Rechercher dans le site  |   Devenir membre
      Accueil       |      Forum     |    Livre D'or      |     Newsletter      |      Contactez-nous    |                                                                                                          Envoyer par mail  |   Imprimer








loading...

 
Dermatologie
Vieillissement cutané : aspects cliniques-traitement
Cours de dermatologie
 

 

Aspects cliniques :

A - VIEILLISSEMENT INTRINSÈQUE :

L’élément principal est l’amincissement du tégument : la peau du sujet âgé est fine, pâle, sèche par endroits.

L’atrophie sénile s’exprime de manière particulièrement nette au niveau de certaines zones, comme les jambes où l’épiderme est en « pelure d’oignon », en « papier à cigarette », fin, plissé, laissant transparaître le réseau vasculaire sous-jacent.

loading...

La perte de l’élasticité s’exprime par un relâchement d’ensemble, plus évident pour certaines zones.

Au niveau du visage, cette ptôse est responsable de l’aspect tombant des paupières, des joues et du relâchement des téguments du cou.

La peau sénile est très fragile dans son ensemble.

Le prurit diffus, parfois intense, est un symptôme tout à fait courant chez le sujet âgé.

Bien que son déterminisme soit encore imparfaitement connu, probablement multifactoriel, il est clair que la xérose (parfois accompagnée d’une fine desmaquation) caractérisant la peau sénile en constitue un élément étiologique important.

Le traitement de ce prurit sénile, faisant appel principalement à des émollients, est souvent difficile.

La peau du sujet âgé voit se développer quelques lésions bénignes, en nombre variable selon les individus : angiomes rubis, kératoses séborrhéiques, acrochordons (cou, plis axillaires, plis inguinaux).

Aux paupières, on observe parfois des xanthélasma ou des hidradénomes.

La ménopause aggrave, par la carence oestrogénique qu’elle entraîne, l’atrophie cutanée induite par la sénescence.

Il existe par ailleurs une sécheresse des muqueuses génitales, subissant également un phénomène d’atrophie.

Le climat d’hyperandrogénie relative est responsable d’un certain degré d’hirsutisme et d’alopécie de type androgénique (variations individuelles).

B - HÉLIODERMIE :

Les manifestations de l’héliodermie s’expriment par définition au niveau des zones chroniquement exposées au rayonnement solaire (visage, cou, dos des mains).

Certaines zones sont particulièrement exposées : front, pommettes, région de la patte d’oie, région péribuccale, menton.

La peau apparaît épaissie, terne, rêche, jaunâtre.

Cet épaississement s’exprime particulièrement au niveau des orifices pilaires, dilatés.

L’ensemble de ces manifestations confère à la peau un aspect citrin (Milian).

Aux zones de microtraumatismes réguliers (dos des mains, faces d’extension des avant-bras), on observe des macules purpuriques à bords irréguliers, de quelques millimètres à quelques centimètres de diamètre (purpura de Bateman).

Coexistant avec ces macules purpuriques, on note des lésions d’allure cicatricielle, blanchâtres, aux contours irréguliers (pseudocicatrices stellaires de Colomb).

Pour certains, les pseudocicatrices stellaires succéderaient au purpura de Bateman.

Un aspect particulier s’observe au cou : les faces latérales présentent un aspect atrophique, télangiectasique, avec dilatation des follicules pilosébacés (« peau de poulet »).

L’ensemble est connu sous le terme d’erythrosis interfollicularis colli.

1- Élastose :

Elle se traduit cliniquement par l’apparition de rides.

Les ridules, très superficielles, s’effacent lorsque l’on tend légèrement l’épiderme entre deux doigts.

Elles sont particulièrement nettes au niveau des joues, surtout chez la femme, où elles confèrent un aspect réticulé parfois important.

Les rides profondes (dites rides d’expression) sont liées à la traction répétée des muscles peauciers sur une peau ayant perdu ses propriétés élastiques.

Elles se développent donc de façon perpendiculaire à l’axe de contraction des muscles : rides verticales du front, de la zone péribuccale (lèvre supérieure particulièrement), rides de la patte d’oie, zones périorbitaires.

Au niveau de la nuque, la peau élastosique est parfois très épaissse, jaunâtre, parcourue de rides très profondes, donnant un aspect quadrillé (nuque rhomboïdale).

Cet ensemble symptomatique s’observe volontiers chez des sujets (hommes surtout) ayant travaillé pendant de longues années en extérieur.

Certains sujets, particulièrement ceux de phototype clair, présentent des télangiectasies importantes avec aspect de couperose.

