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Radiologie
Affections acquises de la pathologie vertébrale non traumatique
Cours de Radiologie
 

 

 

Introduction :

Les circonstances de découverte d’une pathologie vertébrale acquise, qu’il s’agisse d’une origine tumorale, trophique, dégénérative, infectieuse, inflammatoire ou autre sont très diverses.

Il peut s’agir de douleurs avec ou sans irradiation radiculaire, de radiculalgie ou plus rarement de tableau neurologique pouvant aller jusqu’à la compression médullaire.

Parfois, les manifestations cliniques sont peu parlantes et la découverte est systématique dans le cadre d’un bilan fait pour une autre raison.

Les méthodes d’imagerie que sont la radiographie standard, la tomodensitométrie, la scintigraphie et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) ont des valeurs variables selon la pathologie considérée.

Le premier temps est toujours celui de la radiographie standard.

Selon ses résultats, l’orientation de la suite du bilan d’imagerie se fera en fonction de la pathologie suspectée.

Nous traitons un certain nombre de pathologies acquises dans la première partie.

La seconde partie est consacrée à la conduite à tenir devant un tassement vertébral : en effet, bon nombre de ces pathologies acquises peuvent se révéler par un tassement vertébral.

Ostéoporose :

L’ostéoporose se définit comme une diminution de la masse osseuse et des anomalies architecturales du tissu osseux menant à une augmentation de la fragilité osseuse et, en conséquence, à une augmentation du risque de fracture.

La première étiologie est l’origine postménopausique (environ 30 % des femmes en postménopause développent une ostéoporose ; 16 % sont atteintes au niveau du rachis lombaire).

Puis, vient l’ostéoporose sénile et ensuite les autres causes : les traitements par corticothérapie, l’hyperthyroïdie, l’hyperparathyroïdie, l’énolisme et l’immobilisation.

De plus, de nombreux facteurs de risques entrent en ligne de compte.

L’ostéopénie est le terme souvent utilisé pour caractériser l’aspect radiologique d’une diminution de la densité osseuse.

L’ostéoporose en est la cause principale, mais d’autres étiologies existent (par exemple le myélome).

En radiographie standard, l’ostéopénie se manifeste par une augmentation globale et homogène de la transparence osseuse.

C’est une méthode très peu sensible puisqu’il faut une perte osseuse d’au moins 30 % pour être visualisée en radiographie conventionnelle.

La méthode actuelle la plus fiable de détection de l’ostéoporose est la mesure par absorptiométrie biphotonique en double énergie.

Elle permet d’étudier la colonne lombaire (de L1 à L4) et le col du fémur.

Les résultats sont très bien corrélés au risque de fractures, en particulier pour le site mesuré.

Cette méthode est donc un bon indicateur de la résistance mécanique de l’os.

La méthode de mesure par tomodensitométrie est actuellement abandonnée car trop irradiante malgré certains avantages (mesure de volume représentant une vraie densité, étude du seul os spongieux, affranchissement des calcifications extraosseuses).

1- Radiographie standard :

Il existe au début une raréfaction des travées horizontales non porteuses et de la corticale, les travées verticales étant respectées.

Les signes radiologiques associent donc une augmentation de la transparence osseuse, difficile à apprécier sur un cliché simple, un amincissement des corticales antérieures qui apparaissent nettes et fines alors que les plateaux vertébraux sont plus denses.

La vertèbre prend aussi un aspect « cerné ».

La striation verticale est un signe de grande valeur car il n’est pas lié aux erreurs techniques.

Cette atrophie osseuse fragilise les vertèbres dont la résistance devient insuffisante pour les contraintes subies et des fractures surviennent alors pour un faible traumatisme.

Ces tassements vertébraux sont un signe majeur de l’ostéoporose-maladie.

Ils prédominent à la charnière dorsolombaire entre D8 et L4.

Ils surviennent les uns après les autres faisant alterner des vertèbres normales et des vertèbres tassées ce qui est très caractéristique de la maladie.

Les tassements sont de plusieurs types :

– les tassements cunéiformes se situent surtout entre D8 et D11, siège de la cyphose physiologique.

La corticale antérieure très amincie se fracture alors que le bord postérieur reste indemne ;

– les tassements biconcaves qui prédominent à la charnière dorsolombaire où le tassement se faisant au centre, la vertèbre s’évase vers le haut et vers le bas, et il existe souvent des hernies intraspongieuses de petite taille à ce niveau ;

– les tassements en « galette » sont plus rares.

Devant ces tassements vertébraux, le diagnostic d’ostéoporose se fait sur les arguments suivants :

– tassements multiples et disséminés ;

– siège à la charnière dorsolombaire ou en lombaire ;

– aspect de déminéralisation osseuse diffuse et homogène ;

– aspect symétrique de face en dehors des troubles de statique ;

– respect de l’arc postérieur et, en particulier, bonne visualisation des pédicules.

Chez les patients sous corticothérapie, l’ensemble des travées osseuses subit un amincissement ; ainsi, les vertèbres prennent un aspect évidé.

Cet os fragilisé peut se fracturer et les tassements s’accompagnent d’une bande de condensation sous le plateau fracturé.

Il s’agirait du cal hypertrophié.

2- Absorptiométrie biphotonique :

L’expression des résultats, en g/cm2, est comparée à des valeurs normales de référence :

– pour une population de même âge et de même sexe : c’est le Z-score ;

– pour une population d’adulte jeune de même sexe : c’est le T-score.

La classification actuelle de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) est la suivante : les sujets normaux ont un T-score supérieur à -1.

On parle d’ostéopénie lorsque le T-score est compris entre -2,5 et -1, d’ostéoporose lorsque le T-score est inférieur à -2,5 ; l’ostéoporose sévère correspond à un T-score inférieur à -2,5 associé à des fractures.

Le T-score est le nombre d’écarts types par rapport à une valeur moyenne de la population d’adulte jeune du même sexe.

3- Tomodensitométrie :

En cas de problème diagnostique, elle peut apporter des éléments d’aide au diagnostic :

– corticales fracturées mais non effacées : aspect de « puzzle » ;

– recul d’un coin vertébral ;

– fractures du spongieux ;

– discrète tuméfaction des parties molles de siège circonférenciel.

4- Imagerie par résonance magnétique :

C’est aussi une bonne méthode de discrimination entre un tassement bénin et un tassement malin.

