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Radiologie
Anatomie radiologique de l’aorte abdominale (Suite)
Cours de Radiologie
 

 

 

Techniques d’exploration :

A - ÉCHOGRAPHIE :

Cette technique fournit une exploration morphologique tridimensionnelle de l’aorte abdominale et de ses branches de façon totalement atraumatique.

L’utilisation de sondes à déphasage (phased array), très utiles pour les structures en mouvement, permet d’explorer l’aorte abdominale dans toutes ses directions en quelques minutes, même quand elle est sinueuse.

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Le couplage du doppler pulsé et de la couleur permet de réaliser également une exploration de type fonctionnel de ces vaisseaux abdominaux.

L’étude de l’aorte est donc réalisée avec des appareils temps réel à fréquence d’émission basse, à la fois en mode échographique et en mode doppler : les vaisseaux sont abordés avec un angle maximal de 45° et on peut effectuer des calculs de débitmétrie lorsque leur calibre dépasse 4 mm, en corrigeant la mesure des vitesses par un facteur, fonction du cosinus de l’angle d’incidence du faisceau doppler sur le vaisseau étudié.

La réalisation des images est facilement altérée par l’interposition d’anses digestives, surtout quand elles sont météorisées, par l’obésité et les cicatrices abdominales.

Aorte abdominale :

Elle est facilement reconnaissable par son aspect anéchogène tubulaire pusaltile.

Son diamètre décroît progressivement de D12 à L4, variant de 15 à 20 mm et ne devant pas dépasser 30 mm.

Profonde au niveau de l’orifice diaphragmatique, elle devient plus superficielle à la bifurcation que l’on observe en positionnant la sonde au niveau de l’ombilic.

Son trajet est rectiligne avec, normalement, conservation du parallélisme des bords, même lorsqu’elle devient sinueuse chez les personnes âgées.

Elle donne d’abord les branches digestives, facilement repérables dans le plan transverse.

Les coupes sagittales permettent de mieux observer l’origine des artères digestives alors que les coupes transversales montrent bien l’origine des artères rénales.

La portion sus-rénale de l’aorte abdominale est toujours facilement explorable en échographie, à l’inverse de la portion sous-rénale, car l’examinateur est alors souvent gêné par la présence de gaz digestifs.

C’est dire tout l’intérêt des coupes coronales par voie latérale transhépatique à droite ou transsplénique à gauche permettant d’obtenir des coupes frontales de l’aorte.

Située en avant du bord gauche du rachis lombaire, l’aorte abdominale prend l’aspect d’une structure hypoéchogène linéaire dont les parois sont épaisses, échogènes, sans cône d’ombre postérieur et qui ont un aspect bien circulaire.

L’échographie doppler couleur montre un remplissage discontinu de la lumière aortique et de ses branches, rythmé par le passage de l’ondée systolique.

L’aorte apparaît rouge quand la sonde est orientée vers le haut, et bleue quand la sonde est orientée vers le bas.

Le régime d’écoulement est laminaire à l’état normal, et donne donc une coloration homogène sans signe visible de turbulences (elles se traduisent habituellement par des plages brillantes tirant sur le jaune).

L’examen doppler met en évidence un tracé assez ample avec une composante diastolique continue positive au niveau de la portion abdominale sus-rénale qui fait place à une onde de reflux diastolique au niveau de l’aorte abdominale sous-rénale alors que sa pulsatilité croît.

Cet aspect est dû aux branches viscérales digestives et rénales dont la résistance à l’écoulement est faible.

Parmi les techniques en développement, l’échographie endovasculaire permet d’apprécier l’état de la paroi artérielle, en venant à son contact, de préciser l’échostructure de ses différentes couches et d’explorer les rapports des organes au contact de la paroi aortique, notamment quand ils sont pathologiques.

Cette technique peut surtout être utile pour guider certains gestes interventionnels.

* Branches digestives de l’aorte :

Le tronc coeliaque naît de la face antérieure de l’aorte abdominale et représente la branche la plus haute sur les coupes sagittales.

Son calibre est de 5 mm pour une longueur de 20 mm. Son trajet est horizontal et il se divise en artères hépatique et splénique. Parfois, on peut visualiser l’artère coronaire stomachique qui se dirige vers le haut et l’artère gastroduodénale vers le bas.