L’élastose dermique peut prendre divers aspects parfois moins typiques.

* « Pseudo-colloid milium » :

Ce sont des papules jaunâtres d’allure translucide, siégeant au front.

Au plan microscopique, elles apparaissent comme des masses éosinophiles ou basophiles occupant le derme papillaire.

Leur origine est discutée (anomalie de synthèse du fibroblaste ou tissu élastosique dégradé ?).

* Élastome en plaques du nez de Dubreuilh :

* Nodules élastosiques des oreilles :

Ce sont des papules translucides de 4 à 6mm de diamètre devant être biopsées, l’aspect de certains carcinomes basocellulaires étant proche cliniquement.

* Granulome actinique de O’Brien d’allure annulaire :

Il s’agit d’un infiltrat histiocytaire et gigantocellulaire « digérant » le tissu élastosique.

* Aspects spécifiques aux orifices pilaires :

L’élastoïdose à kystes et comédons (Favre et Racouchot) se rencontre au niveau des zones périorbitaires, principalement chez l’homme, et semble-t-il surtout chez le fumeur.

L’aspect est celui de gros comédons pigmentés, groupés en nappe, surmontant des zones particulièrement élastosiques, de manière bilatérale et symétrique.

À d’autres endroits, des aspects pseudocomédoniens traduiront un trichostasis spinulosa (aspect de plusieurs duvets agglomérés sortant d’un même orifice pilaire).

Des adénomes sébacés résultent de l’hyperplasie des glandes sébacées groupées en masses appendues à un follicule pileux.

Ils se traduisent par des papules d’allure rosée, ombiliquées. Ici encore, l’important sera de ne pas les confondre avec un carcinome basocellulaire.

2- Troubles pigmentaires :

La peau héliodermique présente, particulièrement au visage et au dos des mains, des macules hyperpigmentées, mélaniques, aux bords irréguliers, de couleur variable (allant du marron clair au marron foncé).

De quelques millimètres à quelques centimètres de diamètre, ces lentigos solaires ou séniles s’expriment au plan histologique par une hyperplasie épidermique associée à des mélanocytes non ou peu augmentés en nombre, mais exprimant au plan ultrastructural des signes d’hyperactivité.

Ces taches pigmentaires banales et bénignes ne devront pas être confondues avec le lentigo malin ou mélanose de Dubreuilh dont l’évolution et le pronostic non traité sont tout autres.

Le lentigo malin s’observe principalement au niveau du visage (joues ++) mais a également été rapporté aux membres.

Le pic de fréquence se situe entre la septième et la huitième décennie mais des cas plus précoces peuvent s’observer. Il existe une prépondérance féminine.

La lésion apparaît comme une tache pigmentaire unique de grande taille (pouvant parfois, selon l’évolution, atteindre plusieurs centimètres), aux bords assez mal limités, de teinte hétérogène (allant du marron clair au marron foncé).

L’évolution se fait par extension progressive, en surface puis en profondeur, avec apparition de nodules pigmentés.

Le lentigo malin est un mélanome, intraépidermique dans un premier temps, puis invasif.

On comprendra l’importance d’un diagnostic et d’un traitement précoces.

L’exérèse chirurgicale est le traitement de choix.

3- Kératoses actiniques :

Bien que ne faisant pas partie de la définition stricto sensu de l’héliodermie (regroupant les manifestations cutanées bénignes imputables à l’exposition solaire chronique), elles méritent cependant d’être connues compte tenu de leur fréquence, de leur déterminisme commun avec l’héliodermie (radiations ultraviolettes), et de leur caractère précarcinomateux.

Elles se traduisent par des lésions kératosiques rosées ou grisâtres, papuleuses, confluant parfois en plaques. Leur topographie préférentielle les caractérise également : front, crâne (sujets chauves), régions malaires, dos des mains.

Elles doivent être reconnues et traitées (applications d’azote liquide).

Elles peuvent évoluer, non traitées, vers des carcinomes (principalement spinocellulaires).

C - ASPECTS CLINIQUES DU VIEILLISSEMENT DES PHANÈRES :

Les cheveux deviennent plus fins, grisonnent puis blanchissent, et se raréfient (variations individuelles).

Dans l’ensemble, les poils se raréfient.

Chez l’homme, au niveau de certaines zones (sourcils, conduits auditifs), on assiste au contraire à une augmentation de la pousse des poils.

Les ongles des mains sont amincis et présentent des striations longitudinales.

À l’inverse, les ongles des orteils s’épaississent avec l’âge, conduisant parfois à de véritables onychogriphoses.

