du tissu élastique, le plus souvent une maladie de Marfan, plus rarement une maladie d’Ehlers-Danlos.

La fuite aortique, retrouvée une fois sur deux, est en rapport avec la dilatation de l’anneau, responsable d’une absence de congruence des sigmoïdes aortiques, ou avec une atteinte valvulaire dystrophique des valves.

Histologiquement, les altérations de la paroi prédominent dans la média et associent à des degrés divers une infiltration kystique, une rupture des fibres élastiques, une médianécrose et une fibrose avec augmentation de la proportion des fibres collagènes.

L’imagerie (échographie transoesophagienne, scanner, IRM) ne montre pas d’altération spécifique de la paroi ; elle permet cependant d’évoquer le diagnostic lorsque la dilatation dépasse 45 mm.

Elle n’est pas capable dans tous les cas de déterminer s’il s’agit d’une affection idiopathique ou d’une affection secondaire à une maladie spécifique du tissu élastique.

* Coarctation :

La coarctation aortique, affection congénitale liée à un épaississement localisé de la média qui rétrécit la lumière aortique, siège en général à la jonction de la crosse aortique et de l’aorte descendante, ou dans la portion horizontale.

L’angiographie avec prise de pression sanglante a longtemps été le moyen de diagnostic traditionnel préopératoire, malgré ses inconvénients.

L’échocardiographie bidimensionnelle couplée au doppler pulsé est utilisée comme méthode non invasive de diagnostic, surtout chez le nouveau-né, le nourrisson et le jeune enfant.

Les études rapportées à l’heure actuelle sur l’IRM dans la coarctation, ainsi que dans le suivi postopératoire ou postangioplastie, ont largement démontré la validité de cette technique.

L’intérêt de l’IRM et de la ciné-IRM se base sur l’absence ou au contraire l’intensité de signal endovasculaire, donnant un contraste naturel entre les vaisseaux et le tissu médiastinal.

Par conséquent, l’image vasculaire est possible sans produit de contraste.

Mais si les séquences en écho de spin permettent d’obtenir des coupes dans les trois plans de l’espace, la ciné-IRM offre une vue plus limitée.

L’IRM permet un bilan complet des dimensions de la lumière aortique, de l’évaluation du flux sanguin à travers la sténose, de l’état des parois, de l’extension longitudinale de la coarctation, des rapports avec les troncs supra-aortiques, des collatérales et des malformations associées.

L’inconvénient majeur de l’IRM, en comparaison avec le cathétérisme, est l’impossibilité de donner le gradient de pression de part et d’autre de la sténose, encore que l’imagerie en contraste de phase soit à même de donner de manière indirecte des informations sur la sévérité du gradient.

* Dissection aortique :

Suspectée sur des douleurs interscapulaires ou d’infarctus à électrocardiogramme normal et sans augmentation majeure des enzymes cardiaques, ou sur des signes d’ischémie périphérique chez un patient ayant en règle un long passé d’hypertension artérielle, ou dans le contexte particulier des maladies de Marfan, la mortalité de cette affection est élevée en l’absence de traitement : 50 % à 48 heures, 70 % à 15 jours.

L’atteinte de l’aorte ascendante (type A de Stanford) impose la chirurgie ; l’atteinte isolée de l’aorte descendante (type B) ne requiert que le traitement médical.

La suspicion de dissection doit faire diriger le patient en milieu spécialisé où les examens et le traitement sont au mieux assurés.

L’imagerie doit affirmer le diagnostic et déterminer l’entrée de la dissection (A ou B) pour planifier le traitement.

L’échographie transoesophagienne couplée à l’échographie transthoracique est la méthode de choix, rapide et fiable, de diagnostic, considérée suffisante par les chirurgiens chez les patients hémodynamiquement instables.

Lorsque l’urgence est moindre et que les malades sont hémodynamiquement stables, l’IRM-ARM est le meilleur examen ; elle est plus précise pour la détermination du point d’entrée du faux chenal et de l’extension de la dissection aux troncs supra-aortiques et aux branches viscérales abdominales.

Les complications sont également appréciées par les deux méthodes (hémopéricarde...).

En cas de non-disponibilité, l’IRM peut être remplacée par la TDM spiralée : le principal inconvénient de la TDM repose sur la dose de produit de contraste administrée.

La TDM hélicoïdale démontre elle aussi de façon fiable le siège exact et l’extension de la dissection (intimal-flap, vrai et faux chenaux).

Elle peut montrer notamment un flap confiné à la racine de l’aorte. Elle permet aussi l’étude de l’extension aux troncs supraaortiques et de l’extension à l’aorte abdominale, nécessitant alors deux acquisitions successives.