En coupes transversales, on visualise bien ses deux branches terminales, l’artère splénique qui se dirige à gauche vers la face postérieure du pancréas et le hile splénique, et l’artère hépatique qui se dirige à droite vers le bord supérieur du pancréas et le hile hépatique, en situation préportale.

Mais, nous l’avons vu, les variations anatomiques sont fréquentes avec, dans un cas sur deux seulement, une artère hépatique moyenne foie total, et souvent une artère hépatique gauche et/ou une artère hépatique droite, avec une artère hépatique moyenne foie gauche ou foie droit, rarement une artère hépatique gauche ou droite foie total.

L’artère mésentérique supérieure est bien visualisée également en coupes sagittales, naissant de la face antérieure de l’aorte, 10 mm sous le tronc coeliaque avec un trajet vertical précroisant la veine rénale gauche puis le crochet pancréatique, pour se placer à gauche de la veine mésentérique supérieure.

Elle est suivie sur environ 40 mm et son examen est gêné par la présence de gaz digestifs.

Dans ces cas, les manoeuvres positionnelles se révèlent utiles ; parmi elles, la position assise penchée en avant, utilisée pour l’exploration de la glande pancréatique, permet également de bien dégager les axes vasculaires intra-abdominaux.

L’étude en doppler pulsé montre, au niveau de ces artères, un flux systolique continu croissant en période postprandiale avec un index de résistivité d’environ 0,70 en raison des faibles résistances d’aval.

Cet examen est volontiers artefacté par l’aorte et, ici encore, le choix des fréquences d’impulsion est primordial.

* Artères rénales :

Elles sont difficilement visibles en échographie conventionnelle, d’autant qu’elles ont un trajet plutôt inféroexterne.

L’artère rénale droite, plus longue, est mieux visualisée que la gauche, sur des coupes transversales obliques en haut et en dedans, notamment dans sa portion rétrocave alors que l’artère rénale gauche, plus courte, est d’examen bien plus difficile.

L’examen en doppler pulsé met en évidence un pic systolique aigu avec une forte composante diastolique en rapport avec un faible index de résistance avoisinant 0,60.

Les mesures de débit sont plus difficiles qu’au niveau des artères digestives en raison de la moins bonne visualisation de ces branches rénales.

Cependant, le développement récent d’appareils d’échographie en mode couleur a transformé l’étude des branches viscérales de l’aorte abdominale.

En effet, les artères digestives et les artères rénales, comme l’aorte abdominale, peuvent désormais être rapidement repérées et bénéficier d’une étude en mode doppler.

Cette dernière permet, outre son repérage, de préciser la nature veineuse ou artérielle du vaisseau examiné et la direction du flux observé.

On procède à des mesures vélocimétriques précises, en effectuant le tir doppler en temps réel, sous contrôle de la vue.

* Bifurcation aorto-iliaque :

On l’explore en positionnant la sonde au niveau de l’ombilic et en l’inclinant en bas et en dehors, ce qui permet d’observer le départ des artères iliaques primitives.

Les artères iliaques externes sont retrouvées au-dessus des arcades crurales, alors que l’étude des artères iliaques internes est plus difficile.

On s’aide en pratique de manoeuvres de compression de l’artère fémorale commune homolatérale qui s’accompagnent d’une légère augmentation du flux iliaque interne, alors que simultanément les flux iliaques externes et iliaques primitifs diminuent.

L’exploration est complétée par un examen après effort qui entraîne normalement une augmentation du flux diastolique secondaire à la chute des résistances périphériques ; il est sensibilisé par la mesure des index systoliques et de pulsatilité, au niveau des artères iliaques externes.

Les artères génitales chez l’homme sont explorables par doppler, et en l’occurrence l’artère honteuse interne et ses branches terminales, artères dorsale de la verge et caverneuse.

Cette étude des artères génitales chez l’homme doit toujours être associée à celle des axes vasculaires des membres inférieurs pour éviter des causes d’erreur.

Elle peut être sensibilisée par l’utilisation de drogues vasopressives (papavérine, prostaglandine).

