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Pneumologie
Vidéochirurgie thoracique et médiastinoscopie à visée diagnostique. Technique et indications
Cours de pneumologie
 

 

Introduction :

La coelioscopie, la laparoscopie, la thoracoscopie sont des méthodes anciennes.

L’apparition des caméras vidéo a permis à plusieurs opérateurs de synchroniser leurs gestes dans une asepsie rigoureuse.

Ainsi est apparue la vidéochirurgie digestive, puis à partir de 1990, la chirurgie thoracoscopique vidéoassistée (VATS).

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Ceci a conduit à une expansion des actes thoracoscopiques à visée diagnostique dans les services de chirurgie thoracique concernant les pathologies pleurale, médiastinale et pulmonaire alors que s’améliorait le matériel d’exploration du médiastin et du péricarde.

Des optiques de 10 mm munies d’une caméra stérile reliée à un écran de télévision sont introduites à l’aide d’un trocart simple.

Un ou deux autres trocarts de 4 mm permettent l’introduction de pinces à biopsie, ciseaux, crochets, etc.

Des pinces à autosuture (apparues dès 1992), introduites par de gros orifices assurent agrafage mécanique et section parenchymateuse.

Tout ceci est réalisé sous anesthésie générale et intubation sélective.

Aucune insufflation n’est nécessaire.

Parallèlement, des systèmes vidéo vont être fixés sur les matériels de médiastinoscopie, facilitant ce type d’exploration.

Médiastinoscopie classique :

La médiastinoscopie est une technique très précieuse d’exploration des chaînes ganglionnaires et des tumeurs du médiastin.

Daniels avait proposé l’exploration sus-claviculaire et prétrachéale par cervicotomie basse horizontale.

Harken avait proposé une exploration associée du médiastin par un laryngoscope, sous anesthésie locale.

Carlens, à Stockholm, en 1957, réalise les premières médiastinoscopies sous anesthésie générale et avec un matériel spécifique. Pearson vulgarise cette technique aux États-Unis 10 ans plus tard.

Les contre-indications à la médiastinoscopie sont rares : cou bloqué empêchant l’installation en hyperextension, trachéotomie, petit enfant (pas de matériel adapté).

Le matériel consiste en un tube creux, de 13 à 17 cmde long, avec un manche pour le tenir, dans lequel passe un faisceau de lumière froide éclairant l’extrémité du tube.

La vision peut se faire directement au travers du tube ou en utilisant une optique introduite dans le médiastinoscope et reliée à une caméra.

Un modèle récent très pratique propose une optique fixée sur le médiastinoscope composé lui-même de deux lames écartables, comme un spéculum.

Le patient est installé sur le dos, avec un billot sous les épaules, il est intubé et ventilé par une sonde armée que l’on efface latéralement à l’ouverture buccale pour ne pas gêner l’opérateur.

L’incision est horizontale sus-sternale, les muscles sous-hyoïdiens sont écartés pour atteindre la trachée sous l’isthme de la thyroïde.

Un plan de décollement prétrachéal est facilement ouvert par le doigt, ce qui permet d’exposer les faces antérieures et latérales de la trachée, habituellement jusqu’à la carène, et l’origine des bronches souches.

Les vaisseaux sont refoulés en avant (tronc artériel brachiocéphalique et crosse aortique).

Le doigt permet de percevoir les ganglions péritrachéaux, les isole parfois complètement.

Le médiastinoscope est introduit et la dissection est poursuivie, permettant de visualiser souvent la crosse de l’azygos, l’artère pulmonaire droite, le nerf récurrent gauche.

Des prélèvements sous contrôle vidéo sont réalisés sur les ganglions et les tissus tumoraux et adressés pour analyse anatomopathologique extemporanée pour être certain que les fragments prélevés sont pathologiques, permettront un diagnostic final, et pour orienter les techniques histologiques ultérieurement mises en oeuvre.

En fonction du contexte, des prélèvements bactériologiques sont réalisés (recherche de bacille de Koch).