Elle aide de même au diagnostic différentiel entre dissection et ulcère athéromateux, qui siège en général au tiers moyen ou inférieur de l’aorte thoracique descendante.

L’IRM est la meilleure méthode pour le suivi des patients ayant eu une dissection traitée médicalement ou chirurgicalement.

La TDM hélicoïdale est également adaptée au contrôle des dissections chroniques et des dissections opérées, avec des performances assez proches de celles de l’IRM, mais pour un coût plus faible.

L’angiographie est déconseillée, car le cathétérisme peut aggraver l’étendue de la dissection, et la fiabilité diagnostique est moyenne.

* Anévrisme traumatique :

La TDM hélicoïdale et l’IRM sont les deux techniques concurrentes d’évaluation des ruptures traumatiques de l’aorte.

La plupart des ruptures traumatiques décèdent sur le lieu de l’accident.

Chez les 10 % restants, le faux anévrisme isthmique de l’aorte est souvent une découverte fortuite sur un cliché thoracique à distance du traumatisme initial.

La fissuration d’un faux anévrisme traumatique de l’aorte est une complication redoutable. Révélé par des douleurs thoraciques et souvent un état de choc, il impose un transfert urgent en milieu spécialisé.

La TDM hélicoïdale avec reconstructions et les acquisitions multiplanaires de l’IRM sont les deux méthodes de choix dans la détection des faux anévrismes traumatiques, surtout lorsqu’ils sont de petite taille.

Le siège de ces anévrismes, à la face inférieure de la crosse, rend leur diagnostic difficile, d’où la nécessité d’une technique en coupes fines. Les rapports avec les structures médiastinales sont clairement étudiés, ce qui représente des informations capitales pour définir la stratégie opératoire.

L’angiographie n’avait pas ces capacités.

Néanmoins, malgré les excellentes performances théoriques de l’IRM, on a recours en général à la TDM hélicoïdale, plus accessible et plus rapide chez des patients instables.

* Anévrisme mycotique :

Il existe trois mécanismes d’infection de l’aorte.

Le premier correspond à des infections d’origine hématogène qui peuvent être dues soit à des embolies septiques à point de départ cardiaque (endocardite), soit plus souvent à une bactériémie ou une septicémie.

En général, l’intima normale a des défenses suffisantes et il faut une fragilité locale particulière pour pouvoir développer un anévrisme mycotique.

La deuxième cause est l’infection par contiguïté d’un foyer septique de voisinage (rachidien, digestif, médiastinal ou pulmonaire), beaucoup plus rare.

La troisième cause est iatrogène ; elle peut prendre plusieurs années avant de devenir symptomatique.

L’anévrisme qui se constitue peut être soit un anévrisme vrai par remaniement de la média, soit un faux anévrisme par rupture aortique contenue dans le médiastin.

En imagerie, les signes évocateurs de la nature infectieuse anévrismale sont sa morphologie sacciforme, sa topographie inhabituelle à l’aorte thoracique (face inférieure ou postérieure) ou la présence d’une image d’addition en regard de calcifications aortiques.

Le bilan morphologique doit être complété par une étude des collatérales principales et il faut rechercher d’éventuels anévrismes multiples ou associés sur des branches collatérales ou terminales de l’aorte.

* Vascularites :

Seules la maladie de Takayasu et la maladie de Horton présentent véritablement une prédilection pour l’aorte thoracique.

Dans la maladie de Takayasu, la TDM et l’IRM évaluent de façon fiable la luminographie, mais aussi les modifications pariétales, notamment en mettant en évidence les prises de contraste adventitielles dans les formes évolutives, ou les calcifications et fibroses pariétales dans les formes quiescentes.

La dissection aortique est une manifestation méconnue de la maladie de Horton.

Elle peut être révélatrice de la maladie.

Elle touche souvent l’aorte ascendante et la mortalité est élevée car elle touche souvent des sujets âgés.

L’anévrisme et la rupture sont deux autres complications possibles, avec une incidence beaucoup plus élevée que dans la population générale.

L’atteinte aortique la plus fréquente est l’anévrisme fusiforme de l’aorte thoracique, qui peut survenir même chez des patients traités ayant une forme quiescente de la maladie.

D’autres affections peuvent exceptionnellement entraîner une dissection aortique par fragilisation de la média, notamment la périartérite noueuse et la vascularite lupique.

C - ATTEINTE DES ARTÈRES ABDOMINALES :

1- Dysplasie fibromusculaire :

La dysplasie fibromusculaire des artères rénales est une cause fréquente, bien que loin derrière les pathologies athéromateuses, d’hypertension artérielle rénovasculaire.