Les tassements anciens (supérieurs à 4 ou 5 mois) présentent un signal tout à fait normal et des anomalies morphologiques semblables à celles rencontrées en radiographie standard.

Les tassements plus récents présentent des anomalies de morphologie :

– recul d’un coin postérieur ; – petit hématome circonférenciel ;

– atteinte du pédicule mais aussi des anomalies de signal ;

– bande d’hyposignal parallèle aux plateaux vertébraux ;

– hyposignal T1 et hypersignal T2 localisés à une partie du corps vertébral.

Ostéomalacie :

Elle se définit comme une diminution de la minéralisation osseuse : il s’agit d’un déficit quantitatif et non plus qualitatif.

Les signes cliniques sont marqués par des douleurs sourdes plus fréquentes que lors de l’ostéoporose (en dehors des tassements).

L’atteinte axiale est associée à une atteinte périphérique qui souvent prédomine, et permet de faire le diagnostic qui sera étayé par le bilan biologique.

En radiographie standard, l’augmentation de la transparence osseuse est inconstante mais les travées osseuses sont floues, grossières, mal visibles.

Les tassements qui résultent d’un ramollissement diffus et homogène de l’os atteignent tous les corps vertébraux de façon équivalente.

Ces tassements sont de type biconcave, donnant à toutes les vertèbres la même forme.

En effet, il s’agit de déformation et non de fracture : les tassements cunéiformes ou en « galette » sont donc rares.

La densitométrie osseuse est normale, augmentée, ou plus souvent diminuée.

Les autres méthodes d’imagerie sont de peu d’apport au diagnostic qui doit être évoqué sur les radiographies standards et confirmé par le bilan biologique.

Hyperparathyroïdie :

Qu’elle soit primitive ou secondaire, elle peut s’accompagner d’une augmentation diffuse de la transparence osseuse.

Elle fait partie des causes d’ostéoporose et peut donc évoluer vers des tassements vertébraux.

Le diagnostic est fait par la biologie.

Dans l’hyperparathyroïdie secondaire de l’ostéodystrophie rénale, le rachis peut prendre un aspect très caractéristique d’ostéocondensation en bandes sous les plateaux vertébraux séparées par une bande centrale plus claire : c’est la vertèbre « sandwich ».

La trame osseuse est floue et épaissie. Les tassements, lorsqu’ils existent, sont plutôt biconcaves et uniformément répartis sur la colonne vertébrale.

Les tumeurs brunes sont exceptionnelles sur le rachis.

Hyperthyroïdie :

Les tassements vertébraux peuvent être révélateurs, ils n’ont aucune caractéristique particulière par rapport aux tassements ostéoporotiques.

Les signes cliniques n’apparaissent pas toujours au premier plan et l’hyperthyroïdie doit donc être recherchée devant des tassements vertébraux et une altération de l’état général chez une femme âgée.

Ostéonécrose vertébrale ou vide intrasomatique :

Cette pathologie rare se rencontre essentiellement chez les sujets âgés de plus de 50 ans avec une prédominance féminine.

Il est à noter qu’il existe une grande similitude avec les tassements vertébraux ostéoporotiques.

Le tableau clinique est d’ailleurs souvent identique à celui d’un tassement brusque d’une vertèbre ostéoporotique.

Les complications neurologiques sont possibles, à type d’atteinte radiculaire ou même de compression vertébrale avec paraparésie ou paraplégie et/ou troubles sphinctériens.

Il existe toujours une ostéoporose, le plus souvent déjà connue, d’origine postménopausique.

Des facteurs favorisants tels que la corticothérapie et la radiothérapie sont aussi retrouvés.

Plus rarement, on note un diabète ou un trouble lipidique.

Un traumatisme même minime peut être révélateur.

Le siège préférentiel est la jonction dorsolombaire (T12-L1-L2).

1- Radiographie standard :

Il existe constamment une hypertransparence osseuse.

La vertèbre tassée est le siège d’une fracture mais non d’une lyse.

L’arc postérieur est respecté.

Les parties molles sont normales. Au sein du tassement, le vide intrasomatique apparaît comme une image claire, linéaire traversant toute la vertèbre de face et occupant la moitié antérieure sur le profil.

Des clichés en hyperextension facilitent la visualisation de cette image.

Cet aspect caractéristique et quasi pathognomonique du vide discal intrasomatique ne se rencontre qu’exceptionnellement dans d’autres pathologies comme le myélome ou en contexte néoplasique (il faut souligner que les biopsies faites dans ces contextes n’ont pas permis de retrouver de cellules malignes).

Un autre diagnostic différentiel possible est l’infection, mais l’image claire est plus bombée et le contexte clinique en général différent ; une biopsie peut cependant être parfois nécessaire.

2- Scintigraphie :

On note une hyperfixation de la vertèbre tassée.

3- Tomodensitométrie :

On retrouve les mêmes images qu’en radiographie standard.

Le scanner permet une meilleure analyse du mur postérieur.

4- Imagerie par résonance magnétique :

En pondération T1 on observe un hyposignal au centre du corps vertébral.

En pondération T2 on peut noter, soit un hyposignal persistant qui correspond à la clarté aérique visualisée en radiographie standard, soit un hypersignal : il s’agirait du remplacement du gaz par du liquide, favorisé par la position couchée plus ou moins prolongée.

Maladie de Paget :

Cette maladie qui atteint 3 à 4 % de la population de plus de 40 ans est caractérisée par un remodelage osseux anormal et excessif.

En phase active, formation et résorption osseuse s’associent tandis que la phase quiescente est marquée par des remaniements qui sont de type scléreux.

La localisation vertébrale est fréquente (un tiers des patients) prédominant en lombosacrée.

Les atteintes cervicales et dorsales sont plus rares.

Souvent, la maladie est asymptomatique ou se manifeste par des douleurs ou des troubles de la statique à type de cyphose ou de scoliose.

Parfois, l’évolution se fait jusqu’à des radiculalgies, voire des compressions médullaires, ces dernières pouvant être liées à une hématopoïèse extramédullaire, une fracture pathologique, un hématome épidural, ou encore une dégénérescence sarcomateuse.

