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Radiologie
Exploration endoscopique et interventionnelle de l’arbre respiratoire chez l’enfant
Cours de Radiologie
 

 

 

Introduction :

Couplée à l’imagerie thoracique et aux explorations fonctionnelles respiratoires, l’endoscopie bronchique est devenue désormais quasi incontournable dans la prise en charge de bon nombre de pathologies respiratoires aiguës ou chroniques de l’enfant.

L’amélioration technique du matériel, en particulier la miniaturisation des fibroscopes bronchiques, l’amélioration des techniques d’anesthésie ainsi que les progrès réalisés dans l’exploitation des produits de recueil, lavage bronchoalvéolaire (LBA) ou biopsies bronchiques ou transbronchiques (BTB), ont permis d’élargir les indications de cet examen.

Matériel disponible :

A - FIBROSCOPE SOUPLE :

Il permet d’effectuer actuellement la majorité des endoscopies.

Le caractère souple du fibroscope améliore le confort car il suit la filière des voies aériennes supérieures et inférieures.

L’extrémité béquillable permet une visualisation et surtout des manoeuvres plus sélectives, en particulier au niveau des lobes supérieurs.

On dispose désormais en pédiatrie de quatre types de fibroscopes :

– un fibroscope de 4,8 mm de diamètre externe, muni d’un canal opérateur de 2 mm qui permet le passage de pinces à biopsie et de cathéters protégés.

Son diamètre ne permet son utilisation chez l’enfant qu’à partir d’un poids de 20-25 kg ;

– un fibroscope de 3,6 mm de diamètre externe.

C’est incontestablement l’appareil le plus utilisé chez l’enfant.

Il dispose d’un canal opérateur de 1,2 mm. Des pinces à biopsie sont disponibles, mais non des cathéters protégés.

Il peut être utilisé dès le nourrisson ;

– un fibroscope de 2,7 mm de diamètre externe.

D’introduction récente, ce fibroscope possède un canal opérateur de 1,2 mm et donc toutes les fonctionnalités du fibroscope précédent mais pour une section 40 % plus faible.

Il est tout à fait adapté au nouveau-né et au nourrisson en détresse respiratoire. Son diamètre lui permet de passer à l’intérieur d’une sonde d’intubation n° 3 ;

– enfin, un fibroscope ultrafin dont le diamètre externe est de 2,2 mm.

Ce fibroscope ne dispose pas de canal interne et ne permet donc aucun geste thérapeutique ni prélèvement.

Son application essentielle est la réanimation néonatale.

B - BRONCHOSCOPE RIGIDE :

Le matériel a peu évolué (firmes Storz et Wolf essentiellement).

Le canal permet le passage d’optique Hopkinst qui permet une vision grossissante extrêmement nette en vision directe (0°), foroblique (30°) ou latérale (70 et 90°) ainsi que le passage de différents instruments : cathéter, sonde, pinces à biopsie ou à corps étrangers.

La ventilation contrôlée manuelle est assurée par le connecteur latéral du bronchoscope.

Bronchoscopie rigide et fibroscopie souple ne doivent pas être considérées comme alternatives mais comme complémentaires.

Si la grande majorité des endoscopies peut être réalisée avec un fibroscope, la bronchoscopie rigide est indispensable chaque fois que l’endoscopie est interventionnelle : extraction de corps étranger, résection de granulomes, mise en place de prothèse endobronchique et bien souvent traitement par laser.

Réalisation de l’endoscopie :

A - SÉDATION :

De nombreux protocoles de sédation sont utilisables chez l’enfant.

Leur emploi dépend des habitudes de l’opérateur, de la disponibilité d’un anesthésiste, de l’état général et/ou respiratoire de l’enfant. L’anesthésie générale peut se faire par voie intraveineuse, par gaz anesthésique ou par l’association des deux.

Si besoin, en particulier en cas de bronchoscopie rigide, un myorelaxant est associé.

Le propofol par voie intraveineuse et désormais le sévoflurane sont les drogues le plus souvent utilisées.

Dans tous les cas, il est préférable de respecter la ventilation spontanée de l’enfant.

Un masque laryngé peut être utilisé, sinon l’intubation est nécessaire et l’examen réalisé au travers de la sonde d’intubation.

Les protocoles de sédation lorsque l’endoscopie est faite sous anesthésie locale sont très nombreux : midazolam, par voie intrarectale ou intraveineuse, phénobarbital associé ou non à un neuroleptique (prométhazine, alimémazine...) et/ou à un analgésique morphinique (péthidine, fentanyl...).

L’intérêt du midazolam est son délai d’action très court, sa durée d’action brève et l’amnésie de l’examen.

Récemment a été introduite dans l’anesthésie l’inhalation du mélange gazeux équimolaire oxygène-protoxyde d’azote à l’aide d’un masque spécial permettant le maintien de l’inhalation du mélange pendant la durée de l’examen.

