Rechercher dans le site  |   Devenir membre
      Accueil       |      Forum     |    Livre D'or      |     Newsletter      |      Contactez-nous    |                                                                                                          Envoyer par mail  |   Imprimer








loading...

 
Radiologie
Angiographie par résonance magnétique de l’artère carotide extracrânienne
Cours de Radiologie
 

 

 

Introduction :

L’angiographie par résonance magnétique (ARM) est une technique non invasive d’exploration des troncs supra-aortiques (TSA) et des vaisseaux intracrâniens qui a pris ces dernières années une place importante, en particulier dans le bilan des lésions sténosantes et occlusives des carotides.

loading...

Réalisée en seconde intention après l’échographie-doppler, elle permet de confirmer les lésions, de les caractériser (sténoses athéromateuses ou inflammatoires, dissection), de les quantifier (estimation du degré de sténose) et de différencier une occlusion carotidienne, non justiciable d’un acte chirurgical, d’une pseudo-occlusion où la chirurgie permet une revascularisation en urgence.

L’ARM repose sur deux principes : création d’un contraste en agissant pour que le flux sanguin apparaisse en hypersignal et suppression des tissus stationnaires.

Deux méthodes sont principalement utilisées en pratique : l’imagerie temps de vol (time of flight [TOF]) et les séquences rapides d’écho de gradient 3D avec injection de gadolinium.

L’ARM avec gadolinium est la méthode de choix pour l’étude des carotides extracrâniennes et le TOF est actuellement la meilleure technique d’exploration des artères intracrâniennes. Une troisième méthode, le contraste de phase (phase contrast [PC]), est très peu utilisée actuellement en pratique clinique.

La réalisation de l’ARM nécessite une bonne connaissance des variantes anatomiques de l’artère carotide. De nombreux développements technologiques sont actuellement proposés, concernant l’acquisition des séquences, les produits de contraste utilisés, l’imagerie haute résolution de la plaque d’athérome.

Nous faisons le point de ces développements qui visent à obtenir une qualité d’examen optimale, tant pour la résolution en contraste que pour la résolution spatiale, et pour la caractérisation des lésions. Les principales indications en pathologie carotidienne extracrânienne sont exposées à la lumière des travaux les plus récents.

Rappel anatomique :

Habituellement, la carotide commune droite naît du tronc artériel brachiocéphalique (TABC) et la carotide commune gauche naît directement du segment horizontal de l’aorte thoracique.

De nombreuses variantes d’origine ont été décrites, les deux plus fréquentes (73 % des anomalies d’origine des TSA) étant l’origine commune du TABC et de la carotide commune gauche (15 % des individus d’après Kadir) et la naissance de la carotide commune gauche du tiers moyen ou du tiers supérieur du TABC (7 % des individus).

La carotide commune se bifurque en une artère carotide interne qui alimente principalement l’hémisphère cérébral homolatéral et une carotide externe qui alimente essentiellement le massif facial et les méninges.

VARIATIONS ANATOMIQUES :

Pour la réalisation d’une ARM, il convient de connaître un certain nombre de dispositions anatomiques qui peuvent avoir une importance et influer sur la technique de l’examen, et en particulier sur le positionnement de la boîte d’acquisition, ou bien entraîner une confusion dans la lecture des images.

Ces variations concernent principalement l’artère carotide interne.

1- Agénésie, aplasie et hypoplasie de la carotide interne :

L’agénésie complète vraie est rare car elle nécessite pour être affirmée le constat d’absence de reliquat vasculaire même fibreux, de canal carotidien et de branche stapédienne.

En 1980, Handa et al n’en ont recensé que 45 cas unilatéraux et 11 bilatéraux dans la littérature. L’agénésie peut être segmentaire, comme le cas d’agénésie du segment cervical publié par Lasjaunias et Santoyo-Vazquez en 1984.

L’aplasie se caractérise quant à elle par la présence d’un mince cordon dépourvu de lumière. Une suppléance peut être apportée par des branches nées de l’artère maxillaire traversant les foramens ovale et rond. Dans l’hypoplasie, il persiste un véritable canal de petit calibre.

La carotide interne a dans ces cas un calibre plus petit que celui d’une artère vertébrale.

Ces anomalies ne doivent pas être confondues avec l’absence d’individualisation de l’artère carotide interne par absence de bifurcation de l’artère carotide commune qui peut pénétrer le canal carotidien sans s’être préalablement divisée (quelques cas rapportés).

2- Variations d’origine de la carotide interne :

Elles sont rares : 29 cas dont deux bilatéraux recensés par Francke et al en 1982.

À droite comme à gauche, la carotide interne peut naître directement de la crosse aortique ou d’un TABC ; une origine à partir de l’artère subclavière est également possible à droite. Dans ce cas, il n’existe évidemment pas d’artère carotide commune et la carotide externe peut avoir les mêmes origines que l’interne.

En revanche, les origines des carotides internes droite et gauche d’un même sujet sont alors toujours différentes et accompagnent fréquemment des anomalies importantes de la gerbe aortique.

3- Bifurcations carotidiennes en position haute ou basse :

Lazorthes et al retrouvent une bifurcation à hauteur de C4 dans 48,5 % des cas, au-dessus de C4 dans 31 % des cas et au-dessous de C4 dans 20,5 % des cas.

