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Pédiatrie
Vomissements du nourrisson
Cours de pédiatrie
 

 

Définition :

Les vomissements se définissent comme des rejets, de tout ou partie du contenu gastrique ou intestinal, par la bouche.

Ils sont à différencier des régurgitations banales qui accompagnent le rot immédiatement après la prise du biberon, et du méricysme, équivalent d’une rumination du contenu gastrique volontairement régurgité, dont l’étiologie d’ordre psychiatrique nécessite une prise en charge spécifique.

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Démarche diagnostique générale :

Elle repose sur un interrogatoire de la mère qui donne déjà une orientation diagnostique irremplaçable et sur un examen clinique complet de l’enfant.

1- Interrogatoire :

Il faut systématiquement préciser :

• les caractéristiques des vomissements :

– leur date d’apparition : récents, aigus, ou au contraire plus anciens ( habituels, récidivants) ;

– leur évolution : depuis la naissance ou après un intervalle libre ;

– leur fréquence au cours de la journée : nocturnes, matinaux ;

– leur horaire par rapport aux repas : post-prandiaux, précoces ou tardifs, pendant le biberon ;

– leur abondance : rejet en partie ou en totalité du contenu gastrique ;

– leur aspect : alimentaire, bilieux, fécaloïdes, sanglants ;

– leur caractère : actif en jet, voire « explosif » ou au contraire passif, simple écoulement le long des commissures labiales.

• le contexte de survenue :

– l’âge de l’enfant, ses antécédents néonatals ;

– une enquête diététique doit toujours préciser de façon détaillée le régime (type d’alimentation, quantités proposées), le mode de préparation des repas (méthodes de reconstitution des laits artificiels…), l’âge d’introduction des aliments (protéines du lait de vache, gluten, etc.) ;

– l’existence de signes associés : . digestifs : soif, anorexie ou appétit conservé, douleurs abdominales, diarrhée ou, au contraire, constipation, rectorragies, . extradigestifs : contexte infectieux [neurologiques, otorhino- laryngologique, pulmonaires];

– l’interrogatoire doit systématiquement préciser les traitements en cours et rechercher une éventuelle prise de produits toxiques.

2- Examen clinique :

• Le retentissement clinique des vomissements doit être apprécié : de par leur abondance et leur caractère aigu, ils peuvent entraîner des signes de déshydratation (le plus souvent extracellulaire, parfois intracellulaire plus grave), qui doivent systématiquement être recherchés.

Leur répétition peut retentir sur l’état nutritionnel.

Il faut donc rechercher une inflexion ou une cassure de la courbe pondérale, une fonte du pannicule adipeux et une diminution des masses musculaires.

• L’examen clinique doit être complet.

Il recherche :

– une anomalie de l’examen abdominal : ventre plat ou météorisme, ondulations péristaltiques, défense, recherche d’un boudin d’invagination ou d’une olive pylorique, d’une hépatomégalie. L’étude des orifices herniaires est de règle.

L’indication du toucher rectal est fonction du contexte ;

– des signes neurologiques évocateurs d’une hypertension intracrânienne (augmentation du périmètre crânien, troubles du comportement) ou de méningite ;

– une pathologie ORL : pharyngite, otite purulente ;

– des signes généraux : fièvre, atteinte de l’état général. Au terme de cet examen, il est possible, dans la plupart des cas, d’intégrer le malade dans un des cadres nosologiques décrits plus bas, et de débuter un traitement adapté sans examens complémentaires.

L’essentiel est de ne pas méconnaître une affection médicale ou chirurgicale nécessitant un traitement en urgence (méningite, occlusion, hernie étranglée) et d’évoquer systématiquement les causes les plus fréquentes : erreurs diététiques, infections communes du nourrisson, reflux gastro-oesophagien, sténose hypertrophique du pylore.

3- Examens complémentaires :

Le diagnostic étiologique des vomissements repose d’abord sur la clinique.

Les examens complémentaires ne viennent qu’en deuxième intention, toujours orientés par le contexte sémiologique.

Schématiquement :

– les explorations radiologiques digestives

– échographie abdominale, radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP), transit oeso-gastro-duodénal (TOGD) sont utiles lorsqu’une origine mécanique est suspectée (sténose du pylore, invagination intestinale ai-guë, malformations digestives hautes, malrotations intestinales) ;

– l’examen bactériologique confirme une origine infectieuse lorsque celle-ci est évoquée [coproculture, examen cytobactériologique des urines (ECBU), examen du liquide céphalo-rachidien] ;

– la recherche d’une hyperleucocytose, d’une élévation de la protéine C réactive peut aussi orienter vers une cause infectieuse ;

– l’ionogramme sanguin couplé à la gazométrie capillaire permet d’évaluer la gravité de la déshydratation ou de s’orienter vers une sténose du pylore (alcalose métabolique avec hypochlorémie et hypochlorurie) ;

– les autres types d’explorations sont fonction des données cliniques (par exemple : scanner ou imagerie par résonance magnétique en cas de suspicion d’hypertension intracrânienne ou d’hématome sous-dural ; explorations métaboliques…) ;

– la pH-métrie n’a pas sa place dans le bilan de vomissements patents ;

– la fibroscopie oesogastrique est indiquée en cas de vomissements sanglants ou de signes évocateurs d’oesophagite.

