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Radiologie
Anatomie radiologique de l'épaule (Suite)
Cours de Radiologie
 

 

 

D - Repérage échographique des différentes structures explorées :

1- Repères osseux et cartilagineux :

On retient deux repères osseux principaux que sont l’acromion et le sillon intertuberculaire.

Sous l’acromion se situe en effet le tendon supraépineux et dans le sillon se situe le long biceps.

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Ce dernier permet de situer l’intervalle des rotateurs et il constitue la limite entre les tendons du supraépineux et du subscapulaire.

La tête humérale est visualisée par une ligne hyperéchogène avec cône d’ombre sous-jacent.

Le cartilage de revêtement est parfois visible sous forme d’une fine ligne hypoéchogène entre cette ligne hyperéchogène et la coiffe des rotateurs.

On repère également le méplat du col anatomique en coupes longitudinales.

2- Bourrelet, capsule et ligaments :

Le bourrelet glénoïdien n’a jamais été décrit en échographie à notre connaissance.

Seul le bourrelet glénoïdien postérieur est visible sous la forme d’un triangle hyperéchogène.

Capsule et ligaments de l’épaule sont jusqu’à ce jour inaccessibles par une étude échographique.

Le ligament transverse de l’humérus est parfois visible, passant en pont au-dessus du sillon intertuberculaire.

3- Muscles, tendons et bourses :

Cinq couches tissulaires peuvent être distinguées au niveau de l’épaule :

– la peau sous forme d’une bande hyperéchogène ;

– les tissus sous-cutanés sous forme d’une bande hypoéchogène ;

– le deltoïde dont l’échogénicité est encore plus faible avec de fins échos linéaires correspondant aux structures aponévrotiques ;

– la bourse séreuse sous-acromiodeltoïdienne est un espace normalement virtuel mais parfois visible sous forme d’une fine bande hyperéchogène à l’interface des muscles deltoïde et supraépineux ; elle est parfois exagérée par un épanchement liquidien.

Son épaisseur varie de 1 à 2mm.

La détection de liquide à la partie antérieure de la bourse, en avant du long biceps, est fréquente et ne doit pas être prise pour un épanchement dans la gaine du long biceps ;

– les muscles de la coiffe, qui apparaissent plus échogènes que le muscle deltoïde. Surtout les échos y sont réguliers et homogènes.

Le subscapulaire a une portion tendineuse terminale très épaisse.

Celle du supraépineux est mesurée entre 4 et 8 mm selon les séries.

De petites zones hypoéchogènes profondes ou centrales peuvent être rencontrées, même chez des sujets asymptomatiques ou à arthrogramme normal.

Elles sont souvent bilatérales et symétriques.

Parfois, notamment chez les patients âgés, la coiffe apparaît globalement moins échogène que le deltoïde, ce qui peut conduire à de faux diagnostics de large rupture.

E - Limites techniques :

Il est essentiel que l’angle entre le transducteur et la surface tendineuse soit de 90°, sinon un artefact lié à l’anisotropisme de la structure collagène des tendons apparaît sous forme d’une plage hypoéchogène.

Les fractures modifient l’anatomie normale, perturbent les repères osseux habituels et rendent inappréciables l’anatomie des muscles de la coiffe.

Le retrait du tubercule majeur sous l’acromion ne permet pas l’étude de la coiffe qui est alors masquée par l’ombre acoustique.

Cette situation est constatée dans les arthroses glénohumérales évoluées et les nécroses céphaliques.

Une épaule pseudoparalytique limite le temps dynamique de l’examen.

Une prothèse humérale en place engendre des échos parasites de réverbération.

Une cicatrice postopératoire peut parfois s’accompagner de zones fortement absorbantes constituant des masques acoustiques.

Arthrographie de l’épaule :

Il s’agit en règle d’une arthrographie opaque par injection intraarticulaire d’un produit iodé hydrosoluble.

L’arthrographie en double contraste est rarement pratiquée.

La réalisation d’un scanner au décours immédiat de l’arthrographie (arthroscanner) permet une meilleure étude des structures anatomiques et remplace les arthrotomographies.

L’IRM est en concurrence avec l’arthroscanner. Outre le rôle diagnostique, l’arthrographie permet d’associer un geste thérapeutique (injection intra-articulaire de corticoïde).

A - Technique de l’arthrographie :

1- Clichés sans préparation :

Dans le cadre d’une pathologie de la coiffe des rotateurs, on réalisera un cliché de face dans les trois rotations, un profil de coiffe, éventuellement un cliché de face debout avec abduction contrariée de 20° (manoeuvre de Leclercq) ou un cliché de face en décubitus à la recherche d’une diminution de la hauteur de l’espace sous-acromiodeltoïdien.

Dans le cadre des instabilités chroniques de l’épaule, on réalisera une incidence de face dans les trois rotations, une incidence de Garth (apical oblique view), un profil glénoïdien (incidence de Bernageau) bilatéral et comparatif, et éventuellement un profil axillaire.

2- Matériel :

La ponction est réalisée en salle de radiographie sous scopie télévisée et nécessite un matériel stérile à usage unique : champs de table, gants, compresses, désinfectant cutané, seringue de 20 mL, aiguille de 50 mm, 19 G (intramusculaire), champ troué, produit de contraste type Hexabrix (10 mL).

Si l’examen est suivi d’un scanner, ce qui est en règle le cas, il est préférable de diluer à 50 %le produit de contraste, soit avec de la Xylocaïne à 0,5 %, soit avec du sérum physiologique. Un produit vasoconstricteur n’est pas nécessaire.