Contrairement aux lésions athéromateuses qui touchent l’artère rénale proximale, la dysplasie fibromusculaire touche essentiellement le tronc et la partie distale de l’artère rénale, ainsi que ses branches segmentaires.

Le diagnostic de fibrodysplasie est par conséquent encore difficile avec les techniques non invasives, en particulier en TDM et en ARM. L’échodoppler constitue une bonne méthode de détection.

La dysplasie médiale affecte des sujets dans la troisième décennie ; elle est la plus fréquente des causes de dysplasie fibromusculaire.

Elle touche l’artère rénale distale et ses branches.

Elle n’évolue que dans un tiers des cas et se complique rarement de dissection ou de thrombose.

La dysplasie intimale, pathologie rare touchant les sujets en général de moins de 25 ans, atteint l’artère rénale principale ou ses branches.

La maladie évolue sur plusieurs années ; la dissection et la thrombose sont fréquentes.

La dysplasie périartérielle affecte en général des sujets jeunes avant 30 ans ; elle touche la partie moyenne et distale de l’artère rénale, ainsi que ses branches, et la progression dans le temps est habituelle.

La dissection et la thrombose sont également observées fréquemment.

2- Fibrose rétropéritonéale :

Il est inhabituel qu’un processus des parties molles soit responsable d’une compression significative des larges vaisseaux pulsatiles comme l’aorte et les artères iliaques.

La seule véritable exception est la compression extrinsèque de ces artères par la fibrose rétropéritonéale, communément associée à une obstruction des uretères et de la veine cave inférieure.

Il est rare que cette manifestation se présente sous forme d’une claudication intermittente.

L’aorte distale et les artères iliaques primitives sont touchées plus fréquemment que les artères iliaques externes.

L’artériographie montre un rétrécissement régulier et progressif, sans irrégularité de la paroi comme dans la pathologie athéroscléreuse.

La TDM et l’IRM sont préférées car elles apprécient mieux le retentissement rénal, l’évolutivité, et permettent donc un suivi plus précis.

Les sténoses radiques peuvent avoir sensiblement le même aspect et c’est l’anamnèse qui permet le diagnostic différentiel.

3- Vascularites :

* Artérite de Takayasu :

L’atteinte de l’aorte peut s’accompagner d’une atteinte de ses branches viscérales.

Les manifestations digestives consistent en une claudication intermittente digestive survenant chez un sujet jeune, et l’imagerie révèle une atteinte segmentaire ou dans une topographie inhabituelle.

Le diagnostic est confirmé par l’imagerie qui montre une paroi irrégulière des vaisseaux, des sténoses avec dilatations poststénotiques, la formation d’anévrismes, des occlusions et une importante circulation collatérale, notamment une arcade de Riolan.

L’atteinte rénale est également classique.

* Périartérite noueuse :

Le rein est l’organe le plus fréquemment touché (90 %).

L’atteinte de la paroi vasculaire touche essentiellement les bifurcations artérielles, ce qui explique en partie la nette prédominance de l’atteinte rénale devant celle du tube digestif, du foie, de la rate et du pancréas.

Le grêle est la partie habituellement touchée, suivi par le mésentère et le côlon.

La TDM rénale objective des zones d’infarctus d’âge différent et éventuellement un aspect strié des reins en rapport avec l’occlusion des artères intrarénales.

Des hématomes intraparenchymateux peuvent occasionnellement être observés.

Le diagnostic est suspecté lorsque sont visualisés des anévrismes de plus de 1 cm dans les artères rénales et digestives.

Bien que fortement évocateurs, ces anévrismes peuvent être également rencontrés dans les angéites nécrosantes des toxicomanes et d’autres vascularites, telles que la granulomatose de Wegener et le lupus.

* Granulomatose de Wegener :

L’atteinte digestive est beaucoup moins fréquente que l’atteinte pulmonaire et rénale.

Le diagnostic est souvent difficile, les seuls signes en imagerie étant des signes indirects évocateurs d’une maladie inflammatoire du grêle comparables à ceux rencontrés dans la maladie de Crohn ou la rectocolite hémorragique.

* Syndrome de Churg et Strauss :

L’atteinte digestive se manifeste classiquement comme une inflammation des anses grêles, des ulcérations, des perforations ou une hémorragie digestive.

Elles sont essentiellement en rapport avec une vascularite mésentérique plus qu’avec une infiltration de la paroi digestive par des éosinophiles.

* Polyangéite microscopique :

La maladie est dominée par une glomérulonéphrite nécrosante et des manifestations pulmonaires.