B - TOMODENSITOMÉTRIE :

Après réalisation d’un mode radiographique, les coupes sont effectuées de façon descendante, étagées de D11 aux arcades crurales : elles sont jointives et centimétriques en technique standard, ou millimétriques en technique spiralée.

Il est habituellement effectué une première série de coupes sans injection de produit de contraste, puis des coupes après injection de bolus iodé.

Le calibre de l’aorte abdominale décroît progressivement du haut vers le bas ; il se situe habituellement autour de 20 mm et ne doit pas dépasser 30 mm.

Visible sur le bord antérogauche du rachis et de forme arrondie, l’aorte a une paroi difficilement différenciable du sang circulant quand elle n’est pas calcifiée, mais qui peut l’être en utilisant des fenêtres de visualisation appropriées.

La densité mesurée est de 40 unités hounsfield (UH) avant injection et s’élève à environ 100 à 200 UH après injection de bolus iodé.

Ses branches viscérales sont bien visibles sur les coupes transversales, de même que les rapports de l’aorte avec les structures anatomiques de voisinage.

Elle est en rapport avec les piliers du diaphragme qui la précroisent et qui descendent s’insérer sur L2 pour le pilier gauche et sur L3 pour le pilier droit plus volumineux.

Dans l’espace inframédiastinal postérieur, elle est accompagnée de la veine azygos située à sa droite et du canal thoracique en arrière d’elle.

Le tronc coeliaque, de direction habituellement horizontale, est bien visible en coupes transversales ainsi que sa division en artère hépatique et splénique.

L’artère mésentérique supérieure se détache également de la face antérieure de l’aorte et descend en avant de celle-ci à gauche de la veine mésentérique supérieure, qui est légèrement plus large qu’elle ; elle précroise au préalable la veine rénale gauche, le petit pancréas de Winslow, puis le troisième duodénum.

Les aspects de pseudoélargissement du calibre de l’aorte abdominale peuvent être constatés en cas d’aorte sinueuse et l’étude des coupes successives permet d’en faire le diagnostic, en montrant ces effets de volume partiel.

Mais la tomodensitométrie (TDM) peut également montrer des détails anatomiques très précis : artères lombaires, artères diaphragmatiques....

L’intérêt de la TDM réside dans le diagnostic et la surveillance des affections disséquantes et anévrismales, ainsi que dans le dépistage des complications postopératoires de ces lésions.

C’est aussi un bon repère anatomique utile dans différentes pathologies rétropéritonéales telles les extensions ganglionnaires et tumorales, les fibroses rétropéritonéales, ou les anomalies congénitales et les thromboses de la veine cave inférieure. De même, la TDM de l’aorte abdominale permet la détection de calcifications ostiales des artères rénales ou iliaques avant angioplastie.

Il est également possible d’effectuer une exploration TDM, après injection intra-artérielle de contraste iodé par cathétérisme artériel sélectif, réservée à certains cas particuliers (chirurgie carcinologique).

Ces injections intra-artérielles peuvent intéresser l’artère hépatique pour obtenir une opacification tumorale directe (hépatoscanner) ou l’artère mésentérique supérieure avec rehaussement du parenchyme hépatique au temps de retour veineux portal (portoscanner).

On peut en rapprocher l’opacification lipiodolée utilisée pour détecter ou juger de l’extension des carcinomes hépatocellulaires.

Le lipiodol est injecté dans l’artère hépatique (5 à 10 mL) et l’examen TDM réalisé 10 jours plus tard.

Ces examens vont rapidement tomber en désuétude et être remplacés par l’imagerie par résonance magnétique (IRM) à court terme.

À l’heure actuelle, l’angiographie reste indispensable lorsqu’un geste chirurgical vasculaire abdominal est décidé, ne serait-ce que pour donner une cartographie artérielle précise, mais va être remplacée à court terme par l’angiographie par résonance magnétique (ARM).

C - IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE :

1- Imagerie de la paroi :

L’aorte abdominale et ses branches se prêtent particulièrement bien à l’étude IRM en raison du contraste spontané que fournit le flux en T1 et en T2. En T1, les structures vasculaires circulantes donnent un hyposignal intense en écho de gradient comme en écho de spin, dès que le flux dépasse la vitesse de 15 cm/s.