Les régions explorées par la médiastinoscopie sont le médiastin moyen, rétrovasculaire (en arrière et à droite de l’aorte ascendante, derrière le tronc artériel brachiocéphalique, les troncs veineux innominés gauche et droit et la veine cave), et surtout la chaîne ganglionnaire paratrachéale droite, dans la « loge de Barety » entre trachée, aorte, veine cave et plèvre, mais aussi les chaînes paratrachéale gauche (appelée aussi récurentielle gauche), cervicale transverse (ganglions prétrachéaux, sous-isthmiques, hauts situés) et souscarénaire.

Les ganglions sous-carénaires sont d’un abord plus ou moins difficile en fonction de leur volume (selon qu’ils dépassent ou non vers l’avant le plan de la face antérieure de la trachée.

L’incision est refermée avec ou sans drainage aspiratif et le patient peut sortir 24 à 48 heures plus tard.

La médiastinoscopie est même parfois organisée en ambulatoire.

Les indications sont nombreuses et concernent en premier lieu le cancer bronchopulmonaire, soit pour avoir une histologie par un ganglion médiastinal (en l’absence d’histologie par fibroscopie ou ponction percutanée sous scanner), soit pour évaluer l’importance de l’envahissement.

Les zones explorées, selon la classification internationale actuelle, sont les zones 2R 2L et 4R 4L (paratrachéaux haut et bas, incluant les ganglions azygotiques) et la zone 7 (sous-carénaire).

La probabilité d’envahissement des ganglions médiastinaux est corrélée de façon médiocre à la taille de ceuxci , aussi une preuve histologique est-elle souvent souhaitable pour décider selon les cas, soit d’une exérèse chirurgicale première, soit de l’institution d’un traitement néoadjuvant, soit d’une contre-indication chirurgicale définitive (en particulier ganglions controlatéraux N3).

Cependant, dans l’avenir l’étude de la fixation médiastinale du 18 FDG en tomographie d’émission de positrons (PET-scan) modifiera probablement la place de la médiastinoscopie dans ce contexte.

La médiastinoscopie est largement utilisée pour confirmer par histologie une sarcoïdose ganglionnaire, ou affirmer une tuberculose, un lymphome ou une métastase ganglionnaire d’un cancer extrathoracique.

Les complications de la médiastinoscopie sont très rares, ne dépassant pas 2,5 % avec une mortalité inférieure à 0,5 % (sur 20 000 cas).

Les lésions des veines (veine cave, crosse de l’azygos, tronc veineux innominé) et de la branche droite de l’artère pulmonaire se résolvent habituellement par simple compression.

Les lésions du tronc artériel brachéocéphalique (souvent secondaires à une biopsie dans une tumeur sclérosante infiltrant le médiastin) imposent en règle la sternotomie d’urgence.

La lésion de la paroi trachéale nécessite une réparation chirurgicale comme la plaie oesophagienne.

La lésion du récurrent gauche (par biopsie ou électrocoagulation) est rare.

Le syndrome cave supérieur n’est pas une contre-indication à la médiastinoscopie.

La dissection cervicomédiastinale doit être prudente.

Le massif tumoral bloquant la veine cave est souvent volumineux et, de ce fait, la médiastinoscopie permet facilement d’établir un diagnostic histologique.

Une médiastinoscopie préalable n’est pas une contre-indication à une nouvelle médiastinoscopie, même si le plan de décollement prétrachéal ne s’ouvre pas aussi facilement.

Autres abords médiastinaux :

La médiastinoscopie classique n’aborde que la région péritrachéale et ne permet pas d’explorer les tumeurs du médiastin antérieur et les adénopathies des chaînes médiastinales antérieures (en avant de la veine cave et du phrénique à droite, le long de la carotide primitive et du phrénique à gauche) et de la fenêtre aorticopulmonaire.

A - Médiastinoscopies élargies :

Par la même voie cervicale de médiastinoscopie, on peut passer le tube entre le tronc artériel brachéocéphalique et la carotide primitive gauche pour explorer les chaînes médiastinales antérieures gauches et la fenêtre aorticopulmonaire.

L’indication essentielle est le bilan d’extension ganglionnaire des cancers du lobe supérieur gauche.