Les rares formes de manifestations digestives n’ont pas de traduction radiologique propre.

Il peut s’agir d’épaississements pariétaux du grêle, d’infarctus mésentérique, de thrombose veineuse mésentérique.

L’atteinte vasculaire macroscopique est en générale absente, ce qui explique la normalité de l’angiographie, qui n’est pas indiquée dans cette situation.

* Syndrome de Schoenlein-Henoch :

Cette maladie affecte essentiellement les enfants de moins de 10 ans, mais elle a été décrite dans environ un tiers des cas chez des personnes de plus de 20 ans.

La symptomatologie digestive peut se traduire par des douleurs abdominales, des saignements digestifs et une hématurie.

L’imagerie ne présente pas de signe caractéristique, encore que l’existence d’épaississements multifocaux du grêle séparés par des zones saines soit évocatrice.

* Lupus :

L’inflammation des petits vaisseaux du tube digestif est à l’origine d’une variété de complications comprenant l’ischémie intestinale, l’hémorragie, l’iléus, l’ulcération, l’infarctus et la perforation.

Tous les segments digestifs, depuis l’oesophage jusqu’au côlon, peuvent être touchés.

Cependant, l’atteinte élective de l’artère mésentérique supérieure est la règle.

La TDM hélicoïdale montre un grêle dilaté avec un épaississement pariétal localisé ou diffus, des anomalies de prise de contraste de la paroi du grêle, une dilatation des vaisseaux mésentériques, une ascite et des adénopathies.

L’épaississement de la paroi du grêle est habituellement multifocal et peut toucher plusieurs territoires vasculaires.

L’atteinte rénale est observée dans 20 à 50 % des cas.

L’atteinte vasculaire est exceptionnellement artérielle ; il s’agit beaucoup plus souvent d’une thrombose des veines rénales.

L’atteinte du tractus génito-urinaire n’a pas forcément de traduction radiologique, l’hydronéphrose étant le signe le plus fréquent.

Celle-ci semble être due à des spasmes du détrusor avec reflux vésico-uretéral ou à une fibrose de la jonction urétérovésicale.

* Vascularite rhumatoïde :

Celle-ci survient après de longues années d’évolution de la maladie.

L’atteinte du tube digestif peut être due soit à la maladie elle-même, soit aux traitements corticoïdes prolongés, et elle peut toucher n’importe quel segment digestif.

* Syndrome de Behçet :

Les pseudoanévrismes de l’aorte abdominale sont une complication fréquente de la maladie de Behçet ; ils ont en général un aspect sacculaire.

L’aspect caractéristique en TDM est un épaississement mural curvilinéaire, se rehaussant après injection, sans calcification.

Le tube digestif est touché dans environ un tiers des cas. Le site habituel est la jonction iléocæcale, en particulier l’iléon terminal.

Le signe caractéristique est l’existence de larges et profondes ulcérations de la sous-muqueuse, voire de l’ensemble de la paroi intestinale.

De ce fait, un nombre élevé de complications, comme des perforations, des hémorragies, des fistules et des péritonites, a été rapporté.

La TDM hélicoïdale objective un épaississement concentrique du grêle ou une masse polypoïde, généralement avec un rehaussement après contraste excessif.

Une densification de la graisse péritonéale est inconstante.

Lorsqu’elle est importante, elle doit faire suspecter une complication à type de microperforation ou de péritonite localisée.

* Syndrome de Léo Buerger :

Assimilé aux vascularites, certaines formes de la maladie peuvent toucher les vaisseaux mésentériques supérieurs.

Il n’y a aucun signe caractéristique de l’affection.

* Vascularites et toxicomanie intraveineuse :

Elles offrent des similitudes cliniques et histologiques avec la périartérite noueuse.

La TDM peut montrer des infarctus rénaux de taille, de nombre et d’âge variable.

Les causes en sont multiples : spasmes, impuretés au cours de l’injection compliquées d’endocardite.

4- Pathologies tumorales :

Les rapports entre les tumeurs abdominales et leurs vaisseaux adjacents sont d’une importance capitale, parce que l’atteinte vasculaire sont dans la majorité des cas une preuve de nonrésécabilité.

Chez les patients candidats à la chirurgie, cette information est cruciale pour déterminer l’approche thérapeutique correcte, notamment dans le carcinome hépatocellulaire et les tumeurs biliopancréatiques, où l’atteinte vasculaire exclut une chirurgie curatrice.

La TDM et l’IRM sont deux techniques concurrentielles.

L’utilisation d’une triple phase d’acquisition (artérielle, veineuse et à l’équilibre) a été proposée dans les bilans vasculaires de tumeurs intra-abdominales pour donner au chirurgien une cartographie précise vasculaire et parenchymateuse.