D’autre part, la paroi aortique est parfaitement bien visualisée car, outre l’hyposignal intense du flux circulant qui délimite sa face interne, sa face externe est, elle, bien soulignée par la graisse rétropéritonéale qui donne un hypersignal en T1.

En T2, l’analyse du signal fournit des renseignements complémentaires sur l’état de la paroi et du thrombus en cas d’anévrisme.

Il existe cependant des artefacts dus au flux, d’une part à l’extérieur de l’aorte en raison de ses battements dans une direction qui suit l’orientation du gradient de champ, antéropostérieur ou gauchedroite, et d’autre part à l’intérieur de l’aorte elle-même en raison du phénomène de déphasage.

L’utilisation d’un couplage à l’électrocardiogramme (ECG) permet de réduire ces artefacts mais sans les faire disparaître totalement.

La présaturation semble plus efficace encore pour effacer ces artefacts de flux.

L’IRM permet surtout l’étude de l’aorte dans les différents plans de l’espace, notamment selon un axe longitudinal, très utile pour apprécier l’état de ses branches viscérales.

Ces informations sont tout à fait complémentaires de celles fournies par les séquences d’angio-IRM.

2- Cartographie artérielle :

Les séquences d’angio-IRM permettent d’obtenir de véritables cartographies par IRM, mais dont la qualité n’était pas suffisante jusqu’à récemment au niveau de l’aorte abdominale.

Elles étaient classiquement réalisées à l’aide de techniques plus classiques, soit de « contraste de phase » dites en « magnitude », qui ont l’avantage de permettre une analyse quantitative des flux observés mais ont une durée un peu longue, soit de « temps de vol » dites en « rehaussement paradoxal », qui sont plus rapides mais restent limitées pour explorer les branches artérielles de moyen calibre et sont plus adaptées à l’étude des flux lents.

Dorénavant, elles peuvent être réalisées en écho de gradient 3D avec injection de gadolinium : le produit de contraste est injecté par voie veineuse et les images sont obtenues à l’aide d’une séquence en écho de gradient pendant le passage du contraste dans le territoire vasculaire exploré.

Du fait du rehaussement intense dû au contraste paramagnétique, une petite dose injectée en bolus suffit pour rehausser de manière brève l’arbre vasculaire en entier.

On peut ainsi, à l’aide d’un grand champ d’exploration, imager un large territoire vasculaire dans le plan frontal tel qu’on réalise habituellement une artériographie. Des images 3D haute résolution peuvent ainsi être obtenues en une seule apnée, à l’aide d’une séquence d’écho de gradient 3D.

La cartographie vasculaire ainsi obtenue après reconstruction permet d’explorer l’arbre vasculaire aortique selon différentes incidences, avec possibilité d’incliner les vaisseaux dans tous les plans pour dégager les pédicules vasculaires.

Le principe général de cette technique est similaire à celui du scanner spiralé, mais la tolérance de l’angio-IRM est bien supérieure.

Outre l’absence de radiations ionisantes, elle requiert l’injection de gadolinium qui n’est pas néphrotoxique et provoque peu de réactions allergiques.

Elle nécessite cependant une parfaite synchronisation entre la survenue du pic de gadolinium et le déclenchement de l’acquisition des coupes.

3- Contraste :

À l’inverse des techniques classiques d’angio-IRM, qui dépendent du flux sanguin, cette technique utilise uniquement l’effet T1 du gadolinium.

Ainsi les vides de signal dus aux phénomènes de flux lents ou turbulents sont évités.

Le contraste paramagnétique permet de raccourcir le T1 du sang de manière inversement proportionnelle à sa concentration : 1/T1 = 1/1 200 ms + T1 gadolinium. Après injection dynamique du contraste, le signal du sang est alors rehaussé de manière intense, en raison du raccourcissement important de son T1 qui devient très inférieur à celui de la graisse.

4- Séquences :

Les hypergradients des aimants haut champ permettent de réduire nettement le temps d’acquisition pour qu’une acquisition 3D soit possible dans le temps d’une apnée.

Ceci est obtenu en réduisant de façon majeure le temps de répétition (TR), grâce aux temps de montée très courts des gradients (100 mT/m).

