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Radiologie
Exploration des abords vasculaires chez l’hémodialysé
Cours de Radiologie
 

 

 

Introduction :

Le traitement au long cours de l’insuffisance rénale chronique terminale utilise deux procédés principaux : l’hémodialyse et la dialyse péritonéale.

L’hémodialyse est très majoritairement utilisée en France (plus de 80 % des patients) et on estime actuellement à 22 000 le nombre de patients ainsi traités dans notre pays, avec une progression de l’ordre de 5 % par an et une augmentation constante de la proportion de malades diabétiques (15 % actuellement).

Bilan artériel et veineux avant création d’une fistule artérioveineuse :

Lorsque l’examen clinique n’est pas suffisamment contributif, le bilan artériel ou veineux préopératoire repose sur l’imagerie.

A - BILAN VEINEUX PRÉOPÉRATOIRE :

L’exploration ultrasonore est indubitablement fiable entre des mains expérimentées mais est donc très opérateur-dépendante et a pour inconvénient de ne pas fournir de document iconographique pouvant faire l’objet d’une lecture différente par le chirurgien.

Le doppler peut par ailleurs méconnaître une sténose ou occlusion des veines intrathoraciques.

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est probablement la technique d’avenir, notamment pour apprécier les veines centrales, mais elle souffre encore d’une résolution spatiale imparfaite pour les veines périphériques.

Ce jugement pourrait néanmoins devenir assez rapidement obsolète.

La phlébographie reste donc actuellement l’examen fournissant les renseignements les plus fiables et les plus complets sous réserve d’une technique adéquate.

1- Rappel anatomique :

* Veines profondes :

Les veines profondes du membre supérieur sont satellites des artères et sont au nombre de deux par artère.

Seule l’artère axillaire n’est accompagnée que d’un seul tronc veineux : la veine axillaire.

* Veines superficielles :

Au niveau de l’avant-bras, les veines superficielles sont au nombre de trois.

La veine radiale médiane est la plus utilisée pour la création des fistules artérioveineuses.

Elle se divise au coude en racine médiane céphalique et racine latérale basilique.

En dedans se trouve la veine cubitale superficielle.

La veine radiale externe ou radiale accessoire est la plus externe.

La veine radiale externe, la veine radiale médiane bifurquée et la veine cubitale superficielle vont former au pli du coude le « M » veineux.

Au niveau du bras, deux veines sont donc issues directement du « M » veineux, l’une interne, la veine basilique dont la portion proximale devient profonde, l’autre externe, la veine céphalique.

L’union des veines profondes humérales et de la veine basilique forme la veine axillaire, tandis que la veine céphalique se jette dans la veine sous-clavière après avoir décrit une crosse finale.

2- Technique de la phlébographie :

L’examen est réalisé par ponction et injection d’une veine du dos de la main, de préférence dans le territoire radial.

Le membre supérieur doit être placé en supination stricte, seul moyen de différencier ensuite les veines superficielles entre elles.

L’injection de produit iodé donne les meilleurs résultats mais cette injection d’iode peut être remplacée par le gaz carbonique chez les patients non encore dialysés dont il faut préserver la fonction rénale résiduelle aussi longtemps que possible : les résultats en sont moins bons et les modalités d’injection du CO2 doivent être maîtrisées en raison du danger possible d’arrêt cardiaque en cas d’injections trop fortes ou trop rapprochées risquant de créer une bulle se piégeant dans le ventricule droit.

Le gadolinium proposé par certains est inadapté à notre avis dans cette indication : il faut de grosses quantités de produit de contraste pour distendre les veines et, outre le prix prohibitif, rien ne prouve qu’il ne serait alors pas plus nocif que l’iode pour les reins.

Les installations d’angiographie conventionnelle ont aujourd’hui pratiquement disparu et tous les examens sont réalisés en angiographie numérique, avec une cadence de prise des clichés variant de une image/s pour l’iode à six images/s pour le CO2.

Des centrages jointifs sont réalisés sur l’avant-bras avec et sans garrot, éventuellement après injection locale d’un vasodilatateur de type Corvasal, puis sur le coude, le bras et les veines centrales.

Dix à 20 mL d’iode pulsés par autant de sérum assurent une opacification correcte à chaque étage. Vingt à 50 mL de gaz sont nécessaires à chaque centrage avec le CO2.