* Cancers du foie :

Dans le bilan préopératoire des tumeurs hépatiques, la TDM et l’ARM apportent des informations essentielles sur l’absence de flux dans les segments hépatiques touchés par la tumeur, la néovascularisation péritumorale, et les rapports entre la tumeur et les vaisseaux avoisinants.

Ces techniques permettent de discriminer une compression, un déplacement, un engainement et une thrombose.

La TDM et l’ARM montrent aussi les rapports entre la tumeur et les veines hépatiques, permettant en outre de prévoir le type de chirurgie segmentaire.

L’ARM avec contraste, avec lecture des reconstructions en projection d’intensité maximale et des images sources, peut montrer le rehaussement tumoral à la phase artérielle, en même temps que les defects et l’obstruction des veines portales intra- et extrahépatiques.

De plus, l’injection de produit de contraste permet de faire la distinction entre un thrombus tumoral, qui se rehausse comme la tumeur, et un thrombus cruorique, qui ne se rehausse pas.

Cette technique a aussi été utilisée pour faire le diagnostic d’envahissement artériel et portal, et par conséquent de résécabilité chirurgicale dans le bilan des cholangiocarcinomes.

La précision de l’ARM 3D avec contraste est la même que celle de l’angiographie par rayons X.

* Cancers du pancréas :

Dans cette pathologie, la duodénopancréatectomie céphalique ou la splénopancréatectomie caudale est la seule possibilité de traitement curatif.

La résécabilité dépend de l’absence d’atteinte artérielle ou veineuse (environ 10 % des cas). L’envahissement veineux est malheureusement habituel, et seule la chirurgie palliative ou un traitement non chirurgical sont possibles.

La TDM et l’ARM sont les seules techniques à autoriser une stadification préopératoire précise, seules ou en combinaison avec la cholangiopancréatographie par résonance magnétique.

Le seul écueil de ces techniques est représenté par les pancréatites chroniques à forme pseudotumorale, qui peuvent également s’accompagner d’une réaction inflammatoire veineuse et être confondues avec un envahissement veineux, ce qui d’ailleurs est un des écueils de l’angiographie par rayons X.

* Tumeurs rétropéritonéales :

L’ARM et la TDM sont les deux techniques de choix pour évaluer la vascularisation des tumeurs rénales, surrénaliennes et rétropéritonéales, et notamment la néoangiogenèse artérielle.

5- Traumatismes abdominaux :

En général, l’atteinte artérielle touche le pédicule rénal ; il s’agit d’une forme occlusive par dissection ou avulsion traumatique.

D’autres phénomènes par décélération peuvent entraîner une rupture ou une occlusion de l’artère mésentérique supérieure, en général localisée à la racine du mésentère.

Les faux anévrismes et malformations artérioveineuses peuvent être en rapport avec une pathologie iatrogène.

Les biopsies rénales et hépatiques sont les causes les plus fréquentes de ce type de pathologie.

La TDM peut être utile pour apprécier la sévérité du traumatisme et décider de la nécessité d’une intervention chirurgicale ou endovasculaire.

6- Anévrismes de l’artère rénale et des artères digestives :

Loin derrière l’athérosclérose, les causes d’anévrisme sont la dysplasie fibromusculaire, la grossesse, et les pathologies mésenchymateuses comme la neurofibromatose et le syndrome d’Ehlers-Danlos.

Les pseudoanévrismes sont habituellement posttraumatiques ou inflammatoires (maladie de Behçet, anévrismes mycotiques).

Les anévrismes intrarénaux sont plutôt en rapport avec des vascularites.

En TDM, les anévrismes apparaissent souvent calcifiés.

Après injection, le rehaussement permet de mettre en évidence un éventuel thrombus mural.

Il existe d’autres anévrismes digestifs, pas toujours athéromateux, qui posent les mêmes problèmes que ceux touchant les artères rénales.

Les anévrismes des artères digestives, notamment spléniques, autres qu’athéromateux sont favorisés ou provoqués par la multiparité, l’hypertension portale, les traumatismes abdominaux et les atteintes infectieuses ; ils peuvent aussi être consécutifs à une pancréatite aiguë ou chronique.

Ils sont de découverte en général asymptomatique, la seule véritable complication en étant la rupture, responsable de 10 à 25 % des décès.

Les vrais anévrismes se développent par dégénérescence de la média artérielle, les faux anévrismes par une atteinte transmurale, notamment par érosion d’un faux kyste de pancréatite chronique ou dans le cadre des anévrismes mycotiques.