D - ÉVALUATION DU VIEILLISSEMENT CUTANÉ :

1- Mesures physiques :

La mesure de l’épaisseur cutanée par échographie est intéressante pour évaluer le bénéfice d’un traitement (AR, substitution oestrogénique chez la femme ménopausée).

La mesure des propriétés biomécaniques se fait grâce à diverses techniques complémentaires non invasives.

La ballistométrie évalue l’élasticité cutanée en mesurant l’amplitude des rebonds d’un poids de 5 grammes retombant d’une certaine hauteur.

Différentes techniques étudient les propriétés d’extension en faisant effectuer des rotations axiales à la surface de la peau.

D’autres mesurent les propriétés de déformation par des techniques de traction ou de compression (indentomètre).

L’ensemble de ces mesures montre que la peau héliodermique perd son élasticité et son extensibilité. Elles comportent des limites liées à des problèmes de standardisation et de sensibilité.

Les modifications du flux cutané sanguin (notamment sous traitement par AR) sont mesurées par laser-doppler.

La profilométrie étudie, par analyse d’images computérisées, le relief d’une zone cutanée (« patte-d’oie » généralement).

Elle permet de quantifier notamment la diminution des ridules sous traitement.

2- Évaluation clinique :

Il n’y a pas de système d’évaluation clinique idéal. Selon les auteurs et les protocoles, sont mis en avant : les échelles visuelles analogiques, les scores cliniques, les photographies standardisées (problème de reproductibilité des conditions techniques), les échelles photographiques de sévérité.

Traitement :

La plupart des traitements qui vont être détaillés ci-après s’adressent à la prise en charge de l’héliodermie.

A - TRÉTINOÏNE TOPIQUE (VITAMINE A ACIDE, AR) :

Utilisée depuis de nombreuses années dans le traitement topique des acnés comédoniennes, la trétinoïne (AR) a vu son intérêt accru par l’observation, au début des années 1980, de son efficacité dans le traitement de l’héliodermie.

Depuis, de nombreux travaux ont confirmé ces observations princeps et précisé les modalités d’action et de prescription de la molécule dans cette indication.

1- Rationnel pharmacologique :

L’AR est un dérivé métabolique de la vitamine A (rétinol) possédant des propriétés antiprolifératives et différenciantes sur des épidermes pathologiques.

L’AR stimule, in vitro, la production de transforming growth factor-bêta (TGF-bêta) par le kératinocyte.

Cette cytokine est connue pour stimuler la synthèse de collagène et de fibronectine par le fibroblaste.

L’application topique d’AR à des souris hairless (sans poils) irradiées par des rayons ultraviolets (UV) stimule la synthèse de collagène dermique en augmentant l’expression des gènes codant pour les collagènes I et III.

L’importance des UV-B dans cet effet stimulant a été mis en avant.

L’application topique d’AR inhibe la stimulation de la synthèse de métalloprotéinases dermiques (collagénase, gélatinase, stromélysine) induite par irradiation UV.

En revanche, l’AR n’influence pas la synthèse des glycosaminoglycans (GAG).

Ses propriétés pharmacologiques constituent donc un rationnel fort d’utilisation dans le traitement du vieillissement cutané.

2- Bases expérimentales :

Kligman a développé un modèle murin d’héliodermie.

Des souris hairless irradiées par des UV-B trois fois par semaine développent, après 30 semaines, des modifications cutanées tout à fait comparables à celles observées au cours de l’héliodermie.

Un traitement par AR topique (0,05 %) entraîne une réparation des anomalies induites par les UV : diminution significative des nappes d’élastose dermique, augmentation du nombre et stimulation de l’activité des fibroblastes, restauration d’un collagène non dystrophique au sein du derme papillaire, normalisation de la microvascularisation, apparition de signes de différenciation épidermique (couche granuleuse), observation d’un matériel granulaire, bleu alcian positif, au sein du stratum corneum.

Des études immunohistochimiques ont très bien objectivé les dépôts de collagène III et de collagène VII (fibrilles d’ancrage) au sein du derme papillaire.

Ces modifications n’ont pas été observées lorsqu’un émollient simple était appliqué.

3- Études cliniques :

* Modifications macroscopiques :

Kligman et al ont rapporté dès 1986 les améliorations observées chez l’homme héliodermique traité par AR topique (0,05 % le soir - 6 à 12 mois).