3- Lecture des clichés :

Le compte-rendu doit mentionner la visualisation ou l’absence de visualisation de :

– la veine radiale médiane quittant le bord externe du poignet et se dirigeant en dedans vers le coude où elle se divise en racine médiane de la veine basilique et en racine latérale de la veine céphalique ;

– la veine radiale accessoire quittant en règle la veine radiale médiane au tiers moyen de l’avant-bras, puis chemine latéralement et forme la racine latérale de la veine céphalique ;

– la veine cubitale quittant le bord interne du poignet puis cheminant postérieurement pour former la racine médiane de la veine basilique au coude ;

– la veine céphalique, résultant de la convergence des veines radiales, qui chemine latéralement et superficiellement sur le bras puis s’enfonce sous la clavicule sous forme d’une crosse pour rejoindre la veine sous-clavière ;

– la veine basilique, résultant de la convergence de la veine radiale médiane et de la veine cubitale, à ne pas confondre avec les veines humérales en règle dédoublées comme toutes les veines profondes.

Seul son mode de formation permet de différencier la veine basilique des veines humérales ;

– la veine sous-clavière, du tronc brachiocéphalique (le droit est très court, le gauche appelé aussi « innominé » est plus long) et de la veine cave supérieure jusqu’à l’oreillette droite.

Pour chacune de ces veines, il est important de rapporter l’existence de sténoses, d’irrégularités de calibre, ainsi qu’une appréciation globale de leur diamètre, qui peut être sous-estimé si la veine est spasmée, d’où l’importance du garrot et des vasodilatateurs à l’avant-bras.

Un piège classique est la compression extrinsèque de la veine basilique par les parties molles du thorax si le bras n’est pas suffisamment en abduction.

Il n’y a pas de sténose significative des veines centrales sans circulation collatérale d’amont.

Une veine non opacifiée à l’avant-bras n’est pas forcément une veine occluse et le compte-rendu doit rester prudent.

4- Cas particulier :

Une phlébographie sans garrot des membres inférieurs peut être réalisée lorsqu’il n’existe plus de possibilité d’abords vasculaires aux membres supérieurs.

Elle doit étudier la perméabilité du système veineux profond et surtout des veines saphènes internes.

B - BILAN ARTÉRIEL PRÉOPÉRATOIRE :

Il est demandé rarement, simplement lorsqu’une occlusion ou une sténose artérielle est suspectée cliniquement, ou au décours d’une échographie doppler.

Différents types d’abords vasculaires :

A - MEMBRES SUPÉRIEURS :

1- Veines natives :

* Fistule artérioveineuse radiale :

C’est l’abord vasculaire qui doit être réalisé en premier si la veine radiale médiane est de bonne qualité.

En effet, il s’agit d’une veine distale, facile d’accès, qui permet la réalisation d’une fistule dont la longévité moyenne est la plus importante.

Il s’agit donc d’une fistule artérioveineuse située entre l’artère et la veine radiale, appelée également fistule de Brescia-Cimino.

Actuellement, les anastomoses latéroterminales sont préférées aux anastomoses latérolatérales initialement décrites.

* Fistule artérioveineuse cubitale :

La veine cubitale est une veine plus postérieure donc plus difficile à ponctionner en cas d’utilisation pour la création d’une fistule artérioveineuse, mais il s’agit également d’une excellente fistule.

* Fistule artérioveineuse céphalique :

Elle est créée lorsqu’il n’y a plus de veine de bonne qualité au niveau de l’avant-bras.

La durée de vie des fistules natives au bras est inférieure à celle de l’avant-bras mais supérieure à celle des montages prothétiques.

* Fistule artérioveineuse basilique :

Il s’agit d’une veine profonde dans sa portion proximale.

Sa réalisation comprend donc deux temps. Dans un premier temps, création d’une anastomose entre la veine basilique et l’artère humérale, et dans un deuxième temps, dans un délai d’environ 2 mois, superficialisation de la veine basilique dans sa portion proximale.

2- Pontages :

Ils représentent une deuxième catégorie d’abords vasculaires. Ils sont réalisés chez des patients n’ayant plus de veine utilisable.

L’utilisation historique de greffons veineux (par autogreffe saphène interne) ou de greffons de carotides de boeuf (biocompatibles) sont actuellement remplacés par des greffons prothétiques en PTFE (polytétrafluoroéthylène).