Chez les patients très obèses, on peut être amené à utiliser une aiguille à ponction lombaire de 90 mm.

Dans toutes les manoeuvres de préparation l’asepsie doit être le souci permanent du radiologue, l’arthrite septique étant le seul véritable risque de l’examen.

3- Position du patient :

Le patient est en décubitus dorsal, le bras étant placé en rotation neutre ou en légère rotation externe.

4- Ponction :

L’épaule est ponctionnée par voie antéro-inférieure.

Le repérage du point de ponction peut être réalisé à l’aide d’une aiguille épinglée sur une compresse stérile dont l’extrémité est placée sur le point de ponction repéré radiologiquement.

Celui qui est habituellement retenu se situe à hauteur du tiers inférieur de la tête, environ 2 mm en dehors de l’interligne.

L’aiguille montée sur la seringue (pour éviter l’injection de bulle d’air) est introduite verticalement dans l’axe du faisceau lumineux jusqu’au contact osseux (contact dur).

On demande alors éventuellement au patient d’effectuer une rotation interne en gardant une légère pression sur l’aiguille.

On perçoit alors un déplacement de l’extrémité de l’aiguille dans l’interligne articulaire.

Si la ponction a été effectuée de façon trop interne, l’aiguille se fixe dans le bourrelet glénoïdien qui réalise un contact ferme mais non franchement dur.

Il faut alors repositionner l’aiguille de façon plus externe.

5- Injection :

On injecte quelques gouttes de contraste pour vérifier la position intraarticulaire de l’aiguille.

Le produit de contraste doit fuser à distance du biseau de l’aiguille et mouler l’interligne articulaire ou se concentrer dans un récessus.

On peut alors injecter 10 à 15 mL de produit de contraste dilué, en réalisant éventuellement des clichés de remplissage.

L’injection doit être indolore et sans résistance.

Si au cours de l’injection, le produit de contraste reste en « motte » au contact de l’extrémité de l’aiguille, le produit est extra-articulaire et l’aiguille doit être repositionnée.

Si aucune communication avec la bourse sous-acromiodeltoïdienne n’est notée on mobilise le bras du patient en rotation et en flexion avant la réalisation des clichés afin de démasquer une éventuelle fissure et de bien opacifier la gaine du long biceps.

B - Clichés après opacification et mobilisation :

Les clichés sont réalisés debout.

Au minimum on réalise un cliché de face dans les trois rotations et un profil de coiffe en rotation neutre.

Certains recommandent de réaliser, dans le bilan de coiffe, un cliché de profil de coiffe (en rotation neutre et externe), puis un cliché de face en cinq rotations progressives de la rotation externe à la rotation interne, et un profil axillaire.

C - Aspect normal de l’arthrogramme :

La cavité articulaire est classiquement divisée en une chambre supérieure, une chambre inférieure, une chambre postérieure et une chambre antérieure avec laquelle communiquent le récessus souscoracoïdien, le récessus sous-scapulaire et la gaine synoviale de la longue portion du biceps.

Cette dernière étant normalement opacifiée quelle que soit la rotation de l’épaule.

En arthrographie, les mouvements de rotation de la tête humérale auront un double effet : celui de modifier le remplissage des différentes chambres articulaires et celui de modifier les lieux de tangences au rayon de la tête humérale.

Chaque cliché aura donc un intérêt pour l’étude d’une région particulière.

1- Face en rotation interne :

La chambre postérieure se vide, la chambre antérieure et les récessus sous-coracoïdien et sous-scapulaire se remplissent.

La partie postéroexterne de la tête humérale (siège de l’insertion des tendons des muscles infraépineux et petit rond) est dégagée en dehors.

La gaine synoviale du tendon du long biceps se projette à la partie interne de l’articulation en regard de son pôle inférieur et du tubercule mineur déjetés en dedans.

Le sommet de la tête humérale répond à la partie postérieure du tendon du supraépineux.

L’intérêt de cette incidence est donc l’étude des faces profondes du petit rond, de l’infraépineux et de la partie postérieure du supraépineux, du cartilage d’encroûtement de la partie postérieure et externe de la tête humérale ainsi que l’insertion de la longue portion du biceps au sommet de la glène sur le tubercule supraglénoïdal et le bourrelet glénoïdien supérieur.

2- Face en rotation indifférente :

Les différentes chambres sont modérément remplies.

Le bord supérieur de la chambre supérieure moule la face inférieure, profonde, du susépineux.

Il doit être net et rectiligne et le produit de contraste ne dépasse pas le col anatomique de l’humérus.

Le bord interne de la chambre supérieure correspond au bourrelet glénoïdien supérieur surmonté d’un petit récessus synovial s’insinuant sous le supraépineux.

Le tendon de la longue portion du biceps est visible sous la forme d’un ruban clair étendu du bourrelet glénoïdien supérieur à la métaphyse humérale supérieure, réalisant un arc dirigé en dehors et en bas vers le sillon intertuberculaire.

Le bord inférieur de la chambre inférieure descend 1,5 à 2 cm en dessous de l’extrémité inférieure de l’interligne glénohuméral.

Il est concave en haut.

La chambre inférieure se projette sur la partie inférieure du bourrelet glénoïdien qui est donc mal analysé.

La limite interne de l’arthrogramme est formée par les bourses souscoracoïdienne et sous-scapulaire qui masquent l’insertion de la capsule sur le bourrelet antérieur.

Le bord externe de l’arthrogramme est formé par le bord externe de la chambre postérieure.

