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Sémiologie
Anamnèse
Cours de Sémiologie
 

 

 

Les données de l’anamnèse vont être recueillies par l'interrogatoire du malade qui est le préambule de toute observation clinique.

Un interrogatoire bien conduit apportera une aide précieuse au médecin, il l'aidera à diriger et à interpréter son examen clinique et il lui permettra de choisir les éventuelles investigations complémentaires utiles au diagnostic.

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Pour qu'un interrogatoire soit fructueux il faut que certaines conditions soient remplies.

Ces conditions doivent être connues et comprises par le futur médecin, et leur respect lui évitera bien des tâtonnements et bien des erreurs.

La première de ces régies est la nécessité impérieuse d'établir une bonne relation médecin malade; en effet de ce premier contact vont dépendre, dans un premier temps, la qualité des renseignements recueillis et, dans un deuxième temps, l'adhésion du malade à la thérapeutique prescrite.

Pour que cette relation puisse s'établir elle demande de la part du médecin de la courtoisie, de la compréhension voire de la compassion et de la modestie.

La deuxième règle consiste en une écoute attentive du malade : le médecin doit laisser son malade s'exprimer donc écouter son récit, mais il doit aussi quand cela est nécessaire l'aider à s'exprimer en lui posant des questions précises en évitant toutefois d'influencer ses réponses en les lui suggérant.

La troisième règle est de toujours suivre le même schéma-type d'interrogatoire qui avec le temps doit devenir automatique, ce qui évitera d'oublier des points importants qui à eux seuls peuvent parfois conduire au diagnostic.

Les données de l'interrogatoire seront consignées sur des feuilles d'observation qui feront partie intégrante du dossier médical du malade hospitalisé ou sur une fiche numérotée pour le malade vu en consultation externe.

L'interrogatoire sera mené de la manière suivante :

A - LES DONNÉES DE L'ÉTAT CIVIL :

Nom, prénom, date et lieu de naissance, adresse, situation de famille, profession actuelle.

Il est à noter que ces renseignements peuvent être recueillis au préalable par un secrétaire ou un infirmier.

B - LE MOTIF D'HOSPITALISATION OU DE CONSULTATION :

II s'agit en fait de faire préciser au malade le symptôme ou les symptômes majeurs qui l'ont amené à consulter.

A ce stade il est également important lorsqu'il s'agit d'un malade hospitalisé ou vu dans une consultation spécialisée de faire préciser le nom du médecin traitant habituel ; ce qui permettra d'établir ultérieurement des relations entre ce dernier et le service hospitalier.

C -  L'HISTOIRE DE LA MALADIE :

Consiste à faire exposer au malade l'histoire chronologique du symptôme majeur qui l'a amené à consulter.

Ce récit doit être le plus précis possible et l'on recherchera systématiquement les points suivants :

1- La date d'apparition :

Il est souhaitable mais souvent difficile d'obtenir la date précise du début sauf lorsque le symptôme est d'apparition récente ou qu'il est apparu de manière très bruyante.

A défaut de date précise il faudra s'attacher à rechercher le nombre de jours, de mois ou d'années par rapport à la date d'admission à l'hôpital ou par rapport à la première consultation.

On pourra aider le malade en lui suggérant des repères connus : les fêtes religieuses, la date du mariage, la date de naissance des différents enfants...

2- La nature du symptôme :

Si nous prenons comme exemple de motif de consultation la douleur, il faut faire préciser au malade le type de cette douleur : torsion, brûlure, déchirure...

3- Le mode de début :

Qui peut être brutal ou progressif.

4- Les facteurs déclenchants :

Des troubles affectifs, l'activité physique, les repas, la prise de certains médicaments.

5- Les facteurs sédatifs :

Le repos, les repas, la prise de certains médicaments.

6- La localisation :

Ce caractère est à rechercher surtout lorsque le symptôme signalé par le malade est à type de douleur.

Pour obtenir la localisation précise on demandera au malade de désigner avec le doigt le point où la douleur est maximale; on n'omettra pas de rechercher d'éventuelles irradiations.

7- L’évolution dans le temps :

Qui peut être permanente ou intermittente; il est également nécessaire de savoir si le symptôme s'est aggravé dans le temps : s'il a augmenté d'intensité ou de fréquence et s'il a été influencé par des traitements en faisant alors préciser leur nature exacte.

8- Recherche de symptômes associés :

En précisant leur chronologie par rapport au symptôme majeur.