Deux grands types de positionnement des greffons sont possibles :

– en « loop » ou en « anse » : l’anastomose artérielle et l’anastomose veineuse du greffon sont au même niveau.

Les montages habituels sont un « loop » à l’avant-bras (greffon entre l’artère humérale et une veine du coude) ou un « loop » axillaire (greffon entre l’artère axillaire et la veine axillaire) ;

– montage en ligne : de nombreuses possibilités sont réalisables en fonction de l’artère donneuse et de la veine réceptrice.

À titre d’exemple : prothèse artérioveineuse radioradiale ou huméroaxillaire.

B - MEMBRES INFÉRIEURS :

La réalisation d’une fistule artérioveineuse au niveau du membre inférieur est beaucoup plus rare, avec une longévité moindre.

La présence d’une fistule aux membres inférieurs témoigne d’un malade aux antécédents chargés en matière de création d’abords vasculaires.

1- Veines natives :

Deux possibilités existent : soit la réalisation d’une fistule saphène interne avec une anastomose entre l’artère poplitée et la veine saphène interne, soit une superficialisation de la veine fémorale.

2- Interposition de prothèses :

Il s’agit en général de greffons interposés entre l’artère fémorale ou poplitée et la veine saphène interne ou fémorale, en ligne ou en « loop ».

C - MONTAGES D’EXCEPTION :

Il existe quelques montages rarissimes à type de fistule entre la carotide externe et la veine jugulaire externe, interposition de greffons axillo-sous-claviers ou axillocardiaques ou fémorocaves.

Surveillance clinique et complications des abords vasculaires :

A - SURVEILLANCE CLINIQUE DE LA FISTULE :

Elle est fondamentale.

En effet, la durée de vie des abords vasculaires est limitée et il est indispensable de déceler à temps les complications afin de préserver au maximum le potentiel veineux des patients.

1- Examen clinique de la fistule :

Il devrait être régulièrement effectué par les néphrologues mais, comme tout examen clinique, il est opérateur-dépendant et a donc ses faiblesses.

Dans les fistules natives, une fistule plate et difficile à piquer indique une sténose de l’alimentation artérielle, alors qu’une fistule tendue avec présence de collatérales indique une sténose sur le drainage veineux.

La sténose peut être parfois directement palpée sous forme d’un cordon induré.

Un refroidissement de la main, des excoriations cutanées ou une simple gêne à la motricité orientent vers un vol lié à un hyperdébit de fistule ou à l’existence de sténoses artérielles.

Un oedème du bras signe une sténose veineuse centrale. Pour les pontages prothétiques, c’est la perte du thrill d’abord sur le versant « veineux » puis sur le versant « artériel » du montage qui indique une sténose significative de l’anastomose veineuse.

2- Paramètres de dialyse :

L’élévation des pressions veineuses en dialyse a été le premier paramètre paraclinique utilisé dans la détection des sténoses situées en aval de l’aiguille de restitution, donc essentiellement dans les pontages.

La méthode s’est avérée malheureusement assez peu sensible.

Les tests de recirculation sont quant à eux aujourd’hui pratiquement abandonnés.

La mode est à la mesure des débits et surtout à leur évolution négative dans le temps.

Une baisse de débit à deux examens successifs (15 jours à 1 mois) indique la constitution d’une sténose, le risque de thrombose devenant important en dessous d’environ 800 mL/min dans les prothèses, et en dessous de 300 mL/min environ dans les fistules natives.

Ces débits initialement mesurés par doppler peuvent l’être aujourd’hui en cours de dialyse avec l’appareil Transonict.

La mesure de ces débits reste toutefois assez imprécise, avec des erreurs de mesure pouvant atteindre 40 %.

La mesure directe de la pression sanguine régnant dans la fistule en regard de l’aiguille de restitution veineuse a également fait l’objet de recherches, mais avec semble-t-il une fiabilité inférieure à la mesure des débits pour le diagnostic des sténoses.

Le diagnostic échographique morphologique pur des sténoses est en revanche très contesté dans son efficacité à prévenir les thromboses puisque des anomalies cliniques concomitantes sont requises pour justifier toute dilatation.

Le doppler est quant à lui très utile dans la mesure des débits.

B - COMPLICATIONS DES FISTULES ARTÉRIOVEINEUSES :

1- Sténose :

C’est la complication la plus fréquente de l’abord vasculaire. Elle est liée à l’hyperplasie intimale veineuse.