La qualité des images est très améliorée en utilisant des antennes en quadrature, qui augmentent nettement le rapport signal/bruit en particulier au niveau de l’abdomen.

5- Injection de gadolinium :

Comme en scanner spiralé la qualité de l’angiographie par résonance magnétique (ARM) avec injection de gadolinium dépend du monitorage précis de l’injection du produit de contraste.

L’injection de 15-20 mL de contraste est réalisée par voie veineuse à l’aide d’un injecteur automatique à un débit de 2 à 3 mL/s.

Il faut obtenir une concentration élevée de contraste dans le vaisseau au moment de l’acquisition du centre de l’espace k, qui est responsable de la résolution en intensité de signal, et qui correspond à la partie médiane de la séquence.

Un mauvais timing dans l’injection du gadolinium est à l’origine d’un contraste insuffisant si la séquence est déclenchée trop tôt, ou bien d’une superposition veineuse si la séquence est déclenchée trop tard.

Il est donc indispensable d’effectuer une injection test (2 mL à 2-3 mL/s) pour calculer le temps de transit du contraste et déterminer la survenue de son pic au niveau de la zone à examiner, par rapport au début de l’injection.

L’acquisition de la séquence est alors calculée de manière à ce que le pic de gadolinium dans le territoire vasculaire à explorer coïncide avec le milieu de la séquence (centre de l’espace k).

En pratique on utilise la formule suivante : retard injection = temps pic - un quart de temps d’acquisition.

6- Traitement d’image :

Habituellement une série de coupes est effectuée avant injection de contraste et pourra servir de masque pour le traitement d’image des séquences injectées.

Les images d’angiographie sont obtenues par reconstruction projectionnelle (MIP : maximum intensity projection), qui peut être effectuée à partir des images « artérielles » d’origine ou obtenues après soustraction des coupes sans injection.

La reconstruction multiplanaire (MPR) ainsi que l’étude des coupes natives permettent d’analyser plus en détail certaines portions vasculaires qui risquent d’être superposées sur le MIP.

Les séquences en écho de spin classiques sont d’utilisation courante pour l’étude des affections de l’aorte abdominale, en particulier anévrismes, dissection, thrombose. Les calcifications pariétales sont cependant très difficiles à mettre en évidence par l’IRM en raison de l’absence de signal des structures calcifiées.

Ces séquences d’imagerie sont systématiquement couplées aux séquences de cartographie artérielle en pratique clinique quotidienne.

D - ANGIOGRAPHIE :

1- Artériographie conventionnelle :

Avant de réaliser une artériographie, il faut toujours vérifier qu’il n’y a aucune contre-indication à ce geste et donc l’absence d’insuffisance rénale, de diabète, et de protéinurie monoclonale chez ces malades.

Les patients doivent avoir arrêté la metformine et les anticoagulants oraux depuis 48 heures, ainsi que les antiagrégants plaquettaires depuis 10 jours, et, en cas d’antécédent allergique, un traitement antiallergique doit être administré dans les 24 heures précédant l’examen Seldinger.

Les techniques classiques d’aortographie sont essentiellement représentées par le Seldinger fémoral, avec ponction de l’artère fémorale commune au scarpa, à deux travers de doigt sous l’arcade crurale.

Lorsque ce cathétérisme rétrograde n’est pas possible, il était d’usage d’avoir recours à la technique de Dos Santos avec ponction directe de l’aorte en sus-rénale (D12), ou à un Seldinger axillaire.

Mais l’amélioration du matériel et l’utilisation de sondes fines a permis le développement du cathétérisme antégrade de l’aorte, le plus souvent depuis un accès huméral rétrograde (Seldinger huméral), en règle effectué du côté gauche en raison du risque embolique potentiel dans la carotide primitive à droite.

Dans tous les cas, l’extrémité distale de la sonde aortique est positionnée en regard du disque intervertébral D10-D11, et il est réalisé deux séries orthogonales de face et de profil : c’est la technique de référence dans l’exploration de l’aorte abdominale, mais qui sera remplacée par l’ARM en peu d’années.

En tout cas, lorsqu’un geste chirurgical est proposé, il est absolument indispensable d’établir une cartographie artérielle précise des branches viscérales digestives et rénales de l’aorte abdominale ; elle montre également la répartition de ses branches périphériques à destinée pelvienne et des membres inférieurs, ainsi que la distribution d’un éventuel réseau de suppléance.