C’est une technique difficile, non sans danger, et peu utilisée. D’autres ont prôné le passage du médiastinoscope entre le manubrium et le tronc veineux innominé pour biopser les tumeurs médiastinales antérieures, mais l’orientation du manubrium ne permet pas d’entrer habituellement le médiastinoscope dans ce plan.

B - Médiastinotomies latérosternales :

Si la ponction des masses médiastinales antérieures permet une orientation diagnostique importante, il est en général fondamental d’avoir un prélèvement de gros volume permettant au mieux la classification exacte difficile des tumeurs du médiastin antérieur.

La médiastinotomie latérosternale décrite par McNeill et Chamberlain consiste en une incision horizontale ou verticale parasternale en regard du deuxième ou troisième cartilage costal, en une résection sous-périchondrale du cartilage, en une ouverture du médiastin dans le lit de ce cartilage en refoulant les vaisseaux mammaires en dedans (ou en les liant) et la plèvre médiastinale en dehors (ou en l’ouvrant).

Cette voie d’abord permet de larges prélèvements des tumeurs du médiastin antérieur soumises à examen anatomopathologique extemporané.

Les volumineuses tumeurs médiastinales antérieures, comme les lymphomes et les carcinomes thymiques ayant un large contact pariétal antérieur peuvent être biopsées par passage intercostal sans résection cartilagineuse.

Enfin, l’exploration des hiles pulmonaires, surtout de la fenêtre aorticopulmonaire à gauche et des chaînes médiastinales antérieures, bénéficie souvent de l’utilisation au travers de la voie d’abord parasternale d’un médiastinoscope.

Il s’agit alors d’une « médiastinoscopie parasternale ».

Isolée ou couplée à une médiastinoscopie classique, elle permet d’étudier l’extension ganglionnaire d’un cancer du lobe supérieur gauche.

Biopsie médiastinale par thoracoscopie :

La vidéothoracoscopie permet facilement l’exploration à visée diagnostique du médiastin.

Pour le médiastin antérieur, l’accès par médiastinotomie parasternale est plutôt choisie, mais des raisons cosmétiques ou l’intention de réaliser une exérèse complète d’une petite tumeur antérieure peuvent faire choisir la thoracoscopie.

Pour le médiastin moyen, la thoracoscopie est supérieure à la médiastinoscopie parasternale pour l’abord des ganglions de la fenêtre aortopulmonaire et de la chaîne médiastinale antérieure gauche.

À droite, l’accès aux ganglions paratrachéaux (loge de Barety) est possible quand la médiastinoscopie classique est contre-indiquée (trachéotomie en particulier) et certains ganglions sous-carénaires non accessibles en médiastinoscopie sont abordables par thoracoscopie.

Cependant, les prélèvements doivent être réalisés avec prudence du fait des proximités vasculaires (veine cave, crosse de l’azygos, branche de l’artère pulmonaire, aorte).

En cas de doute, une ponction de la masse précédera sa biopsie pour être certain de l’absence de vaisseaux, une plaie vasculaire pouvant conduire à une conversion en thoracotomie.

Les kystes bronchogéniques médiastinaux sont souvent diagnostiqués dès l’imagerie, et une exérèse par vidéothoracoscopie est possible.

Les tumeurs malignes du médiastin postérieur sont rares (lymphome en particulier) et facilement biopsiées par thoracoscopie en repérant correctement et préalablement l’oesophage (éventuellement par illumination endo-oesophagienne).

Les neurinomes de petite taille sont volontiers réséqués par vidéothoracoscopie.

Les facteurs limitants de la thoracoscopie diagnostique sont l’obligation d’une exclusion pulmonaire parfaite chez des patients parfois fragiles, et la nécessité de réaliser parfois une libération laborieuse d’accolements pleuraux.

Biopsie pleurale :

La vidéothoracoscopie est très largement utilisée dans le diagnostic des pathologies pleurales.

L’anesthésie générale avec intubation sélective permet de réaliser sans difficultés une atélectasie complète du poumon, facilitant une résection des adhérences localisées pleurales, l’exploration de toute la cavité, et permettant des biopsies très larges et multiples soumises à l’analyse histologique extemporanée.

L’atélectasie complète du poumon facilite un talcage de bonne qualité.

Aussi, un nombre important de patients sont-ils confiés aux équipes chirurgicales pour exploration vidéothoracoscopique de la plèvre.