La face en rotation indifférente est l’incidence la plus intéressante dans les pathologies de la coiffe, car elle étudie bien la face profonde du tendon du supraépineux.

Si le bras est placé en légère adduction, il peut arriver que le bord supérieur de la gaine du tendon du long biceps semble se projeter au-dessus du bord supérieur de la chambre supérieure.

Il ne faut pas prendre cette image pour une fissure de la coiffe.

3- Face en rotation externe :

La chambre antérieure et les récessus sous-coracoïdien et sousscapulaire se vident.

La chambre postérieure se remplit.

Le bord supérieur de la chambre supérieure moule la face inférieure de la partie antérieure du supraépineux.

Le récessus inférieur de l’articulation est déjeté en dehors et la partie inférieure du bourrelet glénoïdien est bien visualisée.

Il n’y a pas de produit de contraste stagnant en regard du tubercule mineur.

Le bord interne de l’arthrogramme est formé par l’interligne glénohuméral.

L’intérêt de cette incidence est l’étude de la partie antérieure du supraépineux, de l’interligne articulaire, du bourrelet glénoïdien inférieur.

Le tendon du long biceps est déroulé.

Cette incidence permet de démasquer une subluxation en dedans du long biceps.

4- Incidence de profil de coiffe :

Sur ce profil on obtient une disposition radiaire des muscles de la coiffe des rotateurs autour de la tête humérale.

D’avant en arrière, il s’agit du subscapulaire, du supraépineux, de l’infraépineux et du petit rond.

En rotation indifférente, le tubercule mineur et l’insertion du tendon du muscle subscapulaire sont masqués par les récessus sous-coracoïdien et sous-scapulaire qui forment une image en « doigt fléchi » accroché au bord supérieur du tendon subscapulaire.

C’est la raison pour laquelle on peut réaliser un profil de coiffe en rotation externe qui a pour intérêt de vider la chambre antérieure et les récessus articulaires annexés au tendon du subscapulaire, et de bien visualiser la partie antérieure de l’articulation.

Cette incidence aide à la localisation des ruptures de coiffe et précise leur dimension dans le sens antéropostérieur, la rotation neutre analyse les éléments postérieurs.

La rotation externe analyse mieux les éléments antérieurs.

5- Autres incidences :

– Profil glénoïdien (Bernageau) : il permet l’analyse de la partie antérieure du bourrelet glénoïdien.

Il est souvent nécessaire de recourir aux tomographies sous cette incidence à cause de la superposition de la chambre synoviale antérieure.

Actuellement, l’étude du bourrelet glénoïdien est le fait de l’arthroscanner.

– Profil axillaire en rotation indifférente : cette incidence permet d’obtenir une « vue d’avion » de l’articulation glénohumérale.

Les différentes structures sont donc vues suivant une incidence orthogonale au profil de coiffe et à la face.

Cette incidence visualise bien le bourrelet glénoïdien postérieur ainsi que l’interligne glénohuméral.

Le bourrelet glénoïdien antérieur est souvent masqué par les récessus souscoracoïdien et sous-scapulaire.

– Face en adduction : pour étude du cartilage de la partie supérieure de la tête humérale.

– Face en abduction : pour étude du cartilage de la partie inférieure de la tête et du complexe capsulolabral inférieur.

D - Incidents et accidents :

Outre le malaise vagal et d’éventuelles manifestations allergiques aux produits de contraste iodés qui ne sont pas propres à l’arthrographie de l’épaule, il peut exister une réaction douloureuse précoce correspondant vraisemblablement à une synovite réactionnelle au produit de contraste.

Elle impose une immobilisation de l’épaule (mise du bras en écharpe), la prise d’antalgique banal et cède en 2 ou 3 jours.

Les accidents infectieux ne doivent pas se voir si l’asepsie est rigoureuse.

Arthroscanner :

A - Technique :

Le patient est placé en décubitus dorsal sur la table de scanner, le bras du côté examiné le long du corps, le bras controlatéral est en abduction, avant-bras replié avec la main sous la nuque.

Cela diminue l’épaisseur traversée par les rayons et minimise les artefacts.

L’épaule examinée est placée le plus possible au milieu de la table afin d’utiliser un champ de vue le plus petit possible.

Le plus souvent deux séries de coupes sont réalisées, une série en rotation interne du bras, l’autre en rotation externe.

Les coupes sont positionnées à l’aide d’un mode radiographique digitalisé, depuis l’articulation acromioclaviculaire jusqu’au récessus inférieur de l’articulation.

Les coupes doivent être fines, de 1 à 1,5 mm d’épaisseur à la partie supérieure de l’articulation et peuvent être plus épaisses (3 mm) à la partie inférieure.

Des coupes jointives permettent les reconstructions.

Si l’on dispose d’un scanner à rotation continue il sera souhaitable de réaliser une acquisition hélicoïdale sur au moins l’une des rotations du bras, cela permettant d’obtenir de bonnes reconstructions dans les plans sagittal et coronal oblique (parallèle ou perpendiculaire au plan de la glène).

Pour notre part nous réalisons une hélice dont l’épaisseur nominale de coupe est de 1,1 mm avec un pitch à 0,7.

L’examen gagne à être effectué avec un filtre de convolution dure type osseux.

L’examen est visualisé en fenêtrage osseux (2 000 à 4 000 UH [unités Hounsfield] si le produit est très opaque).

Le fenêtrage « parties molles » est utile pour apprécier la trophicité des muscles et leur degré de dégénérescence graisseuse éventuelle.