La TDM et l’IRM sont des techniques utiles pour mettre en évidence l’anévrisme, son environnement et, le cas échéant, la cause responsable de son développement.

D - ARTÈRES DES MEMBRES INFÉRIEURS :

1- Vascularites et apparentés :

* Thromboangéite oblitérante (maladie de Léo Buerger) :

Il s’agit d’une pathologie oblitérante inflammatoire des artères de moyenne et de petite taille, caractérisée par une ischémie progressive distale des membres avec le développement éventuel d’une gangrène.

Elle affecte des patients masculins, jeunes, fumeurs non diabétiques.

Les membres inférieurs sont touchés plus fréquemment que les membres supérieurs.

En imagerie, les signes sont caractéristiques mais non spécifiques.

Ils comprennent une rupture abrupte au site proximal de l’obstruction, un aspect tire-bouchonné des collatérales, une lumière strictement normale des artères non touchées, une discontinuité des lésions, et une atteinte segmentaire des artères et des veines.

La différenciation artériographique avec l’athérosclérose est fondée sur l’absence de modification athéromateuse (occlusive et anévrismale) des artères proximales, le caractère segmentaire, l’apparence des collatérales et des occlusions proximales brutales.

* Homocystinurie :

Cette affection est responsable d’un aspect artériographique caractéristique d’ondulation en rapport avec des striations intimales transversales.

2- Pathologies entraînant une compression de la lumière vasculaire :

Si l’athérosclérose est la cause la plus habituelle d’atteinte artérielle dans la population de plus de 40 ans, il existe néanmoins d’autres circonstances, notamment dans des populations plus jeunes, d’atteinte artérielle.

Le syndrome de la poplitée piégée, ainsi que la pathologie kystique adventitielle de l’artère poplitée, sont des causes curables de claudication des membres inférieurs, responsables d’une ischémie par atteinte extrinsèque ou intrapariétale de la lumière poplitée.

Une reconnaissance rapide est importante parce qu’un diagnostic retardé peut compliquer la réparation chirurgicale et affecter le pronostic ultérieur.

L’imagerie non invasive (échographie, TDM, IRM) s’est progressivement imposée face à l’artériographie par rayons X, car elle est capable de visualiser à la fois les sténoses, déplacements et occlusions de l’artère, mais également sa paroi et son environnement.

* Syndrome de la poplitée piégée :

Le syndrome de la poplitée piégée touche habituellement de jeunes hommes sportifs, voire des athlètes, et se présente sous forme d’une claudication intermittente.

Son incidence est estimée à 3,5 %.

Le flux dans l’artère poplitée est réduit du fait de la compression de la lumière artérielle par les muscles de la fosse poplitée contre le condyle fémoral. L’atteinte poplitée est bilatérale dans 20 % des cas.

Il en existe deux grandes catégories.

Dans approximativement 85 % des cas, l’artère poplitée a un trajet anormal en passant de façon médiane par rapport au faisceau médian du jumeau, au lieu de passer entre ses faisceaux médians et latéraux.

Dans les 15 % restants, le trajet de l’artère est normal et la compression est causée par une origine aberrante du jumeau ou du soléaire.

La cause la plus habituelle est une origine anormale de la portion supérieure et latérale du chef médian du jumeau.

Des fibres nerveuses aberrantes et des bandes fibreuses peuvent aussi être responsables d’une compression de l’artère poplitée.

Lorsqu’une imagerie est demandée, l’essentiel est de penser à cette pathologie qui survient sur des artères par ailleurs saines.

L’échodoppler dynamique peut montrer une déviation de l’artère et une réduction positionnelle du débit, mais rarement la cause de la compression.

La TDM avec injection peut objectiver la cause de la compression, tout comme l’IRM qui peut être répétée après dorsiflexion du pied.

En artériographie classique s’observe une déviation abrupte médiane de l’artère poplitée au-dessus du tibia.

Cet aspect correspond au premier type d’anomalie où le trajet de l’artère est anormalement médian.

Les examens angiographiques peuvent être normaux au repos et ce n’est qu’avec une flexion plantaire active du pied (angiographie de stress) que le rétrécissement ou l’occlusion est mis en évidence.

Ce groupe correspond plutôt aux anomalies d’insertion musculaire.

Dans les deux formes, des signes indirects peuvent être observés, tels qu’une dilatation poststénotique, la formation d’un anévrisme, le développement d’un réseau collatéral et une occlusion embolique des vaisseaux distaux.

Le diagnostic différentiel comprend l’athérosclérose précoce, l’anévrisme poplité, la pathologie interstitielle kystique, l’embolie et la maladie de Léo Buerger.