Cependant, rien ne différencie cette méthode dans ces constatations sémiologiques de la thoracoscopie « médicale ».

La vidéothoracoscopie est utilisable de façon simple et rapide en préalable immédiat à une thoracotomie d’exérèse pour cancer afin de vérifier l’absence d’une éventuelle carcinose pleurale (qui contre-indiquerait la thoracotomie) ou pour détecter d’éventuels envahissements pariétaux ou médiastinaux qui pourraient modifier la tactique chirurgicale.

Biopsie-exérèse des nodules pulmonaires périphériques :

La vidéochirurgie a maintenant une place importante dans le diagnostic étiologique des nodules pulmonaires périphériques.

Il s’agit de lésions arrondies de 0,5 à 3 cm de diamètre. Face à un nodule de découverte souvent fortuite, le problème est de savoir si la lésion est maligne.

De nombreux éléments peuvent orienter la discussion : âge du patient, tabagisme important, diamètre du nodule (plus souvent bénin s’il est petit, bien sûr), existence de calcifications, limite du nodule (régulière, spiculée), stabilité dans le temps ou temps de doublement rapide.

Un faisceau d’arguments rassurants peut conduire à une surveillance simple ou à un traitement d’épreuve antibiotique ou antituberculeux.

La ponction-biopsie percutanée sous scanner permet très souvent un diagnostic de malignité.

Cependant, en cas de résultat considéré comme non malin, un diagnostic précis n’est posé que dans la moitié des cas.

Ailleurs, le résultat est imprécis et il peut s’agir alors assez souvent d’une lésion maligne non diagnostiquée.

Dans la série de 312 ponctions sous scanner de Mitruka, 47 des 91 patients qui avaient eu un résultat histologique « bénin non spécifique » ont été opérés et il s’est avéré que 32 lésions étaient malignes.

Les complications (pneumothorax [15 à 25 % mais nécessitant rarement un drain], hémothorax) sont modestes.

La tomographie d’émission de positrons (PET-scan) au 18 FDG a montré son importante sensibilité, sa spécificité et sa valeur prédictive positive dans les nodules pulmonaires (respectivement 93 %, 88 % et 92 % pour Gupta) et apparaît pouvoir être aussi efficace que la ponction, sans risque.

Cependant, ces moyens ne permettent pas d’être totalement à l’abri d’une mauvaise orientation diagnostique.

L’exérèse des nodules par vidéothoracoscopie chirurgicale permet seule d’avoir un document histologique de certitude.

Quels nodules peuvent être réséqués par chirurgie thoracique vidéoassistée ?

Il s’agit de nodules de moins de 3 cm situés à 1 cm au moins des bronches sous-segmentaires, à 3 cm des axes bronchovasculaires segmentaires, à moins de 3 cm de la plèvre (plèvre externe ou plèvre scissurale parfois).

Les nodules sont souvent très faciles à repérer, qu’ils soient sous-pleuraux ou associés à une ombilication pleurale (ce signe est très en faveur de la malignité) ou de grosse taille.

Cependant, les petits nodules peuvent être difficiles à repérer.

Certains ont proposé l’injection de bleu de méthylène dans le nodule, sous scanner, avec le risque d’une diffusion excessive et asymétrique du bleu, ou d’une résorption trop rapide de celui-ci.

D’autres (nous-mêmes assez souvent) utilisent un repérage par hameçon (matériel de repérage des petits nodules mammaires) en prenant soin de ne pas fixer le fil de l’hameçon à la peau (il doit pouvoir s’enfoncer en cas de pneumothorax).

On reproche à cette technique un décrochage fréquent de l’hameçon.

Certains utilisent le couplage injection de bleu de méthylène et hameçon.

Finalement, avec l’expérience, le repérage des nodules est souvent obtenu soit par le doigt introduit dans l’un des orifices des trocarts, soit par palpation instrumentale sur poumon complètement dégonflé.

Ainsi, dans toutes les équipes, le taux de repérage scanographique préopératoire baisse (repérage surtout des nodules de petite taille [5mm] ou profond) et le taux de conversion en minithoracotomie pour échec de repérage baisse également.