B - Aspect normal de l’arthroscanner :

1- En coupes transversales :

Par souci de simplification, nous décrivons cinq niveaux de coupes transversales.

* Coupe transversale passant dans le plan du muscle sus-épineux :

Ce plan permet de suivre l’orientation du corps musculaire du supraépineux et ainsi de placer la pile de coupe dans le plan coronal oblique.

Il est parfois possible de visualiser indirectement le câble de Burkart sous forme d’une empreinte linéaire de direction antéropostérieure à la partie toute supérieure et externe de la cavité articulaire.

* Coupe transversale passant par le bord supérieur de la glène :

Le LGHS et le tendon du long biceps forment une image en « V » implantée sur le bourrelet glénoïdien et le tubercule supraglénoïdal.

On voit parfois le ligament coracohuméral venir fusionner avec le LGHS.

À la base du bourrelet, il peut exister une petite ligne opaque, parallèle à la glène, correspondant au récessus sous-labral.

Celui-ci doit être considéré comme normal s’il ne dépasse pas en arrière l’insertion du tendon du long biceps.

* Coupe transversale passant par le pôle supérieur de la tête humérale :

On obtient une image en « cible » formée de dedans en dehors par : au centre, le tissu osseux spongieux de la tête humérale bordé d’une lame dense correspondant à la lame osseuse sous-chondrale, puis une lame peu dense correspondant au cartilage d’encroûtement de la tête, puis un liseré opaque fin, correspondant au contraste intra-articulaire.

En périphérie de ce liseré dense sont situés les tendons des muscles de la coiffe.

Celui-ci doit être fin, sans image d’addition sauf à la partie interne de l’articulation où il se poursuit avec le récessus glénohuméral supérieur.

L’épine de l’omoplate délimite, en avant, la fosse supraépineuse et, en arrière, la fosse infraépineuse.

Une fine lame de densité graisseuse est située à la face profonde du muscle deltoïde et correspond à la graisse située de part et d’autre de la bourse sous-acromiodeltoïdienne normalement invisible.

* Coupe transversale passant par le tiers supérieur de la tête humérale :

Le cartilage recouvrant la tête humérale n’est plus circonférentiel, mais limité en avant par la partie haute du tubercule mineur et, en arrière, par celle du tubercule majeur.

En dehors de ces deux points, il n’existe pas de produit de contraste sauf en avant où le produit de contraste moule le tendon du long biceps qui s’engage dans le sillon intertuberculaire.

Le bourrelet glénoïdien antérieur est encore peu développé, de taille et de morphologie variable en fonction des individus.

Cette coupe montre l’insertion du LGHM sur le bourrelet.

* Coupe transversale passant par le tiers moyen de la tête humérale :

Il s’agit de la coupe située sous le processus coracoïde.

Le tubercule mineur et le sillon intertuberculaire sont alors bien marqués.

En avant du tubercule mineur siège de l’insertion du tendon du subscapulaire, il n’existe pas de produit de contraste.

Ce dernier est séparé de la capsule par la bourse du sous-scapulaire.

Cette bourse émet souvent un prolongement antérieur passant au-dessus du bord supérieur du subscapulaire, raison pour laquelle on peut voir en rotation interne du contraste de part et d’autre du tendon à sa partie haute.

C’est seulement à partir de ce niveau que le bourrelet glénoïdien antérieur, s’il est décollé, peut être interprété comme pathologique.

Normalement, ce bourrelet apparaît arrondi en rotation interne et d’aspect parfaitement triangulaire et pointu en rotation externe.

Le tendon du long biceps est bien visible dans sa gouttière, entouré d’une fine lame opaque.

Le bourrelet postérieur est normalement arrondi.

* Coupe passant par le tiers inférieur de la glène :

La capsule et le LGHI s’insèrent sur le bourrelet glénoïdien ou, bien plus en dedans, sur le col de l’omoplate, formant un récessus articulaire séparé de la corticale antérieure par une fine bande claire.

Ce récessus normal ne doit pas être pris pour une poche de décollement capsulopériosté.

La face postérieure de l’humérus présente une dépression physiologique à différencier de l’encoche de Hill-Sachs située plus haut.

2- En reconstructions sagittales obliques :

Trois coupes sont décrites, de dedans en dehors.

* Reconstruction sagittale oblique passant par l’interligne glénohuméral :

Le bourrelet glénoïdien est visualisé sur presque toute sa circonférence.

Le récessus sous-coracoïdien est séparé du reste de la cavité articulaire par les plans capsuloligamentaires.

Le faisceau antérieur du LGHI exerce une empreinte sur la capsule et délimite en avant la chambre antérieure et en arrière la chambre inférieure.

L’épine de l’omoplate délimite les fosses supra- et infraépineuses.

* Reconstruction sagittale oblique passant par le tubercule mineur :

La portion intra-articulaire du long biceps est bien visible, située en profondeur et en avant du tendon du supraépineux.

Au-dessus de la longue portion du biceps, on note un petit récessus articulaire correspondant à l’intervalle des rotateurs.

* Reconstruction sagittale oblique passant par le sillon intertuberculaire :

À ce niveau, les tendons supra- et infraépineux sont étudiés à proximité de leur terminaison, siège de la plupart des lésions.

3- En reconstructions coronales obliques :

Trois coupes coronales obliques sont décrites, d’avant en arrière.

* Reconstruction coronale oblique passant à hauteur de l’insertion du long biceps :

Le tendon du long biceps s’insère sur le bourrelet glénoïdien supérieur.

Il existe fréquemment un petit récessus articulaire situé entre le cartilage d’encroûtement de la cavité glénoïde et le bourrelet (récessus souslabral).