La bifurcation peut être haute, en regard de l’os hyoïde et même du processus styloïde, ou être basse, à hauteur du cartilage cricoïde, de C5 ou C6 et même à la partie inférieure du cou.

Vitek et Reaves signalent quelques cas de bifurcation intrathoracique en T1-T2, voire en T3.

4- Excès de longueur des carotides internes extracrâniennes :

Dans ce cas, la carotide interne présente des boucles (coiling) parfois complètes ou des plicatures qui peuvent être sténosantes.

Les boucles et les plicatures représentent respectivement les types II et III de la classification de Thévenet proposée en 1979, le type I étant représenté par la simple flexuosité.

Dans ces cas d’excès de longueur, il faut être vigilant sur le positionnement de la boîte en ARM, car les carotides peuvent avoir une position très postérieure.

5- Variations de rapport à l’origine et de trajet de la carotide interne cervicale :

Habituellement, le segment initial de la carotide interne est latéral par rapport à la carotide externe.

Le segment initial de l’artère carotide interne peut être franchement postérieur ou postéromédial par rapport à l’artère carotide externe.

Cette position postérieure et médiale, en règle bilatérale, peut se prolonger sur une assez grande hauteur donnant un aspect de « lyre » en projection coronale.

La carotide interne et la carotide externe peuvent rester au contact l’une de l’autre sur leurs premiers centimètres en cas de bifurcation à angle aigu.

Au contraire, elles peuvent être d’emblée éloignées et réaliser un aspect en candélabre avec la terminaison de la carotide commune.

La dilatation appelée sinus carotidien, encore communément dénommée bulbe, située à la bifurcation, peut intéresser les trois artères (carotides commune, interne et externe), ou une seule ou deux d’entre elles.

6- Collatérales naissant anormalement du segment cervical de la carotide interne :

Il peut s’agir de l’une ou de plusieurs des branches normalement issues de la carotide externe ou de ses collatérales, comme l’artère linguale, l’occipitale, la transverse de la face, la pharyngienne ascendante, voire une artère laryngée ou méningée.

En ARM, il convient dans ces cas de ne pas confondre carotides interne et externe.

Techniques :

A - ANGIOGRAPHIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE AVEC INJECTION DE PRODUIT DE CONTRASTE :

C’est la technique de choix pour l’exploration des carotides extracrâniennes.

Elle utilise des séquences d’écho de gradient rapide 3D avec des temps de répétition (TR) et des temps d’écho (TE) très courts, fortement pondérées en T1.

Le rehaussement du contraste de la lumière vasculaire est obtenu par l’injection de gadolinium qui raccourcit le T1 du sang et donc augmente son signal.

Il s’agit d’une imagerie de premier passage nécessitant de synchroniser l’arrivée du contraste et l’acquisition de la séquence.

1- Modes de lecture de l’espace K :

En ARM avec injection de contraste, la lecture des lignes centrales du plan de Fourier (espace K) doit coïncider avec le pic de concentration du gadolinium dans les vaisseaux étudiés.

En effet, le centre de l’espace K correspond aux basses fréquences, et donc à la résolution en contraste, et sa périphérie correspond aux fréquences élevées, et donc à la résolution spatiale de l’image.

La synchronisation entre injection et acquisition doit donc être parfaite et, d’autre part, avec une lecture standard ligne par ligne, la durée d’acquisition ne doit pas être trop longue pour éviter un retour veineux gênant.

Le mode de lecture de l’espace K peut être optimisé pour obtenir à la fois une meilleure résolution en contraste et une meilleure résolution spatiale.

En effet, la lecture standard ligne par ligne nécessite un timing parfait entre l’injection et l’acquisition, et le pourcentage de temps consacré à la lecture de la périphérie de l’espace K est relativement faible, ce qui pénalise la résolution spatiale.

On peut privilégier la lecture du centre du plan de Fourier en réalisant une acquisition de type centrique ou de type elliptiquecentrique .

En mode elliptique-centrique, le temps d’acquisition peut être augmenté sans contamination veineuse puisque la lecture du centre de l’espace K, conditionnant la résolution en contraste, est contemporaine du pic artériel et que le recueil de ces données « contraste » est très bref, représentant environ 2 % du temps d’acquisition.

La plus grande partie de la séquence est consacrée au recueil des données périphériques de l’espace K, ce qui permet d’améliorer la résolution spatiale de manière significative (voxels de moins de 1 mm3), avec des résultats tout à fait satisfaisants rapportés par Huston et al en 2001.

On peut, au contraire, choisir de privilégier la résolution temporelle et obtenir des séquences très courtes, durant moins de 6 secondes (technique du bolus tracking) avec une résolution submillimétrique.

Dans ce type de séquence, le centre de l’espace K est codé plus fréquemment que la périphérie, optimisant la résolution en contraste.

Ces séquences ultrarapides d’ARM multiphase (de type 3D time-resolved imaging of contrast kinetics [TRICKS]) ont pour avantages de ne pas nécessiter de calcul du temps d’arrivée du gadolinium et de requérir un minimum de post-traitement.

Elles sont rendues possibles par des techniques de réduction du nombre de données brutes acquises, le découpage et l’acquisition partielle du plan de Fourier.

Cependant, cette lecture partielle du plan de Fourier présente, selon certains auteurs, des limites, en particulier dans l’exploration des sténoses carotides. Melhem indique que le pourcentage d’échantillonnage de l’espace K doit être corrélé au degré de sténose. Ainsi, plus la sténose est serrée et plus le pourcentage de lecture de l’espace K doit être élevé.