Ils rapportent chez les patients traités un épaississement épidermique, une certaine réversibilité des aspects de dysplasie épidermique, une augmentation de la teneur en collagène dermique. Entre 1988 et 1990, trois études contrôlées, randomisées, conduites en double insu, ont montré l’efficacité d’un traitement par AR (0,05 % et 0,1 %) pendant 6 mois.

La première modification clinique, apparaissant dès la première semaine de traitement, est un aspect plus rosé, plus lisse, plus brillant de la surface de la peau.

Ces aspects correspondent aux modifications épidermiques très précoces (épaississement, compaction du stratum corneum, dépôt mucineux épidermique).

Après 6 mois de traitement, le score global de sévérité est amélioré d’environ une unité (échelle de 0 à 9). Près de huit patients sur dix présentent une amélioration significative.

La différence est, dans toutes les études, statistiquement significativement supérieure aux résultats obtenus par l’excipient seul.

L’amélioration porte principalement sur les éléments suivants : rugosité, ridules, aspect terne et pigmenté.

Cette amélioration s’observe dès la fin du premier mois de traitement.

L’effet est beaucoup moins observable, voire nul, concernant les rides profondes et la perte d’élasticité, non modifiées quelle que soit la durée du traitement.

Les dilatations capillaires répondent peu au traitement.

L’éclaircissement des macules hyperpigmentées est peu objectif avec la concentration 0,05 %.

Une étude a montré une certaine efficacité sur ce paramètre avec la concentration 0,1 % (concentration non disponible sous forme de crème en France).

De nombreux arguments sont venus infirmer l’hypothèse émise initialement par certains d’un effet transitoire imputable en fait au phénomène d’irritation induit par l’AR : réversion des anomalies histologiques, poursuite de l’amélioration alors même que les effets irritatifs s’estompent puis disparaissent, diminution de l’infiltrat inflammatoire périvasculaire sous AR.

La stratification de la réponse thérapeutique en fonction des effets irritatifs a confirmé que l’AR agissait indépendamment de tout effet irritatif.

Les études en laser-doppler vélocimétrie ont montré un accroissement du flux cutané sanguin.

Les études en profilométrie avec analyse d’image (répliques d’empreintes effectuées au niveau de la patte d’oie) ont bien démontré la réduction significative de la profondeur et du nombre de ridules chez les patients traités.

* Relation concentration-effet :

Les premières études contrôlées effectuées aux États-Unis ont évalué une crème à 0,1 % d’AR.

En France, seules les concentrations à 0,025 % et à 0,05 % sont disponibles sous forme de crème.

L’équivalence, à terme, est établie entre 0,05 % et 0,1 %.

En revanche, l’utilisation de concentrations plus faibles entraîne des résultats inférieurs.

La concentration à 0,01 % n’est pas différente de l’excipient.

La concentration à 0,025 % peut constituer une première ligne thérapeutique chez les sujets particulièrement sensibles aux effets secondaires ou un relais.

La concentration de 0,05 % reste cependant celle recommandée dans le traitement de l’héliodermie.

* Relation effet-durée du traitement :

L’effet bénéfique maximal semble être observé à 6 mois.

L’amélioration est par la suite beaucoup moins objective.

Il ne semble pas exister de phénomène d’échappement thérapeutique, même après application au long cours (4 ans).

* Nécessité d’un traitement d’entretien :

Elle a été parfaitement démontrée.

L’étude rapportée par Thorne a évalué le maintien d’un effet bénéfique après 1 an de traitement quotidien par une crème à 0,05 % d’AR.

À 6 mois, ce maintien satisfaisant est observé chez 77 % des patients ayant maintenu les applications à raison de trois fois par semaine, chez 68 % des patients ayant maintenu les applications à raison d’une fois par semaine, et chez 47 % seulement des patients ayant arrêté le traitement.

Il n’y a pas cependant d’« effet rebond » et la réapparition des signes d’héliodermie se fait progressivement.

* odifications microscopiques :

+ À moyen terme (6 mois) :

Les modifications sont avant tout épidermiques : augmentation de l’épaisseur de l’épiderme, apparition de signes de différenciation (stratum granulosum), aspect plus compact de la couche cornée, répartition plus homogène de la mélanine au sein de l’épiderme, cependant sans diminution significative du contenu en mélanine.

+ À long terme (1 à 4 ans) :

Les modifications épidermiques apparaissent moins nettes (en dehors du contenu en mélanine qui diminue régulièrement) ; des modifications dermiques apparaissent. Bhawan et al ont quantifié les modifications microscopiques par rapport aux aspects initiaux après 4 ans de traitement.