Le produit de contraste moule en haut les éléments capsuloligamentaires de l’intervalle des rotateurs.

* Reconstruction coronale oblique passant par la partie antérieure de la coiffe des rotateurs :

Le produit de contraste moule la face inférieure profonde du supraépineux, interposé entre la tête humérale et l’auvent acromial.

Le produit de contraste ne dépasse pas en dehors le col anatomique de l’humérus.

Il n’existe pas de produit de contraste en regard de la facette supérieure du tubercule majeur.

Notons, au passage, les rapports étroits entre la face inférieure de l’acromion et le tendon supraépineux.

* Reconstruction coronale oblique passant par la partie postérieure de la coiffe des rotateurs :

La distinction des tendons supra- et infraépineux n’est pas possible.

Il est en revanche plus facile de différencier leurs corps musculaires qui sont séparés par l’épine de l’omoplate.

Ce plan n’étudie pas de façon satisfaisante le tendon infraépineux, étant donné sa situation très postérieure.

Les coupes transversales et les reconstructions sagittales obliques sont plus adaptées.

C - Difficultés d’interprétation :

1- Différenciation entre le récessus sous-labral physiologique et la « SLAP lesion » de type II :

Les « SLAP lesions » (superior labrum anterior-posterior) ont été décrites en 1990 par Snyder.

La lésion de type II correspond à une désinsertion du bourrelet qui commence en arrière de l’insertion du long biceps et se prolonge en avant de lui.

La difficulté réside dans le fait que le bourrelet est parfois non accolé à la cavité glénoïde dans sa portion antérosupérieure, c’est-à-dire qu’il se comporte comme un ménisque et non comme un labrum.

Il en résulte la présence d’un récessus souslabral.

Pour De Palma, ce défaut d’accolement correspondrait en fait à des lésions dégénératives puisque non retrouvées avant l’âge de 10 ans et retrouvées avec une fréquence augmentant avec l’âge.

Dans deux études récentes effectuées sur des épaules de cadavres de sujets âgés, ce récessus est retrouvé dans 71 et 73 % des cas.

Il semble en fait exister un recouvrement entre l’authentique SLAP lésion de type II et le récessus sous-labral non pathologique.

Il ressort de ces études qu’il ne faut pas interpréter comme pathologique la présence d’un récessus souslabral, d’autant plus que le sujet est âgé et que ce récessus est situé en avant de l’insertion du long biceps.

2- Variantes anatomiques du bourrelet et ses lésions :

Il existe de nombreuses variations anatomiques du bourrelet antérieur.

Il faut donc rechercher d’autres lésions d’instabilité associées avant de conclure formellement à une lésion du labrum.

Cela est d’autant plus vrai si l’on se situe à sa partie antérosupérieure entre 11 h et 3 h.

Pour notre part, nous considérons qu’aucune interprétation pathologique ne peut être faite sur des coupes situées dans le quart antérosupérieur du labrum.

3- Différenciation entre le récessus articulaire interne physiologique et le décollement capsulopériosté pathologique de Bankart :

L’insertion normale de la capsule sur la glène et le col se fait, soit directement sur le bourrelet dans les deux tiers des cas, soit plus en dedans sur le col de l’omoplate.

Dans ce dernier cas, la différenciation avec un décollement capsulopériosté peut être difficile.

Un bourrelet normal, un récessus arrondi et régulier et la persistance de quelques millimètres de parties molles entre l’os et la capsule permettraient de conclure à un récessus articulaire normal.

Dans une étude rétrospective de 102 arthroscanners, les auteurs ne considèrent comme pathologiques que les insertions capsulaires se faisant au tiers interne du col de l’omoplate.

Scanner de l’épaule :

Le scanner simple de l’épaule a peu d’indications.

Il peut être effectué en traumatologie dans certaines fractures complexes de l’extrémité supérieure de l’humérus et dans les fractures de l’omoplate pour apprécier l’atteinte de la glène.

En orthopédie, le scanner permet la mesure de la rétroversion de la cavité glénoïde de l’omoplate ainsi que la rétroversion de la tête humérale.

Le scanner peut parfois être indiqué en pathologie tumorale.

A - Mesure de la rétroversion de la cavité glénoïde :

L’étude TDM doit être bilatérale et comparative.

La rétroversion de la cavité glénoïde varie sensiblement selon le niveau du plan de coupe.

La mesure doit être effectuée là où la cavité est la plus large, c’est-à-dire à la jonction tiers moyen-tiers inférieur de la glène.

On trace la droite joignant les bords antérieur et postérieur de la glène et la droite joignant le milieu de la glène au bord interne (spinal) de l’écaille de l’omoplate.

Normalement, la cavité glénoïde est rétroversée et l’angle de rétroversion est l’angle complémentaire de l’angle postérieur formé par ces deux droites.

Sa valeur normale est de 10°.

B - Mesure de la rétroversion de la tête humérale :

La rétroversion de la tête humérale est l’angle formé par l’axe biépicondylien (nécessitant une coupe TDM passant par le coude) et l’axe de la tête humérale à sa partie moyenne.

L’axe de la tête humérale correspond à la perpendiculaire abaissée au milieu de la droite joignant les points antérieur et postérieur du col anatomique.

Ces deux points correspondant à la jonction tête-tubercule mineur en avant, et tête-tubercule majeur en arrière ne sont pas toujours faciles à déterminer avec précision.

La rétroversion de la tête humérale est en moyenne de 25 à 40°.