1- Radiographie standard :

Le diagnostic est souvent évoqué devant des anomalies de structure, de forme et de densité :

– atteinte du corps vertébral et de l’arc postérieur ;

– augmentation de taille de la vertèbre comparativement aux vertèbres adjacentes ;

– caractère fibrillaire de la trame osseuse à travées grossières ; – aspect en « cadre » avec une trame fibrillaire laissant le centre de la vertèbre plus clair ;

– un certain degré de bombement du mur antérieur. Des formes atypiques peuvent cependant se voir :

– forme ostéolytique : rare sur le rachis, elle peut se compliquer de tassement et pose parfois de difficiles problèmes de diagnostic différentiel ;

– forme pseudoangiomateuse où l’accentuation de la trame prédomine sur les travées verticales.

La tomodensitométrie peut aider au diagnostic si elle permet la mise en évidence de l’accentuation de la trame verticale mais aussi horizontale ;

– forme condensante massive avec « vertèbre ivoire » posant des difficultés de diagnostic avec une métastase ou une maladie de Hodgkin, et pouvant nécessiter une biopsie si la vertèbre n’est pas agrandie ;

– aspect de vertèbre « poisson », biconcave qui peut évoluer vers un tassement.

2- Scintigraphie :

Elle est hyperfixante sur les lésions pagétiques et cela peut être un élément du diagnostic, d’autant plus que d’autres localisations peuvent se manifester.

3- Tomodensitométrie :

Elle retrouve l’aspect fibrillaire et grossier de la trame osseuse et montre mieux que les radiographies simples l’atteinte de toute la vertèbre, y compris l’arc postérieur.

Le scanner peut être utile en cas de problème de diagnostic différentiel, en particulier avec un angiome ou dans les formes ostéolytiques.

4- Imagerie par résonance magnétique :

La corticale épaissie est en hyposignal sur toutes les séquences.

L’aspect en « cadre » et l’élargissement du corps vertébral sont retrouvés.

La moelle osseuse reste en hypersignal T1, mais elle est souvent réduite en volume par l’épaississement cortical ou par des zones d’os en transformation fibreuse qui apparaissent alors en hyposignal sur toutes les séquences, et peuvent même redessiner les travées épaissies vues par d’autres méthodes d’imagerie.

Tous ces éléments permettent en général le diagnostic différentiel avec, en particulier, le lymphome, les métastases ou encore l’infection.

L’IRM n’a en général pas sa place dans le bilan diagnostique d’une maladie de Paget.

Il est intéressant d’en connaître les différents aspects car ils peuvent se rencontrer de façon fortuite sur un bilan rachidien fait pour une autre raison.

Le seul intérêt de l’IRM réside dans le bilan en cas de compression médullaire.

Myélome :

Il s’agit de la tumeur maligne primitive de l’os la plus fréquente (35 %).

Il représente 10 à 15 % des hémopathies malignes.

Il atteint dans 90 % des cas des sujets de plus de 40 ans avec un pic pour la septième décennie.

La prédominance masculine est nette (70 %).

Les localisations rachidiennes sont très fréquentes (70 %).

Cliniquement, il se manifeste par des douleurs osseuses, en particulier rachidiennes.

Des fractures-tassements des corps vertébraux peuvent être révélatrices, cela pouvant être à l’origine de compression médullaire.

Il s’y associe une altération de l’état général. Le diagnostic est fait sur la plasmocytose médullaire et le pic d’immunoglobuline monoclonale.

L’atteinte osseuse conditionne le pronostic et la surveillance (stade III de Durie et Salmon).

1- Radiographie standard :

L’aspect typique est celui de lacunes arrondies ou ovalaires, à l’emportepièce, multiples, à limites nettes, de siège médullaire avec respect relatif des corticales.

Ces images sont surtout observées sur les os longs, le pelvis, le crâne et les côtes.

Sur le rachis, des aspects microlacunaires peuvent se rencontrer. Les formes déminéralisantes prédominent sur le rachis dorsolombaire.

Elles atteignent les corps vertébraux respectant souvent l’arc postérieur.

Les corticales sont amincies, les travées osseuses raréfiées, et l’aspect peut simuler une ostéoporose banale, d’où la règle d’évoquer le myélome devant une déminéralisation importante chez un sujet âgé, d’autant plus que les tassements sont possibles.

Ceux-ci peuvent prendre un aspect biconcave ou cunéiforme et peuvent être révélateurs du myélome.

À noter que l’amylose osseuse peut donner des lésions géodiques ou une déminéralisation diffuse comparables à celles du myélome.

Les aspects ostéolytiques avec gommage et flou des contours osseux se rencontrent en particulier sur le sacrum.

Sur le rachis, les lésions lytiques posent des problèmes de diagnostic avec les métastases.

L’atteinte pédiculaire est plus tardive dans les myélomes que dans les localisations secondaires (15 % versus 95 %). Les lésions expansives et soufflantes sont plus rares au rachis que sur le squelette périphérique.

Les formes condensantes rares s’intègrent souvent dans le cadre d’un syndrome POEMS (polyneuropathie, organomégalie, endocrinopathie, protéine monoclonale, anomalies cutanées).

2- Scintigraphie :

Elle est peu employée dans le diagnostic en raison de nombreux faux négatifs.

3- Tomodensitométrie :

Elle est elle aussi rarement réalisée.

L’indication principale est la découverte d’une forme pseudotumorale.

Le scanner fait l’analyse précise des lésions, le bilan d’extension aux parties molles et peut guider une biopsie à visée diagnostique.

La tomodensitométrie peut aussi être indiquée devant des rachialgies avec tassement vertébral ou s’il existe un doute diagnostique, à la recherche de microlacunes, d’ostéolyse du spongieux sans atteinte corticale ou encore de masse des parties molles paravertébrales.

4- Imagerie par résonance magnétique :

Elle est devenue l’imagerie de référence de la moelle et présente un grand intérêt dans le myélome, tant par sa valeur diagnostique, pronostique mais aussi pour le suivi évolutif.

Deux types d’anomalies se rencontrent :

– les lésions focales : elles se présentent sous forme d’images en hyposignal T1, en hypersignal T2 et après injection de gadolinium.

Il s’agit soit de lésions de type nodulaire ne déformant pas les corps vertébraux, soit de masse tumorale volumineuse pseudométastatique atteignant tout ou une grande partie de la vertèbre ;

– les lésions diffuses qui sont de deux types :

– hyposignal T1 homogène égal inférieur à celui des disques et hypersignal T2* homogène ou hétérogène intéressant toute la moelle osseuse.