En effet, dans ce cas, l’acquisition de la périphérie de l’espace K correspondant au détail de l’image devient primordial pour visualiser la lumière résiduelle.

Cependant, pour Turski et al, au contraire, les séquences multiphases TRICKS permettraient une meilleure visualisation des sténoses en minimisant les effets de saturation et les phénomènes de déphasage, et faciliteraient en particulier le diagnostic de pseudo-occlusion.

2- Détermination du délai injection-acquisition :

En ARM de « premier passage » de gadolinium, « monophase », la détermination du temps d’arrivée du gadolinium dans les vaisseaux étudiés peut être effectuée de trois façons : test-bolus, reconnaissance automatique de l’arrivée du contraste (smart prep) ou fluoroimagerie par résonance magnétique (IRM).

Le test-bolus consiste en l’injection de 1 mL de gadolinium combinée à l’acquisition de 25 séquences monocoupes axiales de type turboflash (durée : 1 seconde) centrées sur les vaisseaux à étudier.

En pratique, pour les TSA, le test-bolus est effectué en C5 ou C6, c’està- dire sous le niveau habituel des bifurcations carotidiennes qui se situent en C4.

Une zone d’intérêt est inscrite dans le vaisseau à explorer (carotide commune en pratique), permettant de calculer le temps de transit et le pic de concentration du gadolinium.

Le délai entre injection et acquisition peut ensuite être déterminé par une formule simple qui est fonction de la séquence utilisée.

Le smart prep permet de lancer l’acquisition de façon automatique lorsqu’un seuil prédéterminé de signal intravasculaire est reconnu.

Le pic de contraste est détecté par un écho navigateur placé à l’entrée du champ d’exploration.

Le signal est analysé plusieurs fois par seconde par une séquence en écho de spin monodimensionnelle et la séquence est déclenchée en général 1 seconde après la détection du pic.

Cette technique permet une excellente reproductibilité de la qualité des examens obtenus.

La fluoro-IRM permet une visualisation « scopique » de l’arrivée du contraste par des séquences 2D ultrarapides et de déclencher l’acquisition 3D en temps réel.

Elle repose sur des séquences d’écho de gradient à TE et TR très courts, permettant une résolution temporelle de quelques secondes.

3- Acquisition des séquences d’angiographie par résonance magnétique :

La séquence d’ARM en écho de gradient 3D, pondérée en T1, est acquise dans un plan coronal. L’apnée, qui n’est pas nécessaire, augmente le temps d’arrivée du gadolinium de 4 à 6 secondes.

Il est en revanche indispensable que le patient ne déglutisse pas pendant l’acquisition. L’antenne utilisée est de type neck array ou, mieux, une antenne de type « neurovasculaire » qui permet l’étude des TSA depuis leur origine jusqu’à la base du crâne.

On peut également utiliser une antenne de type body array si l’on veut étudier spécifiquement la crosse de l’aorte et l’origine des TSA .

La technique Sensitivity Encoding (SENSE), récemment décrite, permet d’acquérir les images simultanément grâce à plusieurs antennes réceptrices en réseau phasé avec un repliement ; l’image est ensuite dépliée en utilisant une pondération des différentes images acquises avec chaque antenne.

Cette technique SENSE permet une réduction du temps d’acquisition d’un facteur 2 à 4 sans dégradation de la résolution spatiale.

Elle nécessite une informatique puissante et entraîne une diminution du rapport signal sur bruit (S/B) ; cependant, cette baisse du rapport S/B, due principalement à la réduction du temps d’acquisition, peut être presque entièrement compensée par une injection de gadolinium plus rapide.

Le positionnement de la boîte d’acquisition est facilité si une séquence de repérage des TSA est préalablement effectuée ; celle-ci peut être réalisée en contraste de phase 2D, qui ne présente aucun intérêt morphologique mais permet de visualiser le trajet des TSA .

La durée de la séquence d’ARM est variable selon les équipes, soit très court comme dans les séquences multiphases 3D TRICKS privilégiant la résolution temporelle, soit plus long dans les séquences elliptiques-centriques (une cinquantaine de secondes) privilégiant la résolution spatiale.

L’acquisition standard, ligne par ligne, constitue un compromis, avec des séquences de 23 à 25 secondes qui en général fournissent une image de bonne qualité et sans retour veineux gênant. Le volume de produit de contraste injecté est variable en fonction des équipes.

Il semble qu’une injection d’une dose standard de gadolinium (0,1 mmol/kg soit 0,2 mL/kg) soit suffisante pour obtenir un contraste optimal.

De plus, l’utilisation de trop grande quantité de gadolinium risque de diminuer le contraste en raccourcissant le T2*.

Le passage interstitiel du gadolinium est rapide et la synchronisation injection-acquisition doit donc être parfaite pour obtenir le meilleur contraste.

L’utilisation d’un injecteur automatique amagnétique est déterminante pour la fiabilité et la reproductibilité des résultats obtenus.

Il est recommandé de réaliser l’injection du gadolinium par voie veineuse brachiale droite plutôt que gauche ; en effet, l’injection par voie gauche entraîne plus fréquemment une stase veineuse, en particulier dans le tronc innominé, avec une diminution de la qualité d’examen dans un nombre significatif de cas.