C - Bursographie :

L’opacification de la bourse sous-acromiodeltoïdienne par ponction directe est rarement demandée à titre diagnostique.

Elle est surtout réalisée comme premier temps d’une infiltration d’un dérivé cortisoné retard.

D - Technique de ponction :

Le patient est en décubitus dorsal strict.

L’aiguille montée sur la seringue est introduite verticalement vers la face inférieure de l’acromion sous contrôle radioscopique.

Une fois au contact de l’os, l’aiguille est retirée d’environ 1 mm et l’on exerce une aspiration sur la seringue : si on obtient du liquide, celui-ci est prélevé pour examen de laboratoire, puis on injecte le produit de contraste.

On doit observer la propagation immédiate du produit de contraste dans la bourse séreuse, tout autour du moignon de l’épaule ; 2 à 3mLsont ainsi injectés.

E - Résultat :

On étudie l’empreinte du ligament acromiocoracoïdien qui peut être exagérée du fait d’un ligament acromiocoracoïdien épaissi et de la régularité de la face superficielle du supraépineux.

Imagerie par résonance magnétique de l’épaule :

L’IRM est la plus récente des techniques d’imagerie de l’épaule et semble être la plus prometteuse, surtout depuis l’introduction de l’arthro-IRM (technique non encore validée en France, tout du moins pour ce qui est de l’injection intra-articulaire de gadolinium).

L’IRM offre la possibilité de mettre en évidence, de façon non invasive, tous les constituants osseux, ligamentaires et musculotendineux de l’épaule, dans tous les plans de l’espace, et fournit une imagerie lésionnelle topographique précise et reproductible.

A - Technique :

Des champs magnétiques de 1 ou 1,5Tsont le plus couramment utilisés.

On utilise une antenne de surface dont les plus habituelles sont les antennes circulaires simples et rigides appliquées sur la face antérieure de l’épaule, ou mieux circulaires doubles appliquées en avant et en arrière de l’épaule.

D’autres antennes flexibles ou en forme de brassard sont également utilisées.

La structure interne des antennes est variable selon les constructeurs (phased-array).

Le patient est placé en décubitus dorsal, l’épaule est rapprochée au maximum du centre de l’anneau, mais dans une position suffisamment confortable.

Le bras est habituellement en discrète rotation externe, ce qui permet de positionner le tendon et le muscle du supraépineux dans le même plan coronal oblique.

B - Paramètres et séquences d’acquisition :

L’épaisseur des coupes à réaliser doit être la plus fine possible, tout en gardant un rapport signal/bruit suffisant (3 à 4 mm), avec un espace intercoupe le plus réduit possible.

Toujours pour conserver un bon rapport signal/bruit, le champ d’acquisition devra être adapté à la matrice (champ plus large pour les matrices 512).

Un bon compromis est un champ d’environ 140 mm pour une matrice de 256 de côté.

Le temps d’examen est en général inférieur à 30 ou 40 minutes.

On utilisera des séquences en écho de spin et surtout le fast-spin echo, qui permet de réduire le temps des séquences, et qui sera au mieux associé à une présaturation de la graisse.

L’hypersignal marqué de la graisse (en l’absence de présaturation de celle-ci) rend en effet difficile l’analyse des épanchements dans l’articulation et surtout dans les bourses.

Les séquences en pondération T1 offrent une excellente définition anatomique mais ne permettent pas un contraste entre les structures normales et pathologiques.

La préférence va donc aux séquences pondérées en T2 qui apportent des renseignements irremplaçables sur le signal interne des éléments explorés, même si le rapport signal/bruit est moins bon.

L’écho de spin T2 est un bon compromis, car il permet, par la densité de protons, une bonne analyse anatomique et, par le T2, une bonne analyse pathologique et, par l’association des deux une analyse de l’évolution des signaux anormaux.

Toutefois, certains auteurs continuent à utiliser des séquences en écho de gradient T2, plus rapides, en particulier dans le plan coronal.

Les coupes en pondération T1 trouvent leur intérêt, principalement en cas de lésion graisseuse, hémorragique ou riche en protéine.

C - Plans d’acquisition :

Le plan axial transverse permet d’obtenir des coupes de référence, acquises depuis l’articulation acromioclaviculaire jusqu’au bord inférieur de la glène, ou même au pédicule vasculaire huméral circonflexe postérieur.

Ce plan explore principalement les muscles subscapulaire, infraépineux et le tendon du long biceps dans le sillon intertuberculaire.

Il donne l’orientation du muscle supraépineux. C’est en outre le plan de prédilection pour l’analyse du complexe glènelabrum- capsule-ligaments glénohuméraux.

Le plan coronal oblique, parallèle à l’axe du tendon supraépineux : la pile de coupes (habituellement perpendiculaire à la glène) est disposée depuis le muscle subscapulaire en avant jusqu’au petit rond en arrière.

Il explore l’articulation acromioclaviculaire, l’espace sous-acromiodeltoïdien, la portion musculotendineuse du supraépineux, les portions supérieure et inférieure du bourrelet glénoïdien et l’origine du tendon du long biceps.

La localisation de l’apophyse coracoïde permet de repérer les coupes les plus antérieures.

Le plan sagittal oblique, perpendiculaire au plan précédent, c’est-à-dire perpendiculaire au supraépineux, ou encore tangent à la surface externe du tubercule majeur (habituellement parallèle à la surface de la glène), fournit une excellente analyse de l’ensemble de la coiffe des rotateurs depuis ses insertions tendineuses jusqu’à ses corps musculaires.