L’épaisseur de l’épiderme est diminuée de 11 %, le contenu en mélanine de 81 %.

La couche granuleuse n’apparaît pas modifiée de façon significative, le stratum corneum devenant plus compact.

Au niveau du derme, une réduction de 34 % de la zone occupée par l’élastose est constatée.

L’inflammation périvasculaire diminue.

Une augmentation très nette de la teneur dermique en collagène a été rapportée.

En microscopie électronique, on observe une augmentation du nombre des fibroblastes qui présentent des signes d’activité métabolique.

Les fibres collagènes apparaissent mieux agencées, moins effilochées.

Les atypies kératinocytaires régressent également.

* Tolérance :

Des effets secondaires à type d’irritation (érythème, oedème modéré, aspect desquamatif) s’observent principalement au cours des 2 à 4 premières semaines de traitement, principalement chez les sujets au teint clair.

L’intensité en est généralement modérée, conduisant à un espacement des applications (ou à l’utilisation d’une forme moins dosée, à 0,025 %) mais très rarement à l’arrêt du traitement.

L’utilisation systématique d’émollients est très utile en association.

L’application à proximité des zones périorificielles est à proscrire en raison du risque d’irritation.

Dans la revue de Thorne, colligeant 619 patients traités par AR 0,05 % pendant 6 à 18 mois, seuls 5 % des patients ont dû arrêter le traitement en raison d’une intolérance.

Enfin, en raison du caractère tératogène des rétinoïdes, et même si l’absorption transcutanée de l’AR topique semble très faible, l’utilisation de ce traitement est formellement contre-indiquée au cours de la grossesse.

L’isotrétinoïne (isomère 13 cis de l’AR) topique (0,05 puis 0,1 %) présenterait une efficacité comparable à celle de la trétinoïne topique.

Le rétinaldéhyde topique a fait la preuve d’un intérêt dans des études préliminaires.

B - ALPHA-HYDROXY-ACIDES (AHA) :

Ce sont des acides organiques possédant une fonction OH (hydroxyle) fixée en position alpha sur une fonction COOH-acide (carboxylique).

Ces acides alphahydroxylés sont présents à l’état naturel dans certains fruits, d’où leur nom d’acides de fruits (raisin, citron, pomme, orange, poire, canne à sucre).

Parmi les plus utilisés, citons : l’acide glycolique (possédant la chaîne la plus courte, deux atomes de carbone, et la plus grande efficacité kératolytique), l’acide lactique, l’acide malique, l’acide tartrique, l’acide citrique, l’acide mandélique.

Seule leur forme libre ayant un effet kératolytique, on conçoit l’importance du pH de la formulation.

À faible concentration (< 10 %), les AHA diminuent la cohésion cornéocytaire en agissant sur les couches profondes du stratum corneum.

Entre 20 et 25 %, ils exercent des effets sur l’épiderme, et probablement sur le derme.

Ils stimulent notamment la synthèse des GAG en inhibant certaines enzymes intervenant dans la glycolyse.

À très forte concentration (40 % et plus), ils entraînent une épidermolyse totale et doivent donc être utilisés sous contrôle médical direct.

Leur rationnel d’utilisation, à faibles concentrations, dans le traitement du vieillissement cutané repose essentiellement sur leurs propriétés hydratantes et faiblement kératolytiques.

De nombreuses préparations commerciales à usage cosmétique contiennent de l’acide glycolique ou de l’acide lactique à des concentrations maximales de 15 %.

À la concentration de 5 %, l’acide lactique a des effets uniquement épidermiques.

À la concentration de 12 % (application deux fois par jour pendant 3 mois) Smith a montré une diminution des ridules.

Utilisant une concentration de 25 % d’AHA, Ditre et al ont montré, après 6 mois d’application biquotidienne : une augmentation de l’épaisseur de l’épiderme et du derme papillaire, la restauration d’un aspect festonné de la basale, une amélioration du réseau élastique dermique, une densification des faisceaux collagènes.

Ces éléments constituent des bases intéressantes à l’utilisation des AHA dans le traitement du vieillissement cutané, mais des études contrôlées doivent être menées pour affirmer pleinement leur intérêt.

L’étude contrôlée de Stiller et al comparant des topiques d’AHA à la concentration de 8 % (acide glycolique ou acide lactique) chez 74 patients présentant une héliodermie d’intensité modérée a montré une amélioration significative portant sur la sévérité globale, l’hyperpigmentation, la rugosité (22 semaines de traitement, deux fois par jour).

D’autres études sont nécessaires.