Démarche diagnostique étiologique :

En définitive, on distingue : les vomissements aigus ou occasionnels qui disparaîtront avec le traitement de la cause, et les vomissements récidivants ou chroniques qui évoluent depuis un temps variable.

A - Vomissements d’apparition récente :

1- En présence d’un syndrome infectieux évident :

Les vomissements ne sont qu’un élément « secondaire », mais qui doit être pris en compte dans le traitement de l’affection en cause (réhydratation par voie veineuse, correction des troubles électrolytiques…).

– Dans le cas de gastro-entérites virales ou bactériennes, les vomissements peuvent précéder la diarrhée de plusieurs heures.

L’abdomen est souvent distendu, parfois gargouillant.

– Les infections ORL sont les plus fréquentes : otites, rhinopharyngites, angines, stomatites.

– Les infections urinaires sont peu parlantes chez le nourrisson.

Elles doivent être dépistées par une bandelette urinaire multiréactive (leucocytes, sang, nitrites), confirmées en cas de positivité par une uroculture.

– Une méningite peut se révéler par des vomissements dans un contexte infectieux.

Les signes méningés étant souvent peu spécifiques chez le petit nourrisson, une ponction lombaire doit être réalisée au moindre doute.

– Les infections respiratoires sont fréquemment émétisantes, en particulier la coqueluche.

La toux peut être à l’origine de vomissements.

– Une hépatite peut aussi être révélée par des vomissements.

2- En l’absence de contexte infectieux patent :

• Chez le nouveau-né un tableau occlusif aigu, franc, avec douleurs, ballonnement abdominal d’intensité variable selon le niveau de l’obstruction, arrêt du transit et vomissements bilieux voire fécaloïdes, associé à un refus du biberon fait craindre :

– une atrésie ou sténose duodénale, grêle ou colique ;

– un iléus ou péritonite méconiale ;

– une entérocolite ulcéronécrosante ;

– un volvulus sur malrotation du mésentère ;

– une maladie de Hirschsprung devant un tableau d’obstruction basse.

• Chez le nourrisson, les causes les plus fréquentes sont les suivantes :

– Urgences chirurgicales : la hernie étranglée (inguinale ou de l’ovaire) reconnue sur l’examen systématique des orifices herniaires ; le volvulus sur bride (cicatrice abdominale) chez un enfant déjà opéré ; le volvulus complet ou incomplet par malrotation intestinale.

La vérification, par un transit oesophago-gastro-duodénal(TOGD), de la position de l’angle de Treitz reste plus fiable actuellement que le repérage échographique des vaisseaux mésentériques ; quelques malformations digestives hautes comme les duplications duodénales peuvent réaliser une compression extrinsèque ; les diaphragmes duodénaux peuvent rester longtemps asymptomatiques.

Le transit oesophago-gastro-duodénal (TOGD) est le premier examen avant d’autres investigations plus poussées ; l’invagination intestinale aiguë peut aussi se révéler par un syndrome occlusif avec vomissements.

Il existe souvent d’autres signes évocateurs : crises de pleurs intermittentes, malaise avec pâleur, refus du biberon, présence de sang dans les selles ou au toucher rectal.

L’échographie confirmera le diagnostic.

Le lavement à faible pression, aux hydrosolubles ou à l’air, permet de réduire l’invagination dans la majorité des cas ; l’abdomen douloureux « fébrile » de l’appendicite aiguë ou de la cholécystite ne s’accompagne pas toujours d’une défense localisée évocatrice.

Il faut l’évoquer devant un tableau occlusif avec vomissements parfois bilieux témoignant de l’importance de l’iléus, secondaire à une collection intrapéritonéale.

Ce symptôme est d’autant plus utile que le tableau est abâtardi par une antibiothérapie ; sténose du pylore au début.

– Affections neurologiques : l’hématome sous-dural post-traumatique est à l’origine de vomissements volontiers matinaux, en jet, mais souvent banals.

L’association à d’autres signes d’hypertension intracrânienne (tension de la fontanelle, augmentation du périmètre crânien, disjonction des sutures, yeux en coucher de soleil, troubles de la conscience) ou à des signes neurologiques (convulsion) doit faire pratiquer un scanner cérébral ; hématome extradural ; tumeur cérébrale et autres causes d’hypertension intracrânienne.

– Causes toxiques : de très nombreux médicaments sont susceptibles de faire vomir.

Parfois il s’agit d’une simple intolérance digestive qui apparaît dès la prise du médicament, même donné à dose correcte : vitamine D, vitamine A (pommade pour le siège), salicylés, théophylline, digitaliques, corticoïdes ; certains produits ménagers ou industriels peuvent aussi être à l’origine de vomissements.