D’autre part, l’injection par voie gauche va gêner l’analyse de l’origine des TSA par superposition du tronc innominé ; il s’agit d’un facteur important puisque les antennes spécifiques neurovasculaires ou l’acquisition elliptique permettent désormais en routine une exploration complète des TSA depuis la crosse jusqu’au polygone de Willis.

L’injection intraveineuse brachiale droite est beaucoup moins gênante pour l’analyse des ostia des TSA, compte tenu de la situation anatomique du tronc veineux brachiocéphalique droit.

La suppression des tissus stationnaires peut être réalisée soit par saturation des graisses, soit par soustraction (dans ce cas, il faut réaliser d’abord une séquence sans injection qui est soustraite de la séquence injectée).

Les reconstructions sont de type maximum intensity projection (MIP) avec création d’au minimum 13 angles de vue sur 180 degrés. Le nombre de projections doit être impair, de façon à avoir au moins une vue de face stricte des TSA.

Il est nécessaire de reconstruire les TSA de manière globale, puis côté par côté (TSA droits, TSA gauches), ce qui permet de s’affranchir des superpositions, en particulier de profil. Récemment, il a également été proposé des reconstructions en rendu de volume 3D (volume rendering technique [VRT]) ; le VRT n’entraîne pratiquement aucune perte des informations contenues dans les images natives, à la différence de la technique MIP où on utilise un seuillage du signal.

Ces reconstructions en VRT, si elles ne donnent probablement pas plus d’informations que le MIP, fournissent des images 3D plus « réalistes », avec un bruit de fond réduit.

La qualité des reconstructions 3D est améliorée lorsqu’on utilise une technique d’interpolation (zéro filling) qui permet d’obtenir des images reconstruites chevauchées en matrice élevée ; en revanche, le zéro filling n’améliore pas la résolution spatiale.

L’utilisation d’un champ de 3 T améliore la qualité de l’ARM en améliorant le rapport S/B d’un facteur 2 par rapport à un champ de 1,5 T et en permettant de réduire la taille du voxel (environ 0,6 à 0,7 mm3).

La diminution de la relaxivité du gadolinium à 3 T par rapport à un champ de 1,5 T est très faible (de 4 à 7%) et n’affecte pas la qualité de l’examen.

L’exploration des TSA doit toujours être couplée à une ARM des artères intracrâniennes et à une étude de l’encéphale, après changement d’antenne (sauf si l’on dispose d’une antenne « neurovasculaire »).

L’ARM intracrânienne est réalisée en temps de vol avec analyses des images natives, reconstructions MIP et projection axiale ; elle explore essentiellement le polygone de Willis .

L’IRM de l’encéphale doit obligatoirement comporter une séquence axiale T1 (qui bénéficie de l’injection réalisée sur les TSA) et une séquence axiale T2 écho de spin deux échos ou une séquence fluid attenuated inversion recovery (FLAIR).

B - ANGIOGRAPHIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE SANS INJECTION DE PRODUIT DE CONTRASTE :

Nous insisterons très peu sur l’ARM sans injection qui, dans notre expérience, est rarement utilisée à l’étage cervical.

Deux techniques, dites de flux ou flux-dépendantes, peuvent être proposées pour l’exploration des vaisseaux cervicoencéphaliques : le TOF ou le PC.

En pratique, elles sont de moins en moins utilisées pour l’exploration des artères extracrâniennes (sauf éventuellement pour le diagnostic de dissection), au bénéfice de l’ARM avec gadolinium, bien que certaines équipes proposent de coupler systématiquement une ARM TOF centrée sur les bifurcations avec une ARM des TSA avec injection.

Le 2D TOF, très sensible aux flux lents, conserve éventuellement un intérêt lorsque l’on ne peut différencier, en ARM avec gadolinium, une occlusion d’une pseudo-occlusion (sténose préocclusive), mais l’échographie-doppler, et particulièrement le doppler puissance, paraît avoir des résultats supérieurs dans cette indication.

Le 3D TOF reste en revanche la technique de référence pour l’exploration des artères intracrâniennes, complément indispensable de l’ARM extracrânienne avec injection.

L’ARM intracrânienne en 3D TOF est améliorée lorsqu’on utilise la technique multiple overlapping thin slab acquisition (MOTSA), qui découpe le volume d’acquisition en plusieurs segments, permettant de limiter les phénomènes de saturation en périphérie du volume.

De nouvelles séquences d’ARM sans injection sont actuellement en développement, en particulier la séquence trueFISP qui permet de visualiser spontanément le sang circulant.

Cette séquence trueFISP, qui a une pondération T2 prédominante, présente un certain nombre d’avantages comparativement au TOF : rapidité, réduction des artefacts de flux et des phénomènes de saturation.

Le PC n’est pas actuellement de pratique routinière.

C - PERSPECTIVES : IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE HAUTE RÉSOLUTION DE LA PLAQUE D’ATHÉROSCLÉROSE

Il est admis que la maladie athéromateuse débute dès la naissance.

Les plaques d’athérosclérose se développent lentement sur plusieurs décennies, au cours desquelles leur morphologie et leurs propriétés mécaniques évoluent.

L’American Heart Association (AHA) différencie en fonction de leur structure les plaques d’athéroscléroses jeunes (types I, II et III), peu épaisses, et les plaques plus évoluées, épaisses et compliquées (types IV, Va, Vb, Vc, VI).