L’exérèse du nodule est réalisée par la mise en place de trois trocarts, l’un pour la caméra, le deuxième pour la pince à préhension, le troisième pour l’introduction de la pince à agrafage-section.

La résection est réalisée en V en interchangeant pince à autosuture et pince à préhension.

La localisation lobaire supérieure pose un peu plus de problèmes techniques.

La proximité de l’arête d’un lobe facilite l’exérèse. Le taux de conversion en minithoracotomie est actuellement faible, entre 1 et 15 % selon les séries et l’expérience.

Les complications peuvent être des saignements ou des fuites aériennes sur les extrémités des lignes d’agrafage.

En raison du risque de lésion maligne, la pièce opératoire est extraite dans un sac (Endobagt) pour éviter toute contamination pariétale.

La pièce est examinée en extemporané, ainsi que les recoupes parenchymateuses pour décider de l’attitude ultérieure.

Pour les lésions bénignes, le geste se termine sur un drain, les suites sont simples et la durée d’hospitalisation de 3 à 4 jours environ.

Pour les lésions malignes bronchopulmonaires primitives (T1) se pose le problème d’une thoracotomie complémentaire pour une exérèse large.

L’étude du Lung Cancer Study Group a montré l’augmentation de fréquence des récidives locales après wedge resection par rapport à la lobectomie.

Cependant, le risque opératoire de la wedge resection par VATS est plus faible que celui de la lobectomie et elle peut être parfois choisie chez les patients à risques généraux ou fonctionnels importants, à condition d’un staging peropératoire correct des ganglions scissuraux et médiastinaux.

Pour les métastases pulmonaires de certains cancers (côlon, rein, sein, certains sarcomes...) de bons résultats à long terme peuvent être obtenus par l’exérèse atypique de toutes les métastases palpables, même si elles sont nombreuses.

Il a été montré que le scanner et la thoracoscopie méconnaissaient des nodules métastatiques dans plus de 50 %des cas.

Aussi, en l’absence de localisation extrapulmonaire métastatique connue, une conversion en thoracotomie semble souvent préférable quand une exérèse thoracoscopique a révélé qu’un nodule pulmonaire était la métastase d’un cancer connu extrathoracique, permettant une palpation pulmonaire complète et l’exérèse éventuelle d’autres métastases palpables.

Au total, la résection vidéothoracoscopique a pris une place importante dans la stratégie diagnostique des nodules pulmonaires périphériques. Les risques opératoires sont faibles.

La durée d’hospitalisation est courte. Le résultat histologique est fiable.

Biopsie pulmonaire :

La vidéothoracoscopie permet la réalisation facile de biopsies pulmonaires dans les pathologies interstitielles diffuses ou dans des anomalies parenchymateuses plus localisées chez des patients immunocompétents ou immunodéprimés.

Les progrès réalisés dans l’exploitation des lavages alvéolaires et des biopsies transbronchiques et dans l’utilisation du scanner en haute résolution a cependant diminué les cas de pneumopathie interstitielle où une biopsie chirurgicale peut être utile pour pouvoir modifier la prise en charge thérapeutique.

Chez les patients immunodéficients, l’apport décisionnel de la biopsie pulmonaire est plus important mais les risques sont augmentés.

La biopsie pulmonaire par thoracotomie se pratique volontiers par une minithoracotomie antérieure dans le quatrième espace dans les pathologies interstitielles diffuses en agrafant une languette de parenchyme (volontiers lobe moyen ou lingula) et par thoracotomie latérale dans les pathologies plus localisées.

La biopsie pulmonaire sous vidéothoracoscopie, en décubitus latéral, nécessite l’utilisation de trois trocarts placés en triangulation et de pinces à autosuture automatiques.

Le siège de la biopsie a été orienté par les constatations scanographiques, l’exploration vidéothoracoscopique permet un bilan complémentaire.

Bien que certains auteurs aient déconseillé le prélèvement des lobes moyens et de la lingula, ces sites apparaissent comme les sites privilégiés de biopsie dans les maladies diffuses.

Les biopsies sont en effet facilement réalisées sur les crêtes de ces lobes.