9- Recherche de symptômes intéressant d'autres appareils :

Il est également indispensable de rechercher systématiquement l'existence d'autres symptômes n'ayant à première vue aucun lien apparent avec la maladie actuelle en posant un certain nombre de questions ayant trait aux autres appareils : la notion de céphalée, d'hémorragies extériorisées, de toux, de dyspnée, de troubles urinaires, d'oedèmes...

En effet, un malade peut présenter plusieurs problèmes mais souvent la maladie actuelle a tendance à lui faire oublier ses autres ennuis qui .sont d'autant plus nombreux que le malade est plus âgé.

D - LES ANTÉCÉDENTS :

La recherche des antécédents a pour but de connaître l'histoire du malade et de son entourage antérieure à la maladie actuelle; ainsi le médecin devra rechercher les antécédents physiologiques et pathologiques du malade et ses antécédents familiaux.

1- Les antécédents personnels :

* Antécédents physiologiques : dans les 2 sexes on précisera les vaccinations subies et chez la femme il sera indispensable de connaître les différents événements de la vie génitale, ces derniers pouvant retentir directement sur l'état de santé de la malade.

+ Les vaccinations : le BCG qui se fait habituellement à la naissance ou lors de l'entrée à l'école et qui laisse un cicatrice indélébile à la face antérieure de l'avant-bras; les autres vaccinations le D (diphtérie) - T (tétanos) - polio qui se fait sous forme injectable chez le nourrisson à partir de l'âge de 3 mois ou l’antipolio simple se faisant par voie orale.

L'antivariolique qui laisse une cicatrice indélébile au niveau du bras.

+ Les épisodes de la vie génitale

- La ménarchie : qui est l'âge d'apparition des premières régies.

- Le cycle mensuel : la date des dernières régies, la durée du cycle mensuel, la durée des règles et leur abondance qui doit être précisée en nombre de serviettes hygiéniques utilisées par jour.

- Le nombre de grossesses, le nombre d'avortements, l'âge du premier enfant et l'âge du dernier enfant.

- La ménopause : qui est la date de disparition des régies et qui marque la fin de la vie génitale active.

* Antécédents pathologiques : ils doivent comporter la récapitulation de toutes les maladies, interventions chirurgicales et blessures antérieures.

On devra faire préciser si ces différents événements ont entraîné une hospitalisation, son lieu et sa date, afin de pouvoir éventuellement consulter le dossier.

2- Les antécédents familiaux :

Il s'agit de passer en revue l'état de santé de la famille : père, mère, frères, soeurs, conjoint et enfants; s'ils sont vivants ou s'ils sont décédés, la cause de leur décès.

On recherchera systématiquement l'existence dans la famille de certaines maladies : diabète sucré, hypertension artérielle, cancer, certaines maladies sanguines (hémophilie, anémie hémolytique), l'obésité, les manifestations allergiques (asthme, urticaire); l'épilepsie, les affections coronariennes et les maladies mentales.

E - LES CONDITIONS SOCIO-ÉCONOMIQUES :

Elle sont importantes à connaître car elles conditionnent en grande partie les habitudes de vie, notamment l'alimentation, et aussi parce qu'elles peuvent être un facteur déclenchant ou aggravant de certaines maladies.

Il faudra préciser le revenu mensuel du malade ainsi que le nombre de personnes à charge.

Le mode d'habitation rural ou urbain et le nombre de pièces d'habitation ainsi que le mode d'alimentation en eau : eau de ville ou eau de puits.

F - LES HABITUDES DE VIE :

1- Le régime alimentaire :

En précisant en particulier la fréquence de l'apport protidique (viande - oeuf- poisson); la prise de légumes verts et de fruits.

2- La notion de prise d'alcool, de café, de thé et de tabac en précisant la quantité.

La notion d'ingestion médicamenteuse, en particulier les sédatifs et les laxatifs.

3- Les rapports du malade avec sa famille : l'entente avec sa femme et l'harmonie de sa vie sexuelle, l'état des relations avec ses enfants.

4- Les rapports du malade avec son travail : degré d'entente avec ses supérieurs, ses collègues, degré de satisfaction dans le travail.

G - L'HISTOIRE PROFESSIONNELLE :

Cette dernière comporte la revue de tous les métiers exercés dans le passé, la recherche de la notion d'exposition à certains agents notamment poussières chez les mineurs, plomb chez les peintres.

Au terme de cet interrogatoire le médecin a fait pleinement connaissance avec son malade; il peut seulement alors passer à la deuxième étape, l'examen clinique qui nécessitera un minimum de matériel que tout médecin doit posséder et avoir toujours à sa disposition : un stéthoscope, un tensiomètre, un mètre-ruban, une lampe de poche, un marteau à réflexe, une aiguille et un morceau de coton hydrophile.

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