Quel que soit le type d’examen, celui-ci doit comprendre des opacifications au repos et avec flexion active du pied lorsque les clichés au repos sont normaux.

* Pathologie interstitielle kystique de l’artère poplitée (kyste sous-adventitiel) :

L’origine des symptômes en rapport avec cette pathologie est liée à la compression de la lumière artérielle par un ou des kystes riches en mucine localisés dans l’adventice de l’artère poplitée, habituellement dans son segment supratibial.

Cette compression peut entraîner une occlusion de l’artère.

L’incidence estimée est de 1 pour 1 000 artériographies fémorales.

Les symptômes de claudication sont habituellement précédés par des épisodes de crampes brutaux de la cheville ou du mollet.

La pathogénie demeure incertaine. Il est habituel de considérer que le kyste est la conséquence d’une inclusion de cellules mucosécrétantes, au cours du développement ou dans les suites d’un traumatisme, à l’intérieur de la paroi de l’artère poplitée.

La démonstration d’une communication entre cette zone de dégénérescence kystique et l’espace articulaire du genou a été rapportée en scanner après arthrographie en double contraste.

La possibilité que cette pathologie représenterait un vrai ganglion développé dans l’adventice a aussi été évoquée.

Le kyste adventitiel peut être diagnostiqué en scanner et en échographie, et le drainage percutané du kyste sous scanner a été proposé à visée thérapeutique.

L’artériographie est nécessaire pour évaluer l’étendue de la compression et de l’état des vaisseaux distaux.

L’aspect classique réalise une empreinte curvilinéaire ou spiralée d’une artère poplitée en situation normale, sans évidence d’une dilatation poststénotique, ce qui la différencie de la poplitée piégée.

La disparition des pouls distaux lors de l’inflexion du genou est un signe caractéristique qui permet de différencier également cette entité du syndrome de la poplitée piégée.

Le diagnostic différentiel comprend l’athérosclérose, la poplitée piégée, les occlusions emboliques, les anévrismes de l’artère poplitée et les kystes de Baker rompus.

* Endofibrose du cycliste :

Elle correspond à un épaississement de la paroi iliaque externe par un mécanisme de microtraumatismes chroniques répétés de flexionextension liés au pédalage.

L’imagerie objective un allongement artériel avec une sténose en général localisée mais bilatérale, survenant sur un réseau artériel par ailleurs sain.

* Tumeurs osseuses :

La néoangiogenèse des tumeurs osseuses peut être évaluée de façon non invasive en TDM et/ou en IRM.

Cette évaluation n’est pas indispensable au plan strictement diagnostique, mais a son importance dans le suivi, la réduction du volume vasculaire sous chimiothérapie étant un élément pronostique important sur la chimiosensibilité tumorale.

E - ARTÈRES DES MEMBRES SUPÉRIEURS :

Dans ces pathologies, l’échodoppler et l’artériographie ont longtemps constitué le tandem diagnostique habituel.

L’angiographie numérisée par voie veineuse était intéressante et peut conserver des indications potentielles, du fait de sa capacité à explorer à la fois le versant veineux et le versant artériel.

Il y a toutefois une place croissante pour la TDM hélicoïdale et l’ARM.

1- Syndrome du défilé thoracobrachial :

Ce syndrome est la conséquence d’une compression de l’artère sousclavière, de la veine correspondante ou du plexus brachial, en combinaison à des degrés variables, dans le triangle des scalènes, de l’espace costoclaviculaire ou de l’espace du petit pectoral.

Il est plus fréquemment rencontré chez les femmes et du côté gauche.

Les symptômes neurologiques prévalent sur les autres symptômes vasculaires et la veine sous-clavière est affectée plus souvent que l’artère.

Dans le cas de l’atteinte artérielle, la sous-clavière est comprimée entre le scalène antérieur et le scalène moyen.

Les anomalies congénitales ou un defect squelettique produisant la compression symptomatique sont fréquents.

L’anomalie la plus fréquente est l’existence d’une côte cervicale articulée avec la première côte, ce qui diminue la surface de ce triangle en surélevant son plancher.

Bien que les côtes cervicales soient très rares (moins de 0,5 % sur la radiographie standard), seulement 5 % entraînent une compression symptomatique.

L’association d’une bande fibreuse tendue entre la côte cervicale et la première côte ou le muscle scalène médian réduit très nettement la surface de section de ce triangle interscalénique, au même titre qu’une apophyse transverse trop longue de la septième vertèbre cervicale.