En fin d’examen il convient de comprimer soi-même l’artère au minimum pendant 10 minutes, de mobiliser ensuite le membre pour vérifier l’hémostase et de contrôler les pouls en aval.

Cet examen est bien entendu effectué chez un malade prémédiqué, avec pour les séries de face et de profil une quantité totale de 40 à 60 mL de contraste et un débit de 20 mL/s.

Le centrage doit permettre de voir les coupoles diaphragmatiques, et il faut obtenir dix clichés pendant les 5 premières secondes, puis cinq clichés pour les 5 secondes suivantes.

On peut s’aider de clichés en léger oblique (20 à 30°) pour dégager les ostiums des artères rénales.

2- Cathétérisme sélectif :

Le cathétérisme sélectif des branches de l’aorte abdominale est réalisé dans le cadre des pathologies viscérales.

Il s’agit habituellement d’artériographies digestives (coeliaque et mésentérique), rénales bilatérales et pelviennes (hypogastrique bilatérale et sélective).

– L’artériographie coeliomésentérique associe un cathétérisme sélectif du tronc coeliaque et de l’artère mésentérique supérieure.

Le tronc coeliaque est opacifié par réalisation d’une série de face centrée sur les coupoles avec injection d’une quantité totale de 60 mL de contraste à un débit de 9 à 11 mL/s.

Il est utile d’obtenir une bonne distension gazeuse du corps gastrique.

Cette exploration peut être complétée par la réalisation d’un cathétérisme hypersélectif de l’artère hépatique et de l’artère splénique, avec injection respective de 20 mL de quantité totale pour un débit de 4 mL/s, et de 30 mL de quantité totale pour un débit de 5 mL/s.

L’étude de la gastroduodénale s’effectue à l’aide de 10 mL de quantité totale pour un débit de 2 mL/s, et la pancréatique dorsale à l’aide de 5 mL de quantité totale pour un débit de 1 mL/s.

Le centrage utilisé comprend toujours les coupoles diaphragmatiques et peut être plus haut quand on suspecte d’éventuelles dérivations veineuses oesophagiennes.

On associe à l’étude du tronc coeliaque un cathétérisme sélectif de l’artère mésentérique supérieure avec injection d’une quantité totale de 60 mL pour un débit de 7 mL/s.

Le centrage est bas, prenant la fosse iliaque droite, avec l’artère mésentérique supérieure à la limite supérieure du cliché quand on veut obtenir une étude complète du grêle, mais prend les coupoles diaphragmatiques quand on veut étudier le retour veineux iléoportal (iléoportographie de retour).

Il est possible d’améliorer le retour veineux mésentérique supérieur par injection d’un vasodilatateur (papavérine), ce qui permet d’obtenir une iléoportographie de retour de qualité.

En cas d’artère hépatique droite, il faut cathétériser l’artère mésentérique supérieure au-delà de sa naissance pour obtenir une bonne opacification iléoportale.

L’exploration coeliomésentérique est parfois complétée par une artériographie mésentérique inférieure avec injection de 20 mL pour un débit de 3 mL/s.

Il faut s’aider d’une insufflation colique et de clichés en légère oblique postérieure gauche (OPG), permettant une bonne étude du sigmoïde. Deux centrages successifs peuvent être nécessaires si l’on veut aussi étudier l’angle gauche.

– L’artériographie sélective des artères rénales exige toujours une certaine prudence en raison du risque de dissection des artères rénales par cathétérisme ostial intempestif, notamment lorsqu’elles sont calcifiées.

Au niveau des branches intrarénales au caractère particulièrement spastique, il existe également un risque potentiel avec parfois retentissement secondaire sur le parenchyme.

L’exploration de la vascularisation artérielle rénale s’effectue à l’aide de clichés centrés sur les reins après cathétérisme sélectif et injection d’une quantité totale de 12 mL de contraste à un débit de 4 mL/s.

On peut être amené à majorer ces doses en cas de volumineux cancer du rein (30 mL à 8 mL/s).