L’anesthésie locale, comme la sédation, est un élément fondamental pour la réussite et la bonne tolérance de l’examen.

L’anesthésie des voies aériennes supérieures (nez, pharynx, larynx) doit donc être très soigneuse.

Elle est faite avec de la lignocaïne à 2 et 5 % en pulvérisation (pulvérisateurs de Castex, sprays de lignocaïne à 5 %).

Cette opération est complétée chez le grand enfant par des gargarismes à la lignocaïne.

Ce temps d’anesthésie réalisé, le fibroscope est introduit généralement par voie nasale et, sous contrôle de la vue, la progression se fait jusqu’au larynx.

L’instillation d’un vasoconstricteur local (adrénaline par exemple) peut faciliter le passage en cas d’obstruction nasale.

Une fois les cordes vocales franchies, l’anesthésie est réalisée de proche en proche à l’aide de lignocaïne à 0,5 %.

Il est classique de ne pas dépasser la dose totale de lignocaïne de 7 mg/kg.

Ce n’est qu’en cas d’impossibilité de passer par voie transnarinaire que le fibroscope est introduit pas la bouche, une canule entre les dents évitant le risque de morsure.

Les réflexes nauséeux sont bien plus importants par cette voie.

B - SURVEILLANCE ET TOLÉRANCE :

La surveillance de la saturation du sang artériel en oxygène (SaO2) est indispensable.

Quel que soit le type d’endoscopie, l’examen doit être réalisé dans un local équipé de tous les éléments permettant une réanimation respiratoire, matériel d’intubation, ventilation assistée.

La tolérance de l’examen dépend de l’état respiratoire de l’enfant autant que de la qualité et de l’expérience de l’opérateur.

Une préparation adéquate et une technique rigoureuse diminuent le risque de cet examen. Les principaux incidents sont les suivants.

– Chute de la pression artérielle en oxygène (PaO2) d’autant plus importante que le rapport des diamètres trachée/fibroscope est faible.

Cette chute peut être plus marquée chez certains patients ou lors de certaines investigations, justifiant l’oxygénation pernasale pendant l’examen.

Au maximum, cette gêne ventilatoire peut conduire à un malaise anoxique avec convulsions.

– Laryngospasme pouvant nécessiter le retrait immédiat de l’endoscope pour éviter le risque d’anoxie.

– OEdème laryngé lié à des endoscopies prolongées ou traumatisantes pouvant rendre nécessaire l’administration d’un corticoïde.

– Pic fébrile dans les heures qui suivent un lavage bronchopulmonaire (15 à 40 % des cas).

La fièvre semble liée à la libération de cytokines pyrogènes.

– Bronchospasme, en particulier chez l’asthmatique.

Cependant, chez l’adulte, lorsque le volume expiratoire maximal/seconde (VEMS) est supérieur à 60 % de la valeur attendue, l’endoscopie et le LBA peuvent être réalisés sans risques particuliers.

Ce bronchospasme peut être prévenu par l’administration préventive des nébulisations de bêta-2 mimétiques.

– Hémorragie lors de la réalisation de biopsie bronchique ou BTB.

Elle n’a généralement de conséquences qu’en cas de trouble de l’hémostase et peut être prévenue chez les patients ayant moins de 50 000 plaquettes/mL par la perfusion d’unités plaquettaires juste avant ou durant l’endoscopie.

– Pneumothorax, complication observée lors de la réalisation de BTB et justifiant la réalisation de ce geste sous contrôle fluoroscopique.

Il est le plus souvent modéré et spontanément résolutif.

Il peut nécessiter un drainage temporaire.

– Quant à la diffusion d’une infection, elle est exceptionnelle mais redoutable.

Renseignements fournis par l’endoscopie :

L’endoscopie fournit deux types de renseignements, l’un direct par l’observation anatomique, l’autre indirect par l’intermédiaire des prélèvements susceptibles d’être effectués, au premier rang desquels le LBA.

A - RENSEIGNEMENTS ANATOMIQUES :

1- Distribution :

La trachée apparaît comme un tunnel dont les trois quarts antérieurs sont formés par les anneaux cartilagineux et le quart postérieur par un muscle (également appelé mur postérieur).

À partir de la carène, la bronche souche droite se trouve pratiquement dans l’enfilade alors que la bronche souche gauche, dont le calibre est légèrement plus étroit, a un grand axe plus en dehors.

La bronche souche droite est courte et donne successivement naissance au lobe supérieur droit en dehors, au tronc intermédiaire, au lobe moyen en avant et dont l’orifice est en « gueule de four », puis au lobe inférieur droit qui se divise en segment apical (segment de Nelson ou de Fowler) et en pyramide basale.

La bronche souche gauche, plus longue, donne naissance au lobe supérieur gauche (culmen et lingula) et au lobe inférieur gauche qui comporte également un segment apical (segment de Nelson ou de Fowler) et une pyramide basale.