Cet aspect n’est pas spécifique du myélome car il peut correspondre aussi à une infiltration tumorale diffuse en particulier dans d’autres hémopathies ;

– aspect « poivre et sel » : la juxtaposition de multiples petits nodules tumoraux (en hyposignal T1 et hypersignal T2) et de nodules graisseux (en hypersignal T1 et hyposignal T2) donne cet aspect d’autant plus caractéristique qu’il est retrouvé en T2*.

En effet, en T1 il peut être difficile à différencier de l’hétérogénéité normale de la moelle osseuse du sujet âgé.

Le signal de la moelle osseuse peut aussi être tout à fait normal, y compris dans un myélome avec atteinte osseuse à distance.

Ces constatations ont un intérêt pronostique majeur ; la constatation de lésions en IRM ayant une valeur plus péjorative. L’IRM permet aussi de détecter des lésions susceptibles de menacer l’axe médullaire, parfois à un stade infraradiologique.

L’IRM permet aussi d’étudier les tassements vertébraux : dans le myélome, certains sont de type « malin », d’autres de type « bénin », les deux pouvant être associés chez un même patient.

Souvent ces tassements sont d’origine mixte, ostéoporotique et tumorale.

Dans le suivi évolutif, l’IRM peut aussi avoir sa place ; en effet il existe une bonne corrélation entre l’évolution du signal et la réponse au traitement.

Enfin, devant une gammapathie monoclonale où les données cliniques, biologiques, radiologiques et cytologiques sont discordantes, l’IRM peut aider au diagnostic d’éventuelles transformations en myélome.

Plasmocytome :

C’est une tumeur plasmocytaire isolée.

Il peut représenter un stade de passage vers le myélome.

Cliniquement, il se révèle par des douleurs, une fracture-tassement d’un corps vertébral, des radiculalgies ou des signes neurologiques de compression médullaire.

Le rachis est fréquemment atteint avec une prédominance dorsolombaire (34 %).

Les localisations sacrées ne sont pas rares.

1- Radiographie standard :

On peut mettre en évidence une ostéolyse géographique par destruction étendue de l’os spongieux qui peut donner à la vertèbre ou aux pédicules un aspect « évidé », selon le siège de l’atteinte, en raison du respect relatif des corticales.

Ces aspects seraient relativement caractéristiques du plasmocytome et permettraient le diagnostic différentiel avec les métastases.

Toutefois, les vertèbres peuvent être soufflées ou au contraire tassées , d’aspect homogène ou avec cloisonnement : dans cette forme, les foyers d’ostéolyse sont ovalaires, ils sont séparés par des zones d’os dense.

Les plateaux vertébraux sont fréquemment conservés, mais les murs latéraux de la vertèbre sont souvent effacés.

L’atteinte pédiculaire est très fréquente.

L’aspect est plus rarement condensant.

3- Tomodensitométrie :

Elle montre mieux l’aspect évidé et permet une meilleure étude de la corticale.

Elle fait par ailleurs le bilan d’extension dans les parties molles et l’espace épidural.

4- Imagerie par résonance magnétique :

Certains critères sémiologiques particuliers sont retrouvés.

Pour des lésions nodulaires de plus de 2 cm de diamètre ou des tassements vertébraux, un aspect homogène du signal est évocateur de lésion plasmocytaire alors qu’une hétérogénéité du signal, en particulier en T2 et après injection, est plus en faveur d’une métastase ostéolytique.

De même le respect relatif des corticales osseuses malgré une destruction importante de l’os spongieux qui réalise, comme en radiographie standard, un aspect de vertèbre « évidée » est lui aussi assez caractéristique des lésions plasmocytaires.

Toutefois, ces signes ne sont pas constamment retrouvés et le plus souvent les images sont non spécifiques.

L’IRM, comme dans les autres pathologies vertébrales, permet un excellent bilan de l’éventuelle extension épidurale et des risques de compression médullaire.

Métastases vertébrales :

Les localisations les plus fréquentes des métastases se situent sur le squelette axial et sur le rachis, prédominant en région thoracique et lombaire, en raison à la fois de la présence de moelle hématopoïétique et du drainage veineux, vertébral et épidural de la plupart des cancers abdominothoraciques.

Cliniquement il s’agit le plus souvent de douleurs, évocatrices lorsqu’elles sont tenaces et résistantes aux antalgiques habituels.

Les compressions médullaires peuvent être révélatrices.

Le diagnostic sera facilité si le cancer primitif est connu ; il sera plus difficile si la métastase est révélatrice.

Soixante-dix pour cent de l’ensemble des métastases sont de type ostéolytique, 10 % sont condensantes, les autres sont mixtes.

La sensibilité de l’exploration en radiologie standard étant faible, surtout pour les lésions lytiques, la scintigraphie a été longtemps l’examen de choix dans la détection des métastases en raison de la possibilité de l’exploration en corps entier et de sa bonne sensibilité (même si sa spécificité est médiocre).

La mise en évidence de fixation scintigraphique pourra permettre de compléter le bilan en radiographie standard.

Il existe toutefois un certain nombre de faux négatifs, qui peut atteindre, selon certaines séries, 10 à 20 % ; en effet, un minimum de 5 à 10 % de remodelage osseux est nécessaire pour une détection par la scintigraphie ; il existe de plus un certain nombre de faux positifs.

L’IRM est donc actuellement le meilleur examen pour l’exploration de la moelle osseuse et en particulier pour l’exploration du rachis ; cette technique supplante actuellement la scintigraphie.

A - Métastases ostéolytiques :

Les cancers du sein et du poumon sont les premiers pourvoyeurs de lésions secondaires lytiques, puis viennent le rein, la thyroïde et d’autres cancers.

Les foyers sont en général multiples, atteignant le squelette axial dans trois quarts des cas.

1- Radiographie standard :

Il s’agit de lésions destructrices de type « géographique » à limites nettes ou plus souvent floues et irrégulières effaçant les contours vertébraux.

On peut parfois noter une pseudosoufflure de la corticale avec coque périostée fine et discontinue.

Le corps vertébral comme l’arc postérieur peuvent être atteints : la vertèbre borgne par lyse d’un pédicule est caractéristique de la localisation secondaire.

En dehors des lésions expansives, on peut observer des tassements vertébraux avec effondrement des plateaux d’aspect biconcave ou cunéiforme, sans spécificité.