Les clichés de face vraie du rein étudient mieux le tronc artériel rénal et ses branches de division hilaire, alors que les clichés de profil vrai étudient mieux la vascularisation parenchymateuse.

– L’artériographie sélective des artères hypogastriques s’effectue habituellement après cathétérisme fémoral controlatéral, à l’aide d’une sonde préformée ayant une courbure de type « Simmons » qui permet de franchir la bifurcation aorto-iliaque.

En cas d’échec, on peut s’aider d’une manoeuvre de retournement dans l’aorte abdominale après cathétérisme bloqué au niveau de l’artère mésentérique supérieure. Plus rarement, on aura recours au cathétérisme fémoral homolatéral ou à la voie axillaire ou humérale.

Toutes ces techniques de cathétérisme sélectif des branches à destinée digestive, rénale, ou pelvienne peuvent être complétées par des cathétérismes hypersélectifs grâce aux matériaux modernes (cathéters coaxiaux), notamment lorsque des gestes interventionnels sont envisagés.

Il est habituellement préférable d’utiliser des cathéters polytroués pour l’exploration globale de l’aorte, des cathéters à trou latéral en cas de cathétérisme sélectif d’une de ses branches, et des cathéters à trou distal quand un geste d’embolisation est prévu.

E - ANGIOGRAPHIE NUMÉRISÉE :

Cette technique de renforcement du contraste par traitement numérisé de l’image angiographique permet d’utiliser des quantités de contraste plus faible et éventuellement la voie veineuse.

L’utilisation de matrices de plus en plus fines 512 X 512 et maintenant 1 024 X 1 024 permet d’obtenir une résolution spatiale comparable à celle du film radiographique.

Cependant, cette technique réclame l’immobilité la plus parfaite du patient pendant la séquence, sous peine de compromettre sérieusement la qualité de la soustraction et des images obtenues.

1- Angiographie numérisée par voie intraveineuse :

Elle nécessite l’injection dans une grosse veine périphérique, ou mieux par voie veineuse centrale, d’un mélange de 40 mL de produit de contraste avec un volume équivalent de sérum physiologique à un débit de 20 mL/s.

Une série de face et une série de profil sur l’aorte sont éventuellement complétées par deux obliques pour dégager les ostiums des artères rénales.

On obtient une opacification satisfaisante de la lumière aortique et des troncs proximaux de ses branches viscérales.

Cet examen est cependant limité par la taille actuelle des amplificateurs de brillance ainsi que par celle des matrices, ce qui rend cette technique nettement insuffisante pour l’exploration de la vascularisation distale des branches de l’aorte abdominale.

Cette méthode d’exploration est également limitée par la corpulence des patients, leur état cardiorespiratoire et une éventuelle insuffisance rénale.

Parmi les avantages de la voie veineuse, on note la possibilité d’effectuer ces opacifications artérielles de façon simple et rapide chez des patients ambulatoires, ce qui en fait une technique peu coûteuse.

2- Angiographie numérisée par voie intra-artérielle :

Elle est indispensable quand on veut réaliser une étude de la vascularisation distale des branches de l’aorte abdominale, et notamment apprécier celle des viscères intra-abdominaux.

Le renforcement du contraste par traitement numérique de l’image permet d’utiliser des quantités plus faibles de produit de contraste (50 %).

Elle permet également d’utiliser comme produit de contraste en artériographie classique le gadolinium qui a l’avantage d’être non néphrotoxique.

Cette technique permet d’obtenir de façon simple et rapide une aortographie de face et de profil, mais s’adresse plus particulièrement aux cathétérismes sélectifs et hypersélectifs.

Elle est notamment très utile en radiologie vasculaire interventionnelle car ce type de traitement d’image permet un gain de temps très appréciable au cours de ce type de procédure.

Les avantages fournis par l’artériographie numérisée, comparativement à l’artériographie conventionnelle, allient la réduction de la quantité d’iode injectée, du temps d’examen et du calibre des cathéters nécessaires, ce qui en fait un examen mieux toléré par les patients.

3- Circulation collatérale de l’aorte abdominale :

L’angiographie était la seule technique radiologique qui permettait, de façon fiable, d’évaluer en cas d’obstruction de l’axe aorto-iliaque, le système assurant la circulation collatérale abdominopelvienne.