L’exploration peut mettre en évidence des anomalies de distribution.

Il peut s’agir de variantes, fréquentes, dont les principales sont la bronche trachéale droite, l’existence d’orifice surnuméraire, la trifurcation de la lobaire supérieure gauche.

Il peut également s’agir d’anomalies : orifice surnuméraire d’une fistule oesotrachéale, agénésie d’une bronche souche ou d’un orifice lobaire, situs inversus, isomérisme…

2- Inflammation muqueuse :

Chez l’enfant, la muqueuse bronchique est plus épaisse que chez l’adulte, le squelette cartilagineux moins apparent et les éperons plus épais.

La muqueuse normale apparaît rose saumon.

Elle peut être pâle, érythémateuse, amincie ou au contraire épaissie.

L’épaississement de la muqueuse permet de distinguer trois degrés d’inflammation :

– 1er degré : épaississement discret avec conservation des arcs cartilagineux ;

– 2e degré : effacement des arcs cartilagineux avec légère réduction de calibre ;

– 3e degré : réduction importante du calibre gênant la progression de l’endoscope.

L’examen peut également mettre en évidence des granulations, soit dans le cadre d’une pathologie d’inhalation (fausses routes, reflux gastro-oesophagien), soit au cours de la sarcoïdose.

3- Sécrétions :

Leurs caractères doivent être précisés : modérées ou abondantes, localisées ou diffuses, se renouvelant ou non après aspiration, muqueuses, mocopurulentes, purulentes, hémorragiques.

4- Obstacles :

L’intégrité des voies aériennes peut être altérée par différents types d’obstacles :

– obstacles intrinsèques : corps étranger, sténose, diaphragme, granulome, tumeur endobronchique.

Les sténoses congénitales ont un aspect symétrique, tandis que les sténoses acquises cicatricielles sont plus asymétriques avec une muqueuse atrophique.

En cas de sténose trachéale congénitale, il existe une disparition du mur postérieur et les anneaux cartilagineux sont circulaires (« trachée de poulet ») ;

– obstacles extrinsèques : la paroi de la trachée ou de la bronche est alors refoulée et comprimée.

Il peut s’agir d’une malformation (kyste bronchogénique par exemple), d’une ou plusieurs adénopathies, d’une tumeur ou d’une empreinte vasculaire.

Les anomalies des arcs aortiques compriment la trachée qui est déformée en « virgule » dans le sens antéropostérieur au niveau de son tiers moyen, l’artère pulmonaire gauche anormale comprime principalement l’extrémité inférieure de la trachée.

Au cours des cardiopathies congénitales avec shunt gauche-droite, les artères pulmonaires dilatées compriment principalement la bronche souche droite et la lobaire moyenne, les agénésies des valves pulmonaires compriment l’extrémité inférieure de la trachée et les deux bronches souches, tandis qu’une oreillette gauche dilatée ou une cardiomégalie compriment avant tout la bronche souche gauche.

Enfin, la bronche souche gauche peut être comprimée par une pince aortique ou entre l’artère pulmonaire droite et la branche descendante de l’aorte ;

– obstacles dynamiques : la laryngomalacie se traduit par la bascule à l’inspiration de l’épiglotte en arrière, ou des aryténoïdes en avant.

La trachéomalacie (ou dyskinésie trachéale) est définie par un collapsus expiratoire précoce brutal et excessif, réduisant la lumière de plus de 50 %.

Il faut la différencier d’une exagération de la dynamique trachéale avec avancée du mur postérieur telle qu’on peut la voir au cours des phénomènes inflammatoires importants.

Elle peut s’associer à une compression extrinsèque.

La bronchomalacie (ou dyskinésie bronchique) correspond à un collapsus d’au moins 75 % d’une bronche souche.

B - PRÉLÈVEMENTS :

La présence d’un canal interne ou canal opérateur permet au cours de l’endoscopie de réaliser de nombreux gestes selon la pathologie sous-jacente et les constatations perendoscopiques.

1- Prélèvements des sécrétions :

L’aspiration directe ou facilitée par l’instillation de sérum physiologique permet l’analyse microbiologique des sécrétions.

L’écueil majeur de l’interprétation réside dans la contamination quasi obligatoire par la flore oropharyngée lors du passage de l’endoscope.

L’utilisation de cathéters doublement protégés n’est possible que chez le grand enfant lorsqu’un fibroscope de 4,9 mm de diamètre est utilisé.

On considère comme significative la présence d’au moins 104 CFU (colony forming unit)/mL.

L’analyse bactériologique quantitative du liquide de LBA permet de ne prendre en compte que les bactéries dont la concentration est supérieure à 105 CFU/mL, et un faible pourcentage de cellules épithéliales.

La présence de plus de 5 % de cellules contenant des germes serait également corrélée à une infection.