Quand les lésions sont plus localisées (maladie deWegener par exemple), des prélèvements dans des zones très pathologiques et surtout dans des zones transitionnelles moins atteintes sont souhaitables.

Il faut noter des difficultés parfois importantes à biopser des zones très pathologiques qui se déchirent facilement à la fermeture des agrafeuses.

Chez l’immunodéprimé, la rentabilité est maximale dans les zones les plus pathologiques.

La biopsie sous vidéothoracoscopie nécessite une intubation sélective par sonde de Carlens permettant une déflation pulmonaire.

Chez les patients ventilés, où l’exclusion est impossible, la vidéothorascopie est impossible ou peu pratique et une biopsie à ciel ouvert est préférable.

La biopsie sous vidéo permet d’obtenir des fragments de bonne taille, aussi rentables qu’après thoracotomie, même si les fragments sont un peu plus traumatisés et fixés dégonflés.

De nombreuses séries ont maintenant été publiées montrant que la biopsie vidéoassistée avaient des suites plus simples, une durée de drainage raccourcie, une durée d’hospitalisation moindre, une morbidité et une mortalité plus faibles que la biopsie par thoracotomie.

Ceci explique le regain d’intérêt pour les biopsies pulmonaires dans les pathologies interstitielles.

Traumatologie :

La plupart des traumatismes thoraciques (plaie et contusion) ne nécessitent aucun geste chirurgical hormis un éventuel drainage.

À l’inverse, une thoracotomie en urgence est facilement décidée sur une instabilité hémodynamique, un saignement persistant d’un débit supérieur à 200 mL/h après évacuation de l’hémothorax.

La place de la thoracoscopie dans la traumatologie thoracique reste faible.

Elle est proposée :

– dans les plaies thoraciques où un trajet transdiaphragmatique est suspecté, ce qui peut conduire à décider d’une laparotomie secondaire (et à orienter la région à explorer) ;

– dans les suspicions de rupture diaphragmatique après traumatisme fermé, car les autres moyens diagnostiques sont souvent d’interprétation difficile (échographie, scanner, IRM).

L’exploration du diaphragme est facile si elle n’est pas trop tardive (adhérence liée au caillotage) et une réparation thoracoscopique ou par minithoracotomie vidéoassistée est possible ;

– dans les hémothorax avec saignement continu où les lésions rencontrées sont souvent des saignements artériels intercostaux, voire mammaires internes, ou des lacérations de la surface pulmonaires, lésions qui pourraient éventuellement être traitées en vidéothoracoscopie.

La thoracoscopie reste cependant modestement utilisée en traumatologie.

Péricardoscopie :

Les épanchements péricardiques peuvent être évacués par ponction péricardique, par drainage chirurgical sous-xiphoïdien avec prélèvement d’un petit fragment de péricarde inférieur ou plus rarement par réalisation d’une fenêtre pleuropéricardique par thoracoscopie (avec également prélèvement péricardique).

La recherche d’une étiologie à la péricardite est négative une fois sur deux.

Parmi les étiologies retrouvées, les péricardites tumorales, surtout radiques, voire virales dominent.

La péricardoscopie consiste, par un abord sous-xiphoïdien avec résection de l’apophyse xiphoïde, à réséquer une pastille de péricarde inférieur et à introduire un vidéomédiastinoscope permettant d’examiner les faces antérieure, inférieure et droite du coeur et du péricarde, la terminaison des veines pulmonaires supérieure et inférieure droite et de la veine inférieure gauche.

Cette technique améliore nettement la sensibilité diagnostique du drainage sous-xiphoïdien par rapport à la simple biopsie non orientée d’un fragment de péricarde inférieur.

La méthode est supérieure à la réalisation d’une fenêtre pleuropéricardique sous thoracoscopie qui nécessite une hémodynamique parfaite (abord en décubitus latéral droit, poumon de préférence exclu) et ne peut permettre une exploration correcte de la cavité péricardique.

La vidéochirurgie à visée diagnostique du médiastin, de la plèvre, du poumon et du péricarde est réalisée de façon simple et fiable avec des durées d’hospitalisation de plus en plus courtes et offre la possibilité d’obtenir de gros fragments biopsiques assurant la fiabilité des résultats.

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