B - Vomissements chroniques ou répétés :

1- Erreurs diététiques :

Elles sont à éliminer en premier par l’interrogatoire alimentaire : type de lait, mode de préparation des biberons, dilution, excès de farine, fréquence des repas.

On doit rechercher un forcing alimentaire qui va de pair avec une anxiété maternelle excessive, toute l’affectivité de la mère s’exerçant dans le domaine alimentaire.

2- Affections organiques ou fonctionnelles du tube digestif :

Les causes de vomissements chroniques du nourrisson sont largement dominées par le reflux gastro-oesophagien, ou passage intermittent de tout ou partie du contenu gastrique dans l’oesophage par dysfonctionnement du sphincter oesophagien inférieur.

Les vomissements débutent précocement, dès la naissance le plus souvent.

Ils sont volontiers postprandiaux plus ou moins tardifs, favorisés par les changements de position et le passage en décubitus.

En cas de manifestations douloureuses, une oesophagite peptique doit être évoquée.

Des manifestations extradigestives peuvent être présentes et sont parfois les seules manifestations cliniques du reflux gastro-oesophagien : symptomatologie pulmonaire (toux chronique, bronchopneumopathies récidivantes, asthme) ou ORL (laryngite, otite, rhinopharyngite), retard pondéral, malaises paroxystiques surtout avant 3 mois.

• La sténose du pylore est une hypertrophie des fibres musculaires lisses circulaires du pylore entraînant un rétrécissement du canal pylorique et une entrave à la vidange gastrique.

Elle se voit surtout chez le garçon premier-né, survient après un intervalle libre de 15 jours à 8 semaines de vie.

Le début est marqué par quelques vomissements occasionnels, mais après quelques jours, la symptomatologie devient caractéristique avec des vomissements en jet, explosifs, abondants survenant pendant la tétée ou en postprandial immédiat.

L’appétit conservé contraste avec une cassure récente de la courbe de poids s’accompagnant parfois d’une dénutrition et d’une déshydratation avec alcalose hypochlorémique. Une constipation est souvent présente.

L’examen clinique recherche les signes pathognomoniques que sont la palpation de l’olive pylorique et l’existence d’ondulations péristaltiques gastriques, surtout après ingestion de lait.

L’échographie confirme la sténose hypertrophique du pylore.

• Les rares syndromes de pseudo-obstruction intestinale chronique sont dus à une anomalie des fibres musculaires lisses intestinales et (ou) de leur innervation. Ils réalisent des tableaux d’occlusion fonctionnelle et peuvent se révéler de façon brutale (occlusion) ou s’installer progressivement, associant alors une altération de l’état général et des troubles du transit.

Une gastrite ou un ulcère se manifestent souvent chez l’enfant par des vomissements associés à des douleurs abdominales, volontiers de siège épigastrique, parfois à une hématémèse.

• Intolérances alimentaires : l’intolérance aux protéines du lait de vache dont la sémiologie peut être limitée aux vomissements sera essentiellement suspectée sur leur mode de déclenchement coïncidant avec un changement de régime et sur les signes associés (diarrhée chronique, anorexie avec perte de poids, rash cutané, prurit, dyspnée).

La preuve diagnostique est apportée par la disparition des symptômes après éviction des protéines du lait de vache de l’alimentation.

L’intolérance au gluten peut parfois s’accompagner de vomissements associés à une diarrhée chronique et à une cassure de la courbe pondérale.

Elle est détectée par le dosage des « auto-anticorps de la maladie coeliaque ».

3- Causes organiques extradigestives :

• Affections viscérales : l’insuffisance cardiaque se révèle parfois par un refus de boire et par des vomissements ; les néphropathies sévères et les tubulopathies s’accompagnent volontiers de vomissements, d’anorexie, de polyuro-polydipsie et de constipation. Quelques examens simples (dosage de l’urémie, de la créatininémie, ionogrammes sanguin et urinaire) en feront la preuve.

• Des affections métaboliques peuvent avoir des vomissements pour premier symptôme :

– l’hyperplasie congénitale des surrénales ou plus rarement l’hypo-aldostéronisme congénital se manifestent, dès les premières semaines de vie, par des vomissements qui, en raison de l’intervalle libre qui les sépare de la naissance, peuvent prêter à confusion avec une sténose du pylore ;

– la galactosémie congénitale se traduit par des vomissements, un ictère précoce et prolongé, une hépatomégalie avec insuffisance hépatocellulaire et une tubulopathie proximale ;

– la fructosémie dans sa forme typique se traduit par des vomissements succédant immédiatement à un repas contenant du fructose (en pratique à un repas sucré au saccharose).

Une hépatomégalie est souvent présente ;

– les anomalies du métabolisme des acides aminés ou du cycle de l’urée avec hyperammoniémie.

• Les vomissements d’origine psychogène sont en règle isolés et expriment souvent un conflit mère-enfant.

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