2- Lavage bronchoalvéolaire :

Le LBA permet l’étude des constituants cellulaires (microbiologiques ou non) et non cellulaires du poumon profond.

La technique du LBA consiste, une fois l’exploration terminée, à bloquer le fibroscope au niveau d’un orifice lobaire ou segmentaire selon l’âge, puis injecter et réaspirer doucement plusieurs fractions de sérum physiologique préalablement chauffé à 37 °C.

En cas de pathologie diffuse, le LBA est effectué au niveau du lobe moyen chez l’enfant, au niveau de la pyramide basale chez le nourrisson.

La quantité totale de liquide injectée n’est pas définitivement standardisée.

Le groupe d’étude de la Société européenne de pneumologie sur le LBA de l’enfant propose trois échantillons de 1 mL/kg.

La fraction recueillie varie de 50 à 85 %.

Le premier recueil est considéré comme bronchobronchiolaire et est utilisé pour la recherche de virus en immunofluorescence ou en cas d’études particulières du compartiment bronchique, les recueils suivants comme bronchoalvéolaires.

Le liquide recueilli est utilisé pour une analyse avant tout cytologique et microbiologique, parfois biochimique ou immunologique.

La filtration sur gaze retient les particules de mucus et améliore la qualité de l’analyse mais ne doit pas être réalisée sur le prélèvement destiné à l’étude microbiologique, en raison du risque de perte de micro-organismes attachés à ce matériel.

* Sur le plan cytologique :

Sont réalisés :

– un compte cellulaire (en nombre de cellules par mL) et une formule cytologique (en pourcentage). Le pourcentage de cellules épithéliales peut être précisé mais n’entre pas dans la formule cytologique ;

– des colorations spécifiques qui permettent d’identifier une surcharge ferrique par la coloration de Perls (sidérocytes ou sidérophages), une accumulation de matériel amorphe lipoprotéinacé (coloration à l’acide périodique Schiff [PAS]) ou une accumulation de graisses neutres au niveau des macrophages par la coloration à l’huile rouge (lipophages) ;

– la recherche de cellules dystrophiques (lors d’infections virales en particulier), de cellules anormales tumorales, ou de macrophages spumeux contenant des vacuoles ;

– en cas de lymphocytose significative, l’utilisation d’anticorps monoclonaux permet de préciser la proportion de lymphocytes B, de lymphocytes T, des sous-populations lymphocytaires (lymphocytes auxiliaires CD4, lymphocytes suppresseurs cytotoxiques CD8), ainsi que leur degré d’activation ;

– en cas de suspicion d’histiocytose X, la recherche de cellules de Langerhans par les anticorps anti-CD1a ;

– enfin, la microscopie électronique permet de confirmer la nature lipidique d’inclusions intramacrophagiques ou la présence de corps X.

* Sur le plan microbiologique :

Outre les études bactériologiques semi-quantitatives évoquées plus haut, le LBA permet de rechercher, à l’examen direct après coloration et/ou culture, un agent infectieux viral, parasitaire, fongique, mycobactérien.

De nouveaux outils permettent d’améliorer la rentabilité des prélèvements : immunofluorescence, anticorps monoclonaux, amplification génique (polymerase chain reaction [PCR]), hybridation in situ pour l’identification de cytomégalovirus (CMV), du virus Epstein-Barr (EBV), de Pneumocystis carinii, de Mycobacterium tuberculosis et des mycobactéries atypiques, Aspergillus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila…

La haute sensibilité de la PCR peut être à l’origine de faux positifs et le résultat doit être interprété en fonction du contexte.

* Possibilité de nombreux dosages biochimiques :

Parmi ces dosages, citons ceux des immunoglobulines, de l’antigène carcinoembryonnaire, des phospholipides, des précipitines...

L’interprétation des résultats obtenus se heurte comme chez l’adulte à l’absence de substances de références fiables pour quantifier l’epithelial lining fluid.

Les deux substances actuellement utilisées sont l’albumine et l’urée. Enfin, les études immunologiques et immunobiochimiques restent encore bien souvent du domaine de la recherche.

Le liquide du LBA doit pouvoir être utilisé pour mieux comprendre les mécanismes physiopathologiques de nombreuses affections respiratoires obstructives ou interstitielles, soit en étudiant la fonction des cellules (macrophages, polynucléaires neutrophiles, éosinophiles), soit en étudiant les médiateurs (métabolites de l’acide arachidonique, interleukines, interféron, tumor necrosis factor [TNFa]...).

3- Biopsies et brossages bronchiques :

Le prélèvement de cellules épithéliales bronchiques peut être utilisé pour le diagnostic des dyskinésies ciliaires primitives.

Le brossage, recueilli dans un milieu de culture cellulaire, permet l’étude de la motilité ciliaire tandis que les biopsies sont utilisées pour l’étude ultrastructurale.

Les biopsies bronchiques sont également importantes pour le diagnostic étiologique de granulomes, tumeurs, et au cours de la sarcoïdose.