Une fracture angulaire du plateau supérieur, un tassement asymétrique de face (en dehors de troubles de la statique) ou un tassement en « galette » sont plus spécifiques de localisation secondaire, d’autant plus que le siège est au-dessus de D6 ou D7.

Une extension dans les parties molles périvertébrales est toujours à rechercher car très évocatrice.

Les tableaux de compression médullaire font suspecter un envahissement épidural.

2- Tomodensitométrie :

Elle permet de mieux mettre en évidence des ostéolyses limitées sur la corticale comme dans le spongieux qui ne peuvent être détectées en radiographie standard.

Le scanner explore mieux le mur et l’arc postérieur, mais aussi les parties molles à la recherche d’une tuméfaction, évocatrice si asymétrique.

L’exploration épidurale nécessite en général une injection intraveineuse de produit de contraste.

3- Imagerie par résonance magnétique :

Sur l’étude du signal et de la morphologie, c’est l’examen le plus adapté à la détection des métastases et au diagnostic différentiel des tassements vertébraux.

Les métastases réalisent des nodules ou des images en « mottes », en hyposignal T1, en hypersignal T2 et après injection de produit de contraste, d’aspect plus ou moins hétérogène.

La constatation de lésions multiples et disséminées oriente le diagnostic.

Devant un tassement vertébral, la mise en évidence d’un bombement du mur postérieur, d’une extension périvertébrale épidurale ou à l’arc postérieur est une aide au diagnostic, qu’il s’agisse d’une lésion nodulaire ou d’une atteinte complète du corps vertébral en hyposignal T1 et en hypersignal hétérogène en T2, et après injection de produit de contraste.

B - Métastases condensantes :

Le cancer de prostate est le plus grand pourvoyeur de métastases condensantes, mais 15 à 20 % des métastases du cancer du sein le sont aussi.

1- Radiographie standard :

Il s’agit de taches denses, arrondies ou ovalaires, à contours mal définis.

Elles peuvent confluer et se localiser sur un pédicule, ou sur le corps vertébral en lui donnant un aspect de vertèbre « ivoire ».

Dans le cancer de prostate on peut observer une ostéosclérose diffuse qui, modérée, peut passer inaperçue et, plus franche, peut simuler une myélofibrose.

2- Tomodensitométrie :

Elle retrouve mieux ces images et on en découvre en général un nombre plus grand sur les radiographies standards.

3- Imagerie par résonance magnétique :

Ces lésions sont en hyposignal T1, et d’aspect variable en T2 après injection de produit de contraste : l’hyposignal peut persister, ou plus souvent on note une prise de contraste centrale.

L’association des deux aspects en T2 et après injection est fréquente et donne un aspect « tigré » au rachis.

C - Métastases mixtes :

Il s’agit surtout du cancer du sein et du poumon.

Les deux types de lésions s’associent de façon variable donnant un aspect hétérogène parfois pagétoïde aux os atteints.

Tomodensitométrie et IRM retrouvent aussi les deux types d’images précédemment décrits.

Lymphome non hodgkinien et maladie de Hodgkin :

L’atteinte osseuse révélatrice du lymphome malin non hodgkinien (LMNH) est le plus souvent associée à d’autres localisations qui sont découvertes dans la suite du bilan.

Le LMNH primitif osseux est rare (5 % des LMNH extraganglionnaires).

Dans la maladie de Hodgkin, l’atteinte osseuse révélatrice est rare (moins de 5 % des cas) et pratiquement isolée.

Une atteinte osseuse unique place le patient en stade IE alors que des localisations osseuses multiples ou associées à des atteintes ganglionnaires ou extraganglionnaires le placent en stade IV.

L’atteinte osseuse au cours des lymphomes peut se faire soit par contiguïté avec envahissement par des adénopathies de voisinage, soit par voie hématogène.

Dans les atteintes primitives, le rachis est atteint dans 13 %des cas avec une prédominance lombaire.

Dans les LMNH avec localisation ganglionnaire ou parenchymateuse, l’atteinte osseuse est beaucoup plus fréquemment retrouvée avec une prédominance pour le squelette axial (75 %).

Dans la maladie de Hodgkin, l’atteinte osseuse révélatrice est rare (moins de 5 % des cas) et pratiquement jamais isolée, l’atteinte vertébrale est le plus fréquemment vue au rachis dorsal ou lombaire qu’au reste du squelette.

Les signes cliniques révélateurs sont le plus souvent des douleurs de type inflammatoire, rebelles aux antalgiques ainsi qu’aux anti inflammatoires.

Des signes neurologiques peuvent se rencontrer à type de compression radiculaire ou médullaire, voire d’atteinte épidurale.

1- Radiographie standard :

Elle peut être normale alors qu’il existe une localisation osseuse en phase de début et c’est l’IRM qui permet de la mettre en évidence. Les anomalies radiologiques sont de type lytique ou mixte associant des images de lyse et de condensation.

L’aspect de vertèbre « ivoire » est très classiquement décrit dans la maladie de Hodgkin plutôt que dans les LMNH.

Cet aspect très évocateur n’est cependant pas pathognomonique.

Une érosion du bord antérieur ou antérolatéral d’une vertèbre est très évocatrice d’un lymphome : elle se produit au contact d’une adénopathie.

En général, une seule ou très peu de vertèbres sont touchées.

Lorsque l’arc postérieur est atteint, des signes neurologiques sont plus fréquemment rencontrés.

2- Scintigraphie :

Elle permet de rechercher d’autres localisations éventuelles.

3- Tomodensitométrie :

Elle peut préciser les lésions vues en radiographie standard, en particulier au niveau de la corticale osseuse et de l’os spongieux ; elle permet une biopsie à visée diagnostique (en l’absence de ganglions facilement accessibles).

En revanche, l’envahissement éventuel des parties molles et l’extension épidurale sont moins bien visualisées qu’en IRM.

Le scanner permet par ailleurs de faire un bilan d’extension de la maladie, en particulier à la recherche d’adénopathies.

4- Imagerie par résonance magnétique :

L’aspect est tout à fait non spécifique à type d’hyposignal T1 et d’hypersignal T2 ; à noter que dans certains lymphomes osseux primitifs, il existe un hyposignal T1 et T2 qui serait en rapport avec une fibrose intratumorale.

L’IRM permet de façon remarquable le bilan d’extension aux parties molles et surtout en épidural ; en effet, ces atteintes épidurales sont relativement fréquentes et contrastent souvent avec une très bonne tolérance clinique.