Les causes de cette hyperplasie sont encore discutées : turbulences donc microtraumatismes chroniques liés à la différence de compliance entre artère et veine, entre pontage et veine, séquelles de traumatisme direct de la veine (rôle délétère+++ des cathéters centraux).

Les sténoses surviennent toutefois cinq à six fois plus souvent dans les montages prothétiques (anastomose veineuse+++) que dans les fistules natives.

2- Thrombose :

Elle est dans la grande majorité des cas la conséquence d’une sténose négligée ou passée inaperçue.

3- Anévrisme veineux :

Il s’agit d’une dilatation importante de la paroi qui peut être liée à des ponctions répétées au même endroit, à une hyperpression (sténose en aval), à une dilatation poststénotique (sténose en amont).

Il faudra distinguer ces anévrismes veineux des faux anévrismes liés à des accidents de ponction ou après angioplastie.

Une rupture de ces anévrismes veineux est à craindre s’ils grossissent rapidement ou si la peau est très fine et devient nécrotique.

4- Infection de l’abord vasculaire :

Elle va d’une simple inflammation localisée à des microabcès ou à des écoulements purulents.

L’infection est beaucoup plus fréquente dans les prothèses que dans les fistules natives et l’infection du matériel prothétique peut nécessiter son ablation.

5- Complications hémodynamiques :

L’hypovolémie et l’hypotension sont deux facteurs risquant d’entraîner une thrombose aiguë de la fistule.

Ce risque est accru après des dialyses qui peuvent entraîner une perte liquidienne trop importante ou également au cours des anesthésies générales par l’hypotension induite par les drogues anesthésiques.

Les hyperdébits de fistule peuvent avoir des conséquences générales avec des signes d’insuffisance cardiaque ou des conséquences locales par phénomène de vol.

Ces vols sont responsables de douleurs, de mains froides et de crampes, surtout pendant la dialyse.

Exploration des abords vasculaires :

A - FISTULOGRAPHIE :

1- Indications :

La réalisation d’une fistulographie doit être demandée pour toute suspicion clinique de sténose afin d’évaluer son degré, ses conséquences et d’envisager un geste interventionnel dans le même temps.

L’intérêt d’une exploration préalable de la fistule par doppler pour sérier les indications est indubitable mais est encore aujourd’hui assez mal défini en dehors des patients chez qui l’injection d’iode est contre-indiquée.

Dans les hyperdébits, la fistulographie est indispensable avant un geste chirurgical pour évaluer les possibilités de réduction de débit.

En cas d’ischémie périphérique responsable de douleurs, voire de troubles trophiques, une angiographie étudiant les axes artériels est indispensable pour étudier le mécanisme de l’ischémie (vol vasculaire ou lésion artérielle) et permettre également un choix thérapeutique.

2- Technique :

* Fistulographie par ponction de l’abord :

C’est la méthode le plus fréquemment utilisée.

Elle est indiquée pour l’étude de toute suspicion de lésion située à distance de l’anastomose artérioveineuse.

Sa technique est simple : ponction directe antérograde de l’abord à proximité de l’anastomose artérielle à l’aide d’un cathéter court de faible diamètre (18 G) de façon à ce que l’extrémité du cathéter soit juste en aval de l’anastomose.

La visualisation de l’anastomose est obtenue en effectuant une injection alors que le flux dans la fistule est interrompu par une compression élective de cette dernière.

En aval, l’abord vasculaire doit être étudié et analysable sur la totalité de son trajet jusqu’à la veine cave.

Le débit d’injection varie entre 4 et 6 mL/s et la durée d’injection est d’environ 2 secondes.

* Fistulographie par ponction artérielle :

Elle est indiquée lorsque la visualisation des artères en amont de la fistule est nécessaire ou quand l’anastomose artérioveineuse doit être parfaitement analysable.

C’est le cas des angiographies effectuées pour hyper- ou hypodébit (notamment les fistules immatures) et pour les ischémies de la main.

La technique de l’examen est simple : après une anesthésie locale, l’artère humérale est ponctionnée en rétrograde à l’aide d’un cathéter court de 18 G.

Les quantités de produit de contraste injectées sont équivalentes à celles injectées pour les fistulographies par voie veineuse (5 mL/s durant 2 secondes).

L’examen doit permettre l’étude de l’abord vasculaire, de l’anastomose à la veine cave, et l’étude de la vascularisation du membre supérieur jusqu’aux arcades palmaires.