4- Biopsies transbronchiques :

Elles permettent le recueil de fragments parenchymateux et sont donc essentiellement utilisées pour le diagnostic des pathologies interstitielles chroniques et pour le diagnostic de rejet dans la surveillance des transplantations pulmonaires.

Elles sont réalisées sous anesthésie générale.

La pince, fermée, est amenée sous contrôle d’un amplificateur de brillance jusqu’à environ 1 cm de la paroi.

Elle est retirée ensuite de 2 cm, ouverte, avancée de 1 cm, fermée et retirée.

Il existe bien souvent une hémorragie spontanément résolutive ou aisément contrôlée par des instillations d’adrénaline diluée.

Compte tenu du risque de pneumothorax, il est préférable de ne biopsier qu’un seul côté. L’extension, ces dernières années, des biopsies chirurgicales sous thoracoscopie a diminué l’indication des BTB.

Les prélèvements obtenus sont en effet de petite taille et peuvent être non contributifs en cas de pathologie hétérogène.

5- Ponction transpariétale perfibroscopique :

Elle est bien plus utilisée chez l’adulte pour le diagnostic de tumeur que chez l’enfant.

Elle consiste à prélever, à l’aide d’un cathéter muni d’une aiguille, un fragment paratrachéal ou parabronchique, le plus souvent une adénopathie.

6- Recherche de fistule oesotrachéale :

Le test au bleu de méthylène consiste à placer une sonde au niveau de l’extrémité supérieure de l’oesophage permettant d’injecter du bleu de méthylène dilué.

En cas de fistule oesotrachéale, un filet bleu apparaît dans la lumière trachéale.

L’inverse est également réalisable en endoscopie gastrique après injection dans la lumière trachéale.

C - ENDOSCOPIE INTERVENTIONNELLE :

Divers gestes thérapeutiques sont possibles durant l’endoscopie.

– Extraction de corps étranger.

C’est le geste interventionnel le plus fréquemment réalisé chez l’enfant.

L’extraction est faite en bronchoscopie rigide sous anesthésie générale.

Dans de rares cas, des corps étrangers ont pu être extraits à l’aide d’un fibroscope souple, mais cette technique doit rester une exception.

– Bronchoaspiration directe ou facilitée par l’instillation de sérum à 9 et éventuellement fluidifiant en cas de troubles de ventilation postopératoire ou postextubation.

– Résection de granulomes obstructifs, en particulier granulomes de l’extrémité inférieure de la trachée ou des bronches souches chez l’enfant en ventilation mécanique, granulomes sur corps étranger, granulome tuberculeux.

– LBA massif à poumon séparé au cours de la protéinose alvéolaire.

Ces LBA sont réalisés sous anesthésie générale en décubitus latéral, du côté du poumon à traiter.

La ventilation unilatérale est assurée par une sonde d’intubation à ballonnet dont le diamètre est inférieur au diamètre théorique pour le poids de l’enfant et qui est poussée dans une des bronches souches tandis que le lavage thérapeutique est réalisé par le fibroscope introduit de façon adjacente dans l’autre bronche souche.

Le volume total est de l’ordre de 200 mL/kg par fraction de 20 mL.

Des lavages thérapeutiques au sérum physiologique ou au bicarbonate isotonique sont également proposés en cas d’inhalation de suie.

– Mise en place d’une prothèse endotrachéale ou endobronchique.

L’existence d’une compression trachéale ou bronchique importante peut amener à proposer la mise en place d’une prothèse.

Il s’agit d’une situation rare et souvent délicate en pneumologie pédiatrique.

Plusieurs types de prothèses sont possibles : prothèse semi-rigide en silicone (prothèse Endoxane), prothèse métallique expansible « rigide » ouverte à l’aide d’un ballonnet (Palmaz), prothèse à structure métallique autoexpansible « à mémoire » (Ultraflex) éventuellement recouverte d’un film de silicone.

La prothèse idéale pour l’enfant n’existe pas.

Elle devrait être petite, neutre, adhérente, autoexpansible, extractible et amovible.

Plusieurs types de complications peuvent être observés : mobilisation (prothèse en silicone), migration et érosion dans les structures médiastinales adjacentes, granulome (prothèse métallique).

Chez le grand enfant, l’indication essentielle est la survenue d’une sténose avec ou sans malacie de l’anastomose bronchique après transplantation pulmonaire.

Chez le nourrisson, les principales indications sont : une compression des voies aériennes proximales, en particulier en cas de cardiopathie congénitale ; une sténose congénitale de la trachée ; une trachéobronchomalacie sévère primitive ou secondaire ; des lésions trachéales postchirurgicales sévères.

Compte tenu des risques de complications et de la lourdeur de la surveillance, la mise en place d’une prothèse se discute lorsque ces situations s’accompagnent d’une impossibilité d’extubation et/ou d’une mauvaise tolérance clinique avec une détresse respiratoire sévère ou des accidents apnéiques sévères.