À ces concentrations, la tolérance est généralement bonne, des sensations d’irritation plus ou moins importantes s’observant parfois, fonction de la concentration, du pH et de la sensibilité individuelle.

C - ANTIRADICALAIRES :

1- Rationnel :

La responsabilité des radicaux libres oxygénés dans le déterminisme du vieillissement cutané, et notamment de l’héliodermie, est actuellement bien argumentée.

Leur action délétère porte sur l’ADN, les membranes cellulaires et des protéines de structure.

L’action des UV diminue de surcroît le taux cutané de la plupart des enzymes impliquées dans la défense antiradicalaire.

Il existe un très grand nombre de publications qui démontrent, sur des modèles expérimentaux, l’effet protecteur de molécules antiradicalaires sur des dommages photo-induits.

Ces molécules sont intégrées dans des compléments alimentaires ou dans des préparations cosmétiques à visée antivieillissement.

Leur intérêt dans le traitement des signes du vieillissement cutané ou de l’héliodermie reste cependant à démontrer formellement, l’absence d’études correctes contrastant avec la multiplicité des messages publicitaires.

2- Vitamine E :

C’est un antioxydant naturel liposoluble majeur. L’alphatocophérol est le composé actif.

En topique, il diminue chez l’animal la quantité de radicaux libres induits par les UV et prévient l’apparition de nécroses kératinocytaires (sunburn cells).

3- Flavonoïdes :

Ils regroupent diverses molécules.

Le flavophérol (complexe flavonoïde naturel des extraits de sylibum, plante de la famille du chardon) protège vis-à-vis de la peroxydation lipidique induite par les UV sur fibroblastes humains en culture et in vivo chez la souris irradiée par les UV-B.

Cette molécule a également démontré son efficacité sur un modèle expérimental de vieillissement induit chez le lapin par l’administration d’un inhibiteur de la catalase (aminotriazole), en augmentant, après application topique, les concentrations en élastine et en collagène.

D’autres flavonoïdes, tel le tocotriénol contenu dans l’huile de palme, ont démontré leur efficacité sur la prévention des effets des radicaux libres sur des modèles expérimentaux.

4- Vitamine C (acide ascorbique) :

Elle stimule la synthèse de collagène par le fibroblaste en culture.

Son utilisation en topique (10 %) exerce un effet protecteur chez le porc contre certaines altérations induites par les UV.

L’utilisation de l’acide ascorbique en topique se heurte cependant à d’importants problèmes de photo-oxydation.

5- Sélénium :

Il est impliqué fortement dans l’action antiradicalaire de la glutathion peroxydase.

Son administration per os chez la souris hairless protège significativement contre les dommages photoinduits.

Chez l’homme, l’administration de sélénium réduit la formation de sunburn cells sur l’effet des UV.

6- Superoxyde dismutase :

C’est une enzyme impliquée dans les défenses antiradicalaires naturelles : son application topique, encapsulée dans des liposomes a également un effet préventif sur la formation de sunburn cells chez l’animal.

Au total, si l’utilisation d’antiradicalaires mérite certainement d’être étudiée dans la prévention et le traitement du vieillissement cutané, force est de constater que l’absence de travaux convaincants dans ces indications chez l’homme rend leur intérêt encore plus conceptuel que pratique.

D - PEELINGS :

1- Principe. Rationnel :

L’application d’un exfoliant chimique sur la peau entraîne une destruction épidermique et parfois dermique (selon la molécule et la concentration) permettant, par le phénomène de cicatrisation ainsi déclenché, la constitution d’un derme et d’un épiderme que l’on suppose de meilleure qualité.

L’analyse de la peau après peeling a montré l’apparition d’un collagène de type I et des signes d’activité fibroblastique.

Mais peu de modifications semblent devoir être observées au sein du réseau élastique.

Les peelings superficiels détruisent l’épiderme dans son ensemble, parfois le derme superficiel si le temps d’exposition est prolongé (acide glycolique).

Ce sont les peelings les plus utilisés à l’heure actuelle : acide glycolique (50 à 70 %), acide trichloracétique (ATA) (10 à 25 %), solution de Jessner (acide salicylique + acide lactique + résorcinol), résorcine, AR.

Les peelings moyens (ATA 40 %) détruisent l’épiderme, le derme papillaire et le derme réticulaire. Les peelings profonds (phénol) sont peu utilisés et exposent à des complications cardiaques.

Il faut insister sur le fait qu’un peeling est un acte médical complexe nécessitant, de la part d’un opérateur, une solide formation et une bonne expérience, les complications pouvant être sévères.