Il semble particulièrement important en imagerie de pouvoir distinguer les plaques aux stades IV et Va où un amas lipidique (coeur lipidique) entouré d’une chape collagène plus ou moins fine favorise le phénomène de rupture de plaque qui entraîne la cicatrisation par thrombus et l’occlusion artérielle.

Les plaques d’athérosclérose sont constituées de 10 à 30 % de lipides et de 50 à 80 % d’eau.

Il a été suggéré que l’on puisse identifier sur les séquences en pondération T1 la graisse des coeurs lipidiques et sur les séquences en pondération T2 l’eau des chapes collagènes.

En fait, les premières images réalisées en pondération T1 ne permettaient pas de retrouver l’hypersignal caractéristique de la graisse.

L’explication de cette anomalie réside dans la différence des lipides qui constituent la graisse sous-cutanée (triglycérides, à l’origine d’hypersignaux IRM T1) et les coeurs lipidiques (cholestérol monohydraté, cholestérol estérifié, qui entraînent des signaux faibles en IRM T1).

En fait, ce sont les premières images de plaques en pondération en écho de spin T2 in vitro qui ont permis de distinguer les coeurs lipidiques des chapes collagènes grâce à la différence de signal de l’eau des coeurs lipidiques (eau emprisonnée par les lipides, dite liée) et des chapes collagènes (eau plus libre au sein de la fibrose).

Ces études ont retrouvé en hyposignal les coeurs lipidiques, en hypersignal les chapes collagènes et en asignal les calcifications.

Grâce à la pondération T2, une étude in vitro réalisée sur 67 coupes de 41 plaques avec une résolution spatiale de 117 µm par pixel et une épaisseur de coupe de 1,5 mm a permis la classification correcte des type Vb (plaques fibrocalciques), avec une sensibilité et une spécificité de 90 et 100 % respectivement.

Le dépistage des plaques à risque (types IV et Va) a été réalisé avec une sensibilité de 74 % et une spécificité de 85 %. Pour l’imagerie des plaques carotides in vivo, le besoin de résolution spatiale impose l’utilisation d’une antenne dédiée pour obtenir un signal élevé.

Les antennes de surface en réseau phasé de petit diamètre (entre 5 et 10 cm) sont idéales pour l’exploration des artères carotides (localisées entre 2 et 5 cm sous la peau).

Grâce à ces antennes, des résolutions spatiales de l’ordre de 300 à 500 µm avec une épaisseur de coupe de 2 mm peuvent être obtenues sur les bifurcations carotides.

Une fois l’antenne positionnée, il est important pour une bonne imagerie in vivo de la plaque en IRM de s’affranchir des artefacts de mouvements.

Les artères carotides sont soumises à un mouvement de dilatation lié au passage du bolus sanguin systolique et aux mouvements de déglutition.

Le gating cardiaque avec acquisition uniquement au cours de la diastole est indispensable à l’obtention d’une image nette, tout comme le contrôle de la déglutition par le patient.

Les premières applications in vivo réalisées sur les artères carotides de 18 patients associent trois séquences T1 turbo spin-echo (TSE), T2 TSE (ou densité de proton) et TOF. Le TOF et le T1 permettent d’éliminer les hémorragies intraplaques récentes (en hypersignal T1 et TOF), alors que les pondérations ro ou T2 font la différence entre les coeurs lipidiques en hyposignal et les fibroses en hypersignal.

Les sensibilité et spécificité ainsi retrouvées pour le diagnostic des coeurs lipidiques sont respectivement de 98 % et 100 %.

Une publication récente classant les plaques d’athérosclérose selon la classification histologique de l’AHA à partir des images multicontrastes retrouve une sensibilité et une spécificité respectivement de 84 % et 90 % pour le dépistage des lésions de type IV-Va, 80 et 94 % pour le type Vb calcique, 56 et 100 % pour le type Vc fibrosique, et 82 et 91 % pour le type VI compliqué (hémorragie récente ou ulcération).

Ne s’intéressant qu’à l’analyse de la chape collagène en IRM (épaisse et intacte, fine et intacte, ou rompue), une équipe a récemment pu démontrer à l’étage carotidien un pourcentage significativement plus élevé de plaques rompues chez les patients symptomatiques par rapport aux patients asymptomatiques (70 % versus 9 %, p = 0,001).

Par rapport aux chapes collagènes épaisses, le risque d’infarctus cérébral en présence d’une chape rompue est multiplié par 23 !

L’étude morphologique in vivo des plaques d’athérosclérose peut donc dès aujourd’hui s’intégrer à l’exploration clinique des sténoses carotides.

Le but est de prédire chez les patients asymptomatiques le risque de complication d’une plaque et de permettre l’évaluation de l’efficacité des traitements pharmacologiques.

Bien que les publications d’études multicentriques randomisées manquent, il apparaît dès à présent que l’imagerie haute résolution de la plaque d’athérosclérose sera bientôt une étape incontournable du bilan d’exploration des sténoses carotides.