Il est indispensable d’évaluer avant les possibilités chirurgicales, les rapports risques/bénéfices et l’évolution naturelle de l’affection.

– Plus rarement, instillation d’antifongiques ou d’antibiotiques.

– Un faisceau laser YAG, argon ou potassium titanylphosphate (KTP) à conducteur souple ou d’un laser CO2 peut être utilisé dans le traitement des sténoses trachéales non chirurgicales, résection de granulomes, ablation de fil de suture.

Les indications sur les voies aériennes inférieures restent cependant plus rares chez l’enfant qu’en pathologie oto-rhino- laryngologique.

– Enfin, aide à l’intubation dans des situations difficiles, en particulier les malformations cervicofaciales ou les pathologies neurologiques.

Indications de l’endoscopie :

Ce type de classement en fonction du but diagnostique, direct anatomique ou indirect par les prélèvements, ou thérapeutique, est nécessairement arbitraire.

En effet, pour une pathologie donnée, l’endoscopie peut être indiquée pour un diagnostic anatomique ou infectieux alors que pour une autre (suspicion d’un corps étranger inhalé par exemple), l’indication est à la fois diagnostique et thérapeutique.

A - RECHERCHE D’UN OBSTACLE SUR LES VOIES AÉRIENNES :

1- Corps étrangers :

La recherche d’un obstacle sur les voies aériennes constitue la majorité des indications (près d’une endoscopie sur deux).

La confirmation et l’extraction d’un corps étranger inhalé récent (syndrome de pénétration, anomalie radiologique) représentent le type même de l’indication de l’endoscopie au tube rigide sous anesthésie générale sans délai.

Elle représente cependant un faible pourcentage dans les séries endoscopiques des services spécialisés de pneumologie pédiatrique qui ne sont pas en rapport direct avec les services d’urgence.

Si, en revanche, la certitude du corps étranger est douteuse, soit que le syndrome de pénétration n’est pas retrouvé, soit que les clichés en expiration sont normaux, et plus tardivement en cas de foyers persistants ou récidivants, il est préférable d’effectuer dans un premier temps une fibroscopie sous anesthésie locale, ce qui dans la majorité des cas permet d’éliminer un corps étranger et autorise le retour rapide de l’enfant au domicile.

C’est toujours la crainte d’un corps étranger qui peut faire pratiquer une endoscopie chez un enfant dont la pathologie sifflante a débuté assez brutalement avec une hyperclarté et une asymétrie de transparence à la radiographie.

Il s’agit le plus souvent de bouchons muqueux et en l’absence de syndrome de pénétration net, il peut être proposé de reporter l’endoscopie de quelques jours après une kinésithérapie vigoureuse et surtout un traitement bronchodilatateur et corticoïde.

C’est encore la possibilité d’un corps étranger méconnu ou la recherche d’une malformation compressive qui motive l’endoscopie dans des pathologies respiratoires récidivantes ou persistantes.

Chez le nourrisson, la fibroscopie bronchique au cours des bronchites dyspnéisantes récidivantes fréquentes ou en cas de wheezing persistant retrouve un obstacle dans environ 15 % des cas.

2- Dilatation des bronches :

L’endoscopie est indispensable au bilan des dilatations des bronches : recherche d’un obstacle dans les formes localisées, appréciation de l’inflammation et des sécrétions, bactériologie semiquantitative, brossage et biopsie de la muqueuse bronchique pour le diagnostic de dyskinésie ciliaire primitive.

3- Primo-infection tuberculeuse :

Au cours de la primo-infection tuberculeuse, l’endoscopie est indiquée en cas de tuberculose maladie, radiographies de thorax anormales ou présence de bacilles de Koch (BK) à l’examen direct des tubages gastriques.

Elle permet de préciser le type des lésions endobronchiques, compression, granulome, caséum qui sont souvent sous-estimées par la simple radiographie du thorax.

Elle améliore l’identification du BK, en particulier grâce aux techniques de PCR.

Elle permet de suivre l’évolution des anomalies constatées et guide la corticothérapie et l’indication d’une exérèse des granulomes, voire l’indication d’une adénotomie chirurgicale en urgence.

La présence, chez un nourrisson, d’une adénopathie latérotrachéale droite ne contre-indique pas la corticothérapie si la muqueuse en regard reste saine.

L’endoscopie est également indiquée lorsqu’une fistulisation ganglionnaire est suspectée : apparition d’une toux, d’un wheezing, modification radiologique, positivation d’une bacilloscopie.

À distance, elle permet de juger des éventuelles séquelles et participe à l’indication chirurgicale.

4- Traumatisme thoracique :

L’endoscopie peut être nécessaire à l’évaluation des lésions trachéales ou bronchiques après traumatisme thoracique.