2- Indications :

Les peelings superficiels, les plus utilisés, agissent principalement sur l’hyperpigmentation, la rugosité, les fines ridules caractérisant l’héliodermie.

Ils ont peu d’intérêt sur les rides profondes, même répétés.

Les solutions sont appliquées avec prudence par unités cosmétiques (joue droite, joue gauche, front...) en étant particulièrement prudent au niveau des zones périorificielles.

Après un temps d’application extrêmement bien défini, la solution est neutralisée.

Les concentrations utilisées et les temps d’application doivent être progressivement augmentés en fonction de la tolérance en respectant un délai obligatoire de quelques semaines entre les séances.

Les peelings moyens ou les peelings combinés (solution de Jessner avant un peeling superficiel) sont indiqués face à des formes plus sévères d’héliodermie.

3- Contre-indications. Précautions :

Les peelings sont contre-indiqués en cas de photodermatose, en cas d’herpès évolutif, d’antécédent de chéloïdes, de chirurgie récente (dermabrasion).

Des précautions doivent être prises chez les sujets de phototype foncé en raison des risques d’hyperpigmentation postinflammatoire.

L’utilisation d’émollients et de photoprotecteurs est indispensable en postpeeling.

La réalisation des peelings doit se faire à distance des périodes ensoleillées.

4- Complications :

* Hyperpigmentation :

C’est l’effet secondaire le plus fréquent et ce d’autant que le peeling a été plus profond.

* Hypopigmentation :

Elle est très rare, mais de mauvais pronostic.

* Érythème persistant :

Durant 2 à 3 semaines, il se rencontre surtout avec l’ATA.

Surinfections Bactériennes, virales, elles nécessitent une prévention systématique chez les sujets prédisposés.

* Cicatrices hypertrophiques :

E - LASER :

Le développement du laser CO2 pulsé (resurfacing) a constitué un progrès important dans le traitement des rides de l’héliodermie.

1- Rationnel :

Les radiations du laser CO2 (longueur d’onde : 10 600 nm) sont absorbées par l’eau.

Compte tenu de la richesse en eau de la peau (65 %), plus de 99 % de l’énergie laser est stoppée par l’absorption dans une profondeur de 20 à 30 ím, conduisant à un dommage thermique de 40 à 120 ím.

Une zone d’élastose dermique peut mesurer de 100 à 500 µm de profondeur.

L’avantage des lasers pulsés (temps d’exposition inférieur à la milliseconde) est de délivrer une haute énergie (énergie fluente de l’ordre de 5 J/cm2) en un minimum de temps, et donc de diminuer le risque cicatriciel.

Le développement de systèmes computérisés permet de répartir de manière plus efficace et plus harmonieuse les impacts (2 à 3 mm par impact).

2- Indications. Mécanismes d’action :

L’utilisation du laser CO2 pulsé permet un lissage, un « resurfaçage » de la peau héliodermique et la destruction des rides.

Le mécanisme d’action est plurifactoriel : destruction thermique du tissu élastosique, rétraction du collagène dermique, dépôt d’un collagène nouvellement synthétisé.

Les analyses histologiques effectuées au décours des séances ont montré :

– à court terme : une destruction de l’ensemble de l’épiderme et d’une partie du derme superficiel. Après un seul passage, l’effet est équivalent à un peeling moyen ;

– à moyen terme : une diminution de l’élastose, l’apparition d’un collagène nouvellement synthétisé au sein du derme superficiel, la normalisation de la polarité des kératinocytes basaux, la restitution d’un aspect ondulé de la jonction dermoépidermique.

3- Résultats :

Plusieurs équipes ont rapporté les résultats de leur expérience.

Dans l’indication de la ridectomie des zones périorbitaires, périorales et de la glabelle, l’amélioration est évaluée à 50 % (analyses photographiques, évolution de scores de sévérité, études profilométriques).

La réépithélialisation postopératoire s’observe en 7 à 14 jours.

L’efficacité semble constante, même dans les formes les plus sévères d’héliodermie.

Il semble nécessaire cependant d’avoir un recul plus important (suivi moyen des patients au cours des études publiées : 3 mois) afin d’apprécier définitivement la rémanence de l’effet thérapeutique et l’incidence d’éventuels effets secondaires d’apparition retardée (hypopigmentation).

4- Effets secondaires :

Un érythème facial persistant (supérieur à 2 mois) s’observe dans 50 % des cas.

Une hyperpigmentation transitoire est rapportée dans un tiers des cas.