La visualisation du réseau artériel en aval de l’anastomose artérielle, si elle siège au niveau huméral, nécessite souvent d’effectuer une compression de la fistule. Parfois, seul le segment proximal ou le segment distal de l’artère radiale ou cubitale semblent alimenter la fistule.

Avant de conclure à une occlusion de l’autre segment, il faut s’assurer que les trois axes artériels sont opacifiés à l’avant-bras et qu’il ne s’agit pas d’une bifurcation haute de l’artère humérale.

Une injection à plus fort débit avec compression de la fistule permet de vérifier cette hypothèse.

Si le doute persiste, il faut vérifier si une compression élective du segment artériel alimentant la fistule effondre totalement cette dernière.

* Alternatives à l’iode :

En cas d’allergie sévère et documentée à l’iode, on peut utiliser comme produit de contraste le gadolinium, originellement indiqué pour l’IRM.

Il a l’inconvénient, à quantité égale, d’être dix fois plus cher et trois fois moins opaque.

Le CO2 peut aussi être utilisé uniquement si l’on a, au préalable, éliminé tout risque de reflux artériel, donc en pratique uniquement pour le traitement des sténoses du retour veineux situées à distance de l’anastomose artérielle.

3- Lecture des clichés :

* Étude fonctionnelle :

Si l’examen est demandé pour bilan d’hypo- ou d’hyperdébit, la fistulographie doit répondre à plusieurs questions.

La fistule est-elle alimentée uniquement par le segment proximal ou distal de l’artère anastomosée ou par les deux ?

Quel est l’état des arcades palmaires ?

Existe-t-il une riche collatéralité à partir d’un autre pédicule artériel tel que l’artère interosseuse ?

Quelle proportion de flux de la fistule est apportée par chaque pédicule ?

Existe-t-il un phénomène de vol vasculaire ?

* Recherche de sténoses :

Ces sténoses sont recherchées sur la totalité de l’abord vasculaire.

La sévérité des sténoses doit être appréciée sur la comparaison de la taille du chenal au niveau de la sténose avec le diamètre du vaisseau jugé « normal » immédiatement en amont ou en aval.

Cette mesure est hélas souvent aléatoire.

La mesure d’un gradient de pression est utile dans les cas litigieux et il faut surtout bien corréler les anomalies cliniques à cette possible sténose.

En dehors de l’anastomose artérioveineuse, une chute brutale de 50 % de la pression systolique est toujours anormale.

Il n’y a par ailleurs pas de sténose veineuse centrale sans circulation collatérale.

B - ÉCHOGRAPHIE DOPPLER :

1- Débitmétrie par doppler pulsé :

C’est une technique simple dans son principe mais qui demande une pratique certaine pour être fiable et reproductible.

Les demandes de débitmétrie par les néphrologues se font devant toute suspicion d’un débit de fistule trop élevé, trop faible ou lorsqu’il existe un syndrome de vol vasculaire.

Les débits des fistules artérioveineuses chez l’hémodialysé varient entre 200 mL/min et 3 L/min.

Il existe un risque de retentissement sur la fonction cardiaque chez les adultes pour les débits supérieurs à 1 L/min, mais il s’agit là d’un sujet controversé.

2- Doppler couleur :

Il permet la surveillance systématique des fistules et le dépistage des anomalies.

Lorsqu’elle est réalisée, l’analyse du doppler couleur doit être morphologique et hémodynamique.

Du point de vue morphologique, l’analyse doit être complète, intéressant tous les vaisseaux participant au shunt artérioveineux, en commençant par l’ensemble des axes artériels et terminant par les veines proximales, c’est-à-dire axillaire, sous-clavière, voire l’origine brachiocéphalique si l’appareil le permet.

L’analyse se fait en coupe axiale puis dans le grand axe des vaisseaux.

L’examen doit être accompagné d’une mesure des débits car une sténose significative menaçant la perméabilité de la fistule s’accompagne toujours d’une chute de débit.

Conclusion :

L’imagerie médicale est d’un apport incontestable dans la surveillance des abords vasculaires des hémodialysés.

Toute suspicion de dysfonctionnement d’un abord nécessite la réalisation soit d’une fistulographie, soit d’une échographie doppler selon les signes cliniques.

Il est important, pour réaliser ces examens, de bien connaître la pathologie très spécifique de ces abords d’hémodialyse.

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