Avantages et inconvenients de l’angiographie par résonance magnétique :

A - AVANTAGES :

Les principaux avantages de l’ARM sont :

– son innocuité ; le risque de réaction allergique après injection de gadolinium est extrêmement faible ; le gadolinium ne présente pas de toxicité rénale aux doses utilisées ;

– sa rapidité ; – son caractère global, permettant une exploration complète des vaisseaux cervicoencéphaliques et de l’encéphale ;

– sa fiabilité en présence de lésions très calcifiées ; les calcifications ne présentent pas de signal en IRM et ne gênent donc pas l’analyse de la lumière artérielle ; d’importantes calcifications peuvent en revanche être gênantes en échodoppler ou en angioscanner, même si, pour cette dernière technique, les possibilités offertes par les reconstructions en rendu de volume avec effet de transparence semblent très intéressantes ;

– les renseignements hémodynamiques qu’elle peut apporter ; une sténose serrée va se traduire, sur la séquence avec gadolinium, par une diminution du signal et du calibre de l’artère en aval ; la séquence de flux 3D TOF centré sur le polygone peut aussi mettre nettement en évidence le retentissement intracrânien d’une sténose serrée (amortissement du signal comparé au côté opposé) ;

– dans les accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques vus très précocement, l’ARM peut être couplée à des séquences de diffusion et de perfusion ; l’IRM de diffusion permet de montrer l’étendue de l’AVC et l’IRM de perfusion permet de délimiter la zone de pénombre dans laquelle l’ischémie peut être réversible si une revascularisation précoce est réalisée (thrombolyse par exemple) ;

– l’IRM haute résolution permet d’envisager une étude et une caractérisation de la plaque d’athérome ; cette technique, actuellement en évaluation, devrait permettre de mettre en évidence des éléments prédictifs du caractère emboligène de la plaque.

B - INCONVÉNIENTS :

Les inconvénients sont :

– le caractère flux-dépendant des séquences TOF et PC ;

– la résolution spatiale encore insuffisante, mais qui s’améliore grâce, par exemple, à l’utilisation de l’acquisition elliptique qui permet d’obtenir des séquences d’une durée plus longue ou à l’utilisation (encore marginale) d’aimants à 3 T ;

– les difficultés de timing des séquences avec injection, liées au passage interstitiel rapide du gadolinium.

En effet, les petites molécules de gadolinium, de faible poids moléculaire, ont tendance à sortir des vaisseaux vers l’espace interstitiel.

Ce phénomène conduit à une perte de signal des structures vasculaires et à un rehaussement progressif du parenchyme environnant.

L’utilisation d’agent de contraste de poids moléculaire plus élevé, comme le gadolinium-BOPTA, qui présente une relaxivité supérieure, ne paraît pas améliorer de façon significative la précision diagnostique de l’ARM ; l’intérêt de ce type de produit de contraste pourrait être la réduction des quantités injectées sans perte d’information.

Les produits de contraste spécifiques à rémanence vasculaire, actuellement à l’étude, permettront en revanche probablement une amélioration notable de la qualité des examens grâce à une absence d’extravasation précoce.

Avec ces agents à rémanence vasculaire, il est également nécessaire d’augmenter l’efficacité magnétique par molécule, appelée relaxivité, en augmentant la taille de la molécule.

La taille des molécules utilisées en rémanence vasculaire permettra ainsi de gérer à la fois la pharmacocinétique (absence de passage interstitiel) et l’efficacité paramagnétique.

Différentes solutions ont été testées en recherche préclinique et dans des études cliniques préliminaires comme l’albumine, le dextran, la polylysine, les dendrimères et les particules de ferrite.

D’autre part, Kooi, lors du XIIIe Annual International Workshop on MR Angiography (Madison, États-Unis, septembre 2001), a souligné l’intérêt des particules superparamagnétiques d’oxyde de fer (USPIO) pour la caractérisation de la plaque d’athérome ; les plaques instables auraient une composition cellulaire à prédominance de macrophages et les particules superparamagnétiques d’oxyde de fer seraient captées par ces macrophages, induisant une modification du signal IRM de la plaque à 24 heures.

Ceci peut avoir d’importantes implications pour l’identification des plaques « à risque » en IRM.

Principales indications actuelles de l’angiographie par résonance magnétique de la carotide extracrânienne :

Elles concernent principalement les lésions sténo-occlusives : sténoses athéromateuses, dissections, sténoses inflammatoires et postradiques.

A - STÉNOSE ATHÉROMATEUSE :

L’ARM des TSA est indiquée, couplée à l’échographie-doppler, dans le bilan des AVC ischémiques et dans les sténoses asymptomatiques découvertes de manière fortuite ou dans le cadre du bilan d’un patient polyvasculaire.

Au stade précoce d’un AVC ischémique, elle peut être associée aux techniques de diffusion-perfusion, qui vont permettre d’une part de détecter l’accident ischémique à un stade où le scanner est encore normal et d’autre part de prédire l’étendue de cet accident ischémique.

Ceci permet de poser l’indication d’une thrombolyse en urgence, qui a pour but de limiter la taille de l’infarctus cérébral en restituant une perfusion normale dans la zone de pénombre.

Au stade d’AVC ischémique constitué, dans les AVC ischémiques régressifs ou transitoires, et dans les lésions asymptomatiques, l’ARM, couplée à l’IRM encéphalique, a pour but de faire le bilan d’une sténose potentiellement chirurgicale.

Ce bilan comprend l’estimation de la sténose (le plus souvent localisée au bulbe carotidien), quantitative (degré de rétrécissement) et qualitative (ulcération), de son retentissement d’aval (hémodynamique, mise en évidence des lésions ischémiques cérébrales récentes ou plus anciennes), la recherche de sténoses-tandems en amont ou en aval , la détection des variantes du polygone de Willis et la recherche d’autres lésions (en particulier de malformations vasculaires intracrâniennes).