La pile de coupes doit être disposée juste en dehors du bord latéral du tubercule majeur, et à peu près jusqu’au processus coracoïde.

Ce plan montre en outre le ligament acromiocoracoïdien, le ligament coracohuméral, l’intervalle des rotateurs de la coiffe, le tendon du long biceps et les corps musculaires.

D - Aspect normal de la coiffe, du bourrelet et du complexe capsuloligamentaire en IRM :

Contrairement à l’arthroscanner, il est plus facile en IRM de distinguer les différentes structures tendineuses constituant la coiffe, en particulier dans le plan sagittal oblique.

Celle-ci apparaît en hyposignal homogène quelle que soit la séquence utilisée, car ses fibres sont riches en collagène et pauvres en contenu hydrique.

Un hypersignal discret du tendon supraépineux a toutefois pu être constaté en pondération T1 ou en densité de protons (non retrouvé en pondération T2) chez des volontaires asymptomatiques.

Par ailleurs, sur les séquences à TE court (T1, densité de protons) et dans le plan coronal oblique, l’extrémité distale du tendon supraépineux peut apparaître en signal intermédiaire lorsque son axe et celui du champ B0 font un angle proche de 55° (phénomène de l’« angle magique ») .

Ce phénomène disparaît si l’on oriente différemment le tendon, en mobilisant le bras par exemple, et il est absent sur le deuxième écho du T2.

Certains auteurs ont également décrit, en pondération T2 et après effacement de la graisse, un dédoublement des tendons de la coiffe chez certains sujets asymptomatiques.

Cet aspect correspondrait à l’interligne naturel entre le tendon proprement dit et la capsule articulaire.

Sur les séquences sagittales obliques, la portion musculaire de la coiffe est en signal intermédiaire avec un hyposignal central correspondant au squelette fibreux du muscle, c’est-à-dire à la zone de pénétration intramusculaire du tendon.

Chaque muscle compte un, deux ou parfois trois squelettes fibreux.

La zone de la bourse sous-acromiodeltoïdienne apparaît sous forme d’un hypersignal T1 située entre le muscle deltoïde et la coiffe ; elle correspond au plan graisseux sous-acromiodeltoïdien.

En pondération T2 avec effacement de la graisse, on retrouve parfois chez des patients indemnes de toute lésion, un fin liseré en hypersignal liquidien permettant de la localiser précisément.

La portion intra-articulaire du tendon du long biceps est d’exploration difficile du fait de la double obliquité de sa course.

En coupes sagittales, il est situé juste au-dessous du ligament coracohuméral et il s’étudie par tranche de section.

Les différents ligaments, la capsule articulaire et le bourrelet glénoïdien apparaissent en hyposignal marqué, ce qui rend difficile l’analyse de la zone de l’intervalle des rotateurs, en l’absence d’épanchement ou d’injection intra-articulaire préalable.

De nombreux récessus articulaires sont visibles lorsqu’il existe un épanchement : récessus articulaires antérieur et postérieur, récessus sous-scapulaire, récessus axillaire et récessus de l’intervalle des rotateurs.

Ce dernier est bien visible dans le plan sagittal.

Il peut s’étendre vers le haut et ne doit alors pas être pris pour une lésion de la coiffe, en particulier sur les coupes axiales.

À l’état normal, il n’existe pas d’épanchement intra-articulaire. Dans certains cas, il est toutefois possible de retrouver, de manière physiologique, un épanchement significatif dans le récessus bicipital.

Selon certains, il ne doit cependant en aucun cas entourer complètement le tendon du long biceps.

La base du labrum peut recouvrir une partie du cartilage hyalin de la glène, créant une interface qui peut être prise pour une lésion du bourrelet.

Toutefois, en périphérie, le bourrelet s’insère directement sur le rebord glénoïdien ; cette interface n’est ainsi jamais transfixiante.

Elle rendrait compte de l’augmentation de signal au sein du labrum en T2 qui est rencontrée dans presque la moitié des épaules normales.

Le labrum est habituellement triangulaire en coupes, mais sa forme est en fait variable ; le bourrelet antérieur peut en effet être rond, irrégulier sur son versant articulaire, encoché ou en crochet ; le bourrelet postérieur peut être rond ou plat.

En outre, la forme du bourrelet antérieur varie en fonction de la rotation de la tête humérale comme l’a montré une étude par ciné-IRM.

Le bord libre du bourrelet antérieur est peu mobile et sa base toujours fixe.

Il est arrondi et replié en rotation interne alors qu’il est triangulaire en rotation externe.

En rotation interne, le bourrelet antérieur est en relatif hypersignal.

Le bourrelet postérieur est immobile et ne change ni de forme ni de signal en rotation interne.

Il est le plus souvent arrondi et moins large que l’interne.

Le bourrelet inférieur est souvent moins bien défini et il donne insertion à la bandelette antérieure du LGHI.

Arthro-IRM :

L’association d’une opacification de la cavité articulaire, réalisant une analyse arthrographique, et de coupes IRM, peut apparaître comme la solution idéale.

L’arthro-IRM permet en effet de pallier les insuffisances de l’IRM conventionnelle.

Elle entraîne une distension de l’articulation, autorisant une meilleure étude du complexe capsuloligamentaire et labral de l’épaule, et elle donne une preuve directe de la continence de la coiffe des rotateurs.

Elle garde toutefois les inconvénients de l’arthrographie opaque.

Deux types d’arthro-IRM peuvent être proposés : les arthro-IRM au gadolinium et les arthro-IRM au sérum physiologique.