B - EXPLORATION D’UNE PNEUMOPATHIE INTERSTITIELLE CHRONIQUE :

Le LBA est un élément indispensable de l’exploration des pneumopathies interstitielles chroniques.

– Le LBA est diagnostique pour la protéinose alvéolaire, les hémorragies alvéolaires (en particulier l’hémosidérose pulmonaire idiopathique), l’histiocytose X et les maladies de surcharge (sphingolipidoses en particulier).

– Le LBA est une aide au diagnostic de sarcoïdose, d’alvéolite allergique extrinsèque, de poumon éosinophile, de fibrose pulmonaire lorsqu’il met en évidence une alvéolite lymphocytaire, à éosinophiles ou à neutrophiles.

– Enfin, le LBA permet d’identifier une atteinte respiratoire au cours de maladies générales telles que les maladies de système (lupus érythémateux disséminé, dermatomyosite, sclérodermie…), les maladies digestives inflammatoires (maladie de Crohn, rectocolite hémorragique) ou une atteinte pulmonaire médicamenteuse.

Les BTB sont également utiles pour confirmer le diagnostic et limiter les indications d’une biopsie chirurgicale.

C - PNEUMOPATHIE CHEZ L’ENFANT IMMUNODÉPRIMÉ :

L’appareil respiratoire constitue une cible privilégiée chez l’enfant immunodéprimé, qu’il s’agisse d’un déficit immunitaire congénital, d’un déficit acquis par une chimiothérapie pour tumeur, par un traitement immunosuppresseur après transplantation d’organe ou greffe de moelle, ou d’une infection par le VIH.

Les étiologies de ces atteintes respiratoires sont nombreuses :

– infectieuses et avant tout opportunistes, responsables de pneumopathies interstitielles et de pneumopathies aiguës ; – iatrogènes médicamenteuses et/ou radiothérapiques ;

– immunologiques : rejet de greffe, bronchiolite oblitérante ;

– tumorales : infiltration leucémique, lymphome, syndrome lymphoprolifératif.

La fibroscopie bronchique et le LBA occupent une place de choix dans la prise en charge des complications respiratoires.

Les indications du LBA peuvent être ainsi résumés.

– Pneumopathie interstitielle aiguë récente avec tachypnée, dyspnée, hypoxie et infiltrat interstitiel diffus.

Le LBA devrait alors être réalisé avant la mise en route du traitement antibiotique, sinon chez les enfants qui ne s’améliorent pas sous traitement antibiotique large.

Il devrait être également répété chez les enfants ayant un LBA positif mais qui ne s’améliorent pas cliniquement en dépit du traitement approprié.

– Pneumopathie aiguë ne répondant pas à une antibiothérapie large dans les 48 heures.

– Pneumopathie interstitielle chronique, en particulier chez l’enfant infecté par le VIH.

– Bronchopneumopathies récidivantes, en particulier en cas d’infection par le VIH, si le micro-organisme ne peut être obtenu par des techniques moins invasives.

– Enfin, en association avec la BTB chez des patients ayant eu une transplantation pulmonaire, à la fois comme surveillance (évaluation des anastomoses) et pour le diagnostic d’atteinte respiratoire.

Les études microbiologiques montrent que l’identification d’un ou plusieurs agents infectieux est possible dans 28 à 86 % des cas selon les études et selon la pathologie sous-jacente.

L’interprétation des résultats doit être faite avec prudence. Pour les micro-organismes qui ne sont pas normalement présents dans le poumon, c’est-à-dire P. carinii, M. tuberculosis, L. pneumophila, Nocardia, Histoplasma, Blastomyces, Mycoplasma, le virus influenza et le virus respiratoire syncytial, le LBA est diagnostique.

En revanche, l’identification de micro-organismes tels que herpes simplex virus, CMV, Aspergillus, bactéries et mycobactéries atypiques, et Candida, qui peuvent être présents dans les voies aériennes comme contaminants ou commensaux, n’implique pas obligatoirement leur responsabilité dans l’atteinte respiratoire.

Le LBA permet d’adapter le traitement en diminuant l’importance des traitements larges à l’aveugle et les indications des biopsies pulmonaires chirurgicales.

1- Pneumopathies interstitielles au cours des infections liées au VIH :

Elles méritent une place particulière.

Depuis la généralisation des traitements prophylactiques par le triméthoprime-sulfaméthoxazole, les infections à P. carinii sont devenues exceptionnelles (et souvent révélatrices de l’infection par le VIH).

Le CMV est retrouvé chez 30 à 40 % des patients infectés mais n’est responsable de pneumopathies que dans de très rares cas.

Les pneumopathies interstitielles lymphoïdes associent une adénomégalie, une parotidite, une hypergammaglobulinémie et une miliaire radiologique à gros grains.

Le LBA a un profil caractéristique avec une hyperlymphocytose souvent supérieure à 50 % sans polynucléose neutrophile.