L’estimation du degré de sténose est capitale pour poser l’indication chirurgicale.

Il faut cependant noter que le risque d’AVC semble diminuer lorsque la carotide interne présente une réduction de calibre en aval d’une sténose serrée.

Les recommandations de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé concernant les indications thérapeutiques des sténoses carotidiennes sont parues en 1998, largement inspirées par les résultats des études multicentriques randomisées européenne (European Carotid Surgery Trial [ECST]) et nord-américaines (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy [NASCET], Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study [ACAS]). Elles précisent plusieurs points :

– il faut opérer les sténoses carotidiennes symptomatiques supérieures ou égales à 70 % (critère NASCET, mesure du degré de sténose par rapport à la carotide d’aval) sous réserve d’un risque chirurgical inférieur à 7,5 % ;

– il n’y a pas d’indication à opérer les sténoses symptomatiques inférieures à 50 % et les sténoses asymptomatiques inférieures à 60 % (critère ACAS, mesure identique à l’étude NASCET) ;

– il peut y avoir indication à opérer les sténoses asymptomatiques supérieures ou égales à 60 % (critère ACAS) sous réserve d’un risque chirurgical inférieur à 2,3 % ;

– il n’y a pas d’indication à l’angioplastie carotidienne dans les sténoses athéromateuses en dehors des essais thérapeutiques contrôlés.

Pour ce qui concerne les sténoses symptomatiques comprises entre 50 et 70 %, il n’y a pas actuellement de recommandation clairement énoncée et on peut probablement admettre que dans ces cas la chirurgie est acceptable et doit faire l’objet d’une discussion au cas par cas, tenant compte en particulier de l’aspect échographique de la plaque et du risque chirurgical.

Dans tous les cas, même en présence d’une sténose carotidienne authentifiée, il faut se poser la question de l’imputabilité de cette sténose dans un AVC.

En effet, chez les patients ayant une sténose comprise entre 70 et 99 %, 20 % des AVC sont dus à une autre cause (accidents lacunaires, cause cardiaque) ; cette proportion passe à 35 % pour les sténoses modérées comprises entre 50 et 70 %.

Les résultats de l’ARM sans injection de produit de contraste en TOF sont très divergents dans la littérature.

Wardlaw et al indiquent que les performances de l’ARM 2D et 3D TOF sont très dépendantes de l’expérience du lecteur ; en particulier, il existe une très importante variabilité interobservateurs pour l’estimation du degré de sténose, avec une précision qui varie de 41 % pour un lecteur peu expérimenté à 79 % pour un lecteur confirmé.

Selon cette étude, 23 % des patients pourraient subir une endartériectomie non justifiée et 33 % des patients pourraient ne pas être opérés à tort.

En revanche, l’analyse de la littérature fait état de bons résultats de l’ARM avec gadolinium, en termes de sensibilité et de spécificité, dans le bilan des sténoses carotidiennes supérieures à 70 % en diamètre, en particulier avec la technique optimisée de type acquisition elliptique rapportée par Huston et al (sensibilité 93,3 %, spécificité 85,1 %).

Avec le même type d’acquisition, Wutke et al rapportent une sensibilité de 100 % et une spécificité de 92 %.

Dans une population de 350 patients symptomatiques, Nederkoorn et al ont récemment rapporté une sensibilité de 92,2 % et une spécificité de 75,7 % de l’ARM seule, et des performances améliorées lorsque l’ARM et l’échographie-doppler sont couplées (sensibilité de 96,3 %, spécificité de 80,2 %).

Les résultats de l’ARM sont améliorés lorsque le temps d’acquisition est allongé comme l’ont souligné Sundgren et al, comparant des temps d’acquisition de 10 et 28 secondes.

De même, l’ARM paraît excellente pour la distinction entre sténoses serrées et occlusions, avec une sensibilité et une spécificité de 100 % rapportées par la plupart des auteurs.

En revanche, l’ARM souffre d’une sensibilité probablement encore insuffisante dans l’estimation des sténoses comprises entre 50 et 70 % : si la sténose est surestimée, le patient peut être opéré à tort et, au contraire, si elle est sous-estimée, le patient pourrait ne pas bénéficier d’une chirurgie légitime.

Serfaty et al rapportent une sensibilité de 92 % et une spécificité de 85 % pour cette classe de sténose.

L’amélioration de la résolution spatiale de l’ARM et la mise au point de logiciels de quantification automatique précise des sténoses devraient permettre d’améliorer les performances de l’ARM dans ces sténoses de degré intermédiaire, mais il faudra valider les résultats par des études prospectives comportant un nombre significatif de patients.

L’amélioration de la résolution spatiale suppose une diminution de la taille du voxel et idéalement l’obtention d’un voxel submillimétrique isotrope. Dans ce domaine des études ont démontré l’intérêt des champs de 3 T.

Certaines équipes ont également récemment démontré l’intérêt de l’ARM multiphase (time-resolved MRA) dans l’exploration des TSA.

Le principe est d’acquérir plusieurs séquences de durée très courte (de 5 à 9 secondes) après injection de gadolinium, à différentes phases d’injection.