L’angio-IRM est aujourd’hui tout à fait compétitive et de façon non invasive, tout en utilisant des plans de coupes complémentaires permettant d’étudier les tissus environnants :

– il peut s’agir d’anastomoses viscérales : les arcades oesophagiennes entre aorte thoracique et artères diaphragmatiques ; l’arcade de Riolan entre artères mésentérique supérieure et mésentérique inférieure ; les arcades duodénopancréatiques entre tronc coeliaque et artère mésentérique supérieure ; les artères hémorroïdales entre artères mésentérique inférieure et hypogastrique ; les artères sacrées latérales entre artères sacrée moyenne et hypogastrique ;

– il peut s’agir d’anastomoses pariétales : l’artère épigastrique entre artères mammaire interne et iliaque externe ; les artères lombaires avec les intercostales, les diaphragmatiques inférieures, supérieures et la mammaire interne, entre l’aorte et, soit les hypogastriques par l’iliolombaire, soit les iliaques externes par la circonflexe iliaque profonde, ou soit la fémorale commune par la circonflexe iliaque superficielle et la sous-cutanée abdominale.

Pour les anastomoses pelviennes, il s’agit outre les branches viscérales déjà vues, des artères urétérales entre artère rénale et hypogastrique, des artères funiculaires entre spermatique et fémorale commune, des artères déférentielles entre spermatique et hypogastrique, ou des artères ovariennes entre aorte et hypogastrique ; ailleurs, la circulation collatérale s’établit par des branches pariétales fessières obturatrices et surtout ischiatiques, entre fémorale profonde et hypogastrique, ou par l’épigastrique et la mammaire interne entre artère sousclavière et iliaque externe.

Conclusion :

L’échographie est sûrement la première technique à mettre en oeuvre pour explorer l’aorte abdominale et ses branches ; elle permet en effet une exploration morphologique précise. Le développement actuel des sondes duplex et couleur offre également une approche fonctionnelle complémentaire.

Sur le plan morphologique l’imagerie tridimensionnelle sera un complément très utile, alors que sur le plan fonctionnel c’est l’imagerie paramétrique qui fournira certaines des informations qui nous manquent cliniquement.

Ces nouvelles extensions de l’échographie vont permettre non seulement d’étudier la perméabilité des vaisseaux et le sens des flux, mais également d’obtenir, de manière totalement exsangue, des données mesurables et reproductibles de la vascularisation, ainsi que de la perfusion des viscères intra-abdominaux.

La TDM a l’avantage d’être peu agressive et de compléter les données de l’échographie conventionnelle, notamment à l’étage sous-rénal, essentiellement pour l’état de la paroi aortique et son environnement.

Les reconstructions frontales qui sont obtenues grâce aux logiciels de traitement d’image sont très utiles pour l’étude des pathologies aortiques et la mesure des dimensions aortiques.

L’artériographie reste pour peu de temps encore la méthode de référence indispensable avant de nombreuses interventions, pour donner une cartographie artérielle précise.

La numérisation est d’un apport considérable à l’angiographie, car elle la rend moins agressive.

C’est notamment le cas de la voie veineuse, technique encore indiquée pour le dépistage des pathologies intéressant la lumière aortique et les principaux troncs de l’aorte abdominale.

L’angiographie numérisée par voie artérielle simplifie et réduit nettement la durée des procédures interventionnelles.

L’IRM est rapidement appelée à se substituer à ces différentes techniques d’autant qu’elle est non agressive, qu’elle fournit une approche fonctionnelle des vaisseaux comme l’échographie doppler-couleur, et qu’elle permet l’étude de la paroi aortique comme la TDM, et ce dans tous les plans de l’espace.

L’angio-IRM telle qu’elle est pratiquée consiste en une angiographie numérique par voie veineuse, mais obtenue par résonance magnétique, et donc vraiment non invasive car non irradiante et non néphrotoxique.

C’est donc une véritable artériographie non invasive en haute résolution qui est maintenant possible sans cathétérisme artériel.

Cette technique d’angio-IRM a donc tout naturellement d’ores et déjà commencé à remplacer de façon totalement atraumatique l’angiographie classique dans de nombreuses indications.

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