Les causes moins fréquentes comprennent les fractures de la clavicule avec formation d’un cal compressif, les hypertrophies ligamentaires post-traumatiques et les processus malins tels que le syndrome de Pancoast-Tobias.

Le syndrome d’hyperabduction, qui entraîne une compression de l’artère axillaire dans le tunnel du petit pectoral, est habituellement secondaire à une tumeur, un cal ou un hématome. Pendant l’hyperabduction, il y a une compression caractéristique de l’artère à la jonction entre ses segments axillaire et sous-clavier.

La compression dans l’espace costoclaviculaire et le tunnel du petit pectoral touche la veine, l’artère et le nerf, tandis que le syndrome des scalènes antérieurs épargne la veine car celle-ci ne passe pas dans cet espace.

Les symptômes induits par la compression de l’artère sous-clavière sont probablement liés à des embolies distales plutôt qu’à une obstruction proximale.

L’objectif de l’imagerie est d’exclure la présence de lésions axillosous-clavières permanentes (athérome, occlusion, et anévrisme) et d’identifier le site de compression.

Pour ce faire, il est recommandé de commencer l’examen en position neutre et, si aucune anomalie n’est détectée, de réaliser des séries complémentaires en position de stress.

En général, l’hyperabduction de l’épaule avec la face tournée vers le côté opposé est suffisante.

La démonstration d’une dilatation poststénotique ou d’un thrombus mural au niveau de la compression est la preuve irréfutable de la signification hémodynamique.

La vascularisation de la main et de l’avant-bras peut être évaluée dans tous les cas, en particulier pour rechercher des complications emboliques.

2- Atteintes des artères du bras, de l’avant-bras et acrosyndromes :

Le syndrome de Raynaud peut être idiopathique (maladie de Raynaud) ou secondaire (lié à une artériopathie, une collagénose, une néoplasie, ou consécutif à des toxiques ou à des microtraumatismes).

Dans la maladie de Raynaud, la place de l’imagerie est restreinte à la capillaroscopie.

Dans le phénomène de Raynaud secondaire, l’artériographie n’a que peu de place et l’utilisation des imageries non invasives peut être intéressante.

Les causes artérielles non athéromateuses de syndrome de Raynaud sont la maladie de Léo Buerger, avec une atteinte souvent distale à l’arcade palmaire.

Les anévrismes, quelle qu’en soit la cause, doivent être systématiquement recherchés en cas de syndrome de Raynaud aigu.

Ils nécessitent un traitement chirurgical pour éviter l’occlusion progressive du lit d’aval par des microembolies répétées.

Les traumatismes chroniques et microtraumatismes répétés peuvent être responsables de lésions artérielles.

Ainsi, le syndrome du canal carpien, le syndrome du marteau hypothénar, les gelures, toutes les atteintes vibratoires (marteau-piqueur) peuvent entraîner des lésions artérielles.

L’atteinte artérielle touche l’intima et la média, et se traduit par une prolifération intimale, la formation d’anévrisme, une inflammation locale.

L’artériographie doit être faite sous vasodilatateur par voie intra-artérielle pour supprimer toute altération d’ordre fonctionnel.

Elle montre des irrégularités pariétales, des occlusions ou des anévrismes. L’ARM a récemment été proposée en substitution à l’artériographie par rayons X.

Le syndrome du marteau hypothénar est l’apanage des maçons, des mécaniciens, des charpentiers et des karatékas, qui utilisent la partie hypothénar de la paume pour frapper comme avec un marteau ou exercer des pressions importantes, coinçant ainsi l’arcade palmaire superficielle et l’artère cubitale contre l’apophyse unciforme de l’os crochu.

Dans les pathologies professionnelles par vibrations, l’atteinte artérielle est en général unilatérale et ne touche que les dernières phalanges ; il n’y a pas d’utilité à faire d’imagerie.

Parmi les atteintes traumatiques aiguës, il faut savoir penser à la luxation antéro-interne de l’épaule, qui peut s’accompagner de lésion de l’artère axillaire, et aux atteintes iatrogéniques, notamment à la ponction humérale.

Celle-ci peut être directement responsable d’une dissection, mais également d’une thrombose liée directement à la durée de présence du cathéter dans l’artère.

Les collagénoses constituent la troisième grande cause d’atteinte du membre supérieur avec syndrome de Raynaud.

Dans la sclérodermie, affection la plus fréquemment rencontrée dans ce type de pathologie, l’atteinte microcirculatoire est confirmée par la capillaroscopie.

L’atteinte des artères est rare et non spécifique, montrant des irrégularités et des occlusions touchant surtout les artères collatérales digitales.

Il n’y a donc pas de justification à d’autre imagerie que la capillaroscopie.

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