Par ailleurs, l’IRM permet de rechercher une infiltration massive qui apparaît sous forme d’un hyposignal T1 atteignant la totalité des pièces osseuses explorées.

À noter cependant que cette recherche est rendue difficile pour les sujets jeunes chez lesquels la moelle reste encore hématopoïétique.

L’IRM, de par son extrême sensibilité, permet de plus de mettre en évidence des anomalies de signal de la moelle osseuse, alors que les radiographies sont encore normales.

Infections :

L’atteinte isolée du corps vertébral est en général le premier temps de la spondylodiscite par voie hématogène, mais le diagnostic n’est souvent fait qu’au stade d’atteinte discovertébrale, d’autant plus que les signes radiologiques sont retardés par rapport à la clinique.

L’IRM a permis des diagnostics plus précoces, parfois au stade de spondylite.

Cliniquement, il existe en général un syndrome douloureux rachidien associé à un syndrome infectieux plus ou moins marqué, ce qui permet d’évoquer le diagnostic.

Une grande raideur rachidienne est souvent retrouvée, certains tableaux plus bâtards rendent le diagnostic difficile.

1- Radiographie standard :

Elle est le plus souvent normale au début.

Les signes de destruction osseuse apparaissent après le pincement discal.

On est alors déjà au stade de spondylodiscite et non plus de spondylite.

L’atteinte primitive se situe au bord antérieur de la vertèbre, mais il est exceptionnel de mettre en évidence des anomalies de minéralisation ou des lésions destructrices en dehors de la forme focale des spondylites brucelliennes où l’on note une érosion du coin antérosupérieur de la vertèbre (souvent L4) puis une sclérose, une petite image gazeuse au contact et une réaction ostéophytique.

La tuberculose qui atteint plutôt le rachis médiothoracique que la région lombaire peut se manifester par un ou plusieurs tassements vertébraux ; les destructions osseuses sont plus importantes, avec déformation en gibbosité, souvent associées à un ou des abcès des parties molles ; l’évolution peut se faire vers un tassement important sans atteinte majeure du disque et pouvant donc poser des problèmes de diagnostic différentiel avec des lésions malignes.

2- Scintigraphie :

Elle montre une hyperfixation mais celle-ci est sans spécificité.

3- Tomodensitométrie :

Elle permet de façon plus fine de rechercher des lésions lytiques débutantes d’un coin vertébral ou des atteintes des parties molles.

4- Imagerie par résonance magnétique :

C’est l’examen de choix dans le diagnostic des spondylites débutantes.

En pondération T1, on note un hyposignal de tout ou une partie du corps vertébral et un hypersignal en T2, après injection ou en suppression de graisse.

L’IRM permet mieux que les autres méthodes d’imagerie d’explorer les parties molles et l’espace épidural. Les modifications de signal focalisées à la partie antérieure du corps vertébral et au niveau des coins sont plus évocatrices du diagnostic qu’une atteinte diffuse pour laquelle plusieurs autres hypothèses diagnostiques sont envisageables.

En effet, ces dernières images manquent de spécificité et peuvent faire envisager les diagnostics de métastase, lymphome ou myélome en particulier.

Pathologies tumorales primitives :

A - Hémangiome :

L’hémangiome vertébral représente 28 % de la totalité des hémangiomes.

Dans certaines séries autopsiques, la fréquence est de 10 % ; 90 % siègent en dorsal, ou en lombaire haut, l’atteinte cervicale est très rare.

Le plus souvent la découverte est fortuite car ils sont en général asymptomatiques.

Certains sont dits agressifs et se manifestent par des compressions radiculaires, médullaires ou des fractures pathologiques quand l’extension se fait à l’arc postérieur.

1- Radiographie standard :

L’aspect est le plus souvent typique. Le corps vertébral, déminéralisé, présente des travées verticales grossières, plus épaisses que celles de l’ostéoporose, lui donnant un aspect peigné ou grillagé.

Il n’y a jamais d’élargissement de la vertèbre comme dans la maladie de Paget.

Les travées horizontales ne sont pas épaissies comme dans l’hyperparathyroïdie secondaire.

L’extension peut se faire à l’arc postérieur.

Parfois, l’atteinte est partielle et prend un aspect en « rayons de miel ».

L’extension vers les parties molles ou le canal rachidien est exceptionnelle.

Les tassements sont rares.

2- Scintigraphie :

On note une hyperfixation non spécifique.

3- Tomodensitométrie :

L’aspect est celui d’un pointillé correspondant aux travées verticales denses vues en coupes.

La tomodensitométrie permet un bilan d’extension à l’arc postérieur et/ou aux parties molles.

Les angiomes asymptomatiques sont de type graisseux tandis que les angiomes symptomatiques sont de densité tissulaire et hypervascularisés.

4- Imagerie par résonance magnétique :

En T1, l’intensité du signal varie de bas à élevé en fonction du degré de graisse contenu dans la vertèbre.

En pondération T2, les zones d’hypersignal correspondent aux composants vasculaires de la lésion et alternent avec des zones graisseuses de signal plus bas.

L’IRM permet un excellent bilan d’extension aux parties molles et au canal rachidien.

B - Chordome :

Il s’agit d’une tumeur rare (4 % des tumeurs malignes primitives) atteignant l’adulte de 40 à 60 ans.

La clinique est marquée par des douleurs, des radiculalgies, des atteintes médullaires mais aussi des signes de compression des organes génitaux et urinaires.

Les sièges préférentiels sont le sacrum (57 %) et la jonction cervicooccipitale (10 %).

L’atteinte lombaire est rare (4 %).

1- Radiographie standard :

Il s’agit d’une lésion ostéolytique à contours mal limités, atteignant souvent la partie médiane du sacrum et de façon plus ou moins symétrique.

Il existe très souvent une volumineuse masse des parties molles.

Les calcifications intratumorales sont retrouvées dans 50 à 60 % des cas des localisations sacrées et 30 % des autres localisations vertébrales.

Le diagnostic peut être difficile à faire en raison des gaz digestifs, ce qui explique les découvertes souvent tardives.

Les atteintes vertébrales sont diagnostiquées plus tôt et donnent lieu à des lésions hétérogènes, mixtes, lytiques et condensantes en périphérie avec volumineuse masse des parties molles.