A - Technique :

Le premier temps arthrographique se fait sous contrôle scopique grâce à l’injection concomitante d’une très faible quantité de produit de contraste radio-opaque qui permet de s’assurer que l’injection du produit non radio-opaque (sérum physiologique seul ou avec gadolinium) se fera bien dans l’articulation.

L’injection peut également se faire une fois le patient installé dans l’IRM, si celle-ci possède une ouverture.

L’iode est alors inutile et l’on contrôle la bonne situation de l’aiguille par des séquences très courtes.

On injecte ensuite jusqu’à gêne ou douleur ou bien résistance à l’injection.

Ainsi, 15 à 20 mL en moyenne et jusqu’à 40 mLsont injectés.

B - Opacifiants :

1- Arthro-IRM au sérum physiologique :

Le sérum physiologique est injecté pur.

Cette technique a l’avantage du coût et du caractère inerte de l’opacifiant.

Les séquences sont réalisées en pondération T2 au mieux associées à une préexcitation d’effacement de la graisse.

Ces séquences pourront être réalisées dans les trois plans et être éventuellement associées à des séquences pondérées en T1 dans les plans axial et coronal oblique.

2- Arthro-IRM au gadolinium :

L’injection intra-articulaire de chélates de gadolinium n’est pas encore autorisée en France.

La dilution est habituellement de 1 mL de gadolinium pour 250 mL de sérum physiologique.

La plupart des auteurs préconisent l’utilisation de séquences en écho de spin T1 dans les trois plans de l’espace, au mieux associées à une suppression de graisse dans le plan coronal oblique, afin de différencier l’hypersignal T1 de la graisse autour de la bourse d’un passage de l’agent paramagnétique dans celle-ci.

La suppression de graisse peut aussi être utilisée en axial T1.

C - Sémiologie :

La distension de l’articulation et de ses récessus permet une bonne analyse du complexe capsuloligamentaire et du labrum.

Des récessus articulaires antérieurs ou postérieurs élargis sont parfois rencontrés en l’absence de tout symptôme et notamment d’instabilité.

Normalement, la capsule postérieure s’insère sur le bord libre du labrum postérieur, mais il est possible de la voir insérée sur la base du labrum, en particulier lorsqu’elle est distendue.

Dans le récessus axillaire, il existe de nombreux replis synoviaux qui ne doivent pas être pris pour des corps étrangers intra-articulaires, car ils sont multiples, de petite taille, invisibles sur les clichés standards et peuvent se rehausser après injection de gadolinium.

Lorsque la capsule est distendue par l’injection intra-articulaire, le LGHM apparaît parfois déplacé et décollé du labrum, ce qui ne doit pas être pris pour une lésion du bourrelet.

De même, le labrum antérieur entre 1 h et 3 h peut apparaître détaché du rebord glénoïdien sur les coupes transversales sans qu’il s’agisse d’un arrachement du bourrelet : c’est le foramen sous-labral.

Une interposition partielle de liquide articulaire entre le labrum supérieur et le cartilage glénoïdien est habituelle.

Elle ne s’étend pas jusqu’en périphérie.

Cette interposition est appelée récessus souslabral.

L’arthro-IRM permet ainsi de mieux étudier l’insertion de la longue portion du biceps et de montrer ce récessus sous-labral présent dans environ trois quarts des cas.

Celui-ci a une profondeur variable (classée en trois stades par Stoller) d’environ 2 mmen moyenne et donc visible sur deux coupes.

Il représente l’interstice entre le labrum supérieur et le rebord glénoïdien sous-jacent.

Il se situe sous la portion la plus antérieure du labrum supérieur, mais ne serait pas retrouvé au niveau de son tiers postérieur.

Il est vu avec une plus grande fréquence sur le fast-spin echo et dans le plan coronal. Plus inconstant, le petit récessus sous-labrobicipital est situé entre le labrum et le tendon bicipital.

L’injection intra-articulaire d’un produit opacifiant permet également une meilleure étude de l’ensemble du long biceps qui est alors parfaitement dissocié des structures environnantes.

Le plan sagittal oblique explore bien la portion intra-articulaire et le plan transversal la portion intertuberculaire.

Le calibre du tendon est très variable selon les patients (2,2 à 5,1 mm lorsqu’il est mesuré 5 mm après l’entrée du tendon dans le sillon intertuberculaire) et sans rapport avec l’âge.

Sa forme aplatie dans sa portion intra-articulaire est tout à fait physiologique.

Le plan axial transverse est le meilleur plan de coupe pour étudier les trois ligaments glénohuméraux.

Leur visualisation est variable et quatre situations peuvent se voir : les trois LGH sont vus (type I), deux LGH sont vus, les LGHM et LGHI étant alors indissociables car fusionnés (type II), le LGHM en « corde » (type III) et enfin l’absence de LGH identifiable (type IV).

Le LGHM peut être ovalaire en coupes axiales lorsque le bras est en rotation interne ou du fait de l’absence du labrum antérosupérieur (LGHM en « corde »).

Le LGHI est composé d’un renfort antérosupérieur et d’un renfort postérosupérieur, avec entre les deux un récessus axillaire plus lâche.

Le renfort antérosupérieur est le plus important pour le maintien de la stabilité de l’épaule.

Le LGHI est indissociable du labrum inférieur.

Il y a parfois une augmentation du signal au niveau de son insertion sur le labrum qui serait liée à un effet de volume partiel.

Pour ce qui est de l’étude de la coiffe des rotateurs, l’injection intraarticulaire de gadolinium permet en outre une meilleure étude de la face profonde de la coiffe.

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