L’intérêt est d’éviter d’éventuels échecs liés à des problèmes de timing et surtout, selon certaines publications, d’optimiser le diagnostic de pseudo-occlusion, le flux artériel résiduel pouvant être visible sur les acquisitions en phases tardives alors qu’il n’est pas visible à la phase artérielle pure.

Dans le bilan d’une sténose carotidienne, il pourrait également être utile de calculer le temps d’arrivée du gadolinium dans l’encéphale.

Il semble qu’un retard de l’arrivée du gadolinium (time-to-peak) supérieur à 3,5 secondes dans les zones frontières soit corrélé avec une souffrance hémodynamique significative.

Actuellement, la plupart des auteurs s’accordent pour estimer qu’une concordance des résultats de l’échographie-doppler et de l’ARM est suffisante pour poser une indication chirurgicale.

Une autre alternative consiste en une détermination précise du degré de sténose par une autre méthode peu invasive qui est l’angioscanner carotidien.

Celui-ci, grâce en particulier aux appareils de dernière génération de type multidétecteurs et aux logiciels de reconstruction volumique, paraît extrêmement précis pour les mesures de diamètre.

Il est vraisemblable qu’à l’avenir les trois méthodes seront associées, l’angioscanner venant compléter le couple échodoppler/ARM lorsqu’une chirurgie est envisagée, afin de déterminer de manière extrêmement précise le degré de sténose.

Grâce à cette combinaison de méthodes, l’artériographie ne devrait plus avoir aucune place dans cette indication.

On doit cependant garder une certaine prudence ; Patel et al ont récemment rapporté une précision diagnostique similaire de l’ARM, de l’échodoppler et de l’angioscanner dans le diagnostic des sténoses carotides, mais en soulignant que, selon eux, aucune technique n’est actuellement aussi précise que l’artériographie dans cette indication, même si deux ou trois méthodes sont associées.

B - DISSECTION CAROTIDIENNE :

L’ARM est indiquée pour le diagnostic des dissections carotidiennes qui, avec les dissections vertébrales, représentent de 0,4 à 2,5 % de l’ensemble des accidents vasculaires dans la population générale et de 5 à 20% chez les patients jeunes.

La dissection est définie par la survenue d’un hématome intrapariétal spontané ou posttraumatique.

Elle survient probablement sur une paroi anormalement fragile et de nombreuses causes favorisantes ont été décrites (hypertension artérielle, dysplasie fibromusculaire, syndrome de Marfan, contraceptifs oraux, infections etc).

Le diagnostic de dissection carotidienne doit être établi rapidement, permettant de débuter le traitement anticoagulant ou antiagrégant et d’envisager, rarement, un traitement chirurgical ou endovasculaire.

L’hématome pariétal entraîne un rétrécissement de la lumière artérielle et une réduction du flux d’aval.

Le meilleur signe de dissection est l’augmentation du diamètre externe de l’artère, bien visible en IRM sur les séquences axiales en écho de spin ou sur les partitions de l’ARM en TOF.

L’ARM 3D avec injection de gadolinium a une excellente sensibilité pour le diagnostic de dissection, permettant de visualiser la réduction régulière de calibre de la carotide interne (signe indirect).

L’ARM avec gadolinium doit être complétée, systématiquement ou en cas de doute, en particulier dans les formes occlusives, par une séquence TOF qui permet de visualiser l’hématome intramural (signe direct) et le rétrécissement de la lumière interne, et donc de confirmer la dissection avec une sensibilité atteignant 100 % pour certains auteurs.

La visualisation de l’hématome intramural peut être facilitée par l’utilisation d’une suppression des graisses en T1 qui permet de mieux détecter l’hématome pariétal, même plusieurs mois après la survenue de la dissection.

L’ARM a également un rôle dans la surveillance des dissections traitées, l’évolution pouvant se faire vers la restitutio ad integrum de la lumière artérielle, vers une forme sténo-occlusive ou vers une forme anévrismale.

En pratique, le traitement repose sur les anticoagulants (héparine à la phase aiguë, relayée par les antivitamines K). Ces derniers sont poursuivis de 3 à 6 mois.

Les antiagrégants plaquettaires sont indiqués au long cours en cas de persistance d’anomalies artérielles en ARM (sténoses et anévrismes).

C - STÉNOSE INFLAMMATOIRE ET STÉNOSE POSTRADIQUE :

L’ARM a une excellente sensibilité pour le diagnostic et le bilan des artérites postradiques ou des artérites inflammatoires (Horton, Takayasu).

La maladie de Takayasu touche principalement le TABC, les artères carotides communes, les artères sous-clavières et respecte, en règle générale, les artères vertébrales et les artères intracrâniennes.

L’ARM avec gadolinium est la méthode de choix permettant de mettre en évidence les sténoses artérielles, avec une sensibilité diagnostique atteignant 100 %.

L’utilisation associée de séquences écho de spin avec injection permet de mettre en évidence l’épaississement inflammatoire de la paroi artérielle et de préciser l’activité de la maladie.

L’ARM peut également être intéressante dans le suivi des sténoses traitées, mais l’angioscanner est probablement plus fiable pour le contrôle de la perméabilité des endoprothèses.

Que pensez-vous de cet article ?

  Envoyer par mail Envoyer cette page à un ami  Imprimer Imprimer cette page

Nombre d'affichage de la page 8969







loading...
loading...

Copyright 2017 © Medix.free.fr - Encyclopédie médicale Medix