Les atteintes contiguës sont possibles, posant un problème de diagnostic avec une spondylodiscite.

2- Scintigraphie :

On note une zone d’hypofixation entourée par un halo hyperfixant.

3- Tomodensitométrie :

Elle permet de mieux explorer le sacrum et les parties molles et fait le bilan diagnostique et d’extension de façon supérieure à la radiographie standard.

Elle s’avère particulièrement performante sur les calcifications difficiles à voir sur les clichés conventionnels.

4- Imagerie par résonance magnétique :

Elle reste toutefois l’examen de choix pour le bilan d’extension de l’os, des parties molles et du canal, même si les calcifications sont moins bien détectées qu’en tomodensitométrie.

C - Kyste anévrysmal :

Il s’agit d’une tumeur bénigne qui peut se développer sur une lésion préexistante, telle une dysplasie fibreuse, une tumeur à cellules géantes, un chondroblastome ou un ostéoblastome.

Environ 85 %des patients ont moins de 20 ans au moment du diagnostic.

Cette tumeur est rare après 50 ans.

L’atteinte rachidienne est retrouvée dans environ 12 à 20 % des cas, essentiellement à l’étage dorsal.

Le corps vertébral est rarement atteint, la tumeur siège le plus souvent sur l’arc postérieur.

Cliniquement, la découverte peut se faire devant un trouble de statique à type de scoliose ou de cyphose, des radiculalgies sont souvent rencontrées.

1- Radiographie standard :

Le kyste anévrysmal réalise une ostéolyse de l’arc postérieur, excentrée, volumineuse, soufflante, bien limitée, avec une coque périostée très fine qui n’est parfois visible qu’au scanner.

À un stade un peu plus évolué, les limites sont plus nettes.

L’atteinte du corps vertébral peut être primitive, mais elle est le plus souvent secondaire par contiguïté et entraîne un tassement volontiers latéral, asymétrique.

2- Scintigraphie :

Elle montre une hyperfixation plutôt périphérique, mais cela est non spécifique.

3- Tomodensitométrie :

Elle permet de rechercher la fine coque périostée, de noter l’extension vers les parties molles ainsi qu’au corps vertébral et en intracanalaire.

La présence de niveaux liquides ne peut être détectée qu’après une immobilisation du patient de quelques minutes.

Le liquide, déclive, hyperdense est de nature hémorragique ou séreuse, le surnageant est peu dense.

Ce signe n’est cependant pas spécifique et peut se rencontrer dans d’autres tumeurs.

4- Imagerie par résonance magnétique :

Elle peut montrer, comme la tomodensitométrie, les niveaux liquides, de signal variable selon les séquences et le type de liquide.

Ces niveaux sont mieux vus qu’au scanner en raison de la durée plus prolongée du décubitus nécessaire à la réalisation de l’IRM.

Cette tumeur apparaît bien limitée par un liseré en hyposignal sur toutes les séquences et comporte des cloisons qui se rehaussent après injection.

L’IRM est l’examen permettant le meilleur bilan d’extension intracanalaire.

Le principal diagnostic différentiel se pose avec l’ostéoblastome, plus rarement avec la tumeur à cellules géantes qui atteint plutôt le corps vertébral.

D - Ostéoblastome :

Cette tumeur bénigne, rare, présente des similitudes avec l’ostéome ostéoïde, mais sa taille est supérieure à 2 cm.

Plus de 90 %des patients ont moins de 30 ans au moment du diagnostic.

Le rachis est atteint de façon très fréquente (42 %).

Le rachis lombaire est le plus souvent touché, puis viennent le rachis dorsal, le rachis cervical et le sacrum. Deux tiers des lésions atteignent l’arc postérieur et un tiers l’arc postérieur et le corps vertébral.

L’atteinte isolée du corps vertébral est rare.

Cliniquement, la douleur nocturne calmée par l’Aspirinet est moins habituelle que pour l’ostéome ostéoïde.

Les localisations rachidiennes peuvent provoquer des scolioses douloureuses avec contractures musculaires et parfois compression médullaire.

1- Radiographie standard :

Une scoliose attire l’attention dans 30 % des cas, et il faut rechercher la tumeur dans la concavité de la scoliose.

La lésion est ostéolytique, bien limitée, expansive, soufflant la corticale qui peut même disparaître et, comme dans le kyste anévrysmal, il faut rechercher la fine coque d’os sous-périosté.

Cette tendance soufflante est nette sur les épineuses et les transverses.

La lacune peut être le siège de calcifications contrairement au kyste anévrysmal.

2- Scintigraphie :

Elle doit être réalisée devant toute scoliose douloureuse chez l’enfant, à la recherche d’une hyperfixation qui guidera le scanner si les radiographies sont non contributives.

3- Tomodensitométrie :

Elle a l’avantage de mieux apprécier la matrice, les limites de la lésion, la réaction périostée et l’extension que ne peuvent le faire les radiographies standards.

4- Imagerie par résonance magnétique :

Elle montre un signal non spécifique, bas ou intermédiaire en T1 et augmenté en T2.

Elle permet l’exploration des parties molles et le bilan intracanalaire. Le principal diagnostic différentiel est le kyste anévrysmal qui peut présenter un aspect analogue.

E - Granulome éosinophile :

Il fait partie des histiocytoses X qui touchent surtout l’enfant.

Un ou plusieurs os peuvent être atteints.

L’atteinte rachidienne est retrouvée dans 15 à 30 % des localisations diffuses et 10 à 15 % des granulomes éosinophiles isolés.

Le rachis dorsal est le plus fréquemment touché (54 %) puis le rachis lombaire (35 %) et le rachis cervical (11 %).

La douleur est habituelle et souvent associée à une contracture et à une raideur. Des troubles de statique sont possibles.

En général il n’existe pas de signe neurologique.

1- Radiographie standard :

L’aspect typique est celui de la vertebra plana.

Il s’agit du tassement antérieur d’une vertèbre déminéralisée qui déborde de l’alignement des autres corps vertébraux. L’aspect peut se compléter par une condensation linéaire horizontale, centrale.

Plus tard, le corps vertébral se réduit à une mince bande de 2 à 3 mmde hauteur, dense, qui dépasse l’alignement antérieur des corps vertébraux.

Mais le mur postérieur garde une certaine hauteur et dessine ainsi une image triangulaire.