2- Transplantation cardiopulmonaire :

L’endoscopie occupe également une place importante dans la surveillance des transplantations cardiopulmonaires ou pulmonaires pour la détection et le traitement des complications immunologiques, infectieuses et mécaniques, sténose de l’anastomose, malacie sévère.

Elle permet de porter l’indication de pose d’un matériel endobronchique ou trachéal.

D - LAVAGE BRONCHOALVÉOLAIRE CHEZ L’ENFANT IMMUNOCOMPÉTENT :

Les indications microbiologiques de l’endoscopie chez l’enfant immunocompétent sont rares.

Elles sont habituellement restreintes :

– aux pneumopathies aiguës et interstitielles sévères qui ne s’améliorent pas sous antibiothérapie large en 48 heures. L’isolement d’un agent opportuniste permet alors de reconsidérer le statut immunitaire de l’enfant et de faire le diagnostic de déficit congénital ;

– à la recherche d’une infection à Pseudomonas aeruginosa chez les nourrissons atteints de mucoviscidose en cas d’échec des tentatives d’examen cytobactériologique des crachats ;

– aux primo-infections tuberculeuses patentes ou tuberculoses maladies.

E - ENDOSCOPIE BRONCHIQUE EN RÉANIMATION NÉONATALE :

C’est avant tout la recherche d’un obstacle sur les voies aériennes qui motive l’endoscopie en réanimation néonatale. Le point d’appel peut être clinique ou radiologique : stridor, épisodes inexpliqués de cyanose, épisodes inexpliqués de détresse respiratoire, difficultés brutales inexpliquées de ventilation, sevrage ventilatoire impossible, atélectasie persistante, atélectasie aiguë, distension persistante (localisée, uni- ou bilatérale).

Les fibroscopes utilisés sont désormais soit le fibroscope de 2,7 mm de diamètre qui permet grâce au canal opérateur la réalisation d’aspiration et de LBA, soit le fibroscope de 2,2 mm de diamètre qui ne permet qu’un acte exploratoire.

Chez le nouveau-né en ventilation mécanique le fibroscope est introduit à l’intérieur de la sonde d’intubation.

Un raccord en « T » permet de maintenir l’oxygénation et la ventilation pendant l’examen.

Les fibroscopes de 2,2 mm et de 2,7 mm de diamètre passent à frottement dans une sonde n° 2,5 et 3 et facilement dans une sonde de n° 3 et 3,5 respectivement.

Il est nécessaire de modifier les constantes de ventilation (augmentation de la concentration de l’oxygène dans l’air inspiré [FiO2], augmentation du débit et de la pression d’insufflation).

Les fibroscopes fins et ultrafins sont bien mieux tolérés, même si des épisodes transitoires d’hypoxie et/ou de bradycardie restent possibles.

L’intérêt des endoscopies en réanimation néonatale est d’avoir souligné la fréquence de ces lésions en réanimation néonatale, parfois non suspectées cliniquement ou radiologiquement.

Les anomalies observées sont essentiellement obstructives : sténose, granulomes, brides.

Il s’agit de sténoses acquises, irrégulières, asymétriques, situées au point d’impact des sondes d’aspirations : carinaire ou sus-carinaire, bronche souche droite et tronc intermédiaire.

L’endoscopie peut également mettre en évidence une dyskinésie trachéale (trachéomalacie) ou bronchique (bronchomalacie) caractérisée par un aplatissement et un collapsus expiratoire excessif.

Sa fréquence en cas de ventilation varie selon les études (hétérogènes) entre 15 et 50 %.

Les fibroscopes ont également été utilisés en réanimation pour l’évaluation de la perméabilité et de la position de la sonde trachéale, en cas d’intubation difficile, en particulier dans le cadre de malformations craniofaciales, pour la levée d’atélectasie.

Contre-indications :

Il n’y a pas de contre-indications absolues à la réalisation de l’endoscopie.

Les contre-indications relatives concernent : les anomalies sévères de la coagulation, les sténoses trachéales serrées et l’hypoxie sévère.

Un endoscopiste entraîné, une sédation et un choix d’anesthésie appropriés au geste ainsi qu’un environnement médicalisé sont les conditions nécessaires à la bonne tolérance de l’examen.

Il faut garder à l’esprit que la décision d’une endoscopie dépend des bénéfices estimés.

L’existence d’une hypertension artérielle pulmonaire sévère expose cependant au risque de décompensation.

Endoscopie du futur :

L’endoscopie du futur bénéficiera d’amélioration de plusieurs niveaux : progrès technologiques, amélioration du traitement de l’image (la vidéo-endoscopie bronchique n’est actuellement possible qu’avec un endoscope de 5 mm de diamètre), mise au point d’endoscopes de faible diamètre mais permettant la réalisation de LBA et de biopsies chez le petit nourrisson, voire le prématuré ; amélioration des techniques anesthésiques ; et pourquoi pas le développement de l’endoscopie virtuelle.

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