Une hypopigmentation focale est rare (destruction profonde).

Le suivi postopératoire doit être rigoureux (émollients, photoprotecteurs).

La prévention d’un herpès chez les sujets prédisposés doit être systématique.

F - DERMABRASION :

Elle consiste en un meulage mécanique de la surface cutanée, au moyen d’un appareil rotatif abrasif tournant à grande vitesse.

Ce traitement doit être effectué par un opérateur très expérimenté, de façon minutieuse.

Elle permet de niveler le relief cutané, de manière plus ou moins nette en fonction de sa profondeur (pouvant aller jusqu’au derme moyen).

Elle est particulièrement indiquée dans les formes sévères d’héliodermie, avec rides profondes.

Elle permet par ailleurs de détruire dans certains cas les lésions associées à l’héliodermie, notamment lentigos solaires et kératoses actiniques.

L’efficacité est parfois spectaculaire dans les mains d’opérateurs entraînés.

Des analyses histologiques ont montré, après dermabrasion, une diminution très significative de l’élastose dermique, une élévation des taux de collagène dermique (type I et type III) ainsi que des concentrations de TGF-bêta, traduisant une intense activité fibroblastique.

La prise en charge postopératoire doit être rigoureuse (pansements gras, hydrocolloïdes). Ici encore, la prévention de la surinfection herpétique devra être systématique chez les sujets prédisposés.

Une photoprotection devra être assurée pendant plusieurs mois après dermabrasion.

Les complications sont variées : hyperpigmentation postinflammatoire, achromies, érythème persistant, cicatrices hypertrophiques (contre-indication chez les patients présentant des antécédents de chéloïdes ou ayant été traités récemment par rétinoïdes par voie générale).

G - COSMÉTIQUES HYDRATANTS :

Ils s’adressent principalement au traitement de la sécheresse cutanée liée au vieillissement intrinsèque.

De nombreuses préparations cosmétiques sont actuellement disponibles et comportent, dans leur formule, des molécules dont le rôle actif dans le maintien de l’hydratation du stratum corneum est démontré.

Le maintien de l’hydratation peut se faire en freinant l’évaporation de l’eau intrinsèque, en restaurant la composition lipidique optimale du stratum corneum (préparations comportant des céramides) ou en se substituant à elle (produits occlusifs [vaseline, paraffine, cires, alcools gras], filmogènes hydrophiles [chitosane, chitine]).

Cette hydratation peut se faire également en apportant de l’eau exogène et en la fixant au sein du stratum corneum : substances hygroscopiques (urée, polyols [glycérol, allantoe vera]). Rappelons que les AHA, à faible concentration, possèdent un effet hydratant.

H - PHOTOPROTECTION :

Le rôle des UV dans le déterminisme de l’héliodermie est désormais bien établi.

Il est donc indispensable de mettre en route, parallèlement à toute prise en charge thérapeutique, une photoprotection efficace.

L’application régulière d’écrans solaires protégeant contre les UV apparaît à cet égard de première importance, afin d’éviter toute aggravation de l’héliodermie.

Certains travaux semblent même indiquer l’existence d’une certaine réversibilité de l’élastose grâce à une photoprotection régulière.

I - TECHNIQUES CHIRURGICALES :

Elles ne sont pas détaillées ici.

Citons simplement les principales techniques : lifting classique, lifting frontal, lifting endoscopique.

J - TRAITEMENT SUBSTITUTIF DE LA MÉNOPAUSE ET VIEILLISSEMENT CUTANÉ :

L’hypo-oestrogénie accentue l’atrophie cutanée due à la sénescence.

Plusieurs auteurs ont évalué l’influence de l’oestrogénothérapie substitutive sur ce paramètre.

La substitution oestrogénique augmente l’épaisseur cutanée, stimule la synthèse du collagène, de l’acide hyaluronique, augmente la teneur en collagène de la peau, et notamment en collagène III, augmente le nombre et améliore l’orientation des fibres élastiques du derme.

L’influence sur le microrelief cutané est plus discutée. Une étude épidémiologique récente conduite sur une grande échelle (3 875 femmes) a montré que le risque de développement de rides était significativement inférieur chez les femmes ménopausées utilisant des oestrogènes (données ajustées sur l’âge, les habitudes solaires, le tabagisme).

Que pensez-vous de cet article ?

  Envoyer par mail Envoyer cette page à un ami  Imprimer Imprimer cette page

Nombre d'affichage de la page 16133







loading...
loading...

Copyright 2017 © Medix.free.fr - Encyclopédie médicale Medix