Dans ces aspects typiques, il n’y pas d’atteinte de l’arc postérieur, les disques sont respectés et il n’y a pas non plus d’atteinte des parties molles. Dans les formes atypiques, le tassement est incomplet avec déformation asymétrique du corps vertébral ; si l’arc postérieur est atteint le diagnostic de granulome éosinophile doit être discuté.

Des lésions géodiques bien circonscrites à limites nettes se rencontrent assez fréquemment.

2- Autres techniques :

Comme dans les autres tumeurs, la tomodensitométrie et l’IRM contribuent plus au bilan d’extension qu’au diagnostic.

Les principaux diagnostics différentiels se posent avec les tassements d’origine lymphomateuse : maladie de Hodgkin, LMNH.

F - Tumeur à cellules géantes :

Il s’agit d’une tumeur rare touchant essentiellement l’épiphyse des os longs.

Le rachis est rarement atteint avec une prédominance pour le sacrum (6 à 7 %).

Cliniquement, la tumeur se révèle par des douleurs radiculaires parfois associées à des troubles moteurs déficitaires.

1- Radiographie standard :

Il s’agit d’une lésion lacunaire, soufflante, volumineuse, à bords mal définis, pouvant présenter des septa et parfois des calcifications.

L’atteinte des parties molles est fréquente et la tumeur peut franchir l’interligne sacro-iliaque.

Sur le rachis, l’ostéolyse siège sur le corps vertébral mais la tumeur peut franchir le disque et envahir les parties molles.

Un tassement vertébral peut être noté.

2- Scintigraphie :

Une hyperfixation est retrouvée en périphérie de la tumeur.

3- Tomodensitométrie :

Elle permet de mieux repérer les limites de la tumeur, de visualiser les cloisons et les calcifications.

4- Imagerie par résonance magnétique :

Elle est, comme chaque fois, l’examen de choix du bilan d’extension.

G - Sarcome d’Ewing :

L’atteinte rachidienne est rare (7 %) avec une prédominance pour le sacrum (3 %).

Quatre-vingt-dix pour cent des patients ont entre 5 et 30 ans au moment du diagnostic ; il existe par ailleurs une prépondérance masculine.

Cliniquement, de violentes douleurs sont révélatrices avec déficit neurologique rapidement évolutif.

1- Radiographie standard :

La tumeur siège sur le corps vertébral qui est atteint dans son ensemble avec ostéolyse et destruction partielle ou totale de la vertèbre.

Parfois le corps vertébral est densifié, à contours irréguliers.

L’extension aux parties molles paravertébrales et l’envahissement de plusieurs vertèbres sont fréquents.

Un tassement vertébral peut se produire à l’occasion d’un traumatisme minime.

Ces aspects ne sont cependant pas spécifiques et peuvent faire évoquer un lymphome, une métastase ou même une ostéomyélite en cas de fièvre associée.

2- Scintigraphie :

Elle est hyperfixante, mais a surtout pour intérêt de rechercher d’autres localisations.

3- Tomodensitométrie :

Elle étudie mieux l’atteinte de la corticale et du spongieux.

4- Imagerie par résonance magnétique :

Elle permet de mieux explorer les parties molles et l’espace épidural, et est utile au suivi sous chimiothérapie.

Conduite à tenir devant un tassement vertébral :

Faire le diagnostic différentiel entre un tassement bénin et un tassement malin est un problème courant, parfois délicat et lourd de conséquences.

Le plus souvent, l’histoire de la maladie, la connaissance des antécédents, l’examen clinique, le bilan biologique et la radiographie standard suffisent pour faire le diagnostic.

Lorsque des investigations complémentaires sont nécessaires, l’IRM est la méthode de choix pour explorer la moelle osseuse et les pathologies qui s’y développent.

Nombre et siège des tassements, aspect de la trame osseuse et type de tassement, des corticales, atteinte ou non de l’arc postérieur.

La scintigraphie analyse le remodelage osseux et les anomalies qui sont présentes avant la survenue d’altérations structurales importantes.

Dans le cas des tassements, une fixation scintigraphique manque totalement de spécificité puisqu’un tassement bénin ostéoporotique récent fixe tout comme un tassement malin ou évolutif ; en revanche, la sensibilité est excellente.

La présence de foyers d’hyperfixation multiples sur le squelette axial, comme sur le squelette périphérique, constitue un argument pour le diagnostic de métastases.

Une hyperfixation isolée ne permet pas de faire un diagnostic étiologique.

L’IRM apparaît donc comme l’examen de choix car elle permet d’étudier un grand segment de rachis (contrairement au scanner) et montre de façon remarquable la moelle osseuse, l’espace épidural et les parties molles paravertébrales.

Les principales séquences à réaliser sont T1 et T2 en écho de gradient ; l’injection de gadolinium peut parfois apporter des éléments supplémentaires au diagnostic, de même que les séquences en suppression de graisse.

Le problème essentiel est celui des tassements récents.

En effet, après 4 à 6 mois d’évolution, le signal de la vertèbre ostéoporotique redevient normal.

L’IRM, grâce à l’analyse combinée du signal et de la morphologie, permet dans la quasi-totalité des cas de faire le diagnostic étiologique du tassement vertébral.

La tomodensitométrie a pour inconvénient de n’explorer qu’un champ vertébral restreint.

Elle peut être réalisée quand, après l’IRM, un doute persiste à la recherche de signes : recherche de lyse ou de fracture, siège des anomalies de densité, aspect des parties molles antérieures et, à un moindre degré, de l’espace épidural.

Au terme de ce bilan, la biopsie vertébrale est de moins en moins fréquemment réalisée à visée de diagnostic différentiel entre tassement malin et tassement bénin.

Au total, devant le lourd problème diagnostique d’un tassement vertébral, quand le contexte clinique et biologique ainsi que les radiographies standards et éventuellement la scintigraphie ne permettent pas de résoudre le problème, l’examen à réaliser est une IRM qui, le plus souvent, permet de trancher.

Une tomodensitométrie en deuxième intention pourra être une aide au diagnostic dans les cas (rares) difficiles.

Au terme de ce bilan, la nécessité d’une biopsie apparaît de moins en moins fréquemment nécessaire.

En dehors de la nécessité d’obtenir une certitude anatomopathologique avant d’engager un traitement dans certains cas, on pourra même, en fonction du contexte, se contenter d’un contrôle IRM quelques semaines ou mois plus tard.

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